Ostale retroperitonealne bolesti i akutni abdomen - Dijagnoza akutnog abdomena

DRUGE RETRO I PERITONEALNE BOLESTI I OŠTEĆENJA

Brojni kašasti i amielenski živci koji se nalaze u retroperitonealnoj celulozi pri utjecaju na njih bilo kakvih iritirajućih čimbenika - toksina, urina, žuči, a najčešće krvi, mogu dati bolne simptome i napetost u mišićima trbušni zid koji općenito podsjeća na "akutni abdomen". Refleksi koji idu odavde na živčani aparat crijeva uzrokuju poremećaj njegove funkcije, napetost trbušne stijenke povlači se u pozadinu, a razvija se slika strašne paralitičke neprohodnosti.
Praktično najčešće je potrebno susresti takve promjene kod zatvorenih ozljeda želuca.
Vrlo je teško riješiti pitanje da li postoji u ovom ili onom slučaju intraperitonealno oštećenje ili cijeli kompleks simptoma ovisi samo o iritaciji peritoneuma izvana. Koup se odnosi na vrijednost u sličnim slučajevima Joyceovog simptoma. Posljednje je da retroperitonealni hematom, prvo, nije pokretan, a drugo, tupost uzrokovana njime jasno je razgraničena od timpanita uzrokovanih napuhanim crijevnim petljama. Ovaj znak je svakako vrijedan, ali, nažalost, može biti uvjerljiv samo kod velikih nakupina eksudata, krvi, urina i tako dalje, što se, jasno, ne događa uvijek.
Od ekstraperitonealnih krvarenja koja nisu uzrokovana ozljedama mora treba imati na umu rijetka krvarenja bubrežnog porijekla (tzv. masivno pararenalno krvarenje) o kojima su u našoj literaturi izvijestili SP Fedorov, BG Gertsberg, KV Stroykova i dr., ali i najrjeđa krvarenja u debljini i u nadbubrežnoj žlijezdi krug. Jednom sam slučajno vidio sličnu sliku kod bolesnika sa spontanom gangrenom. Nakon operacije lijeve epinefrektomije došlo je do krvarenja u debljini desne nadbubrežne žlijezde. Pacijent je ubrzo umro, ali je uzrok smrti ostao nejasan prije otvaranja. U razdoblju bolesti uočena je neoštra rigidnost trbušne stijenke.
Uočili smo masivno pararenalno krvarenje 1938. godine na kirurškom odjelu bolnice Lenjin.
Bolesnik je star 50 godina, 19/ 1V 1938 g, očito, među punim zdravljem, tijekom hodanja, iznenada je osjetio najoštriju bol u lijevom lumbalnom području. Stiglo je kući. Tada je pristigli hitni liječnik sve stanje procijenio kao "lumbago" i poslao pacijenta u bolnicu u koju je također došao za 5 sati od početka bolesti. Anamnezu i pritužbe bolesnika nismo uspjeli prikupiti vrlo detaljno jer mu je loše poznavanje ruskog jezika s njim sprječavalo komunikaciju, a njegov materinji (kineski) jezik nitko od nas nije posjedovao. Anketom je utvrđeno da je pacijent već ležao kod nas zbog opsežne flegmone lijeve stražnjice. To je potvrđeno odgovarajućom poviješću bolesti pronađenom u arhivi. Iz ovog dokumenta je postalo jasno da je 15/03, odnosno prije otprilike mjesec dana, dežurni kirurg ovom pacijentu otvorio ogromnu flegmonu lijeve stražnjice čiji je tok u postoperativnom razdoblju doveo do happy enda, a nakon rezanja su se pojavile trakice površinske granulacije.
Na sekundarnom prijemu operirana je bila u teškom stanju. Puls od 90 otkucaja u minuti, prosječnog punjenja. Temperatura 36,4°. Dežurni kirurg je pronašao samo najoštriju napetost "svih mišića lijeve polovice trbuha i lumbalnog područja", morbiditet u pokušaju opipanja lijevog bubrega. Nakon konstatacije dijagnoze "bubrežne kolike" propisana je primjena otopine morfija.
U jutro 20/03 stanje je postalo vrlo teško. Sluznice i koža su blijede. Puls 120, soschityvatsya jedva; ponekad je bio potpuno izgubljen. Jezik je bio položen, suhoparan. Srčani tonovi su gluhi. "vrlo oslabljen dah" nalazi se u plućima lijevo iza lopate. Želudac u lijevoj polovici je intenzivan i oštro bolan. Pri perkusiji lijeve polovice želuca definirana je jasna tupost koja se ne pomiče pri okretanju bolesnika na desnu stranu. Lijevo područje struka je oštro bolno, tu je potkožna celuloza malo edematozna.
Krvni test:hemoglobin — 20%, eritrociti — 1 740 000, leukociti 14 400. Za nekoliko sati drugi krvni test:hemoglobin — 16 %, leukociti 22 000. Formula:eozinofili — 0, — r. 15% segmentirano - 75%, limfociti - 6%, monociti - 4%. Anizocitoza ++; pojedinačni poikilociti, normoblasti — 0.
Mokraća prozirna, boje slame, kisela reakcija. Specifična težina od - za male količine urina nije uspjela definirati. Vjeverica u mokraći 0,66%. Epitel bubrega - pojedinačne stanice; ravni epitel 0 — 2 u lijeku. Leukociti 1 — 4. Eritrociti 0 — 4. Hijalinski cilindri 0 — 1 — 2. Cilindroidi 0 — 2.
Prilikom punkcije lijeve pleure iza između VIII i IX ruba dobije se oko 20 ml seroznog i krvavog eksudata. Kod punkcije lijevog lumbalnog područja ekstrahira se 4 — 5 ml krvi.
Sumnjala sam na pararenalno krvarenje, te se pacijentu nudi operativno liječenje. Odbio operaciju pacijenta. Poslijepodne se pacijentu ulije 300 ml krvi istoimene grupe. Navečer je pacijent pristao na operaciju. Krvni tlak je, međutim, bio jednak 30 mm.
E. A. Bock je pokušao operativno liječenje. Pri udisanju prvih kapi etera pacijent je umro.
Anatomska dijagnoza:glomerulonefritis (embolijski); oštra hiperplazija pulpe slezene. Ruptura bubrežne arterije (embolijsko, infektivno podrijetlo. — N od S.). Opsežno krvarenje u pararenalnu celulozu. Lijevi eksudativni serozni i krvavi pleuritis. Sepsa.
Nakon detaljnog istraživanja pacijenta nije bilo teško postaviti dijagnozu. Pomoglo je:1) poznavanje ovog rijetkog oblika pararenalnog masivnog krvarenja, 2) znatna desalinizacija i 3) jasno izražen Joyceov simptom. Punkcija hematoma potvrdila je pretpostavku.
Nije bilo jasno i sada ostaje isto, patogeneza rupture bubrežne arterije, osobito nakon zapisa patologa o njegovoj vjerojatnoj komunikaciji s embolijom. Smatram da je takva pretpostavka loše motivirana jer još uvijek, koliko ja znam, nisu opisane rupture arterija nakon njihovih embolija.
Također slučajevi spontane rupture aneurizme ventralne aorte i slučajevi stratificirajuća aneurizma aorte su rijetke. Jedan od takvih nadzora opisao je P. S. Babitsky.
Bolesnik, 37 godina, 9/II 1928 g. dovezen je kolima hitne pomoći s pojavama akutnog peritonitisa. Boluje noć prije iznenada:oštri bolovi u trbuhu, u gornjoj polovici, povraćanje; bolovi ne prestaju, nema stolice, plinovi su zadržani. Bolovi u gornjem dijelu trbuha su toliko okrutni da pacijent cijelo vrijeme viče. Želudac nije napuhan, zidovi su bolni i oštro napregnuti, posebno u desnoj polovici, a najviše odozgo. Tupost jetre nije promijenjena. Puls oko 90, prosječne plombe. Temperatura 37,1°.
U anamnezi postoje upute o želučanoj bolesti (puta mučnina i povraćanje), pa čak i izravna uputa o čiru ("liječio se od čira na želucu"). Ovi podaci su, naravno, bili dovoljni da se utvrdi ne samo postojanje akutnog peritonitisa, ali i s najvećom vjerojatnošću da se navede i njegov karakter - perforacija želuca ulkus (ili dvanaesnika). Na operaciji bilo kojeg čira ni želuca, ni dvanaesnika nije otkriveno, kao ni peritonitis. Nije bilo ništa sumnjivo, a na snimanju su bili samo tragovi prijašnjeg upalnog procesa. Izbojak je, "naravno", uklonjen i obje su rane čvrsto zatvorene. Stanje pacijenta nakon operacije znatno se poboljšalo:bolovi su prošli, povraćanje je prestalo, plinovi su otišli, pojavila se stolica. No, 4. dan nakon operacije pacijent se iznenada osjećao loše i za nekoliko minuta je umro.
Otvaranjem je pronađena slojevita aneurizma aorte; u trbušnom dijelu aorte krvarenje je doseglo ilealne arterije; adenokarcinom desne nadbubrežne žlijezde.
Da. A. Bukhshtab je izvijestio o 4 slučaja stratificirajuće aneurizme aorte 1938. godine.
Nedavno smo primijetili i jednog takvog pacijenta.
Pacijent, 58 godina, u 18 sati 4/V 1949 g. Hitna pomoć odvezena u Lenjinovu bolnicu s dijagnozom usmjerenog liječnika — "kolelitijaza". Pri primitku se žalio na opću slabost, bolove u trbuhu i osjećaj "pulsiranja u njemu". U 5 sati 4/V za vrijeme relativnog blagostanja iznenada je osjetio najjače bolove u trbuhu koji daju u struk. "Potrgala pupak" — tako je rekla kada su je pitali o karakteru bolova u trbuhu. U 8 sati ujutro istog dana povraćanje je "počelo vodu". Izvučeno 5 — 6 puta. Zatim je bila stolica kašhitseobrazny konzistencije. Od 1943. bolovao je od hipertenzije. 3 godine patim od nekih bolova u trbuhu i grčeva.
Ozbiljno stanje. Blijedilo pokrova i sluznica. Jezik je mokar, položen. Pluća - norma. Granice srca su proširene. Sistolički šum na vrhu i naglasak na drugom tonu aorte. Puls 80, aritmičan. Krvni tlak 270/150 mm. Prednji zid želuca je malo zahvaćen, sudjeluje u dahu. Kod palpacije želuca tumor koji počinje iznad u antikardiju i gubi se negdje u maloj zdjelici određuje se prosječnom linijom i malo gustim duguljastim oblikom s desne strane. Širina tumora je 12-14 cm. Sav tumor nije pokretan, bolan i pulsira pod prstima. Pri njegovom slušanju čuje se sistolički šum. Hemoglobin — 70%, eritrociti — 5 020 000, leukociti — 10 600. Urin:specifična težina 1011, zamućen, reakcijska kiselina, vjeverica 1,65%, svježi eritrociti 3 — 5 i tekući 3 — 8 u svakom vidnom polju; hijalinski cilindri na 3 u drogi.
Dežurni kirurg (O. V. K r i e r) izdvojio je slojevitu aneurizmu aorte. Pacijent je bio u izuzetno teškom stanju i preminuo je 10. dan. Mogli bismo joj pružiti jedinu simptomatsku pomoć.
Otvaranje je potvrdilo kliničku dijagnozu.
U ovom nadzoru bilo je jednostavno postaviti dijagnozu jer su jake točke za prepoznavanje bile vrlo demonstrativne. Prema našoj pretpostavci, poliklinički liječnik pogriješio je u dijagnozi zbog nepoznavanja takve bolesti kakva se zapravo vrlo rijetko susreće.

• Bubrežne kolike i akutni abdomen - Dijagnoza akutnog abdomena
• Otrovanja hranom i akutni abdomen - Dijagnoza akutnog abdomena