Altre malattie retroperitoneali e addome acuto - Diagnosi di addome acuto

ALTRE MALATTIE E DANNI RETRO E PERITONEALI

I numerosi nervi carnosi e amielenici che si trovano nella cellulosa retroperitoneale all'impatto su di essi di qualsiasi fattore irritante — tossine, urina, bile e molto spesso sangue, possono dare sintomi dolorosi e tensione nei muscoli di una parete di pancia che generalmente ricorda «l'addome affilato». I riflessi che vanno da qui sul dispositivo nervoso di intestini causano la violazione della sua funzione, la tensione di una parete di pancia si ritira sullo sfondo, e il quadro di impassability paralitico terribile si sviluppa.
Praticamente il più spesso è necessario incontrare tali cambiamenti alle lesioni chiuse di uno stomaco.
Molto difficile accade per risolvere un problema se c'è in questo o quel caso un danno intraperitonealny o tutto il simptomokompleks dipende solo da irritazione di un peritoneo dall'esterno. Koup si riferisce al valore in casi simili di un sintomo di Joyce. L'ultimo è che l'ematoma retroperitoneale, in primo luogo, non è mobile, e, in secondo luogo, l'ottusità da esso causata è chiaramente delimitata dai timpani causati dalle anse intestinali gonfiate. Questo segno certamente prezioso, ma, purtroppo, può essere convincente solo all'atto di congestioni grandi di exudate, sangue, urina e così via che, chiaro, non sempre avviene.
Dai sanguinamenti ekstraperitonealny che non sono causati da lesioni deve esser tenuto a mente i sanguinamenti rari di un'origine renale (il cosiddetto sanguinamento pararenale massiccio) su cui nella nostra letteratura SP Fedorov, BG Gertsberg, KV Stroykova, eccetera hanno riferito, ma anche, le emorragie più rare in spessore e in una ghiandola surrenale cerchio. Una volta mi è capitato di vedere un quadro simile al paziente con cancrena spontanea. L'emorragia in spessore della ghiandola surrenale giusta è avvenuta dopo operazione dell'epinefrektomiya sinistro. Il paziente morì presto, ma la causa della morte rimase poco chiara prima dell'apertura. Nel periodo di una malattia la rigidità affilata di una parete di pancia fu osservata.
Abbiamo osservato il sanguinamento pararenale massiccio nel 1938 in ufficio chirurgico dell'ospedale di Lenin.
Il paziente ha 50 anni, 19/ 1V 1938 g, a quanto pare, in piena salute, durante la deambulazione, sentì improvvisamente il dolore più acuto nella zona lombare sinistra. È stato portato a casa. Allora il medico di emergenza arrivato ha valutato tutte le condizioni come "lombalgia" e ha mandato il paziente in ospedale a cui è venuto anche in 5 ore dall'inizio di una malattia. L'anamnesi e le lamentele del paziente non sono riuscite a essere raccolte molto in dettaglio poiché la scarsa conoscenza del russo gli ha impedito la nostra comunicazione con esso e la sua lingua madre (cinese) nessuno di noi possedeva. A sondaggio è stato istituito che il paziente già ci giace riguardo a phlegmon vasto della natica sinistra. È stato confermato con la corrispondente cartella clinica trovata in archivio. Da questo documento è emerso chiaramente che il 15/03, cioè circa un mese fa, il chirurgo di turno ha aperto a questo paziente un enorme flemmone della natica sinistra il cui decorso nel periodo postoperatorio ha portato ad un lieto fine, e dopo un taglio c'erano strisce di granulazioni.
Al ricevimento secondario operato era in gravi condizioni. Polso di 90 battiti al minuto, riempimento medio. Temperatura 36,4°. Il chirurgo di servizio ha trovato solo la tensione più affilata di «tutti i muscoli della metà sinistra di uno stomaco e un'area lombare», la morbilità nel tentativo di sentire il rene sinistro. Dopo che l'affermazione della diagnosi di «colica renale» l'introduzione di soluzione di morfina è stata nominata.
La mattina del 20/03 lo stato è diventato molto pesante. Le mucose e la pelle sono pallide. Polso 120, soschityvatsya appena; a volte era assolutamente perso. La lingua era posata, secca. I suoni cardiaci sono sordi. "il respiro molto indebolito" è trovato in polmoni al didietro sinistro sotto una pala. Lo stomaco nella metà sinistra è intenso e fortemente doloroso. A percussione della metà sinistra di uno stomaco l'ottusità chiara che non si muove girando il paziente alla parte giusta è definita. L'area sinistra di una vita è bruscamente dolorosa, la cellulosa ipodermica è un po' edematosa qui.
Esame del sangue:emoglobina — 20%, eritrociti — 1 740 000, leucociti 14 400. In diverse ore il secondo esame del sangue:emoglobina — 16%, leucociti 22 000. Formula:eosinofili — 0, rabdoide — Il 15% segmentato — il 75%, i linfociti — il 6%, i monociti — il 4%. Anisocitosi ++; singoli poichilociti, normoblasti — 0.
Urina trasparente, colore paglierino, reazione acida. Il peso specifico da - per piccole quantità di urina non è riuscito a esser definito. Uno scoiattolo in urina del 0,66%. Un epitelio renale — gabbie sole; un epitelio piatto 0 — 2 in una preparazione. Leucociti 1 — 4. Eritrociti 0 — 4. Cilindri ialini 0 — 1 — 2. Cilindroidi 0 — 2.
A una puntura della pleura sinistra dietro tra VIII e IX orli sono ricevuti circa 20 millilitri di serous e exudate sanguinante. A una puntura dell'area lombare sinistra 4 — 5 millilitri di sangue sono estratti.
Ho sospettato un'emorragia pararenale e al paziente viene offerto un trattamento chirurgico. Operazione rifiutata del paziente. Nel pomeriggio al paziente vengono versati 300 millilitri di sangue del gruppo omonimo. A sera del paziente ha acconsentito a operazione. La pressione sanguigna, invece, era pari a 30 mm.
E. A. Bock ha tentato il trattamento chirurgico. All'atto di inalazione delle prime gocce di etere del paziente è morto.
Diagnosi anatomica:glomerulonefrite (embolica); hyperplasia affilato di una polpa di una milza. Rottura di un'arteria renale (origine embolica, infettiva. — N di S.). Emorragia estesa nella cellulosa pararenale. Pleurite sierosa e sanguinolenta essudativa sinistra. Sepsi.
Dopo ricerca dettagliata del paziente non è stato difficile fare la diagnosi. Aiutato:1) conoscenza di questa forma rara di sanguinamento massiccio pararenale, 2) dissalazione considerevole e 3) chiaramente il sintomo di Joyce espresso. La puntura di un ematoma ha confermato il presupposto.
Non è stato chiaro e adesso rimane lo stesso, pathogenesis di una rottura di un'arteria renale, soprattutto dopo record del patologo sulla sua comunicazione presunta con un'embolia. A me si pensa che tale presupposto sia mal motivato in quanto ancora, per quanto ne so, non sono descritte rotture di arterie dopo le loro embolie.
Anche casi di rottura spontanea di aneurisma di un'aorta ventrale e casi di gli aneurismi aortici stratificati sono rari. Una di una tale supervisione è stata descritta da P. S. Babitsky.
Il paziente, 37 anni, 9/II 1928 g è portato in ambulanza con i fenomeni di peritonite affilata. La notte prima ha fatto male improvvisamente:mal di pancia affilati, nella metà superiore, vomitando; i dolori non si fermano, non c'è sedia, i gas sono trattenuti. I dolori nella parte superiore di uno stomaco sono così crudeli che il paziente tutto il tempo grida. Lo stomaco non è esploso, le pareti sono dolorose e fortemente tese, soprattutto nella metà destra e soprattutto dall'alto. L'ottusità epatica non è cambiata. Polso circa 90, ripieni medi. Temperatura 37,1°.
Nell'anamnesi ci sono istruzioni per una malattia gastrica (la nausea di volte e il vomito) e perfino l'istruzione diretta per un'ulcera («è stato curato per l'ulcera allo stomaco»). Questi dati sono stati, certamente, sufficienti per istituire non solo l'esistenza di peritonite affilata, ma anche con la probabilità più alta per specificare anche il suo carattere — una perforazione allo stomaco dell'ulcera (o un duodeno). Su operazione di qualsiasi ulcera né uno stomaco, né un duodeno è stato rivelato non, così come la peritonite. Non c'era nulla di sospetto e nelle riprese aveva solo tracce del precedente processo infiammatorio. Le riprese, "ovviamente", sono state rimosse ed entrambe le ferite sono state chiuse ermeticamente. La condizione del paziente dopo operazione considerevolmente migliorata:i dolori sono passati, il vomito si è fermato, i gas sono partiti e c'è stata una sedia. Ma durante il 4o giorno dopo l'operazione il paziente si sentì improvvisamente male e in pochi minuti morì.
L'apertura ha trovato l'aneurisma aortico stratificante; in parte di pancia di un'emorragia di un'aorta è arrivata ad arterie ilealny; adenocarcinoma della ghiandola surrenale destra.
Sì. A. Bukhshtab ha riportato circa 4 casi dell'aneurisma aortico stratificante nel 1938.
Abbastanza recentemente abbiamo anche osservato uno di questi pazienti.
Il paziente, 58 anni, a 18 ore 4/V 1949 g è portato da un'ambulanza medica all'ospedale di Lenin con la diagnosi del dottore diretto — «cholelithiasis». A ricevuta si è lamentato della debolezza generale, dei mal di pancia e di sentire «le pulsazioni in esso». A 5 4/V durante benessere relativo improvvisamente ha sentito i mal di pancia più forti che danno a una vita. «Ha strappato un ombelico» — così ha detto quando è stato chiesto su carattere di mal di pancia. Alle 8 del mattino dello stesso giorno vomitò "cominciò l'acqua". Tirato fuori 5 — 6 volte. Allora c'è stata una sedia di una consistenza kashitseobrazny. Dal 1943 soffriva di ipertensione. 3 anni soffre di alcuni dolori addominali e serrature.
Condizioni gravi. Pallore di coperture e membrane mucose. La lingua è bagnata, adagiata. Polmoni — norma. I confini del cuore sono espansi. Soffio sistolico all'apice ed enfasi sul secondo tono di un'aorta. Polso 80, aritmico. Pressione sanguigna di 270/150 mm. La parete in avanti di uno stomaco è un po' coinvolta, partecipa a respiro. Alla palpazione di uno stomaco il tumore che comincia sopra in un subkardial e perso da qualche parte in una piccola pelvi è determinato dalla linea media e una piccola forma oblunga densa a destra. La larghezza di un tumore è 12 — 14 cm. Tutto il tumore non è mobile, doloroso e pulsa sotto le dita. Al suo ascolto systolic il rumore è sentito. Emoglobina — 70%, erythrocytes — 5 020 000, leucocytes — 10 600. Urine:peso specifico 1011, fangoso, acido di reazione, uno scoiattolo del 1,65%, erythrocytes freschi 3 — 5 e lixivious 3 — 8 in ogni campo visivo; cilindri ialini su 3 in droga.
Il chirurgo di turno (O.V.Kr ed er) ha distinto l'aneurisma aortico stratificante. Il paziente era in condizioni estremamente gravi ed è deceduto al 10° giorno. Potremmo darle solo un aiuto sintomatico.
L'apertura ha confermato la diagnosi clinica.
In questa supervisione è stato semplice fare la diagnosi poiché i punti di forza per il riconoscimento erano molto dimostrativi. Secondo la nostra ipotesi, il dottore del policlinico si è sbagliato nella diagnosi a causa della sua ignoranza di una tale malattia siccome effettivamente si incontra estremamente di rado.

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