Завороты органов брюшной полости - Диагностика острого живота

Завороты органов брюшной полости (кроме кишок)

ОБЩИЕ КОММЕНТАРИИ

Перекруты органов брюшной полости нередко являются поводом для экстренного хирургического вмешательства, так как обусловливают появление ряда симптомов, либо непосредственно присущих заболеваниям группы «острого живота», либо очень их напоминающих.
Острые завороты могут возникать вследствие подвижности органов брюшной полости, обусловленной факторами топографо- и патологоанатомического порядка. Перекрут подвижного тела вызывает сдавление чувствительных нервов, проходящих в его ноге, затруднение ее кровоснабжения и ряд последующих изменений в ней различной интенсивности (венозный стаз, инфаркт, внутреннее кровоизлияние, ишемия), вплоть до глубоких степеней ее разрушения (разрыв, некроз). Естественно, что в этих условиях легко развивается и воспалительный процесс, который в силу анатомических взаимоотношений в брюшной полости может быстро приобретать характер прогрессирующего перитонита.
Клинический симптомокомплекс таких заворотов сам по себе достаточно разнообразен и сложен, как при в каждом отдельном случае это зависит от множества причин. Здесь существенны для организма характер начала и течения процесса (острое, более вялотекущее), степень выраженности явлений шока, различие в размерах перекрученных органов и в их величине, выраженность деструктивных изменений (венозная застой, гангрена), обусловленные у них перекрутом, степенью выраженности явлений внутреннего кровотечения и перитонеальной реакции. Все это, естественно, делает клиническую картину таких заворотов очень разнообразной.
«Если торсионный синдром и существует, то и клинические черты его различны:здесь и резкая боль, иногда доводящая больного до состояния обморока, что, впрочем, далеко не правило; здесь и высокая, и низкая температура; здесь и напряжение брюшной стенки, и метеоризм за стенкой без напряжения; здесь и явления коллапса, и его отсутствие" (Мондор). для клинического симптомокомплекса каждого отдельного вида заворотов, что является рельефным и своеобразным настолько, что дает возможность не только различать его, но и дифференцировать.

Скручивание ЖЕЛУДКА

Симптомы и текущие

Острый заворот желудка — заболевание крайне редкое, и, очевидно, вследствие этого при постановке диагноза оно часто не учитывается осматривающим врачом.

Рис. 48. Ось вращения желудка. а — при завороте брыжеечно-осевого нерва; — при завороте подмышечных органов.

Исключительная редкость этой формы «острого живота» подтверждается тем, что в Обуховской больнице за 30 лет (1905—1935) наблюдалось всего 4 случая острого заворота желудка (Л. А. Одес ). К 1938 г. А. Р. Г р у ш к и н собрал из литературы всего 69 наблюдений острого заворота желудка, из которых советские хирурги располагают 16.
Заворот желудка происходит вокруг его поперечной оси, пересекая сальник и оба его искривления (volvulus mesenterico-axiale) реже вокруг продольной оси, проходящей через кардию и чаще привратника (volvulus organo-axiale) (рис. 48).
В клинике заболевания существенное значение вряд ли может иметь торсионный вид; в оперативной диагностике знакомство с этими подробностями может помочь хирургу в ориентации в топографии брюшной полости, запутанной при таком состоянии. форма «желудочной петли» вследствие развития между ними рубцовых изменений на почве язвы или перигастрита, облегчающих возможность перекрута, наличие диафрагмальной грыжи слева (Я. Е. Ш в и р-ц)
или френастении. В качестве следующих причин болезни ведущая роль отводится:1) обильному употреблению грубой, неперевариваемой пищи, особенно после длительного голодания, что вызывает резкое переполнение желудка, а также активизацию его перистальтики, 2) травма и 3) к резкому повышению внутрибрюшного давления (например, увеличение веса).
При сборе анамнеза эти сведения и детали могут сыграть существенную роль и дать ценные ориентиры.
Б о пп предложил различать три формы заворотов желудка:острых, хронических и интермиттирующих. Особого внимания с точки зрения диагностики заслуживает последняя форма, так как наличие в анамнезе подобных приступов может дать основание заподозрить перемежающийся заворот желудка и при острых явлениях, завершающих ряд приступов его неполного заворота.> Заворот желудка может достигать 180°, что, по существу, дает основание квалифицировать это заболевание как его высокую механическую непроходимость. Нарушения кровоснабжения, вызванные заворотом и сильным растяжением желудка газами, естественно, являются причинами возникновения в его стенках деструктивных изменений (трещин, участков некроза), а при наличии язвенных поражений могут привести и к их перфорации. Особый интерес в этом отношении представляет наблюдение Левена, описавшего случай острого заворота желудка на 180°С, наличие двух перфорационных отверстий в его стенке:больной был экстренно прооперирован и выздоровел.
Заворот желудка бывает одинаково часто у мужчин и у женщин, у детей и у стариков (Грушкин). Поражаются преимущественно люди среднего возраста, астенического телосложения.
Болезнь развивается внезапно; быстро нарастает клиническая картина высокой непроходимости — непроходимости желудка, как отражающаяся на общем тяжелом состоянии больного, так и проявляющаяся местно.
Боль локализуется в подложечной области и левом подреберье. Вначале она очень острая, что характерно для момента заворота, и иррадиирует в спину и левое плечо. В дальнейшем к нему также присоединяется чувство вздутия, «закладывания» и напряжения в подложечной области, параллельно развитию желудочного метеоризма. Желудочный метеоризм ведет также к подъему левой половины диафрагмы и к механическому сдавлению сердца, вызывая жалобы на боль в груди, удушье, чувство сердечной тоски и т. д. Вследствие этого больные стремятся принять характерное положение:если могут, то обычно стараются сидеть, если их нет — лежать на правом боку с приведенными к животу коленями.
Рвота начинается сразу и, если еще сохраняется проходимость кардии, крайне болезненна и упорна. Вначале рвотные массы состоят из пищи, затем из слизи и, наконец, из слюны; но они никогда не окрашиваются желчью и не имеют фекального запаха. Когда непроходимость кардии становится абсолютной, рвота прекращается, сменяясь тягостными и мучительными, но безрезультатными приступами тошноты. В это время глотание становится абсолютно невозможным. Наиболее характерным симптомом в этой стадии заболевания является невозможность прощупать желудок, так как зонд, естественно, встречает механическое препятствие в области кардии.
Общее тяжелое состояние, свойственное высокой непроходимости с резкой дегидратацией организма, падение кровяного давления и сердечной деятельности, составляет фон клинической картины этого заболевания.
Из местных симптомов колоссальное вздутие подложечной области и левого подреберья, особенно заметное по сравнению с нижними, почти запавшими отмечается опущение, безболезненность отделов живота; перкуторно определяется очень звонкий тимпанит на месте припухлости. Набухание его носит прогрессирующий характер и может постепенно исполнить весь желудок. Как и при любой высокой непроходимости, могут наблюдаться отхождения кала и газов, особенно в начальном периоде заболевания.
По-видимому, клинический симптомокомплекс при остром завороте желудка довольно своеобразен и характеризуется в основном :1) картина высокой непроходимости с безрезультатными позывами на рвоту, 2) невозможность прощупать желудок и 3) прогрессирующая баллонообразная вздутие в эпигастральной области и левом подреберье (триада Боркхардта).
Лабораторное исследование при остром завороте желудка желудок, хотя и должен отражать, по-видимому, биохимические сдвиги крови, характерные для высокой непроходимости вообще (гипохлоремия, увеличение сухого остатка крови), но почти вряд ли может иметь существенное диагностическое значение ввиду крайней выраженности клинической картины заболевания, почему в литературе и указаниях по его применению нет.
Заболевание протекает чрезвычайно быстро и как любая высокая непроходимость, без ранней операции s больного к смерти в течение 2—4 дней. Исключение составляют случаи более длительного течения заболевания.
Состояние больного еще более ухудшается при нарушении целости его стенок (надрывы и некрозы его серозного покрова или прободение имеющихся в нем язв) присоединяется заворот желудка.

ЭКСПЛУАТАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА

При вскрытии брюшной полости обращает на себя внимание раздутое полое тело, огромный баллонообразно — колоссально растянутый желудок, иногда выполняющий всю брюшную полость так, что при небольшом разрезе не удается ориентироваться в брюшной полости и надо расширить начальный раздел. Когда становится очевидным, что произошел заворот желудка, необходимо уточнить характер и направление оси его вращения, что важно для выбора направления раскручивания заворота.
Для лучшей ориентации в брюшной полости необходимо с помощью пункции выпустить из желудка газы; этот прием обычно сразу приводит к значительному уменьшению ее объема (Одес Л. А., В. М. Б и л, С. Н. д и н о в и ч, Я. Е. Ш в и р ц). Понятно, что пункция должна производиться строго асептически, содержимое желудка эвакуируют через длинную резиновую трубку, насаженную на тонкий троакар, удаляемый из брюшной полости, лучше всего с помощью электро- или водомета. аспиратор или, в крайнем случае, шприц Жане. Перед введением троакара в просвет желудка место предполагаемой пункции должно быть обязательно обшито надежным кисетным швом, чтобы немедленно герметично закрыть отверстие после извлечения инструмента. При завороте желудка в брюшной полости нередко обнаруживается серозно-геморрагический экссудат, иногда обильный. Этот экссудат является результатом застоя в венозной системе завернутого желудка; в случаях разрушения стенок желудка экссудат становится мутным.
Операция при остром завороте желудка заключается в раскручивании органа с последующим тщательным осмотром всех его отделов, включая его заднюю стенку, чтобы не упустить нарушений целости желудка. стенки или прободная язва желудка. Обнаруженные дефекты, естественно, требуют соответствующей оперативной обработки.
Следует также иметь в виду, что заворот желудка может увлечь и селезенку (В.А. Теплиц, С.Н. Жданович), которая может смещаться и затруднять ориентировку в брюшная полость. Следует учитывать, что такое движение является лишь следствием заворота желудка, а не его причиной, ибо после его устранения возвращается на место и селезенка. При этой операции также необходимо осматривать левый купол диафрагмы, так как наличие диафрагмальной грыжи может способствовать формированию заворота желудка (А. П. Крымов, Я. Э. Шварц).
Общая летальность при остром завороте желудка желудок большой:из 39 прооперированных выздоровели только 26 (на С у tter у).

• Диагностика открытых повреждений живота - Диагностика острого живота
• Перекручивание ножки селезенки - Диагностика острого живота