Заворот слепой кишки - Диагностика острого живота

Помимо заворотов, в этом отделе кишечного тракта еще другие наблюдаются формы непроходимости, возникающие в результате различных перегибов слепой и восходящей кишок, сочетающихся с заворотами, перегибами, перетяжками соседней петли подвздошной кишки. Некоторые авторы причисляют эти формы непроходимости также к заворотам слепой кишки, но, по существу, это неверно, так как их следует отнести к непроходимости слепой кишки от перегиба.

Рис. 31. Перекрут слепой кишки вокруг оси брыжейки (по Брауну и Вортманну).
По-видимому, аномалии развития общей брыжейки тонкой и толстой кишок являются условиями, предрасполагающими к образованию заворотов. Однако было бы неправильно предполагать, что он только один и приводит к подобному бездорожью. Перитифлиты, расширения слепой кишки, сращения с соседними кишечными петлями и брыжейками, перегибы — все это и есть моменты, способствующие возникновению заворотов. Толчком к наступлению заворота могут быть неизвестные причины.
При этих заворотах с перегибами и смещениями возникает такое же нарушение кровообращения, как и при заворотах тонкой кишки. Число омертвений при заворотах слепой кишки, по данным разных авторов, различно и не одинаково:у И. И. Грекова на 22 заворота было 13 гангрен; в клинике В. И. Разумовского на 12 случаев был 1 случай гангрены и 1 случай язв в слепой и подвздошной кишках; в больнице Мечникова на 7 операциях по поводу заворотов слепой кишки не было ни одного случая гангрены.
Г. В. И л и и о в, обсуждая этот вопрос, писал:«следует отметить... крайнюю стойкость и живучесть стенки слепой кишки, которая, по-видимому, в течение длительного периода своего филогенетического развития привыкла к различным анатомо-топографическим возмущениям, выработала колоссальную резистентность к любым расстройствам крово- и лимфообращения и такую ​​же поразительную сопротивляемость по отношению к богатой бактериальной флоре содержимого». br /> Анамнез. Мондор, ссылаясь на наблюдения ряда авторов, отмечает, что указания на рецидивирующий характер болей нередко встречаются в анамнезе больных с заворотами слепой кишки. Наш небольшой материал это подтверждает.
Из 7 наших случаев рецидив болей отмечен в 3; но при первом приступе этот признак не имеет значения.
Заворот обычно наступает внезапно без всяких предвестников, выражаясь резчайшими болями. Эти боли чаще всего ощущаются в правом подреберье, иногда сочетаются с болями в эпигастральной впадине, иногда локализуются в области коры пупка, под печенью. Разнообразие в локализации болей следует объяснять разным участием в завороте различных кишечных отрезков. Не безразлично — будет ли завернута одна слепая кишка или в завороте примут участие и слепая кишка, и восходящая, и кусочек подвздошной. Выше, при изложении симптоматики тонкокишечных заворотов, указывалось, что при этих заворотах боли часто концентрируются в области пупка. Слепых объясняют участием подвздошной кишки в заворотах, очевидно, в этих случаях боли в пупочной области. Начальные острые боли постепенно переходят в периодические, схваткообразные, характерные для кишечной непроходимости.
Задержка кала и газов наблюдается часто, но не всегда, потому что встречаются случаи даже неоднократного поражения кишечника после наступления заворота. В начале заболевания рвота рефлекторная, нечастая, затем становится частой и к концу болезни — каловой.
Объективное исследование. Объективные признаки в начале заболевания могут быть крайне неясны.
Больной, 53 лет, поступил в клинику 22/1 1936 г., в 7 часов утра, с диагнозом — острый аппендицит. Заболел 3 часа назад. Во время операции внезапно начались резкие боли в правой подвздошной области, тошнота. Вскоре появился нормальный стул. Боли стали быстро усиливаться и вынудили больного обратиться в медпункт, откуда он и был направлен в больницу. Боли стали принимать схваткообразный характер. Оперирован в августе 1935 г. по поводу правой паховой грыжи. Несколько лет назад переболел гонореей. В детстве была оспа.
Объективно. Язык влажный, много кариозных зубов. Пульс 52. Температура в норме. Живот не вздут; живот больного дышит. При пальпации ощущает резкие боли в правой подвздошной области. При глубокой пальпации этой области брюшная стенка несколько напрягается. Положительные симптомы Ровзинга, Щеткина — Блюмберга. Перкуторный феномен Раздольского, как при остром аппендиците. Моча — норма.
Казалось, многое говорит за острый аппендицит, тем не менее, на основании замедленного пульса, схваткообразных болей, их интенсивности (больной мечется по постели), диагноза острый аппендицит был отвергнут и распознан илеус в илеоцекальном углу.
На операции был обнаружен заворот части восходящей и слепой кишок с приводящим отделом подвздошной кишки на 360°. Пациент выздоровел.
В первые часы заворотов слепой кишки пульс замедлен. Это очень постоянный симптом. Нет ни локального метеоризма, ни головокружения, ни изменения перкуторного в первые часы появления заворотов слепой кишки. Эти симптомы появляются позже. В 12 часов уже местный метеоризм; чем дальше, тем показательнее. При большом диаметре слепой кишки вздутие ее при ущемлениях может достигать весьма внушительных размеров, причем это вздутие и дает характерные симптомы Валя, Кивула и И. П. Склярова. При толстокишечных заворотах все эти симптомы четко выражены.
Из объективных симптомов при заворотах слепой кишки следует иметь в виду еще симптом Шимана — «пустоты» при пальпации на месте слепой кишки. В. Г. Цеге-Мантейфель придает этому симптому большое значение.
Кишечная перистальтика часто отсутствует, однако иногда она наблюдается во II стадии течения непроходимости на 5—6-й день болезни. Почему в одних случаях это явление наблюдается, а в других нет — сказать трудно. Низкая толстокишечная непроходимость протекает медленно; он более безопасен по сравнению с высоким кишечным заворотом. При гангрене ущемленной кишки, вызвавшей гнилостный перитонит, тяжесть течения не зависит от высоты обтурации; на первый план выступает интоксикация от микробного перитонита, от которого в большинстве случаев и погибают больные.

Диагностика.

Распознавание заворота слепой кишки представляет значительные трудности. Почти в большинстве случаев ограничиваются установлением механической кишечной непроходимости. Перекрут сигмы можно легко исключить, измеряя количество воды, введенной клизмой. Быстрое истечение небольших количеств жидкости обратно указывает на сигма-кручение. Резкий локальный метеоризм, большая асимметрия живота подтверждают эти догадки. Исключив эту форму непроходимости, дифференцируют заворот тонкой кишки от заворота слепой кишки.
По мнению Г.В. Алипова, диагноз заворота слепой кишки можно поставить:по частоте приступов, при малом первичном шоке и хорошем качестве резекции. Текущий; "следует также отметить возможность и самостоятельный (после клизмы) неоднократный стул, который наблюдается также и при заворотах верхних отделов тонких кишок, но отсутствует при завороте S-romani. В клинически чистых формах заворотов при кишка также находится в левом подреберье или в левой половине живота, имеется имеется
симптом Валя, правая подвздошная область опустилась, весь желудок вздут или перекошен влево, перистальтика мелких кишки... При положении кишки по средней линии и вправо от нее возможно смешение заворотов кишечника с заворотами S-romani, но на это указывают отрицательные пробы с раздуванием толстой кишки или введением высокой клизмы скорее поражение этого последнего. При завороте тонкой кишки мы встречаем глубокий первичный шок, сильные рвоты, паралич тонкой кишки, более равномерное вздутие живота и быстрое течение". сигма сильно различается как по формой, так и положением.
Корнинг писал, что длина сигмы колеблется в пределах от 15 до 67 см. А.Ю. Созон-Ярошевич, занимаясь изучением длины сигмы в зависимости от возраста, получил следующие данные.

Отмеченные состояния чисто анатомические и возрастные. Но, кроме них, есть и другие, среди которых большое значение имеют рубцовые изменения на всем протяжении S-romani брыжейки. Эти рубцы почти не встречаются у новорожденных. С 10-летнего возраста они наблюдаются чаще, но слабо развиты; в группе из 12 детей старше 10 лет все имели нежные полоски на брыжейке (по М. Г. Иоффе). Эти наблюдения показывают, что рубцы на брыжейке сигмы появляются, по-видимому, с возрастом и что существуют обстоятельства, особенно благоприятствующие их образованию. В большинстве случаев они располагаются у корня брыжейки и почти не встречаются вблизи линии прикрепления кишки к брыжейке. Для понимания условий, способствующих образованию заворота сигмы, важно знать, что эти рубцы почти всегда стягивают брыжейку петли в поперечном направлении, стягивая колено кишки. В результате такого стягивания ножки кишки могут почти соприкасаться друг с другом; в последнем случае приведение и отведение колена ложатся рядом, одно возле другого, и образуют так называемую «двустволку». При этом создаются условия особенно благоприятные для образования заворота, который наступает при появлении внешних или внутренних причин. К внешним причинам относят толчки, удары, прыжки; внутренним — ошибка и диета.
Таков с современной точки зрения механизм заворотов сигмы в некоторой части случаев, но не во всех, потому что многое остается неясным и заворотов этой кишки. Неясным является вопрос о преимущественном заболевании мужчин, неясным — возникновение заворотов у молодых здоровых людей. Более частое образование перекрута у мужчин можно было бы объяснить большей травматизацией их, но ведь в ряде случаев перекрута сигмы никакие объяснения не могут быть признаны удовлетворительными.
В патологии перекрутов вообще и сигмы в частности неясно вопрос о причинах многократного оборота тела вокруг оси. Можно объяснить поворот на 180°, на 270°, можно предположить, что та или иная внутренняя причина будет толкать петлю на разворот в 360°, но совершенно непонятным является поворот тел на 1,5—2 повороты. Тело почему-то превращается чуть ли не в волчок, запущенное с огромной силой. Причина таких многократных оборотов пока еще не получила такого объяснения, с которым согласилось бы большинство авторов.

Анамнез.

Анамнез жизни иногда очень характерен.
Больной, 38 лет, поступил в хирургическое отделение больницы им. Мечникова 6/III 1929 г., через 2 часа после перенесенной болезнь. Заболел при следующих обстоятельствах:вечером вернулся домой, поужинал, лег спать и взорвался от сильнейших болей в животе.
При поступлении предъявлял жалобы на все боли в животе, возникающие периодически каждые 5—10 минут; при позывах на дефекацию боли еще больше усиливались, стула не было, газы не отходили.
Раньше у больного были такие же боли, но они быстро прошли. Кроме этих приступов, больной в течение 3—4 дней страдал постоянными запорами и периодическими приступами аппендикулярной колики. Первая атака была в 1914 году.
Объективно. Пульс 70. Артериальное давление 110 мм. Проба Штанге — 25 секунд. Вздут живот; появляются толстые кишки; перистальтика не видна. Пальпаторная болезненность ощущается, главным образом, в левой половине живота, в нижнем квадранте. Ампула прямой кишки свободна. При наполнении его водой уже из стаканов больной стал жаловаться на сильные боли, напоминающие боли при приступах.
После нескольких сифонных клизм у больного внезапно пошли газы и в большом количестве кал. Самочувствие больного сразу улучшилось. Диагноз — сигма-кручение.
14/03 при общем хорошем самочувствии больному было произведено чревосечение; обнаружена большая сигма, которая ввиду повторных приступов непроходимости резецирована (В. А. Оппель).
5/IV пациент выписан.
Анамнез больного в приведенном выше наблюдении (постоянные запоры и периодические приступы болей, сходные с болями при поступлении в стационар) вовсе не является исключением. При опросе больных с заворотами сигмы указания на обычные запоры и рецидивирующий характер болей удается получить нередко. Любой хирург прекрасно знает, что в хирургическое отделение, наряду с больными, нуждающимися в хирургической помощи при заворотах сигмы, поступают и больные с такими же болями, но легко освобождающиеся от них с помощью одной-двух сифонных клизм или клизмы со скипидаром. br /> Такие больные ездят по разным больницам в тех. время до следующего рецидива дает им в конце концов на операционном столе; однако при производстве одного раскручивания и это не помогает, и больные продолжают страдать от неизбежных рецидивов.
Выявление в анамнезе повторного болевого симптомокомплекса, четкое, помогает распознать, но как при заворотах слепой кишки, так и при sigma torsions распознавание первого приступа при надежде на этот симптом становится весьма сомнительным. Поэтому значение этого признака приходится признать весьма относительным.

Анамнез болезни.

Заболевание обычно начинается в период полного выздоровления. Боли часто появляются на работе, после подъема веса, в дороге, во время сна, отдыха и т. д. Указания на то, что за 3—4 дня до приступа у больных появляются общее недомогание, тошнота, дизентерийный стул, как бы не подтверждаются. по нашим данным.
Возвышающиеся боли часто сосредотачиваются слева, но вскоре распространяются на весь живот; редко отдают в область пупка, в подреберье. Боли ноющие, режущие, которые почти всегда периодически обостряются — схваткообразные. В начале болей, как и вообще при механической непроходимости, часто наблюдается рвота, затем эта рвота несколько стихает, чтобы в период декомпенсации снова начаться, постепенно переходя в каловую (у 2 из 24 наших больных в начале при заболевании почему-то появилась рвота с кровью).
Одновременно с началом болей прекращается отхождение кала и газов; это явление постоянно и очень показательно. Однако, несмотря на полную закупорку кишечного просвета, слизисто-водянистые выделения из заднего прохода в очень скудном количестве могут продолжаться, что доказывает следующее наблюдение.
Больной, 21 года, доставлен в хирургические отделения больницы им. Мечникова. от 01.04.1932. Болен 7 дней.
Жалобы на схваткообразные боли по всему животу. В начале болей была рвота. Вскоре после этого появилось вздутие живота. Мочеиспускание редкое. Газы не отходят, но почти каждый день из заднего прохода выделялась водянистая слизь в очень умеренном количестве.
Подобные боли у больного возникают не первый раз. 3 года назад из-за таких же болей больной уже находился в больнице Мечникова; больной отказался от предложенной тогда операции; боли купировались от консервативных мероприятий.
Объективно. Желудок резко вздут с выступающими на его передней стенке кишечными петлями. Прямая кишка пуста. В моче обнаруживаются следы белка, в осадке — до 15 лейкоцитов в поле зрения. Лейкоцитоз — 15 000. Хлориды крови — 412 мг%. Пульс 58 — 84 удара в минуту. Температура в норме.
При чревосечении обнаруживается сигма-кручение 5/1. Кишечник жизнеспособный. Выполнена операция по Гагену-Торну. Пациент выздоровел.
В одном случае мы наблюдали водянистые и слизистые выделения из заднего прохода.
Объективное исследование. Статистика различных авторов относительно возраста заболеваемости заворотами сигмы показывает, что чаще всего эта форма острой кишечной непроходимости встречается у людей в загробном мире.
Среди наших 24 больных в возрасте 18—40 лет было 4 больных, 40—60 лет — 11, 60 лет и старше — 9.
По статистике почти всех авторов, мужчины болеют чаще, чем женщины. У нас среди заболевших было 5 женщин и 19 мужчин.
В первые часы от начала заболевания общее состояние несколько нарушено; пульс несколько замедлен, дыхание, наоборот, немного ускоряется, язык остается влажным, даже общий вид больных несколько меняется.
Однажды мне довелось видеть больного, примерно, в 20 — через 30 минут после образования перекрута сигмы. Больной оперирован в хирургическом отделении больницы им. Мечникова по поводу язвенной болезни желудка. На 2-й или 3-й день послеоперационного периода почувствовал сильнейшие боли в нижней половине живота, сразу успокаивающиеся от грелок. При осмотре этого больного, кроме замедленного пульса и резкой боли при пальпации в левой половине живота, я смог найти у него только один резко положительный симптом, а именно «симптом Обуховской больницы». Прямая кишка пуста и резко расширена.
Сифонные клизмы приводили к отхождению большого количества газов и внезапному улучшению состояния больного.
Часов через 6—8 состояние резко меняется и появляется ряд ценных клинических признаков. Важно, что при сигма-заворотах перистальтика не прекращается, в отличие от заворотов на протяжении тонкой кишки, что сказывается на периодических схваткообразных болях и кишечных петлях, периодически просвечивающих через брюшную стенку.
В поздние сроки, конечно, картина Изменения болезни:пульс учащается, живот вздувается; симптомы Валя, Склярова и др. могут оказать существенную пользу, ибо контраст между вздутой петлей сигмы и другими кишками значительный; желудок от сильного раздувания ущемленной петли перекашивается, кожа натягивается, на его поверхности появляется ущемленная петля, а рядом с ней другая беспокоящая свободная першь — клиническая картина доказательна и убедительна. Исследование через прямую кишку дополняет диагноз. Расширенная, как бы раздутая ампула прямой кишки наблюдается чрезвычайно часто при заворотах сигмовидной кишки, и этот «симптом Обуховской больницы», мне кажется, следует считать патогномоничным для заворотов сигмы. В поздних случаях заворота, когда вздутие всех кишечных петель становится равномерным, при диагностике уровня заворота хорошие результаты дает прием, рекомендованный В. Г. Цеге-Мантейфелем, заключающийся в измерении количества жидкости, которое можно ввести с помощью клизмы. . «Определить точно количество жидкости, которое может быть введено при С-романи заворотах, трудно, крючком, так как оно подвержено значительным индивидуальным колебаниям в зависимости от размера прямой кишки и напряжения брюшных стенок. По исследованиям Р и дель I, для наполнения of a rectum am enough 500 ml of water, for filling of a rectum and sigmoid enough 1000 ml, but the first figure is too small, especially if to take into account that the rectum happens inflated. In our cases we were never mistaken in the diagnosis of torsion of a sigmoid gut if it was possible to enter no more than 500 — 1000 ml. If it was possible to enter more than 1 l, then it is possible that in such cases liquid passed through the narrowed leg gleam; the maximum quantity which we managed to enter in one case is 1,5 l. We never entered large amounts of water with the diagnostic purpose, just as did not enter liquid under big pressure, in view of danger of perforation of a gut if the last is already strongly changed and close to gangrene.
We can never define a condition of an intestinal wall in advance" — so wrote M. G. Ioffe — V. G. Tsege-Manteyfel's pupil, discussing a symptom of the teacher. This symptom is extremely valuable.

Laboratory research.

At biochemical blood analyses of patients with low colic impassability of big changes, as we know, do not find. Such amount of chlorides as, for example, 412 mg of %, are observed in the started cases. In the first days the amount of chlorides either is normal, or is very close to norm.
The quantity of leukocytes in the first days of an illness can be a little raised. In urine there are no typical changes.
Current. The below on length of a digestive tract impassability is located, the disease is longer; the it is higher, the disease is heavier and that rather it comes to an end in death. This situation proved completely in experimental pathology remains in force and at discussion of weight of a course of impassability at patients. It is necessary to depart from this provision when impassability is complicated by quickly developed gangrene and in case of strangulations at aged people with affected vitals and systems.
However at elderly people torsions of sigma proceed sometimes rather favorably, despite 3 — 4-day prescription.
One of our patients, 74 years, was operated for the 6th day from the beginning of torsion with happy end. Similar supervision, it is necessary to tell, meet rather seldom; more often aged patients after all perish, and cope with a disease, mainly, patients are not more senior than 50 — 55 years.
Operational diagnosis. When opening an abdominal cavity with expected torsion of guts first of all it is possible to find bloody exudate which is formed also result of transuding of bloody liquid of an intestinal wall in a free abdominal cavity in the presence of a hemorrhagic heart attack throughout the restrained gut in patients. It would be wrong to assume nevertheless that lack of bloody exudate excludes torsion as in early stages of infringements, in the absence of still clearly the expressed hemorrhagic heart attack, exudate can be purely serous without macroscopic impurity of blood. Having found exudate, begin searches of the wrapped loop.
At far come impassability the gut restrained, impregnated with blood, wrapped attracts attention in characteristic cerise or even dark blue color at once.
However quite often profound changes in a loop are not observed. The loop can only be edematous, blown up, hyperemic, congestive. In the started cases of torsions near such "suspicious" loops or pieces of intestines there can be others, also inflated, also hyperemic, i.e. similar to some extent with the restrained loops. At such situation it is necessary to be guided precisely in localization of an obstacle. For this purpose first of all examine a caecum with falling into it ileal. The fallen-down caecum demonstrates that the obstacle is somewhere above, throughout small bowels, inflated — about impassability below, on large intestines. In the latter case recognition is simple because the wrapped sigma easily is determined by the huge sizes. But at a find of just blown up sigma it is not necessary to decide quickly that it and is a cause of illness as sigma torsions on 90 ° and even on 180 ° can be physiological what pointed still V. G. Tsege to - Manteyfel. It confirms the following case.
The patient, 19 years, was admitted to clinic of 6/III 1934 g with the diagnosis an acute appendicitis. This diagnosis was confirmed by the duty surgeon, and the patient was operated in day of receipt in emergency to an order.
After opening of an abdominal cavity bloody exudate was immediately found. In search of a source of this exudate the inflated sigma loop wrapped on 180 ° was found. The operator made untwisting, then took in a sigma mesentery on Gagen-Thorn's way; besides, he removed the worm-shaped shoot immured in old unions and considered that it executed everything that was required for elimination of "acute abdomen". Being going to sew up an abdominal cavity, the surgeon, however, noticed that from depth of a small pelvis bloody exudate continues to arrive. Careful survey showed that the patient had an apoplexy of the right ovary that gave pains and bloody liquid in an abdominal cavity; torsion of sigma had no relation to it.
It is more difficult to distinguish caecum torsions; examining an abdominal cavity at suspicion on caecum torsion, it must be kept in mind that the caecum at torsions is very often displaced, holding quite various position in an abdominal cavity.
Searches of the place of torsion of small bowels begin always from below because the isolated torsions of a jejunum meet seldom.
It must be kept in mind that torsions in the direction of the movement of an hour hand meet by 2,5 times more often than in the return. Having distinguished the direction in which there was a twisting, make carefully untwisting; at the same time take great pain to save an abdominal cavity from accidental pollution at a possible gap or break of the wrapped gut on site of a banner. Needless to say that such unexpected complication is fraught with the most sad effects. After safely finished untwisting make by the general rules the diagnosis about viability of an affected loop.

• Заворот тонкой кишки - диагностика острого живота
• Непроходимость от ущемления кишок - Диагностика острого живота