Torsione del cieco - Diagnosi di addome acuto

Oltre alle torsioni, in questo reparto di un percorso intestinale ancora altro le forme di impassability che si alzano da vari eccessi ciechi e le intestini ascendenti che sono uniti a torsioni, eccessi, le bandiere del prossimo cappio di un intestino ilealny sono osservate. Alcuni autori classificano queste forme di impassibilità anche come torsioni cieche, ma, in sostanza, è sbagliato in quanto dovrebbero essere portate a impassibilità di un cieco da un eccesso.

Fig. 31. Torsione del cieco attorno all'asse del mesentere (secondo Brown e Vortmann).
Evidentemente, le anomalie di sviluppo del bryzheyka generale di intestini sottili e grossi sono le condizioni che contribuiscono a formazione di torsioni. Tuttavia sarebbe sbagliato presumere che sia uno solo e porti a una simile impassibilità. Perityphlites, espansioni di un cieco, un'unione con i prossimi cappi intestinali e bryzheyka, gli eccessi — tutto questo anche è i momenti che promuovono l'apparizione di torsioni.
Il trauma, l'errore in una dieta, un lassativo e una fila assolutamente immobile del ragioni sconosciute possono essere una spinta per l'approccio della torsione.
A queste torsioni a eccessi e spostamenti c'è lo stesso disturbo di circolazione del sangue, così come a torsioni di intestini tenui. Numero di omertveniye a torsioni cecal, secondo autori diversi, in modo vario e non ugualmente:I. I. Grekov su 22 torsioni ebbe 13 cancrene; nella clinica di V. I. Razumovsky su 12 casi c'è stato 1 caso di cancrena e 1 caso di ulcere in intestini ciechi e ileali; nell'ospedale di Mechnikov su 7 operazioni per torsione cecale non c'è stato caso di cancrena.
GV E l e circa dentro, discutendo questa domanda, ha scritto:"va notato... estrema resistenza e vitalità del muro di un cieco che, a quanto pare, durante il lungo periodo dello sviluppo filogenetico si abituò a varie perturbazioni anatomiche e topografiche sviluppò un'enorme resistenza a qualsiasi frustrazione krovo-entrambe le linfocinesi e la stessa stupefacente resilienza in relazione alla ricca flora batterica del contenuto".
Anamnesi. Mondor, riferendosi a supervisione di parecchi autori, annota che le istruzioni su carattere periodico di dolori abbastanza spesso succedono nell'anamnesi di pazienti con torsioni intestinali. Il nostro piccolo materiale lo conferma.
Dai nostri 7 casi la ripetizione di dolori è annotata in 3; ma al primo attacco questo segno non ha valore.
La torsione di solito viene improvvisamente senza alcun presagio, essendo espressa dai dolori più acuti. Questi dolori sono il più spesso sentiti nel quadrante più basso destro, qualche volta unito a dolori in un epigastralny cavo, qualche volta localizzato in abbaiare un ombelico, sotto un fegato. Una varietà nella localizzazione dei dolori dovrebbe essere spiegata con una varietà di partecipazione alla torsione di vari pezzi intestinali. Non indifferentemente:se un cieco sarà avvolto o sia il cieco che l'ascendente e un pezzo di ileale prenderanno parte alla torsione. Sopra, a un'affermazione di una sintomatologia di torsioni enteriche, è stato specificato che a queste torsioni di dolore spesso si concentrano in un cerchio dell'ombelico. La persona cieca è spiegata da partecipazione di un intestino ileolico a torsioni, ovviamente, in questi casi di dolore nell'area ombelicale. I dolori più affilati iniziali gradualmente passano in periodico, skhvatkoobrazny, caratteristico di impassability intestinale.
Il ritardo un calla e gas è osservato spesso ma non sempre perché i casi perfino di azione numerosa di intestini dopo approccio di torsione si incontrano. All'inizio di una malattia che vomita il riflesso, raro, allora diventa frequente ed entro la fine di una malattia — fecal.
Ricerca obiettiva. I segni oggettivi all'inizio di una malattia possono essere estremamente non chiari.
Il paziente, 53 anni, venne a clinica del 22/1 1936, alle 7 di mattina, con la diagnosi — un appendicite acuta. Dolore 3 ore fa. Durante l'operazione dolori acuti nell'area ileale destra, improvvisamente è iniziata la nausea. Presto ci fu una sedia normale. I dolori hanno cominciato ad amplificarsi rapidamente e hanno costretto il paziente a rivolgersi in un posto di pronto soccorso da dove è stato anche mandato in ospedale. I dolori hanno cominciato ad accettare il carattere skhvatkoobrazny. È operato nell'agosto 1935 riguardo all'ernia inguinale destra. Qualche anno fa aveva la gonorrea. Nell'infanzia c'era il vaiolo.
Obiettivamente. La lingua è bagnata, ci sono molti denti cariati. Polso 52. La temperatura è normale. Lo stomaco non è gonfiato; uno stomaco del paziente respira. A una palpazione sente dolori affilati nell'area podossale destra. A una palpazione profonda di quest'area la parete di pancia tende un po'. Sintomi positivi di Rovzinga, Shchetkina — Blyumberg. Un fenomeno di percussione di Razdolsky, come a un'appendicite acuta. Urina — norma.
Sembrava che molte cose potessero parlare di un'appendicite acuta, tuttavia, in base al polso rallentato, ai dolori della colica, alla loro intensità (il paziente si precipita su un letto), alla diagnosi di un l'appendicite acuta è stata respinta e ha riconosciuto Ilheus in un angolo ileocecale.
Su operazione la torsione di parte delle intestini ascendenti e ciechi con il reparto portante di un intestino ilealny su 360 ° è stata trovata. Il paziente è guarito.
Durante le prime ore le torsioni del cieco il polso è rallentato. È un sintomo molto costante. Non c'è meteorizm locale, né capotement, né cambiamento di percussione durante le prime ore apparizione di torsioni di un cieco. Questi sintomi compaiono più tardi. Tra 12 ore c'è già un meteorismo locale; più è più indicativo. Con un diametro grande di un cieco che si gonfia all'atto di infrazioni può arrivare a dimensioni molto impressionanti, e questa tumefazione anche dà i sintomi caratteristici di Wal, Kivul e I. P. Sklyarov. A torsioni di colica tutti questi sintomi sono esattamente espressi.
Da sintomi oggettivi all'atto di torsioni di un cieco deve esser tenuto presente ancora il sintomo di Shiman — «il vuoto» all'atto di palpazione sul posto di un cieco. V. G. Tsege - Manteyfel considera questo sintomo di grande importanza.
Peristaltic intestinale spesso è assente, comunque qualche volta è osservato nell'II stadio di un corso di impassability su 5 — il 6o giorno di una malattia. Perché in un caso si osserva questo fenomeno e in altri non è presente — è difficile da dire. L'impassibilità delle coliche basse procede lentamente; è più sicuro rispetto all'elevata torsione enterica. In caso di cancrena dell'intestino trattenuto che ha causato la peritonite putrefattiva, il peso di una corrente non dipende dall'altezza di un obturation; in primo piano l'intossicazione da peritonite microbica da cui nella maggior parte dei casi anche i pazienti muoiono.

Diagnosi.

Il riconoscimento della torsione di un cieco presenta notevoli difficoltà. Sono quasi in la maggior parte casi limitati a stabilimento di impassability intestinale meccanico. La torsione del sigma può essere esclusa facilmente, misurando una quantità d'acqua, entrata con un clistere. Il rapido efflusso di piccole quantità di liquido all'indietro istruisce sulla torsione sigma. Il meteorizm locale affilato, l'asimmetria grande di uno stomaco confermano queste congetture. Avendo escluso questa forma di impassability, differenzia la torsione di un intestino tenue dalla torsione del cieco.
Secondo GV ​​Alipov, la diagnosi di torsione di un cieco può esser fatta:a frequenza di attacchi, a piccolo shock primario e alta qualità di un cieco attuale; «è anche necessario annotare un'opportunità e indipendente (dopo un clistere) una sedia numerosa che è osservata pure a torsioni dei reparti superiori di intestini tenui, ma è assente a volvulus S-romani. In forme clinicamente pure di torsioni quando il l'intestino è anche l'ipocondrio sinistro o nella metà sinistra di uno stomaco, è disponibile è disponibile
Il segno di Wal, l'area ileale destra è affondata e tutto lo stomaco è fatto saltare in aria o deformato sul lato sinistro, il movimento vermicular di piccoli viscere è visibile... Alla fornitura di un intestino sulla linea media ea destra da esso è possibile la mescolanza di volvulus coeci con volvulus S-romani, ma indicano test negativi con gonfiamento di un intestino folto o introduzione di un clistere alto piuttosto sconfitta di quest'ultimo. All'atto di torsione di intestini tenui incontriamo lo shock primario profondo, i vomiti gravi, la paralisi di intestini tenui, un gonfiamento addominale più uniforme e una corrente rapida".
Torsione di S-romani
Topografoanatoma specifica che il sigma varia estremamente sia in una forma, e dalla situazione.
Il Korning ha scritto che la lunghezza del sigma oscilla tra 15 e 67 cm A. Yu. Sozon-Yaroshevich, essendo impegnato nello studio della lunghezza di sigma secondo età, ha ottenuto i dati seguenti.

Le condizioni rilevate sono puramente anatomiche e l'età. Ma, oltre a loro, ve ne sono anche altri tra i quali i cambiamenti cicatriziali in tutto il mesentere S-romani sono di grande importanza. Questi orli quasi non succedono a neonati. Dall'età di 10 anni, sono osservati più spesso, ma sono poco sviluppati; in gruppo di 12 bambini 10 anni tutto è più più anziano ebbe strisce dolci su un bryzheyka (secondo M. G. Ioffe). Questa supervisione mostra che gli orli su un bryzheyka di sigma appaiono, evidentemente, con età e che ci sono circostanze che particolarmente favoriscono alla loro educazione. In la maggior parte casi si calmano a una radice di un bryzheyka e quasi non si incontrano vicino alla linea di un attacco di un intestino a un bryzheyka. Per comprensione delle condizioni che promuovono la formazione di torsione di sigma è importante sapere che questi orli quasi sempre riuniscono un cappio bryzheyka nella direzione arrabbiata, riunendo un ginocchio d'intestino. Come risultato di un tal stringere di una gamba di un intestino può quasi confinare con l'un l'altro; in quest'ultimo caso portando e togliendo un ginocchio si sdraiano vicini, uno vicino all'altro, e formano il cosiddetto "cannone a doppia canna". Nello stesso momento sono create le condizioni particolarmente favorevoli per formazione di torsione che viene all'atto di apparizione delle ragioni esterne o interne. Porta spinte, colpi, salti alle ragioni esterne; a interno — un errore e una dieta.
Tale è dal punto di vista moderno il meccanismo di torsioni di sigma in qualche parte di casi, ma non in tutti perché molte cose anche le torsioni di questo intestino rimangono poco chiare. Poco chiaro è una questione di una principale malattia di uomini, poco chiara — l'apparizione di torsioni nei giovani sani. La formazione più frequente di torsione negli uomini potrebbe essere spiegata con traumatizzazione maggiore, ma dopotutto in alcuni casi la torsione sigma nessuna spiegazione può essere riconosciuta come soddisfacente.
Nella patologia delle torsioni in generale e sigma in particolare non è chiaro un domanda delle ragioni di parecchio giro d'affari di corpo attorno a un asse. È possibile spiegare girare su 180 °, su 270 °, è possibile presumere che questa o quella ragione interna spingerà un cappio su una svolta a 360 °, ma assolutamente poco chiara è una rotazione di corpi su 1,5 — 2 giri. Il corpo per qualche motivo si trasforma quasi in cima iniziato con una forza enorme. Il motivo di tali molteplici giri per il momento non ha ricevuto tale spiegazione con la quale la maggior parte degli autori sarebbe d'accordo.

Anamnesi.

L'anamnesi di vita è qualche volta molto caratteristica.
Il paziente, 38 anni, venne al reparto chirurgico dell'ospedale di Mechnikov di 6/III 1929 g, in 2 ore dopo un malattia. Indolenzito nelle seguenti circostanze:è tornato a casa la sera, ha cenato, è andato a letto ed è stato soffiato dai fortissimi dolori addominali.
A ricevuta si è lamentato di tutti i mal di stomaco che vengono periodicamente ciascuno 5 — 10 minuti; a un desiderio su defecazione di dolore si è aggravato ancora di più, la sedia non è stata, i gas non si sono allontanati.
In precedenza il paziente aveva gli stessi dolori, ma sono rapidamente passati. Eccetto questi attacchi, il paziente ha sofferto di serrature costanti per 3 — 4 giorni e attacchi periodici di colica appendicular. Il primo attacco risale al 1914.
Obiettivamente. Polso 70. Pressione sanguigna di 110 mm. Un test di Stange — 25 secondi. Lo stomaco è gonfiato; appare l'intestino crasso; il movimento vermicolare non è visibile. La morbilità di Palpatorny è sentita, principalmente, nella metà sinistra di uno stomaco, nel quadrante più basso. L'ampolla di un retto è gratuita. Riempiendo dalla sua acqua già da bicchieri del paziente ha cominciato a lamentarsi dei dolori gravi che ricordano a dolori all'atto di attacchi.
Dopo che parecchi clisteri di sifone ai gas pazienti e in un gran numero di kcal improvvisamente sono andati. La salute del paziente migliorò immediatamente. La diagnosi:torsione sigma.
14/03 alla buona forma generale al paziente il chrevosecheniye è stato fatto; si trova il big sigma che in vista di ripetuti attacchi di impassibilità viene asportato (V. A. Oppel).
5/IV il paziente viene cancellato.
L'anamnesi del paziente nella supervisione sopra indicata (le serrature costanti e gli attacchi periodici di dolori simili a dolori a ricevuta in ospedale) non è affatto un'eccezione. All'atto d'inchiesta di pazienti con torsioni di sigma dell'istruzione su serrature solite e carattere periodico di dolori è possibile ricevere abbastanza spesso. Qualsiasi chirurgo sa perfettamente che in reparto chirurgico, oltre ai pazienti che necessitano dell'aiuto chirurgico alle torsioni sigma arrivano anche i pazienti con gli stessi dolori ma che ne sono facilmente esentati mediante uno-due clisteri a sifone o un clistere con trementina.
Tali pazienti viaggiano in ospedali diversi da quelli. un tempo prima che la prossima ricorrenza li dia eventualmente sul tavolo operatorio; tuttavia con la produzione di una distorsione e non aiuta, e i pazienti continuano a soffrire di inevitabili recidive.
Il rilevamento, chiaro, aiuta con l'anamnesi di un complesso sintomatologico doloroso ripetuto al riconoscimento, ma sia a torsioni cieche, sia a sigma torsioni il riconoscimento del primo attacco alla speranza per questo sintomo diventa molto dubbio. Pertanto il valore di questo segno deve essere riconosciuto come molto relativo.

Anamnesi di una malattia.

La malattia di solito inizia nel periodo di piena salute. I dolori spesso si sviluppano sul lavoro, dopo aumento di peso, sulla strada, durante un sogno, un riposo ecc. Istruzioni che in 3 — 4 giorni prima di un attacco i pazienti hanno lamentele febbriculari, nausea, una sedia dissenterica, come se non fossero confermate dai nostri dati.
I dolori aumentati spesso si concentrano al di sinistra, ma presto si estendono su tutto lo stomaco; di rado dia all'area di un ombelico, all'ipocondrio. I dolori fanno male, tagliano, che quasi sempre periodicamente diventano aggravati — skhvatkoobrazny. All'inizio di dolori come in generale a impassability meccanico, il vomito è spesso osservato, allora questo vomito diminuisce un po' che nel periodo di uno scompenso da ricominciare, trasformandosi gradualmente in feci (2 dei nostri 24 pazienti all'inizio di una malattia per qualche ragione ebbe un vomito con sangue).
Insieme con l'inizio di dolori l'otkhozhdeniye un calla ei gas si fermano; questo fenomeno costantemente è anche molto indicativo. Comunque, nonostante l'ostacolo pieno di un barlume intestinale, le allocazioni mucose e acquose da un ano in quantità molto scarsa possono continuare che prova la supervisione seguente.
Il paziente, 21 anni, è portato a ospedali di reparti chirurgici di Mechnikov del 1/4 1932. È malato 7 giorni.
Si lamenta di dolori di colica su tutto lo stomaco. All'inizio di dolori c'è stato il vomito. Subito dopo apparve quella distensione addominale. La minzione è rara. I gas non escono, ma quasi ogni giorno da un ano è stata emessa una melma acquosa in quantità molto moderata.
I dolori simili al paziente non vengono la prima volta. 3 anni fa a causa degli stessi dolori il paziente era già in ospedale di Mechnikov; il paziente rifiutò l'operazione offerta allora; dolori fermati da azioni conservative.
Obiettivamente. Lo stomaco viene gonfiato bruscamente con le anse intestinali che appaiono sulla sua parete anteriore. Il retto è vuoto. In tracce di proteine ​​di urina, in tiraggio — a 15 leucociti sotto rassegna sono trovate. Un leykotsitoz — 15 000. Cloruri di sangue — 412 mg di %. Polso 58 — 84 battiti al minuto. La temperatura è normale.
A una torsione sigma chrevosecheniya 5/1 è trovata. L'intestino è vitale. Viene eseguita l'operazione su Gagen-Thorn. Il paziente è guarito.
Abbiamo osservato allocazioni acquose e mucose da un ano in un caso.
Ricerca obiettiva. La statistica di vari autori riguardo all'età che si ammala con torsioni di sigma mostra che il più spesso questa forma di impassability intestinale affilato succede alla gente nell'aldilà.
Tra i nostri 24 pazienti all'età di 18 — 40 anni c'erano 4 i pazienti, 40 — 60 anni — 11, 60 anni e sono più più anziani — 9.
Secondo le statistiche quasi tutti gli autori, gli uomini si ammalano più spesso che donne. Noi tra essere malati avevamo 5 donne e 19 uomini.
Durante le prime ore dall'inizio di una malattia lo stato generale è un po' rotto; il polso è un po' rallentato, il respiro, al contrario, accelera un po', la lingua rimane umida, anche la visione delle abitudini dei pazienti cambia un po'.
Una volta mi è capitato di vedere il paziente, all'incirca, in 20 — 30 ​​minuti dopo la formazione della torsione del sigma. Il paziente è stato operato in ufficio chirurgico dell'ospedale di Mechnikov riguardo a ulcera allo stomaco. Per il 2o o 3o giorno del periodo postoperatorio ha sentito i dolori più forti nella metà inferiore di uno stomaco, che si è calmato subito dalle borse dell'acqua calda. A indagine di questo paziente, eccetto il polso giù rallentato e il dolore affilato a una palpazione nella metà sinistra di uno stomaco, ho potuto trovargli solo un sintomo bruscamente positivo, vale a dire «un sintomo dell'ospedale di Obukhovsk». Il retto era vuoto e notevolmente dilatato.
I clisteri di sifone hanno condotto a un otkhozhdeniye di una grande quantità di gas e un miglioramento improvviso di una condizione del paziente.
Le ore attraverso 6 — 8 affermano parecchi segni clinici preziosi bruscamente cambia e appare. È importante che alle torsioni sigma la peristaltica non si fermi, a differenza delle torsioni attraverso l'intestino tenue che interessano dolori colitici periodici e anse intestinali che compaiono periodicamente attraverso una parete addominale.
In termini tardi, ovviamente, l'immagine di un la malattia cambia:il polso diventa frequente, lo stomaco si gonfia; I sintomi di Wal, Sklyarova, ecc. possono rendere un vantaggio essenziale perché il contrasto tra il ciclo gonfiato di sigma e altre viscere è considerevole; lo stomaco da forte gonfiaggio del cappio trattenuto si deforma, la pelle si allunga, sulla sua superficie il cappio trattenuto, e vicino a esso appare un altro persh libero preoccupante — il quadro clinico è dimostrativo e convincente. La ricerca attraverso un retto integra la diagnosi. L'ampolla espansa, come se gonfiata di un retto è osservata estremamente spesso a torsioni di un intestino sigmoideo, e questo «sintomo dell'ospedale di Obukhovsk», mi sembra, deve considerare patognomonico per torsioni sigma. In casi tardi di torsione quando l'inflazione di tutti i cappi intestinali diventa uniforme, a diagnosi di livello di torsione i buoni risultati sono fruttati dal ricevimento consigliato a VG Tsege-Manteyfel, consistente in misurazione di quantità di liquido che può esser entrato per mezzo di un clistere . «Per definire esattamente la quantità di liquido che può esser entrato a torsioni S-romani difficili, un gancio siccome è soggetto a oscillazioni individuali considerevoli secondo le dimensioni di un retto e una tensione di pareti di pancia. Su ricerche P e del I, per riempirsi of a rectum am enough 500 ml of water, for filling of a rectum and sigmoid enough 1000 ml, but the first figure is too small, especially if to take into account that the rectum happens inflated. In our cases we were never mistaken in the diagnosis of torsion of a sigmoid gut if it was possible to enter no more than 500 — 1000 ml. If it was possible to enter more than 1 l, then it is possible that in such cases liquid passed through the narrowed leg gleam; the maximum quantity which we managed to enter in one case is 1,5 l. We never entered large amounts of water with the diagnostic purpose, just as did not enter liquid under big pressure, in view of danger of perforation of a gut if the last is already strongly changed and close to gangrene.
We can never define a condition of an intestinal wall in advance" — so wrote M. G. Ioffe — V. G. Tsege-Manteyfel's pupil, discussing a symptom of the teacher. This symptom is extremely valuable.

Laboratory research.

At biochemical blood analyses of patients with low colic impassability of big changes, as we know, do not find. Such amount of chlorides as, for example, 412 mg of %, are observed in the started cases. In the first days the amount of chlorides either is normal, or is very close to norm.
The quantity of leukocytes in the first days of an illness can be a little raised. In urine there are no typical changes.
Current. The below on length of a digestive tract impassability is located, the disease is longer; the it is higher, the disease is heavier and that rather it comes to an end in death. This situation proved completely in experimental pathology remains in force and at discussion of weight of a course of impassability at patients. It is necessary to depart from this provision when impassability is complicated by quickly developed gangrene and in case of strangulations at aged people with affected vitals and systems.
However at elderly people torsions of sigma proceed sometimes rather favorably, despite 3 — 4-day prescription.
One of our patients, 74 years, was operated for the 6th day from the beginning of torsion with happy end. Similar supervision, it is necessary to tell, meet rather seldom; more often aged patients after all perish, and cope with a disease, mainly, patients are not more senior than 50 — 55 years.
Operational diagnosis. When opening an abdominal cavity with expected torsion of guts first of all it is possible to find bloody exudate which is formed also result of transuding of bloody liquid of an intestinal wall in a free abdominal cavity in the presence of a hemorrhagic heart attack throughout the restrained gut in patients. It would be wrong to assume nevertheless that lack of bloody exudate excludes torsion as in early stages of infringements, in the absence of still clearly the expressed hemorrhagic heart attack, exudate can be purely serous without macroscopic impurity of blood. Having found exudate, begin searches of the wrapped loop.
At far come impassability the gut restrained, impregnated with blood, wrapped attracts attention in characteristic cerise or even dark blue color at once.
However quite often profound changes in a loop are not observed. The loop can only be edematous, blown up, hyperemic, congestive. In the started cases of torsions near such "suspicious" loops or pieces of intestines there can be others, also inflated, also hyperemic, i.e. similar to some extent with the restrained loops. At such situation it is necessary to be guided precisely in localization of an obstacle. For this purpose first of all examine a caecum with falling into it ileal. The fallen-down caecum demonstrates that the obstacle is somewhere above, throughout small bowels, inflated — about impassability below, on large intestines. In the latter case recognition is simple because the wrapped sigma easily is determined by the huge sizes. But at a find of just blown up sigma it is not necessary to decide quickly that it and is a cause of illness as sigma torsions on 90 ° and even on 180 ° can be physiological what pointed still V. G. Tsege to - Manteyfel. It confirms the following case.
The patient, 19 years, was admitted to clinic of 6/III 1934 g with the diagnosis an acute appendicitis. This diagnosis was confirmed by the duty surgeon, and the patient was operated in day of receipt in emergency to an order.
After opening of an abdominal cavity bloody exudate was immediately found. In search of a source of this exudate the inflated sigma loop wrapped on 180 ° was found. The operator made untwisting, then took in a sigma mesentery on Gagen-Thorn's way; besides, he removed the worm-shaped shoot immured in old unions and considered that it executed everything that was required for elimination of "acute abdomen". Being going to sew up an abdominal cavity, the surgeon, however, noticed that from depth of a small pelvis bloody exudate continues to arrive. Careful survey showed that the patient had an apoplexy of the right ovary that gave pains and bloody liquid in an abdominal cavity; torsion of sigma had no relation to it.
It is more difficult to distinguish caecum torsions; examining an abdominal cavity at suspicion on caecum torsion, it must be kept in mind that the caecum at torsions is very often displaced, holding quite various position in an abdominal cavity.
Searches of the place of torsion of small bowels begin always from below because the isolated torsions of a jejunum meet seldom.
It must be kept in mind that torsions in the direction of the movement of an hour hand meet by 2,5 times more often than in the return. Having distinguished the direction in which there was a twisting, make carefully untwisting; at the same time take great pain to save an abdominal cavity from accidental pollution at a possible gap or break of the wrapped gut on site of a banner. Needless to say that such unexpected complication is fraught with the most sad effects. After safely finished untwisting make by the general rules the diagnosis about viability of an affected loop.

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