Torsion du caecum - Diagnostic de l'abdomen aigu

Diagnostic.

La reconnaissance de la torsion du caecum présente des difficultés considérables. Se limitent presque dans la plupart des cas à l'établissement de l'impraticabilité mécanique intertinale. La torsion de sigma peut être exclue facilement, en mesurant une quantité d'eau, saisie avec un lavement. L'effluence rapide de petites quantités de retour de liquide instruit sur la torsion sigma. Le météorisme aigu local, une grande asymétrie de l'estomac confirment ces conjectures. Après avoir exclu cette forme d'impraticabilité, différenciez la torsion de l'intestin grêle de la torsion du caecum.
D'après GV Alipov, on peut établir le diagnostic de la torsion du caecum :à la fréquence des attaques, au petit choc primaire et de haute qualité d'un courant; "il faut aussi noter une opportunité et indépendante (après un lavement) une chaise nombreuse qui s'observe aussi bien aux torsions des parties supérieures de l'intestin grêle, mais est absente au volvulus S-romani. Dans les formes de torsions cliniquement pures quand le l'intestin est également l'hypochondre gauche ou dans la moitié gauche de l'estomac, il est disponible est disponible
Le signe de Wal, la région iléale droite s'est enfoncée, et tout l'estomac est gonflé ou déformé vers la gauche, le péristaltisme des petits les intestins est visible... À la disposition kichki sur une moyenne ligne et à droite d'elle le mélange volvulus coeci avec volvulus S-romani est possible, mais les tests négatifs avec le gonflement du gros intestin ou l'introduction du haut lavement indiquent A la torsion de l'intestin grêle on rencontre un choc primaire profond, des vomissements sévères, une paralysie de l'intestin grêle, une distension abdominale plus uniforme et un courant rapide".
Torsion S-romani
Topografoanatoma précise que le sigma varie extrêmement à la fois dans une forme, et par situation.
Le Korning a écrit que la longueur du sigma fluctue allant de 15 à 67 cm A. Yu. Sozon-Yaroshevich, s'occupant de l'étude de la longueur du sigma en fonction de l'âge, a obtenu les données suivantes.

Les conditions notées sont purement anatomiques et liées à l'âge. Mais, à part eux, il y en a aussi d'autres parmi lesquels les changements cicatriciels dans tout le mésentère S-romani sont d'une grande importance. Ces cicatrices n'apparaissent presque pas chez les nouveau-nées. Dès l'âge de 10 ans, ils sont observés plus souvent, mais sont peu développés; dans le groupe de 12 enfants de 10 ans tout est plus âgé avait des bandes tendres sur le mésentère (d'après M. G. Ioffe). Ces observations montrent que des cicatrices sur un mésentère de sigma apparaissent, apparemment, avec l'âge et qu'il existe des circonstances particulièrement favorables à leur éducation. Dans la plupart des cas ils s'installent près de la racine du mésentère et ne se rencontrent presque pas près de la ligne de l'attachement kichki au mésentère. Pour la compréhension des conditions contribuant à la formation de la torsion sigma, il est important de savoir que ces cicatrices resserrent presque toujours le mésentère du noeud dans la direction transversale, en resserrant le genou kichki. À la suite d'un tel resserrement d'un pied kichki peut presque toucher l'un à l'autre; dans ce dernier cas, amener et enlever un genou couché à proximité, l'un près de l'autre, et former ce qu'on appelle un "pistolet à double canon". De plus se créent les conditions particulièrement favorables à la formation de la torsion, qui survient à l'apparition des raisons externes ou internes. Portez des poussées, des coups, des sauts aux motifs extérieurs; à interne — une erreur et un régime.
Tel est du point de vue moderne le mécanisme des torsions de sigma dans une partie des cas, mais pas dans tous, car beaucoup de choses aussi les torsions de cet intestin restent obscures. Il s'agit de la maladie préférentielle des hommes, obscur — l'apparition des torsions chez les jeunes gens sains. La formation plus fréquente de torsion chez les hommes pourrait être expliquée par un plus grand traumatisme, mais après tout, dans certains cas, la torsion sigma aucune explication ne peut être reconnue comme satisfaisante.
Dans la pathologie des torsions en général et sigma en particulier, il n'y a pas de clair a question des raisons de plusieurs rotations de corps autour d'un axe. On peut expliquer le virage sur 180 °, sur 270 °, on peut supposer que telle ou telle raison interne poussera la boucle sur un virage à 360 °, mais absolument obscure est une rotation des corps sur 1,5 — 2 se tourne. Le corps pour une raison quelconque se transforme presque en haut commencé avec une force énorme. La raison de tels tours multiples pour le présent n'a pas reçu une telle explication avec laquelle la plupart des auteurs seraient d'accord.

Anamnèse.

L'anamnèse de la vie est parfois très caractéristique.
Le malade, 38 ans, est venu à la branche chirurgicale de l'hôpital de Mechnikov du 6/III 1929 g, dans 2 heures après un maladie. Adouci dans les circonstances suivantes :est rentré à la maison le soir, a soupé, s'est couché et il a été soufflé par les douleurs abdominales les plus fortes.
À la réception se plaignait de toutes les douleurs d'estomac arrivant périodiquement toutes les 5 à 10 minutes ; à un désir sur la défécation de la douleur s'aggravait encore plus, la chaise n'était pas, les gaz ne partaient pas.
Auparavant, le patient avait les mêmes douleurs, mais elles sont rapidement passées. En dehors de ces crises, le malade souffrait des fermetures constantes à la longueur de 3—4 jours et des crises périodiques de la colique appendiculaire. La première attaque remonte à 1914.
Objectivement. Pouls 70. Tension artérielle de 110 mm. Un test de Stange — 25 secondes. L'estomac est gonflé; les gros intestins apparaissent; le mouvement vermiculaire n'est pas visible. La maladiveté palpatornye se fait sentir, particulièrement, dans la gauche moitié de l'estomac, dans le quadrant inférieur. L'ampoule du rectum est libre. Au remplissage par son eau déjà des verres le malade a commencé à se plaindre des fortes douleurs rappelant les douleurs aux crises.
Après plusieurs lavements au siphon, les gaz du patient et un grand nombre de kcal sont soudainement allés. La santé du patient s'est améliorée à la fois. Le diagnostic — torsion sigma.
14/03 au bon état général chez le malade on produisait chrevosecheniye; on découvre le grand sigma, qui au vu des crises réitérées de l'impraticabilité est réséqué (V. A. Oppel).
5/IV le patient est écrit.
L'anamnèse du malade dans les observations indiquées ci-dessus (les fermetures constantes et les attaques périodiques des douleurs semblables aux douleurs à l'entrée à l'hôpital) n'est pas du tout l'exception. À la demande des malades avec les torsions sigma de l'instruction sur les fermetures ordinaires et le caractère récurrent des douleurs on peut recevoir assez souvent. Tout chirurgien sait parfaitement que dans le service de chirurgie, à côté des patients ayant besoin de l'aide chirurgicale aux torsions sigma, arrivent également les patients souffrant des mêmes douleurs mais qui en sont facilement exemptés au moyen d'un-deux lavements au siphon ou d'un lavement à la térébenthine.
Ces patients se déplacent autour de différents hôpitaux pour ceux-ci. un délai jusqu'à la prochaine récidive leur donne finalement sur la table d'opération; cependant par la production d'un détorsion et cela n'aide pas, et les patients continuent à souffrir d'une récidive inévitable.
La détection, claire, aide à l'anamnèse d'un complexe symptomatique douloureux répété à la reconnaissance, mais à la fois aux torsions du caecum, et à la reconnaissance des torsions sigma de la première attaque à l'espoir de ce symptôme devient très douteuse. La valeur de ce signe doit donc être reconnue comme très relative.

Anamnèse d'une maladie.

La maladie commence généralement dans la période de pleine santé. Les douleurs se développent souvent au travail, après la prise de poids, en chemin, pendant le rêve, le repos etc. Les indications que dans 3—4 jours avant l'attaque les malades ont les crampes fébriles, la nausée, la chaise dysentérique, comme ne sont pas confirmées d'après nos données.
Les douleurs augmentées se concentrent souvent à gauche, mais s'étendent bientôt sur tout le ventre; donnent rarement au domaine du nombril, à l'hypocondre. Les douleurs faisant mal, coupant, qui s'aggravent presque toujours périodiquement — skhvatkoobrazny. Au début des douleurs comme en général à l'impraticabilité mécanique, on observe souvent des vomissements, puis ce vomissement s'atténue un peu qu'à la période de la décompensation recommencer à recommencer, en se transformant graduellement en fécale (2 de nos 24 malades au début de la maladie avait pour une raison quelconque un vomissement avec du sang).
Parallèlement au début des douleurs s'arrête otkhozhdeniye a calla et les gaz; ce phénomène est constamment aussi très révélateur. Cependant, malgré l'obstruction complète de l'éclaircie intertinale, les sécrétions muqueuses et aqueuses de l'anus en très petite quantité peuvent continuer que prouve l'observation suivante. du 4/1 1932. Il est malade 7 jours.
Se plaint de coliques sur tout le ventre. Au début des douleurs il y avait des vomissements. Peu de temps après, cette distension abdominale est apparue. La miction est rare. Les gaz ne partent pas, mais presque tous les jours d'un mucus aqueux de l'anus en quantité très modérée ont été émis.
Des douleurs semblables chez le patient n'arrivent pas la première fois. Il y a 3 ans à cause des mêmes douleurs le malade se trouvait déjà à l'hôpital de Mechnikov; le patient refusa alors l'opération proposée; douleurs arrêtées par des actions conservatrices.
Objectivement. L'estomac est brusquement gonflé avec les anses intestinales apparaissant sur son mur de devant. Le rectum est vide. Dans l'urine on découvre les traces de l'albumine, dans le brouillon — jusqu'à 15 leucocytes examinés. La leucocytose — 15 000. Les chlorures du sang — 412 mg du %. Pouls 58 - 84 battements par minute. La température est normale.
À une torsion chrevosecheniya 5/1 sigma est trouvée. L'intestin est viable. L'opération sur Gagen-Thorn est effectuée. Le patient a récupéré.
Nous avons observé des mises en relief aqueuses et muqueuses d'un anus dans un cas.
Recherche objective. La statistique de divers auteurs concernant l'âge tombant malade avec les torsions sigma montre que le plus souvent cette forme de l'impraticabilité aiguë intertinale se rencontre chez les gens dans l'au-delà.
Parmi nos 24 malades à l'âge de 18—40 ans il y avait 4 patients, 40 — 60 ans — 11, 60 ans et sont plus âgés — 9.
Selon les statistiques presque tous les auteurs, les hommes tombent malades plus souvent que les femmes. Nous comptions parmi les malades 5 femmes et 19 hommes.
Pendant les premières heures dès le début d'une maladie l'état général est un peu violé; le pouls est un peu ralenti, la respiration, au contraire, s'accélère un peu, la langue reste humide, même la vue des habitudes des patients change un peu.
Une fois, il m'est arrivé de voir le patient, environ, en 20 — 30 ​​minutes après la formation de la torsion de sigma. Le malade était opéré dans la branche chirurgicale de l'hôpital de Metchnikov au sujet de l'ulcère de l'estomac. Pour le 2-ème ou 3-ème jour posleoperatsionnom la période il sentait les douleurs les plus fortes dans la moitié inférieure du ventre, c'est-à-dire se calmant des bouillottes à la fois. À la visite de ce malade, excepté le pouls ralenti et la douleur aiguë à la palpation dans la gauche moitié du ventre, j'ai pu découvrir chez lui seulement un symptôme rudement positif, à savoir «le symptôme de l'hôpital Obukhovsk». Le rectum était vide et fortement dilaté.
Les lavements de siphon amenaient à otkhozhdeniya d'une grande quantité de gaz et à l'amélioration soudaine de l'état du patient.
De 6 à 8 heures, un certain nombre de signes cliniques précieux changent brusquement et apparaissent. Il est important qu'aux torsions sigma, le péristaltisme ne s'arrête pas, contrairement aux torsions dans l'ensemble de l'intestin grêle qui affectent les coliques périodiques et les anses intestinales qui apparaissent périodiquement à travers la paroi abdominale.
À la fin, bien sûr, l'image d'un la maladie change :le pouls devient fréquent, l'estomac gonfle; Les symptômes de Wal, Sklyarova etc. peuvent rendre l'avantage essentiel parce que le contraste entre le noeud gonflé de sigma et d'autres kichki considérable; l'estomac d'un fort gonflement du noeud retenu se déforme, la peau s'étire, à sa surface le noeud retenu, et près d'elle apparaît une autre perce libre inquiétante — le tableau clinique est démonstratif et convaincant. La recherche par voie rectale complète le diagnostic. L'ampoule élargie quoique gonflée du rectum est observée extrêmement souvent aux torsions du sigmoïde kichki, et ce "symptôme de l'hôpital d'Obukhovsk", me semble-t-il, doit prendre en considération pathognomonique pour les torsions sigma. Dans les cas tardifs de la torsion, quand l'inflation de toutes les anses intestinales devient uniforme, au diagnostic du niveau de la torsion de bons résultats sont donnés par l'accueil recommandé à VG Tsege-Manteyfel, consistant en la mesure de la quantité de liquide, qui peut être introduite avec l'aide du lavement . "Définir précisément la quantité de liquide, qui peut être introduite aux torsions S-romani difficilement, le crochet, puisqu'il est exposé aux hésitations considérables individuelles en fonction de la valeur du rectum et l'effort des murs abdominaux. Sur les études P et del I, pour le remplissage of a rectum am enough 500 ml of water, for filling of a rectum and sigmoid enough 1000 ml, but the first figure is too small, especially if to take into account that the rectum happens inflated. In our cases we were never mistaken in the diagnosis of torsion of a sigmoid gut if it was possible to enter no more than 500 — 1000 ml. If it was possible to enter more than 1 l, then it is possible that in such cases liquid passed through the narrowed leg gleam; the maximum quantity which we managed to enter in one case is 1,5 l. We never entered large amounts of water with the diagnostic purpose, just as did not enter liquid under big pressure, in view of danger of perforation of a gut if the last is already strongly changed and close to gangrene.
We can never define a condition of an intestinal wall in advance" — so wrote M. G. Ioffe — V. G. Tsege-Manteyfel's pupil, discussing a symptom of the teacher. This symptom is extremely valuable.

Laboratory research.

At biochemical blood analyses of patients with low colic impassability of big changes, as we know, do not find. Such amount of chlorides as, for example, 412 mg of %, are observed in the started cases. In the first days the amount of chlorides either is normal, or is very close to norm.
The quantity of leukocytes in the first days of an illness can be a little raised. In urine there are no typical changes.
Current. The below on length of a digestive tract impassability is located, the disease is longer; the it is higher, the disease is heavier and that rather it comes to an end in death. This situation proved completely in experimental pathology remains in force and at discussion of weight of a course of impassability at patients. It is necessary to depart from this provision when impassability is complicated by quickly developed gangrene and in case of strangulations at aged people with affected vitals and systems.
However at elderly people torsions of sigma proceed sometimes rather favorably, despite 3 — 4-day prescription.
One of our patients, 74 years, was operated for the 6th day from the beginning of torsion with happy end. Similar supervision, it is necessary to tell, meet rather seldom; more often aged patients after all perish, and cope with a disease, mainly, patients are not more senior than 50 — 55 years.
Operational diagnosis. When opening an abdominal cavity with expected torsion of guts first of all it is possible to find bloody exudate which is formed also result of transuding of bloody liquid of an intestinal wall in a free abdominal cavity in the presence of a hemorrhagic heart attack throughout the restrained gut in patients. It would be wrong to assume nevertheless that lack of bloody exudate excludes torsion as in early stages of infringements, in the absence of still clearly the expressed hemorrhagic heart attack, exudate can be purely serous without macroscopic impurity of blood. Having found exudate, begin searches of the wrapped loop.
At far come impassability the gut restrained, impregnated with blood, wrapped attracts attention in characteristic cerise or even dark blue color at once.
However quite often profound changes in a loop are not observed. The loop can only be edematous, blown up, hyperemic, congestive. In the started cases of torsions near such "suspicious" loops or pieces of intestines there can be others, also inflated, also hyperemic, i.e. similar to some extent with the restrained loops. At such situation it is necessary to be guided precisely in localization of an obstacle. For this purpose first of all examine a caecum with falling into it ileal. The fallen-down caecum demonstrates that the obstacle is somewhere above, throughout small bowels, inflated — about impassability below, on large intestines. In the latter case recognition is simple because the wrapped sigma easily is determined by the huge sizes. But at a find of just blown up sigma it is not necessary to decide quickly that it and is a cause of illness as sigma torsions on 90 ° and even on 180 ° can be physiological what pointed still V. G. Tsege to - Manteyfel. It confirms the following case.
The patient, 19 years, was admitted to clinic of 6/III 1934 g with the diagnosis an acute appendicitis. This diagnosis was confirmed by the duty surgeon, and the patient was operated in day of receipt in emergency to an order.
After opening of an abdominal cavity bloody exudate was immediately found. In search of a source of this exudate the inflated sigma loop wrapped on 180 ° was found. The operator made untwisting, then took in a sigma mesentery on Gagen-Thorn's way; besides, he removed the worm-shaped shoot immured in old unions and considered that it executed everything that was required for elimination of "acute abdomen". Being going to sew up an abdominal cavity, the surgeon, however, noticed that from depth of a small pelvis bloody exudate continues to arrive. Careful survey showed that the patient had an apoplexy of the right ovary that gave pains and bloody liquid in an abdominal cavity; torsion of sigma had no relation to it.
It is more difficult to distinguish caecum torsions; examining an abdominal cavity at suspicion on caecum torsion, it must be kept in mind that the caecum at torsions is very often displaced, holding quite various position in an abdominal cavity.
Searches of the place of torsion of small bowels begin always from below because the isolated torsions of a jejunum meet seldom.
It must be kept in mind that torsions in the direction of the movement of an hour hand meet by 2,5 times more often than in the return. Having distinguished the direction in which there was a twisting, make carefully untwisting; at the same time take great pain to save an abdominal cavity from accidental pollution at a possible gap or break of the wrapped gut on site of a banner. Needless to say that such unexpected complication is fraught with the most sad effects. After safely finished untwisting make by the general rules the diagnosis about viability of an affected loop.

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