Torção de ceco - diagnóstico de abdômen agudo

Além de torções, neste departamento de um caminho intestinal ainda outros observam-se as formas de impassability que surgem de vários excessos cegos e as tripas que ascendem que se combinam com zavorot, excessos, bandeiras do seguinte laço de uma tripa podvzdoshny. Alguns autores classificam estas formas de impassability também como torsions de uma tripa cega, mas, em essência, é errado como devem transportar-se a impassability de uma tripa cega de um excesso.

Fig. 31. Torção do ceco em torno de um eixo mesentério (segundo Brown e Vortmann).
Ao que parece, as anomalias do desenvolvimento do bryzheyka geral de tripas finas e grossas são as condições que contribuem para a formação de zavorot. No entanto, seria errado supor que é apenas um e leva a impassability semelhante. Perityphlites, expansões de uma tripa cega, uma união com os seguintes laços intestinais e bryzheyka, excessos — tudo isso também são os momentos que fomentam a emergência de zavorot.
A ferida, erro em uma dieta, laxante e uma linha absolutamente ainda do razões desconhecidas podem ser um empurrão para a aproximação do zavorot.
Nestes torsions a excessos e turnos há a mesma violação da circulação sanguínea, bem como em torsions de pequenos intestinos. O número de omertveniye em zavorot cecal, segundo os autores diferentes, diferentemente e não igualmente:I. I. Grekov em 22 zavorots tinha 13 gangrenas; na clínica de V. I. Razumovsky em 12 casos houve 1 caso de gangrena e 1 caso de úlceras em tripas cegas e podvzdoshny; no hospital de Mechnikov em 7 operações de torções cecais não houve caso de gangrena.
GV E l e cerca de, discutindo esta questão, escreveu:"deve-se notar ... extrema resistência e vitalidade da parede de uma tripa cega que, ao que parece, durante o longo período do desenvolvimento filogenético se acostumou a várias perturbações anatômicas e topográficas desenvolveu enorme resistência a qualquer krovo-tanto limfokineses de frustração e a mesma resiliência surpreendente em relação à flora bacteriana rica dos conteúdos".
Anamnese. Mondor, referindo-se à supervisão de vários autores, observa que as instruções sobre o caráter recorrente de dores bastante muitas vezes ocorrem na anamnésia de pacientes com torções de ceco. Nosso pequeno material confirma-o.
Dos nossos 7 casos a repetição de dores observa-se em 3; mas no primeiro ataque este sinal não tem valor.
A torção geralmente vem de repente sem nenhum prenúncio, sendo expressa pelas dores mais agudas. Estas dores sentem-se muitas vezes no quadrante mais baixo direito, às vezes combinado com dores em uma cova epigástrica, às vezes localizada em vai latir um umbigo, abaixo de um fígado. Uma variedade na localização de dores deve ser explicada com uma variedade de participação na torção de várias partes intestinais. Não indiferentemente - se um ceco será envolvido ou tanto o ceco quanto o ascendente e um pedaço de ileal participarão da torção. Em cima, em uma afirmação de uma sintomatologia de um zavorotny, especificou-se que nestes zavorot da dor muitas vezes se concentram em um círculo de umbigo. A pessoa cega explica-se pela participação de uma tripa podvzdoshny em zavorot, obviamente, nestes casos da dor na área umbilical. As dores mais agudas iniciais gradualmente passam no periódico, skhvatkoobrazny, característica de impassability intestinal.
O atraso um calla e gases muitas vezes observa-se mas não sempre porque os casos até da ação numerosa de intestinos depois da aproximação de um zavorot se encontram. No início de um reflexo de vômito de doença, infrequente, então fica frequente e até o fim de uma doença — fecal.
Pesquisa objetiva. Os sinais objetivos no início de uma doença podem ser extremamente não claros.
O paciente, 53 anos, veio à clínica de 22/1 1936, às 7 da manhã, com o diagnóstico — um apendicite aguda. Dolorido 3 horas atrás. Em dores agudas de tempo operacional na área podvzdoshny direita, a náusea repentinamente começou. Logo havia uma cadeira normal. As dores começaram a se amplificar rapidamente e obrigaram o paciente a se dirigir em um posto de primeiros socorros de onde também foi encaminhado ao hospital. As dores começaram a aceitar o caráter skhvatkoobrazny. Faz-se funcionar em agosto de 1935 acerca da hérnia inguinal direita. Há alguns anos teve gonorreia. Na infância houve varíola.
Objetivamente. A língua é molhada, são muitos dentes cariados. Pulso 52. A temperatura está normal. O estômago não se dinamita; um estômago do paciente respira. Em uma palpação sente dores agudas na área direita de podvzdoshny. Em uma palpação profunda desta área a parede de barriga estica um pouco. Sintomas positivos de Rovzinga, Shchetkina — Blyumberg. Um fenômeno de percussão de Razdolsky, como em um apendicite agudo. Urina — normal.
Parecia, muitas coisas falariam por uma apendicite aguda, no entanto, com base no pulso desacelerado, dores em cólica, sua intensidade (o paciente corre na cama), o diagnóstico de uma apendicite aguda foi rejeitada e reconheceu Ilhéus em um canto ileocecal.
Na operação zavorot da parte das tripas que ascendem e cegas com o departamento de fornecimento de uma tripa podvzdoshny em 360 ° encontrou-se. O paciente se recuperou.
Durante as primeiras horas o pulso de torção do ceco é desacelerado. É um sintoma muito constante. Não há meteorizm local, nem capotement, nem modificação da percussão durante a emergência de primeiras horas de zavorot de uma tripa cega. Esses sintomas aparecem mais tarde. Em 12 horas já há um meteorismo local; quanto mais longe, mais indicativo. Com um grande diâmetro de uma tripa cega que incha em infrações pode conseguir tamanhos muito impressionantes, e esta inchação também dá os sintomas característicos de Wal, Kivul e I. P. Sklyarov. Em torsions de cólica todos estes sintomas exprimem-se exatamente.
De sintomas objetivos em torsions de uma tripa cega deve ter-se em mente ainda o sintoma de Shiman — "vazio" na palpação no lugar de uma tripa cega. V. G. Tsege - Manteyfel considera que este sintoma é da grande importância.
O movimento vermicular intestinal muitas vezes ausenta-se, contudo às vezes observa-se na II etapa de um curso de impassability em 5 — o 6o dia de uma doença. Por que em alguns casos este fenômeno observa-se, e em outros não está presente — é difícil dizer. O baixo impassability de cólica prossegue lentamente; é mais seguro em comparação com alta torção entérica. Em caso da gangrena da tripa contida que causou a peritonite putrefactive, o peso de uma corrente não depende da altura de obturação; na intoxicação de vanguarda da peritonite microbial da qual na maioria uns pacientes de caso também perecem atos.

Diagnóstico.

O reconhecimento de um zavorot de uma tripa cega apresenta dificuldades consideráveis. Limitam-se quase na maioria dos casos ao estabelecimento de impassability intestinal mecânico. A torção de sigma pode excluir-se facilmente, medindo uma quantidade de água, introduzida com um enema. O rápido efluxo de pequenas quantidades de líquido de volta instrui sobre a torção sigma. O meteorizm local agudo, a grande assimetria de um estômago confirma estas suposições. Tendo excluído esta forma de impassability, diferencie um zavorot de pequenos intestinos de um torsion de tripa cega.
Segundo GV ​​Alipov, o diagnóstico de um zavorot de uma tripa cega pode fazer-se:na frequência de ataques, em pequeno choque primário e alta qualidade de um atual; "também é necessário observar uma oportunidade e independente (depois de um enema) uma cadeira numerosa que se observa também em torsions dos departamentos melhores de pequenos intestinos, mas ausenta-se em volvulus S-romani. Em formas clinicamente puras de torsions quando o intestino também é hipocôndrio esquerdo ou na metade esquerda de um estômago, está disponível está disponível
Sinal de Wal, a área ileal direita afundou, e todo o estômago é explodido ou deformado para o lado esquerdo, os movimentos peristálticos de pequenos as entranhas são visíveis... Na provisão de uma tripa na linha média e à direita dele a mistura de volvulus coeci com volvulus S-romani é possível, mas os testes negativos com inflar de uma tripa gorda ou introdução de um alto enema indicam bastante derrota deste último. Na torção de pequenos intestinos encontramos choque primário profundo, vômitos graves, paralisia de pequenos intestinos, distensão abdominal mais uniforme e uma corrente rápida".
Torção de S-romani
Topografoanatoma especificam que o sigma varia extremamente tanto em uma forma, e por situação.
O Korning escreveu que o comprimento de sigma flutua nos limites de 15 a 67 cm A. Yu. Sozon-Yaroshevich, empenhando-se em estudar do comprimento de sigma dependendo da idade, obteve os seguintes dados.

As condições observadas são puramente anatômicas e antigas. Mas, exceto eles, há também outros entre os quais as alterações cicatriciais ao longo do mesentério S-romani são de grande importância. Estas bainhas quase não ocorrem em recém-nascidos. Desde a idade de 10 anos, eles são observados com mais frequência, mas são pouco desenvolvidos; no grupo de 12 crianças 10 anos tudo é mais sênior tinha tiras doces em um bryzheyka (segundo M. G. Ioffe). Esta supervisão mostra que as bainhas em um bryzheyka de sigma aparecem, ao que parece, com a idade e que há circunstâncias que favorecem especialmente à sua educação. Na maioria dos casos localizam-se em uma raiz de um bryzheyka e quase não se encontram perto da linha de um anexo de uma tripa a um bryzheyka. Para entender as condições que fomentam a formação de um zavorot de sigma é importante saber que estas bainhas quase sempre unem um bryzheyka de laço na direção zangada, juntando um joelho de tripa. Em consequência de tal aperto de uma perna de uma tripa pode quase estar contíguo um com outro; no último caso, trazer e tirar um joelho deitado próximo, um perto do outro, e forma a chamada "arma de cano duplo". Ao mesmo tempo as condições especialmente favoráveis ​​para a formação de um zavorot que vem no momento da emergência das razões externas ou internas criam-se. Carregar empurrões, golpes, saltos para as razões externas; ao interno — um erro e uma dieta.
Tal é do ponto de vista moderno o mecanismo de zavorot de sigma em alguma parte de casos, mas não em todos porque muitas coisas também zavorot desta tripa permanecem obscuros. Pouco claro é uma pergunta de uma doença primária de homens, pouco claro — a emergência de zavorots em pessoas sãs jovens. A formação mais frequente de um zavorot em homens pode explicar-se com maior traumatização eles, mas em alguns casos sigma torsion nenhuma explicação pode reconhecer-se como satisfatória.
Na patologia de torsions em geral e sigma em particular não há um claro um pergunta das razões de vário volume de negócios de corpo em volta de um eixo. É possível explicar a volta em 180 °, em 270 °, é possível supor que isto ou aquela razão interna empurrará um laço em uma volta em 360 °, mas absolutamente obscuro é uma rotação de corpos em 1,5 — 2 voltas. O corpo por algum motivo se transforma quase no topo iniciado com uma força enorme. A razão de tais voltas múltiplas por enquanto não recebeu tal explicação com a qual a maioria de autores concordaria.

Anamnese.

A anamnésia da vida é às vezes muito característica.
O paciente, 38 anos, veio ao escritório cirúrgico do hospital de Mechnikov de 6/III 1929 g, durante 2 horas depois de um doença. Dolorido nas seguintes circunstâncias:voltou para casa à noite, jantou, foi para a cama e foi soprado pelas fortes dores abdominais.
No recibo queixou-se de todas as dores de estômago que vêm periodicamente cada 5 — 10 minutos; em um desejo na defecação da dor ficou ainda mais agravado, a cadeira não foi, os gases não partiram.
Antes o paciente teve as mesmas dores, mas elas passaram rapidamente. Exceto estes ataques, o paciente sofreu de fechaduras constantes para 3 — 4 dias e ataques periódicos da cólica de appendicular. O primeiro ataque foi em 1914.
Objetivamente. Pulso 70. Pressão sanguínea de 110 mm. Um teste de Stange — 25 segundos. O estômago dinamita; aparecem os intestinos grossos; o movimento vermicular não é visível. A morbidez de Palpatorny sente-se, principalmente, na metade esquerda de um estômago, no quadrante mais baixo. A ampola de um reto é grátis. Enchendo-se pela sua água já de copos do paciente começou a queixar-se das dores graves que lembram dores no momento de ataques.
Depois de vários enemas de sifão nos gases pacientes e em um grande número de kcal de repente foi. A saúde do paciente melhorou imediatamente. O diagnóstico — torção sigma. 14/03 na boa forma geral ao paciente o chrevosecheniye fez-se; o grande sigma que em vista de ataques repetidos de impassability se resseciona (V. A. Oppel) encontra-se.
5/IV o paciente é escrito.
A anamnésia do paciente na supervisão dada em cima (as fechaduras constantes e os ataques periódicos de dores semelhantes a dores no momento do recibo no hospital) não é uma exceção em absoluto. Na investigação de pacientes com zavorot de sigma da instrução em fechaduras habituais e caráter recidivous de dores é bastante muitas vezes possível receber. Qualquer cirurgião sabe perfeitamente que no departamento cirúrgico, junto com os pacientes que precisam da ajuda cirúrgica nas torções sigma, chegam também os pacientes com as mesmas dores, mas que são facilmente isentos delas por meio de um ou dois enemas de sifão ou um enema com terebintina.
Tais pacientes viajam em hospitais diferentes daqueles. um tempo até que a próxima recorrência os coloque eventualmente na mesa de operação; no entanto, pela produção de uma torção e não ajuda, e os pacientes continuam a sofrer de recorrência inevitável.
A detecção, clara, ajuda na anamnese de um complexo sintomatológico doloroso repetido ao reconhecimento, mas tanto nas torções do ceco quanto no O reconhecimento de torções de sigma do primeiro ataque na esperança deste sintoma fica muito duvidoso. Portanto, o valor deste signo deve ser reconhecido como muito relativo.

Anamnese de uma doença.

A doença geralmente começa no período de plena saúde. As dores muitas vezes desenvolvem-se no trabalho, depois de aumento no peso, a caminho, durante um sonho, resto etc. Instruções que em 3 — 4 dias antes de um ataque os pacientes têm agarramentos de febre, náusea, uma cadeira dysenteric, como se não se confirmassem pelos nossos dados.
As dores levantadas muitas vezes concentram-se na esquerda, mas logo estendem-se em todo o estômago; raramente dão à área de um umbigo, a um gipochondrium. As dores que doem, cortam, que quase sempre se agravam periodicamente — skhvatkoobrazny. No início de dores como em geral em impassability mecânico, o vômito muitas vezes observa-se, então este vômito abate um pouco que no período de uma descompensação novamente para começar, gradualmente virando em fecal (2 dos nossos 24 pacientes no início de uma doença por alguma razão teve um vômito com sangue).
Junto com o começo de dores o otkhozhdeniye um calla e paradas de gases; este fenômeno constantemente também é muito indicativo. Contudo, apesar da obstrução cheia de um vislumbre intestinal, as alocações mucosas e aquosas de um ânus na quantidade muito pobre podem continuar o que comprova a seguinte supervisão.
O paciente, 21 anos, leva-se a hospitais de departamentos cirúrgicos de Mechnikov de 1/4 de 1932. Está doente 7 dias.
Reclama de dores de cólica em todo o estômago. No início de dores lá vomitava. Logo depois apareceu aquela distensão abdominal. A micção é rara. Os gases não partem, mas quase todos os dias de um lodo aquoso do ânus em quantidade muito moderada foi emitido.
As dores semelhantes no paciente não vêm pela primeira vez. 3 anos atrás por causa das mesmas dores o paciente já esteve no hospital de Mechnikov; a paciente recusou a operação então oferecida; dores interrompidas por ações conservadoras.
Objetivamente. O estômago é dinamizado agudamente com as alças intestinais aparecendo na sua parede frontal. O reto está vazio. Em traços de proteína de urina, no esboço — a 15 leucócitos sob revisão encontram-se. leykotsitoz — 15.000. Cloretos de sangue — 412 mgs de %. Pulso 58 — 84 golpes por minuto. A temperatura está normal.
Em uma torção de sigma chrevosecheniya 5/1 encontra-se. O intestino é viável. A operação em Gagen-Thorn é realizada. O paciente se recuperou.
Observamos alocações aquosas e mucosas de um ânus em um caso.
Pesquisa objetiva. A estatística de vários autores acerca da idade que adoece com torsions de sigma mostra que muitas vezes esta forma de impassability intestinal agudo ocorre em pessoas em uma vida após a morte. Entre os nossos 24 pacientes com 18 anos de idade — 40 houve 4 pacientes, 40 — 60 anos — 11, 60 anos e são mais seniores — 9.
Segundo as estatísticas quase todos os autores, os homens mais muitas vezes adoecem do que mulheres. Nós entre doentes tivemos 5 mulheres e 19 homens.
Durante as primeiras horas do começo de uma doença o estado geral quebra-se um pouco; o pulso fica um pouco desacelerado, a respiração, ao contrário, acelera um pouco, a língua continua úmida, até a visão de hábito dos pacientes muda um pouco.
Uma vez aconteceu de eu ver o paciente, aproximadamente, em 20 — 30 ​​minutos depois da formação de um zavorot de sigma. O paciente fez-se funcionar no escritório cirúrgico do hospital de Mechnikov acerca da úlcera de estômago. Para o 2o ou 3o dia do período posoperativo sentiu as dores mais graves na metade mais baixa de um estômago, acalmando-se de garrafas de água quente ao mesmo tempo. Na pesquisa deste paciente, exceto o pulso reduzido a velocidade e dor aguda em uma palpação na metade esquerda de um estômago, pude encontrar nele só um sintoma agudamente positivo, a saber "um sintoma do hospital de Obukhovsk". O reto estava vazio e fortemente expandido.
Os enemas de sifão levaram a um otkhozhdeniye de um grande montante de gases e melhora súbita de uma condição do paciente.
As horas a 6 — 8 afirmam um número de sinais clínicos valiosos agudamente modificam-se e aparecem. É importante que nas torções de sigma o movimento peristáltico não pare, diferentemente das torções em todo o intestino delgado que afeta dores periódicas de colicy e alças intestinais que aparecem periodicamente através de uma parede abdominal.
Em termos recentes, é claro, a imagem de um modificações de doença:o pulso fica frequente, o estômago dinamita-se; Os sintomas de Wal, Sklyarova, etc. podem dar a vantagem essencial porque o contraste entre o laço levado de sigma e outras tripas considerável; o estômago de inflar-se forte das dobras de laço contidas, a pele estica, na sua superfície o laço contido, e perto dele aparece outro persh livre preocupante — o quadro clínico é demonstrativo e convincente. A pesquisa através de um reto complementa o diagnóstico. O extenso, como se a ampola inflada de um reto muitas vezes se observasse em zavorot de uma tripa de sigmovidny, e este "sintoma do hospital de Obukhovsk", parece-me, tem de considerar patognomonichny para sigma zavorots. Em últimos casos de um zavorot quando a inflação de todos os laços intestinais fica uniforme, no diagnóstico do nível de torsión os bons resultados produzem-se pela recepção recomendada a VG Tsege-Manteyfel, que se compõe na medição do montante de líquido que pode introduzir-se por meio de um enema . "Para definir precisamente o montante de líquido que pode introduzir-se em zavorot S-romani difícil, um gancho como é sujeito a flutuações individuais consideráveis ​​dependendo do tamanho de um reto e tensão de paredes de barriga. Em pesquisas P e del I, para encher of a rectum am enough 500 ml of water, for filling of a rectum and sigmoid enough 1000 ml, but the first figure is too small, especially if to take into account that the rectum happens inflated. In our cases we were never mistaken in the diagnosis of torsion of a sigmoid gut if it was possible to enter no more than 500 — 1000 ml. If it was possible to enter more than 1 l, then it is possible that in such cases liquid passed through the narrowed leg gleam; the maximum quantity which we managed to enter in one case is 1,5 l. We never entered large amounts of water with the diagnostic purpose, just as did not enter liquid under big pressure, in view of danger of perforation of a gut if the last is already strongly changed and close to gangrene.
We can never define a condition of an intestinal wall in advance" — so wrote M. G. Ioffe — V. G. Tsege-Manteyfel's pupil, discussing a symptom of the teacher. This symptom is extremely valuable.

Laboratory research.

At biochemical blood analyses of patients with low colic impassability of big changes, as we know, do not find. Such amount of chlorides as, for example, 412 mg of %, are observed in the started cases. In the first days the amount of chlorides either is normal, or is very close to norm.
The quantity of leukocytes in the first days of an illness can be a little raised. In urine there are no typical changes.
Current. The below on length of a digestive tract impassability is located, the disease is longer; the it is higher, the disease is heavier and that rather it comes to an end in death. This situation proved completely in experimental pathology remains in force and at discussion of weight of a course of impassability at patients. It is necessary to depart from this provision when impassability is complicated by quickly developed gangrene and in case of strangulations at aged people with affected vitals and systems.
However at elderly people torsions of sigma proceed sometimes rather favorably, despite 3 — 4-day prescription.
One of our patients, 74 years, was operated for the 6th day from the beginning of torsion with happy end. Similar supervision, it is necessary to tell, meet rather seldom; more often aged patients after all perish, and cope with a disease, mainly, patients are not more senior than 50 — 55 years.
Operational diagnosis. When opening an abdominal cavity with expected torsion of guts first of all it is possible to find bloody exudate which is formed also result of transuding of bloody liquid of an intestinal wall in a free abdominal cavity in the presence of a hemorrhagic heart attack throughout the restrained gut in patients. It would be wrong to assume nevertheless that lack of bloody exudate excludes torsion as in early stages of infringements, in the absence of still clearly the expressed hemorrhagic heart attack, exudate can be purely serous without macroscopic impurity of blood. Having found exudate, begin searches of the wrapped loop.
At far come impassability the gut restrained, impregnated with blood, wrapped attracts attention in characteristic cerise or even dark blue color at once.
However quite often profound changes in a loop are not observed. The loop can only be edematous, blown up, hyperemic, congestive. In the started cases of torsions near such "suspicious" loops or pieces of intestines there can be others, also inflated, also hyperemic, i.e. similar to some extent with the restrained loops. At such situation it is necessary to be guided precisely in localization of an obstacle. For this purpose first of all examine a caecum with falling into it ileal. The fallen-down caecum demonstrates that the obstacle is somewhere above, throughout small bowels, inflated — about impassability below, on large intestines. In the latter case recognition is simple because the wrapped sigma easily is determined by the huge sizes. But at a find of just blown up sigma it is not necessary to decide quickly that it and is a cause of illness as sigma torsions on 90 ° and even on 180 ° can be physiological what pointed still V. G. Tsege to - Manteyfel. It confirms the following case.
The patient, 19 years, was admitted to clinic of 6/III 1934 g with the diagnosis an acute appendicitis. This diagnosis was confirmed by the duty surgeon, and the patient was operated in day of receipt in emergency to an order.
After opening of an abdominal cavity bloody exudate was immediately found. In search of a source of this exudate the inflated sigma loop wrapped on 180 ° was found. The operator made untwisting, then took in a sigma mesentery on Gagen-Thorn's way; besides, he removed the worm-shaped shoot immured in old unions and considered that it executed everything that was required for elimination of "acute abdomen". Being going to sew up an abdominal cavity, the surgeon, however, noticed that from depth of a small pelvis bloody exudate continues to arrive. Careful survey showed that the patient had an apoplexy of the right ovary that gave pains and bloody liquid in an abdominal cavity; torsion of sigma had no relation to it.
It is more difficult to distinguish caecum torsions; examining an abdominal cavity at suspicion on caecum torsion, it must be kept in mind that the caecum at torsions is very often displaced, holding quite various position in an abdominal cavity.
Searches of the place of torsion of small bowels begin always from below because the isolated torsions of a jejunum meet seldom.
It must be kept in mind that torsions in the direction of the movement of an hour hand meet by 2,5 times more often than in the return. Having distinguished the direction in which there was a twisting, make carefully untwisting; at the same time take great pain to save an abdominal cavity from accidental pollution at a possible gap or break of the wrapped gut on site of a banner. Needless to say that such unexpected complication is fraught with the most sad effects. After safely finished untwisting make by the general rules the diagnosis about viability of an affected loop.

• Torção de intestino delgado - Diagnóstico de abdome agudo
• Impassability por violação de tripas - Diagnóstico de abdome agudo