Torsión del ciego - Diagnóstico de abdomen agudo

Además de las torsiones, en este departamento de la vía intestinal aún existen otras Se observan las formas de la impracticabilidad que surgen de los excesos distintos ciego y los intestinos que ascienden que se combinan con las torsiones, los excesos, las banderas del nudo vecino del intestino ilíaco. Algunos autores clasifican estas formas de la impracticabilidad también como torsiones del ciego, pero, en esencia, es incorrecto, ya que deben llevarse a la impracticabilidad del ciego de un exceso.

Fig. 31. Torsión del ciego alrededor de un eje del mesenterio (según Brown y Vortmann).
Aparentemente, las condiciones que contribuyen a la formación de torsiones son las anomalías del desarrollo del mesenterio general de los intestinos delgados y gordos. Sin embargo, sería erróneo suponer que es uno solo y conduce a una impracticabilidad similar. Las peritiflitas, las ampliaciones del intestino ciego, la concrescencia con los nudos vecinos intestinales y los mesenterios, los excesos — todo esto son también los momentos que contribuyen a la aparición de las torsiones. las causas desconocidas pueden ser un empujón para la llegada de la torsión.
A estas torsiones a los excesos y los desplazamientos surge la misma infracción de la circulación de la sangre, tanto como a las torsiones del intestino delgado. El número de omertveniya a cecal torsions, según los autores diferentes, de formas diversas y no igualmente:I.I.Grekov a 22 torsions tenía 13 gangrenas; en la clínica de V. I. Razumovsky a 12 casos había 1 caso de la gangrena y 1 caso de las úlceras en los intestinos ciegos e ilíacos; en el hospital de Mechnikov en 7 operaciones por torsiones cecales no hubo ningún caso de gangrena.
GV Y yo y yo, discutiendo esta pregunta, escribimos:"debe notarse... extrema resistencia y vitalidad de la pared de un ciego que, aparentemente, durante el largo período del desarrollo filogenético se acostumbró a diversas perturbaciones anatómicas y topográficas desarrolló una enorme resistencia a cualquier frustración krovo-tanto linfoquineses como la misma asombrosa capacidad de recuperación en relación con la rica flora bacteriana del contenido".
Anamnesis. Mondor, refiriéndose a la observación de una serie de autores, nota que las instrucciones sobre el carácter reincidente de los dolores se encuentran con frecuencia en la anamnesia de los pacientes con torsiones del intestino ciego. Nuestro pequeño material lo confirma.
De nuestros 7 casos se nota la reincidencia de los dolores en 3; pero en el primer ataque este signo no tiene ningún valor.
La torsión por lo general viene repentinamente sin ningún presagio, siendo expresada por los dolores más agudos. Estos dolores más a menudo se sienten en el cuadrante inferior derecho, a veces se combinan con los dolores en el epigastrio, a veces se localizan en el ombligo, debajo del hígado. Una variedad en la localización de los dolores debe explicarse con una variedad de participación en la torsión de varios pedazos intestinales. No indiferentemente — si un ciego será envuelto o ambos ciego y ascendente y un trozo de ileal tomarán parte en la torsión. Más arriba, al planteamiento de la sintomatología de las torsiones entéricas, era indicado que a estas torsiones del dolor se concentran a menudo en la circunferencia del ombligo. Los ciegos se explican por la participación del intestino ilíaco en las torsiones, evidentemente, en estos casos del dolor en la esfera umbilical. Los dolores iniciales más agudos pasan poco a poco en periódico, skhvatkoobraznyy, característico para la impracticabilidad intestinal.
La demora de la calla y los gases se observa a menudo, pero no siempre, porque se encuentran los casos hasta de la acción numerosa del intestino después del acercamiento de la torsión. A principios de la enfermedad el vómito reflejo, infrecuente, luego se hace frecuente ya finales de la enfermedad — fecal.
La investigación objetiva. Los indicios objetivos a principios de la enfermedad pueden ser extraordinariamente borrosos.
La enferma, 53 años, ha obrado en la clínica el 22/1 1936, a las 7 de la mañana, con el diagnóstico — la apendicitis aguda. Me dolió hace 3 horas. En el tiempo de la operación comenzaron los dolores agudos en la región ilíaca derecha, la náusea repentinamente. Pronto hubo una silla normal. Los dolores comenzaron rápidamente a reforzarse y obligaron al enfermo dirigirse en el puesto de primeros auxilios, de donde era enviado también al hospital. Los dolores empezaban a aceptar skhvatkoobraznyy el carácter. Es operado en agosto de 1935 a propósito de la hernia inguinal derecha. Hace unos años tuvo gonorrea. En la infancia hubo viruela.
Objetivamente. La lengua está mojada, es un montón de dientes cariados. Pulso 52. La temperatura es normal. El estómago no está inflado; respira el vientre del paciente. A la palpación siente dolores agudos en la zona del íleon derecho. A la palpación profunda de esta esfera la pared celiaca se tensa un poco. Los síntomas positivos de Rovzinga, Shchetkina — Blyumberg. El fenómeno de percusión de Razdolsky, como a la apendicitis aguda. Orina — norma.
Parecía que muchas cosas hablarían de una apendicitis aguda, sin embargo, en base al pulso disminuido, los dolores cólicos, su intensidad (el paciente corre de un lado a otro en una cama), el diagnóstico de una Se descartó apendicitis aguda y se reconoció Ilheus en un ángulo ileocecal.
Sobre la operación era descubierta la torsión de la parte de los intestinos que ascienden y ciegos con el departamento que lleva del intestino ilíaco en 360 °. El paciente se recuperó.
Durante las primeras horas de las torsiones del ciego el pulso se enlentece. Es un síntoma muy constante. No hay meteorismo local, ni capote, ni cambio de percusión durante las primeras horas aparición de torsiones de un ciego. Estos síntomas aparecen más tarde. En 12 horas ya hay un meteorismo local; cuanto más lejos, más indicativo es. Con el diámetro grande del ciego el hinchamiento a las infracciones puede alcanzar las dimensiones muy impresionantes, y este hinchamiento da también los síntomas característicos de Wal, Kivul e I. P. Sklyarov. A las torsiones cólicas todos estos síntomas son exactamente expresados.
De los síntomas objetivos a las torsiones del ciego debe tener en cuenta todavía el síntoma de Shiman — "la vacuidad" a la palpación en el lugar del ciego. V. G. Tsege - Manteyfel considera que este síntoma tiene el gran significado.
La peristalsis intestinal falta a menudo, sin embargo se observa a veces en II fase de la corriente de la impracticabilidad en 5 — 6 día de la enfermedad. Por qué en unos casos se observa este fenómeno, y en otros no existe, es difícil de decir. La impracticabilidad baja del cólico pasa despacio; es más seguro en comparación con una alta torsión entérica. En caso de la gangrena del intestino restringido que ha llamado la peritonitis pútrida, el peso de la corriente no depende de la altura de la obturación; en primer plano actúa la intoxicación de la peritonitis microbiana, de que en la mayoría el caso mueren los enfermos.

Diagnóstico.

El reconocimiento de la torsión del ciego presenta las dificultades considerables. Se limitan casi en la mayoría de los casos por el establecimiento de la impracticabilidad mecánica intestinal. Se puede excluir fácilmente la torsión sigma, midiendo una cantidad de agua, introducida por la lavativa. El rápido efluvio de pequeñas cantidades de líquido instruye sobre la torsión sigma. El meteorismo agudo local, la asimetría grande del estómago confirman estas conjeturas. Habiendo excluido esta forma de la impracticabilidad, diferencian la torsión del intestino delgado de la torsión del ciego.
Según GVAlipov, el diagnóstico de la torsión del ciego puede ser puesto:a la frecuencia de los ataques, al choque pequeño primario y una alta cualidad del ciego Actual; "es necesario notar también la posibilidad e independiente (después de la lavativa) la silla numerosa, que se observa también a las torsiones de los departamentos superiores del intestino delgado, pero falta a volvulus S-romani. En es clínico las formas puras de las torsiones, cuando el intestino también es hipocondrio izquierdo o en la mitad izquierda del estómago, está disponible está disponible
Signo de Wal, el área ileal derecha se hundió, y todo el estómago está inflado o deformado hacia el lado izquierdo, la peristáltica de pequeños es visible el intestino... A la posición del intestino por la línea media ya la derecha de ella es posible la mezcla del vólvulo coeci con el vólvulo S-romani, pero indican las pruebas negativas con la hinchazón del intestino gordo o la introducción de la lavativa alta más bien la derrota de este último. A la torsión del intestino delgado nos encontramos con un choque primario profundo, los vómitos intensos, la parálisis del intestino delgado, una distensión abdominal más uniforme y una corriente rápida".
Torsión S-romani
Topografoanatoma especifican que el sigma varía extremadamente tanto en una forma, y ​​por situación.
El Korning escribió que la longitud de sigma fluctúa entre 15 y 67 cm A. Yu. Sozon-Yaroshevich, ocupandose del estudio de la longitud sigma depende de la edad, ha obtenido los datos siguientes.

Las condiciones anotadas son puramente anatómicas y de edad. Pero, excepto ellos, también hay otros entre los que los cambios cicatriciales a lo largo del mesenterio S-romani son de gran importancia. Estas cicatrices casi no se encuentran a los recién nacidos. Desde la edad de 10 años, se observan más a menudo, pero se desarrollan pobremente; en el grupo de 12 niños de 10 años todo era mayor tenían las rayas tiernas sobre el mesenterio (según M. G. Ioffe). Estas observaciones muestran que las cicatrices sobre el mesenterio sigma aparecen, aparentemente, con lo años y que hay unas circunstancias que favorecen especialmente su formación. En la mayoría de los casos se sitúan cerca de la raíz del mesenterio y no se encuentran prácticamente cerca de la línea de la unión del intestino al mesenterio. Para la comprensión de las condiciones que contribuyen a la formación torsion sigma, es importante saber que estas cicatrices juntan casi siempre el mesenterio del nudo en la dirección transversal, juntando la rodilla del intestino. Como resultado de tal apretamiento del pie del intestino pueden casi juntarse uno con otro; en el último caso, trayendo y quitando la rodilla, se acuestan cerca, uno cerca de otro, y forman así llamado "el fusil de dos cañones". Se crean además las condiciones especialmente favorables para la formación de la torsión, que comienza con el surgimiento de las causas exteriores o interiores. Llevar empujones, golpes, saltos a los motivos externos; interior — la falta y el régimen.
Tal es desde el punto de vista moderno el mecanismo de las torsiones sigma en una parte de los casos, pero no en todos, porque muchas cosas y las torsiones de este intestino se quedan confuso. No está claro es la pregunta de la enfermedad preferencial de los hombres, no está claro — la aparición de torsiones en las personas jóvenes sanas. La formación más frecuente de torsión en los hombres podría explicarse con mayor traumatización de ellos, pero después de todo, en algunos casos, la torsión sigma no puede reconocer explicaciones satisfactorias.
En la patología de las torsiones en general y sigma en particular, no está claro un La pregunta de las causas de algunos giros del cuerpo alrededor del eje. Es posible explicar la vuelta en 180 °, en 270 °, se puede suponer que una u otra razón interior empujará el nudo en la vuelta en 360 °, pero es absolutamente confuso el giro de los cuerpos en 1,5—2 vueltas El cuerpo, por alguna razón, gira casi en la parte superior comenzó con una fuerza enorme. La razón de tales giros múltiples para el presente no recibió tal explicación con la que estarían de acuerdo la mayoría de los autores.

Anamnesis.

La anamnesia de la vida es a veces muy característica.
La enferma, 38 años, ha obrado en la sección quirúrgica del hospital Mechnikov 6/III 1929 g, en 2 horas después de enfermedad. Dolido en las siguientes circunstancias:volvió a casa por la noche, cenó, se fue a la cama y fue soplado por los dolores abdominales más fuertes.
Al ingreso se quejaba de todos los dolores de estómago que surgían periódicamente cada 5—10 minutos; al deseo de defecar el dolor se agudizaba aún más, la silla no era, los gases no se alejaban.
Anteriormente, el paciente tenía los mismos dolores, pero pasaron rápidamente. Excepto estos ataques, la enferma sufría de las cerraduras constantes a lo largo de 3—4 días y los ataques periódicos del cólico apendicular. El primer ataque fue en 1914.
Objetivamente. Pulso 70. Presión arterial de 110 mm. Prueba de Stange:25 segundos. El estómago está inflado; aparecen intestinos gruesos; el movimiento vermicular no es visible. El estado enfermizo palpatorio se siente, principalmente, en la mitad izquierda del estómago, en el cuadrante inferior. La ampolla del recto es gratuita. Al llenar por su agua ya de los vasos del enfermo empezaba a quejarse de los dolores fuertes que recuerdan los dolores a los ataques.
Después de varios enemas de sifón en los gases del paciente y en una gran cantidad de kcal de repente se fue. La salud del paciente mejoró de inmediato. El diagnóstico:torsión sigma.
14/03 a la forma general buena al enfermo era hecha chrevosechenie; se encuentra el sigma grande que en vista de los ataques repetidos de la impracticabilidad se reseca (V. A. Oppel).
5/IV se da de baja al paciente.
La anamnesia del enfermo en las observaciones indicadas más arriba (las cerraduras constantes y los ataques periódicos de los dolores parecidos a los dolores al ingreso en el hospital) no es la excepción. A la interpelación de los enfermos con torsionirov sigma de la instrucción sobre las cerraduras regulares y el carácter que reincide de los dolores es posible recibir con bastante frecuencia. Cualquier cirujano sabe perfectamente que en el departamento de cirugía, junto con los pacientes que necesitan la ayuda quirúrgica a las torsiones sigma, llegan también los pacientes con los mismos dolores, pero que son fácilmente eximidos de ellos por medio de uno-dos enemas de sifón o un lavado con trementina.
Dichos pacientes viajan alrededor de diferentes hospitales a aquellos. un tiempo hasta que la próxima recurrencia les dé eventualmente en la mesa de operaciones; sin embargo, por la producción de un destorsión y no ayuda, y los pacientes continúan sufriendo de recurrencia inevitable.
La detección, claro, ayuda con la anamnesis de un síntoma doloroso repetido al reconocimiento, pero tanto en las torsiones del ciego como en las torsiones sigma el reconocimiento del primer ataque a la esperanza de este síntoma se hace muy dudoso. Por lo tanto, el valor de este signo debe reconocerse como muy relativo.

Anamnesia de una enfermedad.

La enfermedad suele comenzar en el período de plena salud. Los dolores se desarrollan a menudo en el trabajo, después del aumento de peso, de camino, durante el sueño, el descanso etc. Las instrucciones que en 3—4 días antes del ataque los enfermos tienen los dolores de la fiebre, la náusea, la silla disentérica, como si no se confirman según nuestros datos.
Los dolores que han subido se concentran a menudo a la izquierda, pero poco tiempo después se distribuyen por todo el vientre; dan raramente a la esfera del ombligo, al hipocondrio. Los dolores que duelen, que cortan, que casi siempre se recrudecen periódicamente — skhvatkoobraznyy. A principios de los dolores, como en general a la impracticabilidad mecánica, se observa a menudo el vómito, luego este vómito disminuye un poco que en el período de la descompensación volver a comenzar, poco a poco convirtiéndose en fecal (2 de nuestros 24 enfermos a principios de la enfermedad tenía por alguna razón el vómito con la sangre).
Con el comienzo de los dolores cesa othozhdeniya calla y los gases; este fenómeno constantemente también es muy indicativo. Sin embargo, a pesar de la obstrucción completa del claro intestinal, las separaciones mucosas y acuosas del ano en la cantidad muy escasa pueden continuar que prueba la observación siguiente.
La enferma, 21 años, es llevada a las secciones quirúrgicas de los hospitales de Mechnikov del 4/1 1932. Está enfermo 7 días.
Se queja de dolores cólicos en todo el estómago. Al comienzo de los dolores había un vómito. Poco después apareció esa distensión abdominal. La micción es rara. Los gases no salen, pero casi todos los días del ano se desprendía una cantidad muy moderada de limo acuoso.
Los dolores semejantes al enfermo no comienzan por primera vez. Hace 3 años por los mismos dolores el enfermo se encontraba ya en el hospital Mechnikov; el paciente rechazó la operación propuesta entonces; dolores detenidos por acciones conservadoras.
Objetivamente. El estómago se infla bruscamente con asas intestinales que aparecen en su pared frontal. El recto está vacío. En la orina son descubiertas las huellas del proteína, en el tiro — hasta 15 leucocitos que se examinan. La leucocitosis — 15 000. Los cloruros de la sangre — 412 mg del %. Pulso 58 — 84 latidos por minuto. La temperatura es normal.
A chrevosechenii 5/1 sigma es descubierta la torsión. El intestino es viable. Se realiza la operación de Gagen-Thorn. El paciente se recuperó.
Observamos separaciones acuosas y mucosas del ano en un caso.
Investigación objetiva. La estadística de los autores distintos a propósito de la enfermedad de la torsión sigma de edad muestra que más a menudo esta forma de la impracticabilidad aguda intestinal se encuentra a las personas en el más allá.
Entre nuestros 24 enfermos a la edad de 18-40 años había 4 los enfermos, 40—60 años — 11, 60 años y son mayores — 9.
Según las estadísticas casi todos los autores, los hombres se enferman más a menudo que las mujeres. Entre los enfermos teníamos 5 mujeres y 19 hombres.
Durante las primeras horas del comienzo de la enfermedad el estado general se perturba un poco; el pulso se ralentiza un poco, la respiración, al contrario, se acelera un poco, la lengua se queda húmeda, incluso la visión del hábito de los pacientes cambia un poco.
Una vez vi al paciente, aproximadamente, en 20 — 30 ​​minutos después de la formación de la torsión de sigma. La enferma era operada en la sección quirúrgica del hospital de Mechnikov a propósito de la úlcera de estómago. Para el 2 o 3 día del período postoperatorio sintió los dolores más fuertes en la mitad inferior del estómago, y se calmó de inmediato con bolsas de agua caliente. Al examen de este enfermo, excepto el pulso disminuido y el dolor agudo a la palpación en la mitad izquierda del vientre, podía encontrar a él solamente un síntoma bruscamente positivo, a saber "el síntoma del hospital de Obukhovsk". El recto estaba vacío y muy dilatado.
Las lavativas de sifón llevaban a othozhdeniya de la gran cantidad de los gases y el mejoramiento súbito del estado del enfermo.
De las 6 a las 8 horas el estado cambia bruscamente y aparece una serie de los indicios valiosos clínicos. Es importante que a las torsiones sigma la peristalsis no cesa, a diferencia de las torsiones a lo largo del intestino delgado que afecta a los dolores cólicos periódicos y los nudos intestinales que aparecen periódicamente a través de la pared abdominal.
En términos avanzados, por supuesto, la imagen de un la enfermedad cambia:el pulso se hace más frecuente, el estómago se hincha; Los síntomas de Wal, Sklyarova etc. pueden prestar la ventaja esencial porque el contraste entre el nudo sigma volcado y otros intestinos es considerable; el vientre de un fuerte hinchamiento del nudo restringido se tuerce, la piel se estira, en su superficie aparece el nudo restringido, y cerca de él aparece otra perza inquietante libre — el cuadro clínico es demostrativo y convincente. La investigación a través del recto completa el diagnóstico. La ampolla extendida, como si inflada del recto se observa extraordinariamente a menudo a las torsiones del intestino sigmoideo, y este "síntoma del hospital de Obuhovsk", me parece, debe tomar en consideración patognomónico para las torsiones sigma. En los casos avanzados torsion, cuando la inflación de todos los nudos intestinales se hace uniforme, a la diagnosis del nivel torsion los resultados buenos dan la recepción recomendada a VG Tsege-Manteyfel, que consiste en la medida de la cantidad del líquido, que puede introducirse por medio de la lavativa . "Precisamente determinar la cantidad del líquido, que puede introducirse a S-romani las torsiones difícil, el gancho, puesto que está sujeto a las fluctuaciones considerables individuales depende de la dimensión del recto y la tensión de las paredes abdominales. Por las investigaciones P y del I, para el relleno of a rectum am enough 500 ml of water, for filling of a rectum and sigmoid enough 1000 ml, but the first figure is too small, especially if to take into account that the rectum happens inflated. In our cases we were never mistaken in the diagnosis of torsion of a sigmoid gut if it was possible to enter no more than 500 — 1000 ml. If it was possible to enter more than 1 l, then it is possible that in such cases liquid passed through the narrowed leg gleam; the maximum quantity which we managed to enter in one case is 1,5 l. We never entered large amounts of water with the diagnostic purpose, just as did not enter liquid under big pressure, in view of danger of perforation of a gut if the last is already strongly changed and close to gangrene.
We can never define a condition of an intestinal wall in advance" — so wrote M. G. Ioffe — V. G. Tsege-Manteyfel's pupil, discussing a symptom of the teacher. This symptom is extremely valuable.

Laboratory research.

At biochemical blood analyses of patients with low colic impassability of big changes, as we know, do not find. Such amount of chlorides as, for example, 412 mg of %, are observed in the started cases. In the first days the amount of chlorides either is normal, or is very close to norm.
The quantity of leukocytes in the first days of an illness can be a little raised. In urine there are no typical changes.
Current. The below on length of a digestive tract impassability is located, the disease is longer; the it is higher, the disease is heavier and that rather it comes to an end in death. This situation proved completely in experimental pathology remains in force and at discussion of weight of a course of impassability at patients. It is necessary to depart from this provision when impassability is complicated by quickly developed gangrene and in case of strangulations at aged people with affected vitals and systems.
However at elderly people torsions of sigma proceed sometimes rather favorably, despite 3 — 4-day prescription.
One of our patients, 74 years, was operated for the 6th day from the beginning of torsion with happy end. Similar supervision, it is necessary to tell, meet rather seldom; more often aged patients after all perish, and cope with a disease, mainly, patients are not more senior than 50 — 55 years.
Operational diagnosis. When opening an abdominal cavity with expected torsion of guts first of all it is possible to find bloody exudate which is formed also result of transuding of bloody liquid of an intestinal wall in a free abdominal cavity in the presence of a hemorrhagic heart attack throughout the restrained gut in patients. It would be wrong to assume nevertheless that lack of bloody exudate excludes torsion as in early stages of infringements, in the absence of still clearly the expressed hemorrhagic heart attack, exudate can be purely serous without macroscopic impurity of blood. Having found exudate, begin searches of the wrapped loop.
At far come impassability the gut restrained, impregnated with blood, wrapped attracts attention in characteristic cerise or even dark blue color at once.
However quite often profound changes in a loop are not observed. The loop can only be edematous, blown up, hyperemic, congestive. In the started cases of torsions near such "suspicious" loops or pieces of intestines there can be others, also inflated, also hyperemic, i.e. similar to some extent with the restrained loops. At such situation it is necessary to be guided precisely in localization of an obstacle. For this purpose first of all examine a caecum with falling into it ileal. The fallen-down caecum demonstrates that the obstacle is somewhere above, throughout small bowels, inflated — about impassability below, on large intestines. In the latter case recognition is simple because the wrapped sigma easily is determined by the huge sizes. But at a find of just blown up sigma it is not necessary to decide quickly that it and is a cause of illness as sigma torsions on 90 ° and even on 180 ° can be physiological what pointed still V. G. Tsege to - Manteyfel. It confirms the following case.
The patient, 19 years, was admitted to clinic of 6/III 1934 g with the diagnosis an acute appendicitis. This diagnosis was confirmed by the duty surgeon, and the patient was operated in day of receipt in emergency to an order.
After opening of an abdominal cavity bloody exudate was immediately found. In search of a source of this exudate the inflated sigma loop wrapped on 180 ° was found. The operator made untwisting, then took in a sigma mesentery on Gagen-Thorn's way; besides, he removed the worm-shaped shoot immured in old unions and considered that it executed everything that was required for elimination of "acute abdomen". Being going to sew up an abdominal cavity, the surgeon, however, noticed that from depth of a small pelvis bloody exudate continues to arrive. Careful survey showed that the patient had an apoplexy of the right ovary that gave pains and bloody liquid in an abdominal cavity; torsion of sigma had no relation to it.
It is more difficult to distinguish caecum torsions; examining an abdominal cavity at suspicion on caecum torsion, it must be kept in mind that the caecum at torsions is very often displaced, holding quite various position in an abdominal cavity.
Searches of the place of torsion of small bowels begin always from below because the isolated torsions of a jejunum meet seldom.
It must be kept in mind that torsions in the direction of the movement of an hour hand meet by 2,5 times more often than in the return. Having distinguished the direction in which there was a twisting, make carefully untwisting; at the same time take great pain to save an abdominal cavity from accidental pollution at a possible gap or break of the wrapped gut on site of a banner. Needless to say that such unexpected complication is fraught with the most sad effects. After safely finished untwisting make by the general rules the diagnosis about viability of an affected loop.

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