Желчный перитонит - Диагноз острого живота

Пробная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, характеризующаяся болями в животе, очень резкие, внезапно возникающие, локализующиеся вначале в подложечной области, а затем в правом подреберье, иррадиирующие в правое надплечье, иногда даже в лопатку, сопровождающиеся в некоторых случаях повышением температуры, лейкоцитозом, локализацией пальпаторной боли, мышечного напряжения брюшной стенки, может дать основание предполагать острый холецистит. Кроме того, при холецистите боль нарастает постепенно, тогда как при прободной язве она, наоборот, стихает, т. е., будучи очень сильной в момент прободения, постепенно уменьшается. Основным отличием служит характер мышечного напряжения брюшной стенки и степень его распространенности. При прободной язве она, как правило, достигает крайне острой степени, степени деревянистости, не отмечаемой ни у одного друга из заболеваний «острого живота», в том числе и при холецистите, если только последний непрободный. Кроме того, при прободной язве мышечное напряжение брюшной стенки всегда диффузное, тогда как при холецистите оно локализовано, ограничено правым подреберьем или правой половиной живота. В соответствии с этим при холецистите нет того полного выключения брюшной стенки от акта дыхания, какое имеется при прободной язве. Надежным опорным пунктом для дифференциальной диагностики служит наличие воздуха в брюшной полости при прободной язве, определяемое перкуторно (исчезновение печеночной тупости) или рентгеноскопически (газовый пузырь под диафрагмой). Наконец, при дифференциальной диагностике следует учитывать, что у женщин язвы встречаются и встречаются значительно реже, чем у мужчин.
Крайне трудно, часто даже невозможно, отличить прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки от прободной. холецистит, если перфорация желчного пузыря произошла в свободную брюшную полость. Диагноз возможен главным образом тогда, когда перфорация возникла на глазах у врача у больного острым холециститом. В этом случае появление резчайших болей в животе, признаков раздражения брюшины, исчезновение тем, что прощупывается напряженный желчный пузырь, заставят заподозрить его перфорацию.
Больной, 57 лет, поступил в госпитальную хирургическую клинику им. Ленинградский педиатрический медицинский институт 12/1II 1949 г. с схваткообразными болями в животе, сопровождающимися неотхождением газов. Тошноты нет, рвоты так и не было. Заболел 12 часов назад:внезапно появились резчайшие боли, главным образом, в области пупка, которые затем стали диффузными. Особенно резкие боли были спустя 3 часа после их начала. При осмотре обнаружено:больной в тяжелом состоянии, мечется от болей, бледен, температура 37,4°, пульс 80, ровный, хорошего наполнения. Живот весь резко напряжен, в дыхании не участвует, болезнен при пальпации, наибольшая болезненность в правом подреберье; притупление в отлогих местах брюшной полости.
Лейкоцитоз 19 600, нейтрофилы 95%, палочкоядерные 9%. При диагнозе прободная язва желудка — двенадцатиперстная кишка
больной оперирован. Обнаруживаются желчь в брюшной полости, флегмонозный холецистит с перфорацией дна желчного пузыря. Холецистэктомия, пенициллин, швы на брюшную стенку.
Ввиду того, что клиническая картина подтверждала перфорацию какого-либо полого органа брюшной полости, хирург предположил прободную язву желудка — двенадцатиперстной кишки, так как она встречается значительно чаще перфоративного холецистита. Отметим, что у больного билирубин в крови не определялся; возможно, повышенное содержание его в сочетании с другими данными позволило бы поставить правильный диагноз.
При диагностике острого холецистита всегда необходимо исключить острый аппендицит, так как это наиболее частое заболевание среди всех форм «острого живота». Однако боли в животе при аппендиците если и ощущаются вначале в верхней половине живота, в подложечной области, то после всего счастливого вскоре (спустя несколько часов) локализуются в правой подвздошной области, а не в правом подреберье, как при холецистит.
В подвздошной области определяются и другие клинические проявления аппендицита как таковые:пальпаторная болезненность, напряжение брюшной стенки, зона повышенной кожной чувствительности. Кроме того, если при аппендиците и наблюдается рвота, то она редко повторяется, как при желчной колике, и самое главное, очень редко бывает желчной, что всегда имеет место при колике и остром холецистите. В том случае, когда заболевание находится в стадии инфильтрата, следует помнить, что последний при аппендиците располагается внизу в правой подвздошной ямке, а не в подреберье, как при холецистите.
Большие трудности представляет дифференциальная диагноз между острым холециститом и аппендицитом, когда воспаленный отросток занимает так называемое восходящее положение, находится где-то рядом с печенью и желчным пузырем. Конечно, и здесь нужно ориентироваться в основном на просто указанные данные. Однако они далеко не всегда дадут ответ относительно исходной точки воспалительного процесса. В основном диагноз решает в таких случаях какой-то побочный симптом, какой-нибудь инсульт. анамнез заболевания. Так, если острый холецистит является калькулезным, при дифференциальной диагностике затруднительно будет привести тот факт, что боли в животе, по крайней мере вначале, носили спазматический характер, что при аппендиците встречается очень редко. На острый холецистит укажут наличие у больного несколько обесцвеченных кала, небольшой иктеричности склер, темной окраски мочи, положительной реакции мочи на желчные пигменты в другом случае. Особое значение приобретает в этих случаях повышенное содержание в крови билирубина. Наконец, иногда дифференциальный диагноз между холециститом и аппендицитом приходится основывать на том, что данный больной — мужчина, а не женщина и что это не в молодом возрасте (как при аппендиците), а в уже пожилом возрасте (С. П. Федоров).
Особенно большие трудности возникают при дифференциальной диагностике этих заболеваний в стадии инфильтрата. Диагноз может колебаться до тех пор, пока инфильтрат не рассосется настолько, что станет ясно, откуда он исходит, прилежит куда ближе. Следует иметь в виду, что при аппендиците, даже при высоком положении отростка, боль как самостоятельная, так и пальпаторная планируется всегда ближе к правому подвздошному полюсу, а не к подреберью.

• Желчная колика - Диагностика острого живота
• Диагностика острых заболеваний печени и желчных путей - Диагностика острого живота