Промывание желудка в пестицидам отравления Острое фосфорорганических (GLAOP) - рандомизированное контролируемое исследование множественных против одного промывание желудка в невыделенная острый фосфорорганических пестицид poisoning

промывание желудка в пестицидам отравления Острое фосфорорганических (GLAOP) - рандомизированное контролируемое исследование множественных против одного промывание желудка в невыбранного остром отравлении фосфорорганическими пестицидами
Аннотация
фоне
отравления фосфорорганических (ОП) пестицид является наиболее распространенной формой отравления пестицидами во многих азиатских странах. Рекомендации в западных странах для управления отравления указывают, что промывание желудка следует проводить только тогда, когда они отвечают двум критериям: в течение одного часа яда приема и существенного количества заглатывании. Но доказательства, на которых основаны эти рекомендации от медицины передозировок в развитых странах и могут не подходить для OP отравления в Азии. Китайский клинический опыт свидетельствует о том, что OP остается в желудке в течение нескольких часов или даже дней после приема препарата. Таким образом, могут быть причины для этого один или несколько желудочных смывах для отравлений ФОС. Там не было никаких рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), чтобы оценить эту практику множественных промываний. Так как в настоящее время стандартной терапии в Китае, мы не можем выполнить РКИ не промывание против одного промывание против нескольких промываний. Мы будем сравнивать одну промывание желудка с тремя желудочных смывах как первый этап оценки роли промывания желудка в отравлений ФОС.
Методы /Design
мы разработали RCT оценки эффективности множественных желудочных смывах у взрослых OP пациенты самоотравление признался трех китайских больницах в течение 12 часов после приема препарата. Пациенты будут рандомизированы на стандартное лечение плюс либо одного промывания желудка при поступлении или три желудочных смывов на четыре интервала час. Основным результатом является госпитальная смертность. Анализ будет на основе намерения поддающихся лечению. На основе исторического падения ОР на изучение сайтов, мы ожидаем зарегистрировать 908 пациентов в течение трех лет. Этот прогнозируемый размер выборки обеспечивает достаточную мощность для оценки уровня смертности; а также ряд других результатов воздействия и переменных, в том числе конкретных ФОС и времени приема препарата. Изменения уровня OP будут проанализированы с тем, чтобы обеспечить некоторые токсические кинетических данных.
Обсуждение
исследования GLAOP является новым, проспективное исследование когорты, которые будут исследовать к токсическому кинетики ФП и последствий промывания желудка на нем. Учитывая недостаток информации о воздействии промывания желудка на клинические исходы у больных ОП, это исследование может предоставить важную информацию для информирования клинической практики.
Фон
Преднамеренное самоотравление достигло масштабов эпидемии в некоторых частях развивающегося мира, где высокотоксичных ядов и редкие медицинские учреждения обеспечивают высокий уровень смертности. Пестициды являются основной проблемой - по оценкам ВОЗ, что они вызывают более 250000 смертей во всем мире каждый год [1]. Большинство смертельных случаев происходят из-за фосфорорганических (ОП) инсектициды [2].
Промывание желудка является рутинной процедурой первой помощи для самостоятельного отравили больных в Народной Республике Китай и многих странах Азии [3-6], но не в развитых странах , Рекомендации, используемые на Западе предполагают, что промывание желудка следует использовать только тогда, когда они отвечают двум критериям: 1) пациент представляет в течение часа яд приема внутрь и 2) количество токсина является существенным [7]. Если пациенты дольше часа, содержимое желудка, как полагают, вероятно, перешли в тонкой кишке, так что промывание желудка не было бы тогда быть эффективными. Кроме того, если сделано небрежно, промывание желудка может подтолкнуть желудочного содержимого за пределы привратника, тем самым повышая поглощение [7].
Там нет никаких доказательств клинической эффективности промывания желудка. В 1997 году Американская академия клинической токсикологии и Европейской ассоциации токсикологических центров и клинических токсикологов опубликованы обзоры по оценке стоимости одного промывание желудка при поступлении в остром самоотравления [8]. В заявлении отмечено, что позиция серьезные осложнения связаны с промыванием и что не было никаких исследований достаточного качества, с помощью которого оценить клиническую эффективность промывания желудка. В докладах подчеркивается важность создания высокого качества с RCTs клинически значимых результатов с целью определения роли промывания желудка в управлении отравления.
Тем не менее, следует отметить, что доказательства, на которых основаны европейские и американские рекомендации в основном включает в себя передозировку из относительно безопасных фармацевтических агентов в западных странах. Не ясно, насколько актуальна такие исследования в сельских районах Азии, где OP пестициды часто съеденного и летальности некоторые 20-50 раз выше, чем на Западе. Кроме того, легче отсосать жидких пестицидов, чем таблетки, так как таблетки могут блокировать отверстия в конце промывной трубы [9].
Чтобы определить, есть ли документы, имеющие отношение к отравлению жидкости О. П. пестицида, мы также провели Клинический поиск фактических данных и оценка в течение 2005 года, а также систематический обзор баз данных для совместной работы Medline, EMBASE и Cochrane, для выявления соответствующих рандомизированных контролируемых исследований, глядя на промывание желудка в OP отравлений. Нам не удалось найти какие-либо исследования, опубликованные на английском или других европейских языках. Впоследствии мы искали китайской национальной инфраструктуры знаний. Хотя это выявлено более 500 статей, описывающих промывание в ОП отравил пациентов, никто не сообщил о РКИ. В целом, существует нехватка высококачественных доказательств об эффективности одного или нескольких промываний желудка при остром отравлении человека OP.
Современной клинической практике в Китае, чтобы дать единственный промывание желудка всем пациентам с ФП самоотравления согласно в китайском учебнике [6]. Кроме того, практика предоставления нескольких промываний желудка стала недавно популярным из нескольких не рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в Китае, несмотря на предубеждения, присущие дизайну исследования. Например, вы и его коллеги показали, что повторные орошений, через каждые 2 часа в течение 24-48 часов, снижение смертности от 20,94% до 4,65% в исследовании 86 пациентов [4]. Ло и его коллеги смотрели на смывах каждые 4-6 часов до 24 часов и продемонстрировали снижение смертности от 47,5% до 14,6 [5]%. Такие исследования, несмотря на их методологические недостатки, позволяют предположить, что практика предоставления нескольких промываний желудка должна быть оценена в RCT.
В многоформатный метод промывание может работать путем удаления пестицидов остается в желудке после первого промывания, пестицид повторного входа в желудок от тонкой кишки в лежачем пациента, и /или пестицид, секретируемые слизистой оболочки желудка в желудок (enterovascular циркуляция). Китайские исследования показали концентрацию OP в желудке, чтобы быть по-прежнему высокие несколько часов или даже дней после приема внутрь и промывания желудка [10, 11]. Это контрастирует с неопубликованных исследований, проведенных в Ханое, Вьетнам, которые нашли мало ОП присутствовать после промывания желудка (Dawson, личное сообщение).
Поскольку промывание желудка в настоящее время стандартной терапии в Китае, мы не в состоянии выполнить РКИ нет промывание против одного промывание против нескольких промываний. Вместо этого, в качестве первого шага в переоценке роли промывание желудка в ОП отравили пациентов, мы разработали исследование, сравнивающее пациентов, получающих стандартную терапию плюс либо один промывание или три промываний. Если три орошений не предлагают преимуществ по сравнению с одной промывкой, он может затем быть целесообразным рассмотреть вопрос о разработке плацебо-контролируемое RCT промывания желудка.
Если три желудка орошений показаны, чтобы быть полезным, то такие промываний следует поощрять во всем мире OP отравление пестицидами, так как техника дешево, широко доступны, и достаточно безопасным, как только дыхательные пути защищены
Методы /Дизайн
исследование разработана как открытая RCT с двумя параллельными группами:. один промывание желудка при поступлении против трех желудочные орошений на четыре интервала часа с момента поступления. Китайские взрослые пациенты, которые в средней больнице с историей острого О.П. самоотравления будут привлекаться к изучению.
Судебный процесс был составлен и был разработан, чтобы быть совместимым с Consolidated стандартами испытаний отчетности (Consort) заявление Пациенты.

ЦРП будет осуществляться в отделении неотложной помощи и /или отделениях интенсивной терапии (ОИТ) в Харрисон Международный госпиталь мира в Hengshui Хэбэйский провинции, первой центральной больницы в Баодин Он Bei провинции, и Шанг больницы Вэнь в Shan Dong провинции.
Все пациенты с историей приема OP пестицида будет подходить относительно изучения. Письменное информированное согласие будет запрашивать у сознательных пациентов с помощью исследования врача. Согласие на бессознательном взрослых пациентов будут запрошены из сопровождающих родственников. Пациенты, которые находятся в бессознательном состоянии при поступлении и присутствовать без родственников не будет привлечена к суду.
Пациенты, которые не дают согласия на наборе будет получать обычное лечение от медицинского персонала отделения.
Критерии включения и исключения
исследование направлено на работу всех пациентов, госпитализированных взрослых медицинских палатах исследовательских больниц с историей острой пероральной OP пестицид самоотравление 12 часов в течение приема требующих атропин. Критерии исключения будут: возраст до 18 YRS; Известно, беременность; со-заглатывание другого яда; и предыдущий набор к RCT.
Управление пациентами
Все пациенты будут рассматриваться при поступлении в отделение неотложной помощи и /или СИС палатах, а также реанимирован по мере необходимости палатных врачей вместе с врачами исследования. Стандартное лечение будет проводиться, как описано на рисунке 1 [12]. Рисунок 1 Протокол лечения для OP отравил пациентов
Мы будем использовать пять маркеров для рутинной оценки требований атропин:. Миоз, потливость, плохой вход воздуха в легкие вследствие bronchorrhoea и бронхоспазма, брадикардии и гипотонии. Если один из маркеров присутствует, мы дадим 2 мг болюсно атропина. Маркеры достаточного введения атропина являются четким груди при аускультации, без хрипа, частота сердечных сокращений и ГТ; 80 уд /мин, ученики больше не точно, сухой подмышечных и систолического артериального давления и GТ; 80 мм ртутного столба. Если улучшение не наступает в течение пяти минут, доза будет увеличена вдвое, а затем снова в два раза каждый раз, когда нет никакого ответа. Целью терапии атропином, чтобы очистить грудь и достичь конечных точек для груди, частоты сердечных сокращений и артериального давления. После того, как пациент atropinized, 10-20% от общего количества атропина, необходимого для загрузки пациента будет настоянный в час, титруют до состояния пациента.
Хлорид пралидоксим будет дано в соответствии с протоколом, рекомендованным Всемирной организации здравоохранения , т.е. нагрузочная доза 30 мг /кг в течение 20 мин, с последующим непрерывным вливанием по крайней мере, 8-10 мг /кг в час до клинического выздоровления (например, 12-24 часов после атропина больше не требуется, или пациент экстубирована) или 7 дней.
Промывание будет сделано, как только пациент стабилизируется и реанимирован, как указано выше. Пациенты будут получать промывание желудка при поступлении, независимо от того, были ли они уже получили его в другом медицинском центре.
Пациенты остаются под наблюдением врачей-консультантов в больницах "с использованием протоколов управления, согласованной между консультантами и исследовательской группой. Подопечного медицинские бригады будут принимать решения о интубации и передаче пациентов в отделении интенсивной терапии или для кардиостимуляции независимо от врачей-исследователей. Все решения принимаются на основе клинического состояния и не отражают яд заглатывании или времена промываний.
Пациенты будут регулярно рассматриваться врачами по крайней мере, каждые три часа и чаще в зависимости от клинической потребности 24 часа в сутки. Пациенты также будут рассматриваться на ознакомительную палате круглый в два раза каждый день (0830, 2030 г.), при котором время записывается их состояние. Существенные события (интубации, судороги, смерть) будет записываться во время мероприятия. состояния пациентов в течение предыдущих 12 часов будут рассмотрены в каждом отделении раунде.
Пациенты сначала будет управляться на медицинском отделении. Тяжелобольных, судя по медицинской группой, будут переданы в отделение интенсивной терапии, как кровать становится доступным.
Критерии для интубации включают частоту дыхания менее 10 вдохов /мин, брюшное дыхание, выход из строя неинвазивных методов для поддержания патент в дыхательных путях, или доля давления кислорода к его концентрации ниже, чем 300. Гипотензивное пациентов, не реагировать на атропин и инфузионной терапии, обрабатывают допамина плюс добутамина по мере необходимости.
Пробные вмешательства и процедуры исследования
пациенты быть размещены в левом боку и трубкой носа-желудочного помещенного через ноздрю. После того, как в желудке, его позиция будет подтверждена аспирацией желудочного содержимого и выслушивающий через желудок. Содержание желудка будет всасываться сначала, а затем 300 мл воды при комнатной температуре нажат. Вода будет затем отсасывали полностью и еще 300 мл вводили. Вышеуказанные процедуры будут повторяться до тех пор засос воды не без запаха и ясно - это конечная точка будет оцениваться по крайней мере, двух врачей
выше процедура будет повторяться 4 часа и 8 часов после первого промывания желудка в группе. пациентов, получающих несколько промываний. Через 24 часа после приема, а после промывания желудка и сбор образцов была закончена во всех группах, желудочный зонд будет вытянут.
Процедура будет осуществляться квалифицированным медицинским персоналом. будет контролироваться Жизненно важные функции организма, включая ЭКГ (электрический сердечный монитор график), артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоту дыхания и насыщения кислородом импульсов по всему промывание. Пациенты также будут контролироваться на предмет осложнений, таких как стремление. Там не должно быть каких-либо серьезных проблем с соблюдением, так как промывание будет дан исследовательской группой.
Образец 10 мл крови будет сделан с использованием стерильного шприца и иглы из каждого пациента по набору персонала. Другие образцы крови по 5 мл будет принято на один, четыре и двенадцать часов после обработки, а затем в суточными интервалами вплоть до выписки или смерти от подгруппы пациентов. Является ли игла или постоянная канюля используется, будет определяться пожеланиями пациента. Концентрация идентичности и кровь яда будет анализировать ретроспективно в подгруппе пациентов из-за ограниченных лабораторных помещений.
10 мл образца желудочного аспирата будет принято в начале каждого промывание желудка, так что концентрация пестицида настоящее время в желудке можно рассчитать. Объем безнаддувного до первых 300 мл воды дается будет записана жидкости.
Распределение пациентов
Пациенты будут рандомизированы в одну из двух группах. Случайная последовательность распределения будет сгенерирован с помощью компьютера и включены в программу Microsoft Access, написанной для набора пациентов, рандомизации и записи событий. Стратифицированная блок рандомизации будет выполнена в соответствии со статусом пациента при поступлении (шкала комы Глазго 14-15 /15, комы Глазго оценка &л; 14/15).
Последовательность распределения будет генерироваться независимо друг от друга исследования статистик и программист, который не будет иметь никакой роли в пациента набора, лечения или оценки. Переменные размеры блоков 3, 6 и 9 будут использоваться для распределения пациентов в равном количестве для каждого т.е. отношение группы лечения 1: 1.
Участники будут набраны и рандомизированы на исследование врачом у постели при помощи специального портативного компьютера на каждое исследование больнице. Рандомизация будет происходить после того, как исходные данные пациента были введены и получение согласия отметил, и не могут манипулировать врачей-исследователей. Комплектование врач не сможет предсказать выделение до рандомизации
Все практические шаги были предприняты, чтобы избежать смещения:. (Я) программа рандомизации была разработана, чтобы быть быстрым и простым в эксплуатации, и все же остаются независимыми от исследователей; (II) следующего распределения лечение невозможно предсказать заранее; (III) первичный результат, жизненный статус при выписке, является однозначным, а вторичные результаты являются объективными; (IV) все исходы регистрируются исследовательской группы, а не других больничных врачей;
(v) пациент последующий должен быть около 100% завершено; и (VI) анализ будет проводиться на основе намерения поддающихся лечению.
Результаты
Первичным исходом всех причин смертности во время госпитализации.
Вторичные исходы включают долю пациентов, нуждающихся в интубации для органов дыхания недостаточность; Период вентиляции; доля пациентов, развивших промежуточный синдром; и 50% времени для восстановления активности красных клеток ацетилхолинэстеразы фермента.
Размер выборки
Во всех зачисленных больницах трех пациентов, по крайней мере, 15% отравленных пациентов умирают перед сбросом [6]. Абсолютное снижение на 6% будет клинически значимым. Для того, чтобы иметь возможность обнаружить, уменьшает ли множественный промывание желудка смертность от 15% до 9%, с уровнем значимости (альфа) 5% и мощности 80%, как минимум 454 пациентов должны быть набраны в каждой руке судебного процесса (т.е. 908 пациентов в общей сложности). не
Там должно быть никаких потерь следить за первичного исхода. Пациенты будут либо сбрасываемых в живых из палат или их тела переданы в морг для судебного вскрытия трупа. Вторичные клинические исходы будут оценены в стационаре до выписки пациента; эритроцитарной АХЭ будет измеряться в подгруппе пациентов с помощью лабораторного слеп к распределению.
исследовательских гипотез и запланированный анализ
Основная гипотеза состоит в том, что кратные желудка промываний позволит снизить летальность с 15% до 9%, следовательно, первичный сравнение будет нескольких промываний с одной лаважа.
Вполне возможно, что несколько промываний будет более эффективным, чем раньше они начались. Поэтому мы будем оценивать тенденции в клинической эффективности в зависимости от времени после приема до начала терапии. Для того чтобы определить, следует ли начатое лечение, независимо от тяжести, мы будем также оценивать тенденции в Летальность по градиенту тяжести.
Анализ подгрупп планируется смотреть на консистенции лечебного эффекта через конкретных ФОС, которые распространены в Китай, например. дихлофос, форат, диметоата. Анализы также будет сделано, чтобы проверить, влияет ли прием внутрь пищи в течение одного часа после приема результата.
Прием крови и образцы содержимого желудка будет ретроспективный анализ, чтобы определить идентичность яда съеденного. Основной анализ будет повторяться с поправкой на идентичность яда. Зависящие от времени изменения уровня ОП будут проанализированы с целью обеспечения OP токсические кинетических данных.
Статистический анализ
Основной анализ будет проводиться на основе намерения поддающихся лечению, используя критерий хи-квадрат для первичный результат (или точный критерий Фишера, если это уместно) и для других дихотомичных. Относительный риск (плюс снижение риска), снижение абсолютного риска и количество, необходимое для лечения (плюс 95% доверительный интервал) также будет рассчитываться. Для получения результатов, где записывается время до наступления события, тест журнала ранг будет использоваться для сравнения групп лечения. Кроме того, кривая Каплана-Мейера будет выпускаться для иллюстрации сравнения смертности между группами.
Анализ тенденций в области лечебного эффекта для факторов »сообщили время от приема на лечение" и "статус пациента при поступлении" также будет осуществляется с использованием методов статистического моделирования.
мониторинга данных и Комитет по этике (DMEC)
независимый DMEC была создана для суда. На время приема на работу, промежуточный анализ будет подаваться в суд первой статистиком, в строгой тайне, к DMEC, вместе с любой другой анализирует DMEC может запросить. Данные будут подаваться председателю DMEC так часто, как он просит. Заседания будут организованы периодически, считаются подходящими Председателем. В свете промежуточных данных, а также другие доказательства из соответствующих исследований, DMEC будет информировать главного исследователя (Dr Li Yi), если по их мнению (я) есть доказательство вне всяких разумных сомнений, что данные указывают на то, что какая-либо часть протокола под расследование четко указано или противопоказана, либо для всех участников или для конкретной подгруппы участников процесса, или (II), очевидно, что не ясно, результат не будет получен.
решение информировать главного исследователя в любом из этих обстоятельств будет, частично, на основе статистических соображений. Соответствующие критерии доказательства вне разумных сомнений не может быть указана точно. Разница, по меньшей мере, трех стандартных отклонений в промежуточном анализе основных конечных точек могут быть необходимы, чтобы оправдать останавливая или изменение, такое исследование преждевременно. Если этот критерий должны были быть приняты, это будет иметь практическое преимущество, что точное число промежуточных анализов было бы большого значения, и поэтому нет фиксированного графика не предлагается [13]. Если изменение или прекращение протокола не рекомендовано DMEC, главного исследователя, со-исследователи, сотрудники и административный персонал будет оставаться в неведении о результатах промежуточных анализов. Соавторы и все остальные, связанные с изучением, может написать председателю DMEC, чтобы привлечь внимание к какой-либо озабоченности они могут иметь о возможности причинения вреда, возникающего в результате обработки исследуемой или любого другого вещества, которые могут иметь отношение. . Принцип следователь будет следовать советам Председателя относительно решения продолжать или остановить судебный процесс
Члены в DMEC для данного исследования являются:
Dr Bin Du, МЭИ из отдела медицины интенсивной терапии, Пекинского объединенного медицинского колледжа Больница (председатель)
профессор Эндрю Доусона, Департамент медицины, университет Peradenya, Шри-Ланка
профессор Абул Фаиз Отдел медицины, Дакка медицинский колледж, Бангладеш
профессор Лау Фэй Лун, Гонконг Яд Control Center, Гонконг, Китай
доктор ShaoMei Хан, Департамент статистики, Пекин Союза медицинского колледжа больницы (Statistician)
профессор Джи Цзян, Депт Pharmaceulogy, Пекинского объединенного медицинского колледжа больницы
Обсуждение
исследование GLAOP является мультисайтовая, проспективное исследование когорты, которая стремится оценить влияние промывания желудка, конкретного ОР и времени проглатывание и т.д. на различных важных результатов. В то время как предыдущие исследования промывание желудка измерили исходы в overdosers наркотиков [8], исследование GLAOP отличается большим размером выборки больных ОП и его всестороннего измерения уровней яда. Опираясь на эти сильные стороны позволяет исследование GLAOP оценить влияние, и связанных с ними механизмов действия желудочного лаважа на более долгосрочные результаты лечения пациентов, а также для выработки гипотез для будущих исследований. В конечном счете, исследование GLAOP стремится информировать врачей о промывания желудка терапии при отравлении пестицидами, с тем, чтобы способствовать изменению в клинической практике и улучшить результаты для пациентов отравления пестицидами. Исследование GLAOP имеет потенциальные ограничения. Во-первых, к тому же время промывания желудка, существует много известных факторов, оказывающих влияние на результат. К ним относятся время проглатывания, особое ОП, количество проглатывания, основного заболевания и так далее. Кроме того, некоторые важные факторы могут быть неизвестны или неизмеренный, что приводит к смешению и остаточного смещения. Если эти различия связаны с результатами, представляющих интерес, результаты исследования могут быть трудно анализировать. К счастью, программное обеспечение для рандомизации было использовано в сортировке суда. Во-вторых, из-за этическое беспокойство, группа без промывания вообще не могут быть созданы в Китае, чтобы исследовать его роль у больных ОП непосредственно. Независимо от того, какой результат был потушен, одного промывание лучше или несколько промываний лучше, это не трудно выдвинуть судебный процесс дальше из-за различных проблем этики в мире. Например, если несколько промывание не показывает лучше, чем одной промывкой, это долгий путь, чтобы создать RCT, чтобы исследовать разницу между одной промывание и не промывание в Китае. В-третьих, несмотря на то взяты из 3-х различных медицинских центров и протокол лечения были использованы, все эти больницы находятся в Китае; Таким образом, результаты исследования GLAOP не могут обобщать пациентам OP в других условиях.
Эти ограничения предполагают несколько направлений для будущих исследований. Во-первых, дизайн будущего рандомизированные испытания промывания желудка. Конкретизируйте критериям включения больных ОП, то соответствующие коэффициенты могут быть изучены лучше. Во-вторых, для того, чтобы положить вперед относительно исследования после того, общение с экспертами в мире необходимы. Победа понимания судебного процесса и его важности, это будет лучше для выполнения испытаний. Наконец, дополнительные наблюдательные исследования особенно принятых за пределами Китая следует проводить для оценки обобщаемость выводов из исследования GLAOP.
В целом, исследование GLAOP является проспективное исследование когорты, которая стремится обеспечить новые знания о ассоциации промывания желудка , частности, О. П. и другие аспекты OP с результатами пациентов. Сильные стороны исследования включают в себя комплексные измерения образцов и результатов, а также относительно большой размер проецируемого образца. Результаты исследования GLAOP должны помочь исследовать к токсическому кинетики ФП и последствий промывания желудка на нем, помогают улучшить заботу и результаты пациентов OP
Сокращения
GLAOP:.
Желудка промывание при отравлении острого фосфорорганических пестицидов


OP:
фосфорорганических


RCT:
рандомизированных контролируемых испытаний


ICU:
отделение интенсивной терапии


ЭКГ:
электрический сердечный график


DMEC: <бр> комитет по мониторингу данных и этике.


Заявления
Подтверждения
ME является Wellcome Trust Карьера Приложения Разработка финансируется грант GR063560MA из тропической Interest Group Велком в.
Авторы "оригинал, представленный файлы для изображений изображения Ниже приведены ссылки на оригинальные файлы представленных авторов для изображений. Исходный файл 12873_2006_30_MOESM1_ESM.doc авторов для фигурного 1 конкурирующими интересами
Автор (ы) заявить, что у них нет конкурирующих интересов.

• Прогнозирование Т стадии карциномы желудка с помощью расширенной КТ и оральной контрастированием ультразву…
• Клинический случай: Семейную Рак желудка и Хордома в той же семье