Чувствительность к глютену (непереносимость) и целиакия

Как узнать, есть ли у меня чувствительность к глютену?

Глютен содержится в пшенице, ржи и ячмене. Отказ от глютена означает отказ от этих злаков.

Чувствительность к глютену определяется как уменьшение симптомов после исключения из рациона продуктов, содержащих глютен.

Каковы симптомы непереносимости глютена?

Чувствительность к глютену сейчас в моде. Не проходит и недели, чтобы я не видел пациентов с желудочно-кишечными симптомами, которые перешли на безглютеновую диету — или то, что они считают безглютеновой диетой, — которые говорят мне, что их симптомы улучшились. Они описывают свои симптомы следующим образом:

• чувство вздутия живота и газообразования,
• боль в животе,
• диарея и
• спазмы в животе.

Безглютеновые продукты наводняют рынок. Большинство этих безглютеновых продуктов всегда были безглютеновыми, но теперь их безглютеновый статус рекламируется в маркетинговых целях. Что тут происходит? Действительно ли чувствительность к глютену — новая «болезнь»?

Какова связь между непереносимостью глютена и целиакией ?

Как и в большинстве случаев со здоровьем, ситуация сложная. Первое, что нужно понять, это то, что чувствительность к глютену при глютеновой болезни, хорошо известном заболевании, которое поражает менее 1% населения США, связано с аутоиммунным процессом. Это можно рассматривать как аллергическую реакцию на белки, содержащиеся в глютене, который обычно содержится в некоторых распространенных злаках, включая пшеницу, рожь и ячмень. Целиакия легко диагностируется с помощью анализов крови и биопсии кишечника. Единственным практическим методом лечения целиакии является строгая безглютеновая диета. Однако девяносто девять процентов людей, которые сообщают о чувствительности к глютену, не имеют глютеновой болезни. Итак, почему они чувствуют себя лучше на безглютеновой диете? Вероятно, может быть несколько объяснений.

Действительна ли чувствительность к глютену без целиакии?

Я подозреваю, что частой причиной самодиагностики чувствительности к глютену является эффект плацебо. Эффект плацебо намного больше для субъективных симптомов (например, у пациентов с самодиагностикой чувствительности к глютену), чем это предполагается. Встречается у 20-40% людей. То есть среди пациентов, которые сообщают об улучшении симптомов за счет устранения глютена, от 20% до 40% НЕ улучшаются. Они ДУМАЮТ, что стали лучше. (Пуристы могут утверждать, что не имеет значения, действительно ли они улучшились, если они думают, что они улучшились.) Также возможно, что некоторая реакция на плацебо реальна и вызвана психологическими причинами. Некоторым пациентам достаточно эффекта плацебо, и они не возражают против диетических ограничений безглютеновой диеты. Я не вижу таких пациентов в своей практике.

Из пациентов, которых я наблюдаю и которые сообщают, что их симптомы улучшились на безглютеновой диете, почти у всех симптомы возвращаются или сохраняются в меньшей степени, несмотря на продолжение диеты. Есть два возможных объяснения повторяющихся или продолжающихся проблем; либо эффект плацебо ослабевает, либо в дополнение к чувствительности к глютену происходит что-то еще, кроме чувствительности к глютену. Что еще может произойти?

Какие другие заболевания похожи на целиакию?

Существует множество желудочно-кишечных заболеваний, которые могут вызывать симптомы, похожие на целиакию.

• Кишечник имеет ограниченный набор симптомов, которыми можно реагировать на заболевание, поэтому неудивительно, что симптомы многих кишечных заболеваний могут имитировать симптомы пищевой непереносимости, например чувствительность к глютену.

Вот почему важно, чтобы люди проходили обследование у своих врачей, чтобы исключить кишечные заболевания, даже если они считают, что проблема связана с пищевой непереносимостью. Безглютеновая диета не только снижает потребление глютена, но и изменяет потребление других питательных веществ. Следовательно, возможно, что изменение этих других питательных веществ, а не снижение содержания глютена, влияет на симптомы других кишечных заболеваний, например, воспалительных кишечных заболеваний, таких как воспалительное заболевание кишечника (ВЗК).

Пищевая аллергия или пищевая непереносимость

Следующий вопрос, который необходимо решить:могут ли симптомы быть связаны с аллергией на другие продукты в рационе, кроме глютена? Аллергические реакции на пищевые продукты вызываются содержащимися в них белками. Некоторые из наиболее распространенных и хорошо задокументированных пищевых аллергий у взрослых связаны с молочным белком, яйцами, соей, моллюсками и орехами, особенно арахисом. Диагностировать пищевую аллергию сложно. Стандартные тесты на аллергию, включая анализы кожи и крови, не очень точны. Единственный способ диагностировать пищевую аллергию — исключить из рациона продукты, потенциально вызывающие раздражение, и наблюдать за симптоматической реакцией. К сожалению, это возвращает нас к эффекту плацебо. Поскольку пищевая аллергия у взрослых встречается нечасто, она, вероятно, не является причиной симптомов у пациентов, даже у тех, кто считает, что у них непереносимость глютена.

Есть примеры пищевой непереносимости или чувствительности, кроме глютена. Вероятно, наиболее распространенной является непереносимость молока, симптомы которой возникают из-за неспособности переваривать лактозу, сахар в молоке. Непереваренная, неабсорбированная лактоза достигает толстой кишки, где кишечные бактерии превращают ее в газ и химические вещества, вызывающие симптомы. Большинство людей, которые поправились с помощью безглютеновой диеты и считают, что они чувствительны к глютену, уже пытались исключить молоко и молокосодержащие продукты из своего рациона. Это не сработало. Может ли быть непереносимость другой пищи, которая вызывает симптомы? Что это может быть за еда?

Что такое FODMAP?

Существует еще одна диетическая непереносимость, которая может вызвать желудочно-кишечные симптомы, неспособность переваривать FODMAP (ферментируемые олиго-, ди- и моносахариды и полиолы). FODMAP — это сахара или родственные сахару молекулы, содержащиеся во фруктах и ​​овощах. Наиболее распространенным примером FODMAP является фруктоза, распространенный пищевой подсластитель растительного происхождения. FODMAP у некоторых людей плохо перевариваются и усваиваются. Они проходят через тонкую кишку и попадают в толстую кишку, где бактерии, специфичные для толстой кишки, расщепляют их на газ и другие химические вещества, которые могут вызывать желудочно-кишечные симптомы, точно так же, как лактоза в молоке у людей с непереносимостью лактозы. Я начинаю наблюдать растущее число пациентов с самостоятельно диагностированной непереносимостью FODMAP, основанной на реакции уменьшения симптомов на устранение FODMAP из их рациона. Непереносимость FODMAP, вероятно, является реальным явлением, которое стало более вероятным из-за недавних изменений в рационе питания, которые включают больше фруктов и овощей И диетических подсластителей. Конечно, как и в случае чувствительности к глютену, существует вероятность плацебо-реакции на устранение диетических FODMAP.

Что такое избыточный бактериальный рост?

Затем следует рассмотреть еще одно состояние, избыточный бактериальный рост тонкой кишки, состояние, при котором бактерии, обычно встречающиеся только в толстой кишке, перемещаются вверх в тонкую кишку. Проще говоря, по мере того, как бактерии перемещаются из толстой кишки в тонкую кишку (где они обычно не находятся), они могут добраться до пищи в тонкой кишке (в частности, сахаров и углеводов), прежде чем они могут быть полностью переработаны. переваривается и усваивается. Затем они производят газ и другие химические вещества, которые они обычно производят в толстой кишке. В результате производство газа и химикатов превышает норму. Поскольку в безглютеновой диете мало углеводов, безглютеновая диета может также уменьшить симптомы, вызванные избыточным бактериальным ростом, просто потому, что она содержит меньше углеводов. Очевидно, что избыточный бактериальный рост существует, но его трудно изучить, и он остается довольно неясным как причина желудочно-кишечных симптомов, включая СРК. Теоретически симптомы избыточного бактериального роста могут усугубляться непереносимостью FODMAP. Кроме того, непереносимость FODMAP может быть полностью связана с избыточным бактериальным ростом или присутствием определенных типов бактерий в кишечнике.

Что такое функциональные расстройства кишечника?

Наконец, существуют «функциональные» кишечные расстройства, при которых невозможно обнаружить анатомическую, гистологическую (микроскопическую) или биохимическую причину желудочно-кишечных симптомов, а нарушения предполагаются функциональными, например, из-за аномальной функции желудочно-кишечного тракта. центральная нервная система (головной мозг), желудочно-кишечные мышцы и нервы или кишечные выделения. Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одним из таких функциональных расстройств. Первоначально СРК определялся широко, но с течением времени его определение стало ограниченным, и теперь оно определяется как боль в животе, связанная с изменением характера стула. Определены и другие функциональные расстройства, не связанные с СРК, например, возникновение абдоминального дискомфорта после еды. У многих пациентов, которые считают, что у них есть чувствительность к глютену, ранее было диагностировано функциональное расстройство, такое как СРК.

Есть ли доказательства что чувствительность к глютену без целиакии на самом деле является заболеванием или состоянием?

Вы можете подумать, что легко научно изучить влияние диетических изменений и определить, какие диетические факторы ответственны за симптомы. Нет. Очень сложно и дорого проводить тщательные исследования диеты. Наконец, после многих лет дискуссий о существовании чувствительности к глютену, не связанной с целиакией, было проведено строгое научное исследование, которое проливает свет на этот вопрос. В этом исследовании были изучены 37 пациентов с самооценкой чувствительности к глютену, хорошо контролируемой на безглютеновой диете. Им дали базовую диету без глютена и с низким содержанием FODMAP. После наблюдения симптомов на этой базовой диете пациенты были разделены на две группы. В дополнение к основному рациону одна группа получала относительно чистый глютен, а другая группа — глютен-плацебо. Ни у группы, получавшей глютен, ни у группы, получавшей плацебо, не было симптомов. Другими словами, группа пациентов с самооценкой чувствительности к глютену не была чувствительна к глютену при тестировании.

Является ли это доказательством эффекта плацебо? Возможно. Могло ли быть так, что FODMAP в обычной, неограниченной диете пациентов вызывали их симптомы? Могло ли то, что они изменили свою обычную диету, чтобы стать безглютеновой, также уменьшить количество FODMAP в их диете и тем самым вызвать улучшение симптомов, которые они приписывали чувствительности к глютену? На самом деле, многие продукты с высоким содержанием глютена также содержат большое количество FODMAP, поэтому можно ожидать, что безглютеновая диета будет содержать меньше FODMAP. Чувствительные к глютену люди без целиакии страдают от чувствительности к FODMAP? Возможно. Важным выводом из этого исследования является то, что люди с самодиагностикой чувствительности к глютену не чувствительны к глютену. Сейчас было бы полезно провести исследование, демонстрирующее, что именно FODMAP вызывают симптомы у этих пациентов.

Заключение

Учитывая всю доступную информацию, каков практический подход к диетической непереносимости, особенно к подозрению на чувствительность к глютену?

• Во-первых, необходимо исключить истинную целиакию и другие важные желудочно-кишечные заболевания.
• Тогда нет ничего плохого в том, чтобы попробовать безглютеновую диету. Если симптомы адекватно реагируют и ограниченная диета не является бременем, диету можно продолжить.
• Нет ничего плохого в том, чтобы попробовать диету с низким содержанием FODMAP.

Как и в случае с безглютеновой диетой, если симптомы адекватно улучшаются и диета не является бременем, ее можно продолжать.

Если симптомы не реагируют или соблюдение диеты слишком сложно, разумно предположить наличие избыточного бактериального роста в тонкой кишке и проверить его с помощью дыхательного теста.

• Дыхательный тест на фруктозу (фруктоза — это FODMAP) был предложен для выявления пациентов с непереносимостью FODMAP, но пока нет четкого представления о том, насколько эффективен этот тест для выявления пациентов, чьи симптомы реагируют на снижение количества FODMAP в рационе. Тем не менее, тест может быть целесообразным, даже если пациенты говорят, что у них не было улучшений на диете с низким содержанием FODMAP.
• Поскольку диету с низким содержанием FODMAP соблюдать нелегко, пациенты могли неадекватно сократить потребление FODMAP, что могло предотвратить улучшение симптомов.

• Пробиотики
• Рекомендации по питанию детей младшего возраста