Co-ocorrência de múltiplos infartos cerebrais devido à hipercoagulabilidade associada à malignidade e carcinomatose meníngea como manifestação inicial do câncer gástrico

Co-ocorrência de múltiplos infartos cerebrais devido à hipercoagulabilidade associada à malignidade e carcinomatose meníngea como manifestação inicial do câncer gástrico da arte abstracta
Fundo
carcinomatose meníngea e hipercoagulabilidade associada à malignidade são típicos complicações fase tardia em pacientes com câncer. A co-ocorrência de carcinomatose meníngea e infarto cerebral relacionado à hipercoagulabilidade associada à malignidade em um indivíduo como manifestação inicial de neoplasia maligna não tem sido relatado previamente.
Apresentação do caso
Relata-se o caso de um 80-year paciente -old que se apresentou com carcinomatose meníngea e hipercoagulabilidade relacionado à doença maligna como manifestação inicial do câncer gástrico ocultismo. O paciente exibido perturbação da consciência, paralisia facial esquerda moderada, e sinal de Babinski positivo bilateral. Usando cérebro ressonância magnética, o paciente foi diagnosticado como tendo múltiplos infartos cerebrais agudas. citologia líquido cefalorraquidiano (LCR) mostrou adenocarcinoma e endoscopia digestiva alta revelou câncer gástrico scirrhous. O paciente apresentou com dor de cabeça, febre e irritação meníngea, com um curso subagudo. Tuberculosa ou meningite fúngica foi inicialmente suspeitou; No entanto, evidências citológico do adenocarcinoma no LCR levou ao diagnóstico de carcinomatose meníngea.
Conclusão
A comorbidade de hipercoagulabilidade associada à malignidade e carcinomatose meníngea deve ser considerada em um paciente que apresenta com múltiplos infartos cerebrais, perturbação progressiva da consciência , febre e irritação meníngea.
Palavras-chave
múltiplos infartos cerebrais Perturbação de síndrome meníngea carcinomatose gástrica fundo do cancro da consciência meníngea irritação meníngea Trousseau
carcinomatose é caracterizada por difundir invasão de células tumorais nas leptomeninges e do líquido cefalorraquidiano [1 ], que ocorre em 3-8% de todos os doentes com cancro. Entre os pacientes com qualquer tipo de tumores sólidos, a maior incidência de carcinomatose meníngea tem sido relatada em pacientes com câncer de mama (12-34%) e câncer de pulmão (10-26%) [2], enquanto a ocorrência de carcinomatose meníngea é raro em pacientes com câncer gástrico com uma incidência de 0,06-0,17% [3], [4]. No entanto, em estudos de necropsia, evidência de envolvimento meníngeo foi encontrado em aproximadamente 20% dos pacientes com câncer com sinais e sintomas [1], [5].
Os tumores malignos, como o cancro do pulmão, cancro da próstata, tumores cerebrais, neurológicos gastrointestinal câncer, câncer uterino e câncer de ovário [6], são frequentemente associados com a coagulação excessiva; trombose arterial e venosa é também uma complicação frequente [7]. carcinomatose meníngea e hipercoagulabilidade associada à malignidade são complicações resistentes ao tratamento de malignidade. A detecção precoce de ambas condições é clinicamente importante. No entanto, a co-ocorrência da carcinomatose meníngea e enfarte cerebral devido à hipercoagulabilidade associada com malignidade no mesmo indivíduo, especialmente como a manifestação precoce da doença maligna, não foi previamente relatado. Relata-se um paciente que se apresentou com carcinomatose meníngea e infarto cerebral devido à hipercoagulabilidade relacionado à doença maligna, que foram as manifestações iniciais de câncer gástrico ocultismo.
Apresentação do caso
Uma mulher de 80 anos de idade desenvolveu instabilidade da marcha e necessitaram de assistência para andar uma semana após ela notou dor lombar. Uma semana mais tarde, o paciente apresentou com dor de cabeça, náusea e febre baixa e foi internado em um hospital local. múltiplos infartos cerebrais agudas foram diagnosticados através de imagens do cérebro por ressonância magnética (MRI), e terapia anti-coagulante foi iniciado. No entanto, apesar de continuar o tratamento médico durante 7 dias, a consciência distúrbio desenvolvido e ela foi transferida para o nosso hospital. No momento da internação, o paciente foi de 155 cm de altura e pesava 61 kg. Sua temperatura corporal foi de 37,4 ° C, a pressão arterial foi 145/85 mmHg, e sua taxa de pulso foi de 66 /min. Não houve diferença de pressão arterial entre o braço direito e esquerdo. O exame físico, incluindo palpations dos gânglios linfáticos, tórax e abdome, foi normal. Havia edema leve na parte inferior das pernas. O exame neurológico revelou perturbação consciência leve com uma Escala de Coma de Glasgow (ECG) de 12 (E3V4M5), paralisia facial esquerda moderada, e um sinal bilateral positiva de Babinski. O paciente não apresentaram nenhuma fraqueza motora ou distúrbios sensoriais. Foram observadas marcada rigidez da nuca e um sinal positivo de Kernig.
dados laboratoriais do paciente mostrou uma contagem de células brancas do sangue de 12.100 /mL com 87,3% de neutrófilos, níveis de proteína C-reativa de 11,69 mg /dL, e os níveis de dímero-D de 18,1? g /mL. análise de líquido cerebrospinal (CSF) revelou 5 células mononucleares /ml, um nível de glucose de 42 mg /dL (CSF-sangue relação glicose: 0,35), e um valor de proteína de 46 mg /dl (Quadro 1). Um eletroencefalograma revelou actividades onda afiadas bilateralmente assíncronos frequentes. Cérebro MRI revelou hidrocefalia e alta intensidade de sinal no hemisfério cerebelar direito, coroa radiada, núcleo caudado, e no lobo parietal esquerdo na imagem ponderada em difusão (Figura 1A, B), com a correspondente redução aparentes mapas coeficiente de difusão. Nenhuma melhoria foi observada nestas lesões ou as meninges no pós-contraste imagens ponderadas em T1 (Figura 1C, D). MR angiografia mostrou irregularidades dos vasos intracranianos e estenoses da artéria cerebral média direita e da artéria vertebral. Eletrocardiograma mostrou um ritmo sinusal. Nem um potencial fonte cardíaca de embolia nem uma fonte do shunt da direita para a esquerda, incluindo forame oval patente, foi demonstrado através transtorácica e ecocardiograma transesofágico. A tomografia computadorizada de tórax detectou calcificação do arco aórtico. O paciente foi tratado com intravenosos heparin.Table 1 CSF resultados dos exames
Cells
5
/mL
mononuclear
5
/mL
Polymorphonuclear
0
/μL
Glucose
42
mg/dL
Protein
46
mg/dL
LDH
20
U/L
Lactate
32
mg/dL
Adenosine deaminase Art < 2,0
U /L
relação de glucose CSF-sangue
0,35
Figura 1 cérebro imagens de ressonância magnética. A, B; imagens ponderadas em difusão mostram alta intensidade de sinal no hemisfério cerebelar direito e na substância branca profunda adjacente aos ventrículos laterais bilaterais e subcortices (setas). C, D; Pós-contraste imagens ponderadas em T1 não revelam realce meníngeo.
O curso clínico subaguda, marcada rigidez de nuca, e pleocitose mononuclear leve, com um rácio de glicose diminuída CSF-sangue (Tabela 1), levou-nos a considerar meningoencefalite por tuberculose ou fungos; subsequentemente, fármacos antituberculosos e antifúngicos foram administrados. No entanto, os exames CSF resultaram num teste de antigénio Cryptococcus negativo e um nível baixo de adenosina-desaminase (< 2,0 UI /L). Além disso, a cultura CSF para as bactérias, BAAR e fungos foi negativa. A citologia CSF na admissão revelou adenocarcinoma (Figura 2). marcadores tumorais estavam dentro da normalidade. O tórax, abdominal, e os achados de tomografia e cintilografia com gálio computadorizada da pelve não mostraram nenhuma evidência de malignidade. No entanto, a endoscopia digestiva alta revelou câncer gástrico scirrhous, que foi diagnosticado como patologicamente (célula anel de sinete) adenocarcinoma. O diagnóstico final foi carcinomatose meníngea e coagulação excessiva relacionada com cancro gástrico ocultismo. Após discussão com a família do paciente, e com base na idade do paciente, piora níveis de consciência (GCS de 6 na semana 3), e nível de desempenho baixo, ela foi transferida para outro hospital de 22 dias após a admissão, e cuidados de suporte em vez de uma gestão activa foi administrada. Figura 2 Os resultados da citologia CSF. A citologia obtida a partir da CSF revela adenocarcinoma.
Discussão
Neste relatório, apresentamos o primeiro caso da co-ocorrência de infarto cerebral devido à hipercoagulabilidade associada à malignidade e carcinomatose meníngea como manifestação inicial do câncer gástrico oculto . Nosso paciente exibido dor de cabeça, febre e irritação meníngea, com um curso subagudo. Embora meningite tuberculosa ou fúngica foi inicialmente suspeita, evidência citológica do adenocarcinoma no LCR levou a um diagnóstico de carcinomatose meníngea. endocardite não bacteriana trombótica (endocardite marântica) e endocardite infecciosa [8] ou meningoencefalite bacteriana [9] pode apresentar-se com febre e múltiplos infartos cerebrais agudas. No entanto, no paciente aqui relatado, sem vegetação foi detectado via transtorácica ou ecocardiograma transesofágico, ea cultura bacteriana CSF foi negativa. Hipercoagulabilidade era provável que a causa de infarto cerebral em nosso paciente.
Carcinomatose meníngea geralmente ocorre em um paciente que tem um tumor maligno de origem conhecida durante o curso da doença e é tipicamente uma complicação relativamente tarde. O diagnóstico pode ser feito com base no CSF ​​achados citológicos. A sensibilidade do diagnóstico para aumentos carcinomatose meníngea como a análise citológica do LCR são repetidas e os resultados forem confirmados. O prognóstico da carcinomatose meníngea não tratada é relatado para ser pobre, com uma sobrevida média de 4-6 semanas a partir do diagnóstico [1]. Além disso, o tipo de câncer primário é um importante fator prognóstico. Em uma série de 90 pacientes com carcinomatose meníngea que receberam irradiação focal e metotrexato intraventricular, 61% dos pacientes com câncer de mama mostraram melhora neurológica com uma sobrevida mediana de 7,2 meses, enquanto 39% dos pacientes com câncer de pulmão apresentou melhora neurológica com uma mediana sobrevivência de 3-4 meses [10]. No entanto, embora rara, carcinomatose meníngea podem ser as manifestações iniciais e iniciais da malignidade (como foi observado em nosso paciente) [3], [11] - [18]. Nestes pacientes, o diagnóstico da carcinomatose meníngea contribuiu para o reconhecimento da malignidade primária e os tumores primários foram encontrados no estômago [3], [12], o pulmão [14], [16], do brônquio [15] e do cólon [13]. apresentações neurológicas comuns são dor de cabeça [3], [11], [15] e surdez bilateral [12] - [14]. A terapia de radiação e quimioterapia, incluindo o metotrexato intratecal são utilizadas em doentes com carcinomatose meníngea [3], [11], [12], [15], [16]. No entanto, o prognóstico permanece pobre, com uma sobrevida de 0.4-12 meses de diagnóstico. enfarte cerebral, o que foi provavelmente devido a embolia do tumor e complicado com carcinomatose meníngea, tem sido relatada [11]. Em contraste, nosso paciente apresentado infarto cerebral devido à hipercoagulabilidade associada à malignidade. febre alta pode ser incomum.
Nosso paciente exibido múltiplos infartos cerebrais causadas por coagulação de sangue excessiva, o que foi confirmado por níveis elevados de dímero D e foi relacionada com a presença de um tumor maligno. síndrome de hipercoagulabilidade associada com cancro ou tromboembolismo relacionado com malignidades também é conhecida como síndrome de Trousseau [19]. No que se refere ao mecanismo
do estado de hipercoagulabilidade em doentes com cancro, o factor de necrose tumoral, interleucina-1 e interleucina-6, que são libertadas pela monócitos ou macrófagos, conduzir a danos endoteliais. Além disso, as interacções entre as células tumorais e macrófagos, factor de activar as plaquetas, XII e factor X, que conduz à formação de trombina e trombose [7]. Com base nos achados de imagem em nosso paciente, concluímos que o infarto cerebral foi devido à hipercoagulabilidade e não devido à invasão das meninges de células malignas. Portanto, carcinomatose meníngea pode ter tido um impacto significativo sobre o curso clínico da paciente; No entanto, o papel da carcinomatose meníngea no desenvolvimento de enfarte cerebral não era clara no nosso paciente. Estes co-ocorrências pode ser coincidência.
Embolia é pensado para ser uma causa comum de acidente vascular cerebral em pacientes com câncer. Cestari et ai. informou que acidente vascular cerebral embólico é responsável por 54% dos acidentes vasculares cerebrais observados em pacientes com câncer, que as contas por aterosclerose por 22% desses acidentes vasculares cerebrais [20]. endocardite trombótica não é caracterizada pela deposição de trombos em válvulas cardíacas intactas anteriormente na ausência de uma infecção bacteriana corrente sanguínea, o que resulta provavelmente a partir do estado de hipercoagulabilidade e níveis de citocinas associadas com o cancro [21] aumentada. Em um estudo da autópsia, endocardite não bacteriana trombótica (18,5%) e coagulação intravascular (9,6%) foram as etiologias mais comuns para doença cerebrovascular em pacientes com câncer [22].
A incidência de AVC em pacientes com câncer é relatado para ser 0,12 % com câncer de pulmão como a lesão primária mais comum, seguido de tumor cerebral e câncer de próstata. Metástase para o cérebro ou meninges foi encontrada em 6% dos doentes com cancro que desenvolveram acidente vascular cerebral; Entre estes pacientes, 2% tinham metástases no sistema nervoso central, tal como detectado após o início do AVC. Num estado de hipercoagulabilidade relacionada com a malignidade, a remoção do tumor causador é a principal abordagem; no entanto, isto é difícil em muitos pacientes, incluindo nosso paciente, especialmente durante malignidade em estágio final. Um estado de hipercoagulabilidade envolve múltiplos mecanismos e uso de heparina é recomendado porque ele tem a capacidade de inativar irreversivelmente ambos factor Xa e da trombina activada, interromper a trombose de fase fluida e suprimir a ativação plaquetária secundária [19]. Portanto, administrada heparina ao nosso paciente; No entanto, a recorrência de enfarte cerebral não pode ser evitado. O prognóstico de um estado de hipercoagulabilidade relacionado à doença maligna é pobre. Observou-se uma taxa de sobrevivência de 1 ano, de 12% nos pacientes que receberam um diagnóstico de câncer em simultâneo com ou após um episódio de tromboembolismo venoso [23]. Um grande estudo, incluindo 1.874 pacientes com câncer descobriram que a sobrevida mediana seguinte trombose venosa e arterial trombose foi de 16,7 meses e 7,7 meses, respectivamente [24]. Além disso, em um estudo recente incluindo 263 pacientes com câncer e acidente vascular cerebral isquêmico, as taxas de tromboembolismo recorrente eram 21%, 31% e 37% em 1, 3 e 6 meses, respectivamente; histologia de adenocarcinoma foi independentemente associada com tromboembolismo recorrente [25].
Conclusão
Nós apresentamos o primeiro relato de caso da co-ocorrência de hipercoagulabilidade relacionadas com malignidade e carcinomatose meníngea como manifestação inicial do câncer gástrico ocultismo. Apesar de rara, a comorbidade de hipercoagulabilidade relacionadas com malignidade e carcinomatose meníngea deve ser considerada em um paciente que mostra múltiplos infartos cerebrais, perturbação progressiva da consciência, febre e irritação meníngea.
Consentimento
consentimento informado por escrito foi obtida a partir do paciente de filho para a publicação deste relato de caso e quaisquer imagens que o acompanham.
declarações
Agradecimentos
os autores agradecem ao Dr. Masakazu Nakano, do Departamento de Gastroenterologia, Dokkyo Medical University, para a realização de endoscopia digestiva alta, e Dr. Masaru Kojima e Dr. Shigeki Tomita, do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade Dokkyo para o diagnóstico histológico.
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Os autores declaram que não têm interesses conflitantes. contribuições
dos autores
AK e KS contribuiu para o diagnóstico e tratamento do paciente, e elaborou o manuscrito. HT contribuiu para o diagnóstico e tratamento do paciente e na revisão do manuscrito. TN contribuiu para o diagnóstico do paciente criticamente e revisto o manuscrito. MEU, YA, e MO contribuiu para o diagnóstico e o tratamento do paciente. KH contribuiu para a revisão do manuscrito e supervisionou este estudo. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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