Co-forekomst af flere cerebrale infarkter grund hyperkoagulabilitet forbundet med malignitet og meningeal carcinomatose som den første manifestation af gastrisk cancer

Co-forekomst af flere cerebrale infarkter grund hyperkoagulabilitet forbundet med malignitet og meningeal carcinomatose som den første manifestation af mavekræft
Abstrakt
Baggrund
Meningitis carcinomatose og hyperkoagulabilitet forbundet med malignitet er typiske sene stadie komplikationer i kræftpatienter. Samtidig forekomst af meningeal carcinomatose og cerebral infarkt forbundet med hyperkoagulabilitet associeret med malignitet hos et individ som den første manifestation af malignitet er ikke tidligere rapporteret.
Case præsentation
Heri rapporterer vi det drejer sig om en 80-årig -Gamle patient, som præsenteres med meningeal carcinomatose og hyperkoagulabilitet relateret til malignitet som den indledende manifestation af okkult mavekræft. Patienten viste bevidsthed forstyrrelse, mild venstre ansigtslammelse, og bilateral positiv Babinskis tegn. Brug af hjernen magnetisk resonans blev patienten diagnosticeret med akut multiple cerebrale infarkter. Cerebrospinalvæske (CSF) cytologi viste adenocarcinom og øvre gastrointestinal endoskopi oplyses scirrhous mavekræft. Patienten præsenteret med hovedpine, feber, og meningeal irritation med en subakut kursus. Tuberkuløse eller fungal meningitis blev oprindeligt mistænkt; dog cytologisk beviser for adenocarcinom i CSF førte til diagnosticering af meningeal carcinomatose.
Konklusion
komorbiditet af hyperkoagulabilitet forbundet med malignitet og meningeal carcinomatose bør overvejes i en patient præsentere med flere cerebrale infarkter, progressiv forstyrrelse af bevidsthed , feber, og meningeal irritation.
Nøgleord
Multiple cerebrale infarkter bevidsthedsforstyrrelse meningeal irritation Trousseau syndrom meningeal carcinomatose mavekræft Baggrund
meningitis carcinomatose er kendetegnet ved diffus invasion af tumorceller i leptomeninges og cerebrospinalvæske [1 ], som forekommer i 3-8% af alle cancerpatienter. Blandt patienter med enhver form for solide tumorer, har den højeste forekomst af meningeal carcinomatose blevet rapporteret hos patienter med brystkræft (12-34%) og lungecancer (10-26%) [2], mens forekomsten af ​​meningeal carcinomatose er sjælden hos patienter med mavekræft med en rapporteret forekomst af 0,06-0,17% [3], [4]. Men i obduktion studier blev fundet tegn på meningeal involvering i ca. 20% af cancerpatienter med neurologiske tegn og symptomer [1], [5].
Ondartede tumorer, såsom lungecancer, prostatacancer, hjernetumorer, gastrointestinal cancer, livmodercancer, og ovariecancer [6], er ofte forbundet med overdreven koagulation; arteriel og venøs trombose er også en hyppig komplikation [7]. Meningeal carcinomatose og hyperkoagulabilitet forbundet med malignitet er behandlingsresistente komplikationer af malignitet. Tidlig påvisning af begge betingelser er klinisk vigtig. Men samtidig forekomst af meningeal carcinomatose og cerebral infarkt grundet hyperkoagulabilitet forbundet med malignitet hos det samme individ, især da den tidlige manifestation af malignitet, er ikke tidligere blevet rapporteret. Heri rapporterer vi en patient, som præsenteres med meningeal carcinomatose og cerebral infarkt på grund af hyperkoagulabilitet relateret til malignitet, som var de første manifestationer af okkult mavekræft.
Case præsentation
En 80-årig kvinde udviklede ustadige gangart og krævede assistance til at gå en uge efter hun bemærkede lændesmerter. En uge senere, at patienten præsenteret med hovedpine, kvalme og let feber og blev indlagt på et lokalt hospital. Akutte flere cerebrale infarkter blev diagnosticeret via hjernen magnetisk resonans imaging (MRI), og antikoagulerende behandling blev påbegyndt. Men på trods af fortsat medicinsk behandling i 7 dage, bevidsthed forstyrrelse udviklet, og hun blev overført til vores hospital. På tidspunktet for optagelse, at patienten var 155 cm høj og vejede 61 kg. Hendes kropstemperatur var 37,4 ° C, hendes blodtryk var 145/85 mmHg, og hendes puls var 66 /min. Der var ingen differential blodtryk mellem højre og venstre arme. Den fysiske undersøgelse, herunder palpations af lymfeknuder, bryst og mave, var tåler. Der var mild ødem i underbenene. Neurologisk undersøgelse afslørede mild bevidsthed forstyrrelse med en Glasgow Coma Scale (GCS) på 12 (E3V4M5), mild venstre ansigtslammelse, og bilateral positiv Babinskis tegn. Patienten viste ingen motorisk svaghed eller føleforstyrrelser. Markeret nuchal stivhed og en positiv Kernig tegn blev observeret.
Patientens laboratoriedata viste en leukocyttal af 12.100 /pi med 87,3% neutrofiler, C-reaktivt protein på 11,69 mg /dl, og D-dimer niveauer af 18,1 ug /ml. Cerebrospinalvæske (CSF) analyse beskrevet 5 mononukleære celler /pi, et glucoseniveau på 42 mg /dl (CSF-blodglukose-forhold: 0,35), og et protein værdi på 46 mg /dl (tabel 1). En elektroencefalogram afslørede hyppige bilateralt asynkrone skarpe bølge aktiviteter. Brain MRI afslørede hydrocephalus, og høje signalintensiteter i den rigtige cerebellar hemisfære, corona radiata, nucleus caudatus og venstre parietal lap på diffusion-vægtet imaging (figur 1A, B), med tilsvarende reduceret tilsyneladende diffusionskoefficient kort. Ingen forøgelse blev observeret i disse læsioner eller meninges på efter-kontrast T1-vægtede billeder (figur 1C, D). MR-angiografi viste intrakranielle fartøj uregelmæssigheder og stenoser i den højre arteria cerebri media og vertebral arterie. Elektrokardiografi vises en sinusrytme. Hverken en potentiel hjerte-kilde til emboli eller en kilde til højre-til-venstre shunt, herunder patent foramen ovale, blev demonstreret via transtorakal og transesophageal ekkokardiografi. En CT-scanning af brystet detekterede forkalkning af aortabuen. Patienten blev behandlet med intravenøs heparin.Table en CSF eksamensresultater
Celler
5
/uL
mononukleære
5
/uL
Polymorphonuclear
0
/μL
Glucose
42
mg/dL
Protein
46
mg/dL
LDH
20
U/L
Lactate
32
mg/dL
Adenosine deaminase
< 2,0
U /L
CSF-blodsukker-forholdet
0,35
Figur 1 Brain magnetisk resonans billeder. A, B; Diffusion-vægtede billeder viser høje signalintensiteter i den rigtige cerebellar halvkugle og i det dybe hvide substans ved siden af ​​bilaterale laterale ventrikler og subcortices (pilespidser). C, D; Post-kontrast T1-vægtede billeder viser ingen meningeal ekstraudstyr.
Subakut kliniske forløb, mærket nakkestivhed stivhed, og mild mononukleære pleocytose med en nedsat CSF-blodsukker-forholdet (tabel 1) førte os til at overveje meningoencephalitis grund til tuberkulose eller svampe; Efterfølgende blev antituberkuløse og svampemidler administreret. Men FSR prøver resulterede i en negativ Cryptococcus antigentest og en lav adenosindeaminase niveau (< 2,0 IU /L). Derudover CSF kultur for bakterier, syrefaste baciller og svampe var negativ. Den CSF cytologi om adgang afslørede adenocarcinom (figur 2). Tumormarkører var inden for normalområdet. Brystet, abdominal og bækken computertomografi og gallium scintigrafi fund viste ingen tegn på malignitet. Men øvre gastrointestinal endoskopi oplyses scirrhous mavekræft, som patologisk blev diagnosticeret som adenocarcinom (signet-ring celle). Den endelige diagnose var meningeal carcinomatose og overdreven koagulation relateret til okkult gastrisk cancer. Efter drøftelser med patientens familie, og baseret på patientens alder, forværring bevidsthed niveauer (GCS af 6 på uge 3), og dårlig performance status, blev hun overført til den anden hospitalet 22 dage efter indlæggelsen, og understøttende behandling snarere end aktiv forvaltning blev administreret. Figur 2 Resultaterne af CSF cytologi. Opnået fra CSF cytologi afslører adenocarcinom.
Diskussion
I denne rapport præsenterer vi det første tilfælde af samtidig forekomst af cerebral infarkt på grund af hyperkoagulabilitet forbundet med malignitet og meningeal carcinomatose som den første manifestation af okkult mavekræft . Vores patient viste hovedpine, feber, og meningeal irritation med en subakut kursus. Selvom tuberkuløse eller fungal meningitis oprindeligt var mistænkt, cytologisk beviser for adenocarcinom i CSF førte til en diagnose af meningeal carcinomatose. Nonbacterial trombotisk endocarditis (marantic endocarditis) og endocarditis [8] eller bakterielle meningoencephalitis [9] kan præsentere med feber og akut flere cerebrale infarkter. Men i patienten rapporteret her, blev ingen vegetation opdaget via transtorakal eller transesophageal ekkokardiografi, og FSR bakteriekultur var negativ. Hyperkoagulabilitet var sandsynligvis årsagen til cerebral infarkt i vores patient.
Meningeal carcinomatose forekommer normalt i en patient, som har en malignitet af kendt oprindelse under sygdomsforløb og er typisk en relativt sent komplikation. Diagnosen kan stilles på grundlag af FSR cytologiske fund. Følsomheden af ​​diagnosen for meningeal carcinomatose stiger som FSR cytologi gentages, og resultaterne er bekræftet. Prognosen af ​​ubehandlet meningeal carcinomatose er rapporteret at være fattige, med en median overlevelse på 4-6 uger fra diagnose [1]. Derudover, typen af ​​primær cancer er en væsentlig prognostisk faktor. I en serie på 90 patienter med meningeal carcinomatose som fik fokal bestråling og intraventrikulære methotrexat, 61% af patienterne med brystcancer viste neurologisk forbedring med en median overlevelse på 7,2 måneder, mens 39% af patienterne lungekræft viste neurologisk forbedring med en median overlevelse på 3-4 måneder [10]. Selv om sjældne, kan meningeal carcinomatose være de indledende og tidlige manifestationer af malignitet (som blev observeret i vores patient) [3], [11] - [18]. Hos disse patienter diagnosen meningeal carcinomatose bidraget til identifikation af den primære malignitet og de primære tumorer blev fundet i maven [3], [12], lungen [14], [16], bronchus [15] og colon [13]. Fælles neurologiske præsentationer er hovedpine [3], [11], [15] og bilaterale døvhed [12] - [14]. Strålebehandling og kemoterapi, herunder intratekal methotrexat anvendes til patienter med meningeal carcinomatose [3], [11], [12], [15], [16]. Men prognosen forbliver fattige, med en overlevelse på 0.4-12 måneder fra diagnose. Cerebralt infarkt, som var sandsynligvis på grund af tumor blodprop og kompliceret med meningeal carcinomatose, er blevet rapporteret [11]. I modsætning hertil vores patient viste cerebral infarkt grundet hyperkoagulabilitet forbundet med malignitet. High-grade feber kan være ualmindeligt.
Vores patient viste multiple cerebrale infarkter forårsaget af overdreven blodkoagulering, som blev bekræftet ved forhøjede D-dimer niveauer og er relateret til tilstedeværelsen af ​​en malign tumor. Hyperkoagulabilitet syndrom associeret med cancer eller malignitet-relateret tromboemboli er også kendt som Trousseau syndrom [19].
Angår mekanismen for hyperkoagulabilitet tilstand hos cancerpatienter, tumornekrosefaktor, interleukin-1 og interleukin-6, som er udgivet af monocytter eller makrofager, føre til endotel skade. Derudover interaktioner mellem tumorceller og makrofager aktiverer blodplader, faktor XII og faktor X, hvilket fører til dannelsen af ​​thrombin og thrombose [7]. Baseret på resultaterne imaging i vores patient, konkluderede vi, at det cerebrale infarkt skyldtes hyperkoagulabilitet og ikke på grund af den meningeal invasion af maligne celler. Derfor kan meningeal carcinomatose have haft en betydelig indvirkning på det kliniske forløb af denne patient; dog rolle meningeal carcinomatose i udviklingen af ​​cerebral infarkt var uklar i vores patient. Disse co-hændelser kan være tilfældig.
Emboli menes at være en almindelig årsag til slagtilfælde hos cancerpatienter. Cestari et al. rapporterede, at embolisk slagtilfælde er ansvarlig for 54% af de observerede hos kræftpatienter slagtilfælde, mens åreforkalkning udgør 22% af disse slag [20]. Nonbacterial thrombotisk endocarditis er kendetegnet ved aflejring af tromber på tidligere ubeskadigede hjerteklapper i fravær af en blodbanen bakteriel infektion, som sandsynligvis skyldes den hyperkoagulerbare tilstand og forøgede niveauer af cytokiner, der er forbundet med cancer [21]. I en obduktion undersøgelse, nonbacterial trombotisk endocarditis (18,5%) og intravaskulær koagulation (9,6%) var de mest almindelige ætiologier for cerebrovaskulær sygdom hos kræftpatienter [22].
Forekomsten af ​​slagtilfælde i patienter med kræft er rapporteret at være 0,12 % med lungecancer som den mest almindelige primære læsion, efterfulgt af hjernetumor og prostatacancer. Metastase til hjernen eller meninges blev fundet i 6% af kræftpatienter, der udviklede slagtilfælde; blandt disse patienter, 2% havde metastaser til centralnervesystemet, som påvist efter strokedebut. I en hyperkoagulabilitet tilstand relateret til malignitet, fjernelse af det forårsagende tumor er den primære metode; Men det er svært i mange patienter, herunder vores patient, især under sen-fase malignitet. En hyperkoagulabilitet tilstand involverer flere mekanismer, og anbefales heparin brug, fordi det har evnen til at irreversibelt inaktivere både aktiveret faktor Xa og trombin, afbryde flydende fase trombose og undertrykke sekundære trombocytaktivering [19]. Derfor er vi administreret heparin til vores patient; kunne dog gentagelse af cerebralt infarkt ikke forhindres. Prognosen for et hyperkoagulabilitet tilstand relateret til malignitet er dårlig. En 1-års overlevelse på 12% blev observeret i patienter, der fik en diagnose af kræft samtidig med eller efter en episode af venøs tromboemboli [23]. Et stort studie med 1.874 kræftpatienter konstateret, at den mediane overlevelse efter venøs trombose og arteriel trombose var 16,7 måneder og 7,7 måneder henholdsvis [24]. Derudover er der i en nylig undersøgelse, herunder 263 kræftpatienter med iskæmisk slagtilfælde, satserne for tilbagevendende tromboembolisme var 21%, 31% og 37% ved 1, 3, og 6 måneder, henholdsvis; adenocarcinom histologi blev uafhængigt associeret med tilbagevendende tromboembolisme [25].
Konklusion
Vi præsenterer det første tilfælde rapport samtidig forekomst af hyperkoagulabilitet relateret til malignitet og meningeal carcinomatose som den første manifestation af okkult mavekræft. Selvom det er sjældent, bør comorbiditet af hyperkoagulabilitet relateret til malignitet og meningeal carcinomatose blive behandlet i en patient, der viser flere cerebrale infarkter, progressiv forstyrrelse af bevidsthed, feber, og meningeal irritation.
Samtykke
skriftligt informeret samtykke blev opnået fra patientens søn for offentliggørelsen af ​​denne sag rapport og eventuelle ledsagende billeder.
erklæringer
Tak
forfatterne takker Dr. Masakazu Nakano fra Institut for Gastroenterology, Dokkyo Medical University, til at udføre øvre gastrointestinal endoskopi, og Dr. Masaru Kojima og Dr. Shigeki Tomita fra Patologisk Institut, Dokkyo University School of Medicine til histologisk diagnose.
forfattere 'originale indsendte filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12883_2014_160_MOESM1_ESM.gif Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12883_2014_160_MOESM2_ESM.gif Forfatternes oprindelige fil til figur 2 konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
Forfattere bidrag
AK og KS bidrog til diagnose og behandling af patienten, og udarbejdede manuskriptet. HT bidrog til diagnose og behandling af patienten og revideret manuskriptet. TN bidrog til diagnosticering af patienten og kritisk reviderede manuskriptet. MY, YA, og MO bidrog til diagnose og behandling af patienten. KH bidraget til revision af manuskriptet og overvåget denne undersøgelse. Alle forfatterne har læst og godkendt den endelige manuskript.

• Ændringer af lipid profiler efter radikal gastrektomi hos patienter med mavekræft
• Stromale fibroblaster i mikromiljøet af gastriske carcinomer fremme tumormetastase via opregulering TAGLN ekspression