Co-ocurrencia de múltiples infartos cerebrales debido a la hipercoagulabilidad asociada con malignidad y carcinomatosis meníngea como manifestación inicial del cáncer gástrico

Co-ocurrencia de múltiples infartos cerebrales debido a la hipercoagulabilidad asociada con malignidad y carcinomatosis meníngea como manifestación inicial del cáncer gástrico
Resumen Antecedentes

carcinomatosis meníngea y la hipercoagulabilidad asociada con la malignidad son complicaciones típicas etapa tardía en pacientes con cáncer. La co-ocurrencia de la carcinomatosis meníngea e infarto cerebral relacionada con la hipercoagulabilidad asociada con la malignidad en un individuo como manifestación inicial de malignidad no se ha informado anteriormente.
Presentación de caso
Aquí, se presenta el caso de una mujer de 80 años -old paciente que se presentó con carcinomatosis meníngea y la hipercoagulabilidad relacionada con la malignidad como la manifestación inicial de cáncer gástrico oculto. El paciente está representada perturbación conciencia, leve parálisis facial izquierda, y el signo de Babinski positivo bilateral. Utilizando imágenes de resonancia magnética del cerebro, el paciente fue diagnosticado de múltiples infartos cerebrales agudos. fluido (LCR) Citología cefalorraquídeo mostró adenocarcinoma y endoscopia digestiva alta revelados cáncer gástrico escirrosa. El paciente presentó con dolor de cabeza, fiebre, irritación meníngea con un curso subagudo. Tuberculosa o meningitis fúngica se sospechó por primera vez; Sin embargo, la evidencia citológica de adenocarcinoma en el LCR se llegó al diagnóstico de la carcinomatosis meníngea.
Conclusión México La comorbilidad de hipercoagulabilidad asociada con malignidad y carcinomatosis meníngea debe considerarse en un paciente con múltiples infartos cerebrales, alteraciones de la conciencia progresiva , fiebre, irritación meníngea.
Palabras clave
múltiple infartos cerebrales Perturbación del síndrome meníngeo Antecedentes el cáncer gástrico carcinomatosis meníngea conciencia de irritación meníngea Trousseau
carcinomatosis se caracteriza por la invasión de las células tumorales difusa en las leptomeninges y el líquido cefalorraquídeo [1 ], que ocurre en 3-8% de todos los pacientes con cáncer. Entre los pacientes con cualquier tipo de tumores sólidos, la mayor incidencia de carcinomatosis meníngea se ha reportado en pacientes con cáncer de mama (12-34%) y el cáncer de pulmón (10-26%) [2], mientras que la incidencia de carcinomatosis meníngea es rara en pacientes con cáncer gástrico con una incidencia de 0,06 a 0,17% [3], [4]. Sin embargo, en los estudios de autopsia, se encontró evidencia de afectación meníngea en aproximadamente el 20% de los pacientes con cáncer con signos y síntomas [1], [5].
Los tumores malignos, como el cáncer de pulmón, cáncer de próstata, tumores cerebrales, neurológicos gastrointestinal cáncer, cáncer uterino y cáncer de ovario [6], a menudo están asociados con la coagulación excesiva; trombosis arterial y venosa es también una complicación frecuente [7]. carcinomatosis meníngea y la hipercoagulabilidad asociada con la malignidad son complicaciones resistentes al tratamiento de tumores malignos. La detección temprana de ambas condiciones es clínicamente importante. Sin embargo, la co-ocurrencia de carcinomatosis meníngea y el infarto cerebral debido a la hipercoagulabilidad asociada con la malignidad en el mismo individuo, especialmente como la manifestación temprana de malignidad, no se ha informado anteriormente. Aquí, se presenta un paciente que se presentó con carcinomatosis meníngea e infarto cerebral debido a la hipercoagulabilidad relacionada con tumores malignos, que eran las manifestaciones iniciales de cáncer gástrico oculto.
Presentación de caso sobre An mujer de 80 años de edad desarrolló inestabilidad al caminar y se requiere ayuda para caminar una semana después, anotó el dolor de espalda baja. Una semana más tarde, el paciente presentó con dolor de cabeza, náuseas y fiebre de bajo grado y fue ingresado en un hospital local. múltiples infartos cerebrales agudos fueron diagnosticados a través de imágenes de resonancia magnética (RM) cerebral, y se inició la terapia anticoagulante. Sin embargo, a pesar de seguir un tratamiento médico durante 7 días, alteración de conciencia desarrollada y fue trasladada a nuestro hospital. En el momento de la admisión, el paciente fue de 155 cm de altura y pesaba 61 kg. Su temperatura corporal era de 37,4 ° C, su presión arterial era 145/85 mmHg, y la frecuencia del pulso fue de 66 /min. No había ninguna diferencia de presión entre la sangre brazos derecho e izquierdo. El examen físico, incluyendo palpación de los ganglios linfáticos, el pecho y el abdomen, sin complicaciones. Hubo un ligero edema en las extremidades inferiores. El examen neurológico reveló perturbación conciencia suave con una escala de coma de Glasgow (GCS) de 12 (E3V4M5), leve parálisis facial izquierda, y el signo de Babinski positivo bilateral. El paciente muestra ninguna debilidad motora o alteraciones sensoriales. Se observaron marcada rigidez de nuca y un signo positivo de Kernig.
datos de laboratorio de la paciente mostró un recuento de glóbulos blancos de 12.100 /l con 87,3% de neutrófilos, niveles de proteína C reactiva de 11,69 mg /dl, y los niveles de dímero-D de 18,1 mg /ml. análisis de fluido cerebroespinal (CSF) da a conocer 5 células mononucleares /l, un nivel de glucosa de 42 mg /(relación de glucosa CSF-sangre: 0,35) dl, y un valor de proteína de 46 mg /dl (tabla 1). Un electroencefalograma reveló las actividades de ondas agudas bilateralmente asíncronos frecuentes. RM cerebral reveló hidrocefalia y altas intensidades de señal en el hemisferio cerebeloso derecho, corona radiata, núcleo caudado y el lóbulo parietal izquierdo en las imágenes de difusión ponderada (Figura 1A, B), con la correspondiente reducción de mapas coeficiente aparente de difusión. No se observó ninguna mejora en estas lesiones las meninges o en las imágenes ponderadas en T1 post-contraste (Figura 1 C, D). Angiografía por resonancia magnética mostró irregularidades de los vasos intracraneales y estenosis de la arteria cerebral media derecha y la arteria vertebral. El electrocardiograma muestra un ritmo sinusal. Ni una fuente potencial de embolia cardíaca ni una fuente de la derivación de derecha a izquierda, incluyendo foramen oval permeable, se demostró a través de transtorácica y la ecocardiografía transesofágica. Una tomografía computarizada de tórax detecta calcificación del arco aórtico. El paciente fue tratado con heparin.Table 1 LCR resultados de los exámenes por vía intravenosa células
página 5
/l
mononucleares página 5
/l
Polymorphonuclear
0
/μL
Glucose
42
mg/dL
Protein
46
mg/dL
LDH
20
U/L
Lactate
32
mg/dL
Adenosine deaminasa Hotel < 2,0
/L
relación glucosa en sangre CSF-T
0,35
Figura 1 Brain imágenes de resonancia magnética. A, B; imágenes potenciadas en difusión muestran altas intensidades de señal en el hemisferio cerebeloso derecho y en la sustancia blanca profunda adyacente a los ventrículos laterales bilaterales y subcortices (puntas de flecha). DISCOS COMPACTOS; Poscontraste imágenes ponderadas en T1 no muestran mejora meníngea. Francia El curso clínico subagudo, marcada rigidez de nuca, y pleocitosis mononuclear suave con una relación glucosa disminuida-CSF en la sangre (Tabla 1) nos llevó a considerar la meningoencefalitis por tuberculosis u hongos; Posteriormente, se administraron fármacos antituberculosos y antifúngicos. Sin embargo, los exámenes de LCR resultó en una prueba de antígeno de criptococo negativo y un bajo nivel de adenosina deaminasa (< 2,0 UI /L). Además, cultivo de LCR para las bacterias, bacilos ácido-alcohol resistentes y hongos fue negativo. La citología del LCR en la admisión reveló adenocarcinoma (Figura 2). Los marcadores tumorales dentro de la normalidad. El pecho, abdominal, y los resultados de la tomografía computarizada y la gammagrafía de galio de la pelvis no mostraron evidencia de malignidad. Sin embargo, la endoscopia digestiva alta reveló el cáncer gástrico escirrosa, que se diagnosticó como adenocarcinoma patológicamente (células en anillo de sello). El diagnóstico final fue carcinomatosis meníngea y la coagulación excesiva relacionada con el cáncer gástrico oculto. Después de la discusión con la familia del paciente, y en base a la edad del paciente, el empeoramiento de los niveles de conciencia (GCS de 6 en la semana 3), y un estado de actividad, fue transferida a otro hospital, 22 días después de la admisión y cuidados de apoyo en lugar de una gestión activa se administró. Figura 2 Los resultados de la citología de LCR. La citología obtenida del LCR revela un adenocarcinoma.
Discusión En este informe, se presenta el primer caso de la co-ocurrencia de infarto cerebral debido a la hipercoagulabilidad asociada con malignidad y carcinomatosis meníngea como manifestación inicial del cáncer gástrico oculta . Nuestro paciente está representada dolor de cabeza, fiebre, irritación meníngea con un curso subagudo. Aunque la meningitis tuberculosa o micótica se sospechó inicialmente, la evidencia citológica de adenocarcinoma en el LCR condujo a un diagnóstico de carcinomatosis meníngea. La endocarditis bacteriana trombótica (endocarditis marántica) y endocarditis infecciosa [8] o meningoencefalitis bacterianas [9] pueden presentar fiebre y múltiples infartos cerebrales agudos. Sin embargo, en el paciente del caso, no se detectó la vegetación mediante ecocardiografía transtorácica o transesofágica, y el cultivo bacteriano LCR fue negativo. Hipercoagulabilidad era probable que la causa de infarto cerebral en nuestro paciente.
Carcinomatosis meníngea lo general se produce en un paciente que tiene un tumor maligno de origen conocido durante el curso de la enfermedad y es típicamente una complicación relativamente tarde. El diagnóstico puede hacerse sobre la base de los hallazgos citológicos CSF. La sensibilidad del diagnóstico de carcinomatosis meníngea aumenta a medida que las pruebas de citología de LCR se repiten y los resultados se confirman. El pronóstico de la carcinomatosis meníngea sin tratar se informó a ser malo, con una supervivencia media de 4-6 semanas desde el diagnóstico [1]. Además, el tipo de cáncer primario es un factor pronóstico importante. En una serie de 90 pacientes con carcinomatosis meníngea que recibieron irradiación focal y metotrexato intraventricular, el 61% de los pacientes con cáncer de mama mostró mejoría neurológica con una supervivencia media de 7,2 meses, mientras que el 39% de los pacientes con cáncer de pulmón mostró mejoría neurológica con una mediana supervivencia de 3-4 meses [10]. Sin embargo, aunque es raro, carcinomatosis meníngea puede ser las manifestaciones iniciales y principios de la neoplasia (como se observó en nuestro paciente) [3], [11] - [18]. En estos pacientes, el diagnóstico de carcinomatosis meníngea contribuido a la identificación de la neoplasia primaria y los tumores primarios se encontraron en el estómago [3], [12], el pulmón [14], [16], el bronquio [15] y el colon [13]. presentaciones neurológicas comunes son dolor de cabeza [3], [11], [15] y la sordera bilateral [12] - [14]. La radioterapia y la quimioterapia incluyendo metotrexato intratecal se utilizan en pacientes con carcinomatosis meníngea [3], [11], [12], [15], [16]. Sin embargo, el pronóstico sigue siendo pobre, con una supervivencia de 0.4-12 meses desde el diagnóstico. infarto cerebral, que era probablemente debido a una embolia tumoral y complicado con carcinomatosis meníngea, se ha informado [11]. En contraste, nuestro paciente muestra infarto cerebral debido a la hipercoagulabilidad asociada con malignidad. fiebre de alto grado puede ser poco común.
Nuestro paciente está representada múltiples infartos cerebrales causados ​​por coagulación excesiva de la sangre, lo cual fue confirmado por niveles elevados de dímero D y se relaciona con la presencia de un tumor maligno. síndrome de hipercoagulabilidad asociado con el cáncer o tromboembolismo tumores malignos relacionados también se conoce como síndrome de Trousseau [19].
En cuanto al mecanismo de la hipercoagulabilidad en pacientes con cáncer, factor de necrosis tumoral, interleucina-1 y la interleucina-6, que se liberan por monocitos o macrófagos, conducen al daño endotelial. Además, las interacciones entre las células tumorales y los macrófagos se activan las plaquetas, factor XII y factor X, lo que lleva a la generación de trombina y la trombosis [7]. Con base en los hallazgos de imagen en nuestro paciente, llegamos a la conclusión de que el infarto cerebral se debió a la hipercoagulabilidad y no debido a la invasión de las meninges de las células malignas. Por lo tanto, carcinomatosis meníngea puede haber tenido un impacto significativo en la evolución clínica de este paciente; sin embargo, el papel de la carcinomatosis meníngea en el desarrollo de infarto cerebral fue poco claro en nuestro paciente. Estos co-ocurrencias pueden ser una coincidencia.
Embolia se piensa que es una causa común de accidente cerebrovascular en pacientes con cáncer. Cestari et al. informó que el accidente cerebrovascular embólico es responsable del 54% de los accidentes cerebrovasculares observados en pacientes con cáncer, mientras que las cuentas de la aterosclerosis para el 22% de estos accidentes cerebrovasculares [20]. ETNB se caracteriza por la deposición de trombos en las válvulas del corazón previamente en buen estado en la ausencia de una infección bacteriana torrente sanguíneo, lo que probablemente resulta de la estado de hipercoagulabilidad y el aumento de los niveles de citoquinas asociadas con el cáncer [21]. En un estudio de autopsias, endocarditis bacteriana trombótica (18,5%) y coagulación intravascular (9,6%) fueron las causas más comunes de la enfermedad cerebrovascular en pacientes con cáncer [22].
La incidencia de ictus en pacientes con cáncer se informó a ser 0,12 % con cáncer de pulmón como la lesión primaria más común, seguido por el tumor cerebral y cáncer de próstata. La metástasis en el cerebro o meninges se encuentra en el 6% de los pacientes con cáncer que desarrollaron infarto; Entre estos pacientes, 2% tenían metástasis en el sistema nervioso central, tal como se detecta después de la inicio del accidente cerebrovascular. En un estado de hipercoagulabilidad relacionada con tumor maligno, la eliminación del tumor causal es el enfoque primario; Sin embargo, esto es difícil en muchos pacientes, incluyendo nuestro paciente, en particular durante la fase tardía de malignidad. Un estado de hipercoagulabilidad implica múltiples mecanismos, y se recomienda el uso de heparina porque tiene la capacidad de inactivar irreversiblemente tanto el factor Xa activado y trombina, interrumpir la trombosis fase fluida y suprimir la activación de plaquetas secundario [19]. Por lo tanto, se administró heparina a nuestro paciente; Sin embargo, la recurrencia de infarto cerebral no se podría evitar. El pronóstico de un estado de hipercoagulabilidad relacionada con la malignidad es pobre. Se observó una tasa de supervivencia a 1 año del 12% en los pacientes que recibieron un diagnóstico de cáncer de forma simultánea con o después de un episodio de tromboembolismo venoso [23]. Un gran estudio que incluyó 1.874 pacientes con cáncer encontró que la mediana de supervivencia tras la trombosis venosa y la trombosis arterial fue de 16,7 meses y 7,7 meses, respectivamente [24]. Además, en un estudio reciente que incluyó a 263 pacientes con cáncer y accidente cerebrovascular isquémico, las tasas de tromboembolismo recurrente fueron 21%, 31% y 37% a 1, 3 y 6 meses, respectivamente; histología de adenocarcinoma se asoció independientemente con tromboembolismo recurrente [25].
Conclusión
Presentamos el primer caso de la co-ocurrencia de hipercoagulabilidad relacionada con malignidad y carcinomatosis meníngea como manifestación inicial del cáncer gástrico oculto. Aunque es raro, la comorbilidad de hipercoagulabilidad relacionada con malignidad y carcinomatosis meníngea debe considerarse en un paciente que muestra múltiples infartos cerebrales, alteraciones de la conciencia progresiva, fiebre, irritación meníngea.
Consentimiento
escrito el consentimiento informado se obtuvo de los pacientes de hijo de la publicación de este caso y cualquier imagen que se acompañan.
Declaraciones
Agradecimientos
los autores gracias al doctor Masakazu Nakano del Departamento de Gastroenterología, Universidad de Medicina Dokkyo, para la realización de endoscopia digestiva alta, y el Dr. Masaru Kojima y el Dr. Shigeki Tomita, del Departamento de Patología, Facultad de Medicina de la Universidad Dokkyo para el diagnóstico histológico.
los autores originales presentados archivos de imágenes
a continuación se presentan los enlaces a los autores originales presentados archivos de imágenes. 'archivo original para la figura 1 12883_2014_160_MOESM2_ESM.gif autores 12883_2014_160_MOESM1_ESM.gif Autores archivo original para la figura 2 Conflicto de intereses México La autores declaran que no tienen intereses en competencia.
contribuciones de los autores
AK y KS contribuido a la el diagnóstico y el tratamiento del paciente, y redactó el manuscrito. HT contribuyó al diagnóstico y tratamiento del paciente y revisó el manuscrito. TN contribuyó al diagnóstico del paciente y la revisión crítica del manuscrito. MI, YA, y MO contribuyeron al diagnóstico y tratamiento del paciente. KH contribuyó a la revisión del manuscrito y supervisado este estudio. Todos los autores han leído y aprobado el manuscrito final.

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