Co-Auftreten mehrerer Hirninfarkte aufgrund hypercoagulability im Zusammenhang mit malignen Erkrankungen und meningeal Karzinomatose als Erstmanifestation von Magenkrebs

Co-Auftreten mehrerer Hirninfarkte aufgrund hypercoagulability im Zusammenhang mit malignen Erkrankungen und meningeal Karzinomatose als Erstmanifestation von Magenkrebs
Zusammenfassung
Hintergrund
Meningeale Karzinomatose und Hyperkoagulabilität mit Malignität assoziiert sind typische späten Stadium Komplikationen bei Krebspatienten. Das gleichzeitige Auftreten von meningeal Karzinomatose und zerebrale zu hypercoagulability mit Malignität in einem Individuum assoziiert im Zusammenhang mit Infarkt als Erstmanifestation der Bösartigkeit hat bisher nicht berichtet worden.
Fall Präsentation
Wir berichten hier über den Fall eines 80-jährigen berichten -old Patienten, der mit meningeal Karzinomatose und Hyperkoagulabilität im Zusammenhang mit malignen Erkrankungen als Erstmanifestation der okkulten Magenkrebs präsentiert. Der Patient angezeigt Bewusstseinsstörung, mild linke Gesichtslähmung, und bilaterale positive Babinski-Zeichen. Mit Gehirn Magnetresonanztomographie wurde der Patient als mit akuten mehrere Hirninfarkte diagnostiziert. Cerebrospinalflüssigkeit (CSF) Zytologie zeigte Adenokarzinom und oberen gastrointestinalen Endoskopie szirrhösen Magenkrebs bekannt gegeben. Der Patient mit Kopfschmerzen, Fieber und Hirnhautreizung mit einem subakuten Verlauf dargestellt. Tuberkulöse oder Pilzmeningitis wurde zunächst vermutet; jedoch führte zytologischen Nachweis des Adenokarzinoms im CSF zur Diagnose von meningeal Karzinomatose.
Fazit
Die Komorbidität von Hyperkoagulabilität mit malignen Erkrankungen und meningeal Karzinomatose verbunden sind, sollten bei einem Patienten mit multiplen Hirninfarkten, progressive Störung des Bewusstseins angesehen werden , Fieber und Hirnhautreizung.
Schlüsselwörter Multiple Hirninfarkte Störung des Bewusstseins meningeale Reizung Trousseau-Syndrom meningeale Karzinomatose Magenkrebs Hintergrund
meningeale Karzinomatose durch diffuse Invasion von Tumorzellen in den Leptomeningen und Zerebrospinalflüssigkeit charakterisiert [1 ], die in 3-8% aller Krebspatienten auftritt. Unter den Patienten, mit jeder Art von soliden Tumoren, die höchste Inzidenz von meningeal Karzinomatose wurde bei Patienten mit Brustkrebs (12-34%) und Lungenkrebs (10-26%) [2] berichtet, während das Auftreten von meningeal Karzinomatose ist selten bei Patienten mit Magenkrebs mit einer Inzidenz von 0,06 bis 0,17% [3], [4]. Dennoch in Autopsiestudien, Nachweis der Beteiligung der Meningen wurde in etwa 20% aller Krebspatienten mit neurologischen Anzeichen und Symptome [1], [5] gefunden.
Bösartige Tumoren wie Lungenkrebs, Prostatakrebs, Hirntumoren, Magen-Darm Krebs, Gebärmutterkrebs und Eierstockkrebs [6], werden oft mit übermäßigen Koagulation verbunden sind; arterieller und venöser Thrombose ist auch eine häufige Komplikation [7]. Meningeale Karzinomatose und Hyperkoagulabilität mit Malignität assoziiert sind behandlungsresistente Komplikationen der Bösartigkeit. Die frühzeitige Erkennung von beiden Bedingungen ist klinisch wichtig. Jedoch das gleichzeitige Auftreten von meningealen carcinomatosis und Hirninfarkt aufgrund Hyperkoagulabilität, die mit Bösartigkeit in demselben Individuum, zumal die frühe Manifestation der Malignität, wurde bisher nicht berichtet. Wir berichten hier über einen Patienten, der aufgrund hypercoagulability mit meningeal Karzinomatose und Hirninfarkt präsentiert Malignität im Zusammenhang, die die ersten Manifestationen der okkulten Magenkrebs waren.
Fall Präsentation
Eine 80-jährige Frau Gangunsicherheit entwickelt und die erforderliche Unterstützung einer Woche bis zu gehen, nachdem sie Schmerzen im unteren Rücken festgestellt. Eine Woche später wurde die Patientin mit Kopfschmerzen, Übelkeit und leichtes Fieber und wurde in ein örtliches Krankenhaus eingeliefert. Akute mehrere Hirninfarkte wurden über Gehirn Magnetresonanztomographie (MRT) diagnostiziert, und gerinnungshemmende Therapie eingeleitet wurde. Doch trotz anhaltender medizinischer Behandlung für 7 Tage, Bewusstseinsstörung entwickelt und sie wurde in unsere Klinik übertragen. Zum Zeitpunkt der Aufnahme war der Patient 155 cm groß und wog 61 kg. Ihre Körpertemperatur betrug 37,4 ° C, ihr Blutdruck mmHg 145/85 und ihre Pulsfrequenz betrug 66 /min. Es gab keinen Blutdruckdifferenz zwischen dem rechten und linken Arm. Die körperliche Untersuchung, einschließlich Palpation der Lymphknoten, Brust und Bauch, war unauffällig. Es gab leichte Ödeme in den Unterschenkeln. Die neurologische Untersuchung ergab, milde Bewusstseinsstörung mit einem Glasgow Coma Scale (GCS) von 12 (E3V4M5), mild linke Gesichtslähmung, und bilaterale positive Babinski-Zeichen. Der Patient zeigte keine motorische Schwäche oder Sensibilitätsstörungen. So bezeichnete Nackensteifigkeit und eine positive Kernig-Zeichen wurden nicht beobachtet.
Die Labordaten des Patienten eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 12.100 /ul mit 87,3% Neutrophile, C-reaktivem Protein von 11,69 mg /dL zeigte, und D-Dimer-Werte von 18,1 &mgr; g /mL. Cerebrospinalflüssigkeit (CSF) Analyse offenbart 5 einkernigen Zellen /ul, ein Zuckerspiegel von 42 mg /dl (CSF-Blutzucker-Verhältnis: 0,35), und einem Protein-Wert von 46 mg /dl (Tabelle 1). Ein Elektroenzephalogramm zeigte, häufig bilateral asynchronen sharp wave Aktivitäten. Brain MRI ergab, Hydrozephalus und hohe Signalintensitäten in der rechten Hemisphäre des Kleinhirns, Corona radiata, Nucleus caudatus und den linken Parietallappen auf die diffusionsgewichtete Bildgebung (1A, B) mit einer scheinbaren Diffusionskoeffizienten Karten reduziert entspricht. Keine Verbesserung wurde in diesen Läsionen oder der Hirnhaut auf post-Kontrast T1-gewichteten Bildern (1C, D) beobachtet. MR-Angiographie zeigte intrakraniellen Gefäß Unregelmäßigkeiten und Stenosen der rechten Arteria cerebri media und A. vertebralis. Elektrokardiographie zeigte einen Sinusrhythmus. Weder ein potentielles Herzemboliequelle noch eine Quelle des Rechts-nach-Links-Shunt, einschließlich offenen Foramen ovale, wurde über transthorakale und transösophageale Echokardiographie belegt. Ein Computertomographieabtastung des Brust detektiert Verkalkung des Aortenbogens. Der Patient mit intravenösem heparin.Table 1 Liquoruntersuchung Ergebnisse
Zellen
5 behandelt wurde
/ul
Mononukleäre
5
/ul
Polymorphonuclear
0
/μL
Glucose
42
mg/dL
Protein
46
mg/dL
LDH
20
U/L
Lactate
32
mg/dL
Adenosine Deaminase
< 2.0
U /L
CSF-Blutzucker-Verhältnis
0,35
1 Gehirn Magnetresonanzbilder. A, B; Diffusionsgewichtete Bilder zeigen eine hohe Signalintensitäten in der rechten Hemisphäre des Kleinhirns und im tiefen weißen Substanz neben den bilateralen Seitenventrikel und subcortices (Pfeilspitzen). C, D; Post-Kontrast T1-gewichteten Bildern keine meningeal Verbesserung zeigen.
Die subakuten klinischen Verlauf markiert Nacken- Steifigkeit und mild einkernigen pleocytosis mit einer verringerten CSF-Blutzucker-Verhältnis (Tabelle 1) führte uns Meningoenzephalitis aufgrund Tuberkulose oder Pilzen zu berücksichtigen; Anschließend wurden antituberkulöse und Antimykotika verabreicht. Allerdings führte die CSF-Prüfungen in einem negativen Cryptococcus-Antigen-Test und einem niedrigen Adenosindeaminase Ebene (< 2,0 IU /l). Zusätzlich CSF Kultur für Bakterien, säurefeste Bazillen und Pilzen war negativ. Die Liquorzytologie auf Zulassung ergab Adenokarzinom (Abbildung 2). Tumormarker waren im normalen Bereich. Die Brust, Bauch und Becken-Computertomographie und Gallium-Szintigraphie Befunde zeigten keine Anzeichen von Malignität. Jedoch oberen gastrointestinalen Endoskopie offenbart szirrhösen Magenkrebs, die pathologisch als Adenokarzinom (Siegelringzelle) diagnostiziert wurde. Die endgültige Diagnose war meningeal Karzinomatose und überhöht okkulten Magenkrebs im Zusammenhang mit der Koagulation. Nach einer Diskussion mit der Familie des Patienten, und basierend auf dem Alter des Patienten, sich verschlechternde Bewusstseinsebenen (GCS von 6 auf Woche 3) und einer schlechten Performance-Status, wurde sie 22 Tage nach Eintritt in das andere Krankenhaus übertragen und unterstützende Pflege eher als aktives Management verabreicht wurde. Abbildung 2 Die Ergebnisse der Liquorzytologie. Die Zytologie aus dem CSF erhalten enthüllt Adenokarzinom.
Diskussion
In diesem Bericht haben wir den ersten Fall des gleichzeitigen Auftretens von Hirninfarkt aufgrund hypercoagulability im Zusammenhang mit malignen Erkrankungen und meningeal Karzinomatose als Erstmanifestation der okkulten Magenkrebs präsentieren . Unser Patient angezeigt Kopfschmerzen, Fieber und meningealen Reizung mit einem subakuten Verlauf. Obwohl wurde tuberkulösen oder Pilz-Meningitis zunächst vermutet, führte zytologischen Nachweis des Adenokarzinoms im CSF zu einer Diagnose von meningeal Karzinomatose. Abakterielle thrombotische Endokarditis (maran Endokarditis) und infektiöser Endokarditis [8] oder bakterielle Meningoenzephalitis [9] mit Fieber und akute multiple Hirninfarkte präsentieren können. Jedoch in dem Patienten hier berichtet, wurde keine Vegetation über transthorakale oder transösophageale Echokardiographie detektiert und die CSF Bakterienkultur war negativ. Hyperkoagulabilität war wahrscheinlich die Ursache für Hirninfarkt bei unserem Patienten.
Meningeale Karzinomatose in der Regel bei einem Patienten auftritt, die während des Krankheitsverlaufs eine Malignität bekannter Herkunft hat und ist in der Regel eine relativ späte Komplikation. Die Diagnose kann auf der Grundlage von CSF zytologischen Befund gemacht werden. Die Empfindlichkeit der Diagnose für meningealen carcinomatosis zunimmt, wenn Liquorzytologie Tests werden wiederholt, und die Ergebnisse werden bestätigt. Die Prognose von unbehandeltem meningeal Karzinomatose wird berichtet, arm zu sein, mit einer medianen Überlebenszeit von 4-6 Wochen von der Diagnose [1]. Zusätzlich ist die Art der primäre Krebs ein wichtiger prognostischer Faktor. In einer Serie von 90 Patienten mit meningealen Karzinomatose die fokale Bestrahlung und intraventrikuläre Methotrexat erhielten, 61% der Patienten mit Brustkrebs zeigten neurologische Verbesserung mit einem medianen Überleben von 7,2 Monaten, während 39% der Lungenkrebspatienten neurologische Verbesserung mit einem Median zeigte Überleben von 3-4 Monaten [10]. Obwohl selten, kann meningeal Karzinomatose sein Anfangs- und frühen Manifestationen der Malignität (wie es bei unserem Patienten beobachtet) [3], [11] - [18]. Bei diesen Patienten trug die Diagnose von meningealen carcinomatosis zur Identifizierung des Primär Malignität und die primären Tumoren wurden in den Magen [3], [12], der Lunge [14], [16], die Bronchus [15] und der Doppelpunkt [13]. Häufige neurologische Präsentationen sind Kopfschmerzen [3], [11], [15] und bilaterale Taubheit [12] - [14]. Strahlentherapie und Chemotherapie einschließlich intrathekal Methotrexat bei Patienten mit meningealen carcinomatosis [3], [11], [12], [15], [16] verwendet. Allerdings bleibt die Prognose mit einem Überleben von 0,4 bis 12 Monate von der Diagnose schlecht. Hirninfarkt, die wahrscheinlich durch Tumor Embolie und kompliziert mit meningealen carcinomatosa war, wurde beschrieben [11]. Im Gegensatz dazu zeigten unsere Patienten zu Hirninfarkt durch hypercoagulability mit Malignität assoziiert. Hochwertige Fieber kann ungewöhnlich sein.
Unser Patient mehrere Hirninfarkte durch übermäßige Blutgerinnung angezeigt, die durch erhöhte D-Dimer-Werte und wurde im Zusammenhang mit dem Vorhandensein eines bösartigen Tumors bestätigt wurde. Hyperkoagulabilität Syndrom mit Krebs oder Bösartigkeit bezogenen Thromboembolien assoziiert wird auch als Trousseau-Syndrom bekannt ist [19].
In Bezug auf den Mechanismus des hypercoagulability Zustand bei Krebspatienten, Tumornekrosefaktor, Interleukin-1 und Interleukin-6, die von freigesetzt werden Monozyten oder Makrophagen, zu endothelialen Schäden führen. Zusätzlich Wechselwirkungen zwischen Tumorzellen und Makrophagen aktivieren Thrombozyten, Faktor XII und Faktor X, was zur Bildung von Thrombin und Thrombose [7]. Basierend auf den Abbildungs ​​Erkenntnisse in unseren Patienten schlossen wir, dass der Hirninfarkt Hyperkoagulabilität und nicht aufgrund der meningealen invasion maligner Zellen zurückzuführen war. Daher kann meningealen carcinomatosis einen signifikanten Einfluss auf den klinischen Verlauf dieser Patienten hatten; aber die Rolle der meningeal Karzinomatose bei der Entwicklung von Hirninfarkt war bei unserem Patienten unklar. Diese Kookkurrenzen kann zufällig sein.
Embolie gedacht ist eine häufige Ursache für einen Schlaganfall bei Krebspatienten zu sein. Cestari et al. berichtet, dass embolischen Schlaganfall für 54% der beobachteten Schlaganfällen bei Patienten mit Krebs, während Atherosklerose Konten für 22% dieser Schlaganfälle [20] verantwortlich ist. Abakterielle thrombotische Endokarditis wird durch die Ablagerung von Thromben auf vorher unbeschädigte Herzklappen in Abwesenheit einer Blutstrom bakterielle Infektion aus, die wahrscheinlich aus der Hyperkoagulabilität führt und erhöhte Spiegel von mit Krebs assoziierten Cytokine [21]. In einer Autopsie-Studie nonbacterial thrombotische Endokarditis (18,5%) und intravaskuläre Koagulation (9,6%) waren die häufigsten Ursachen für zerebrovaskuläre Erkrankungen bei Krebspatienten [22].
Die Inzidenz von Schlaganfällen bei Patienten mit Krebs berichtet wird, 0,12 bis sein % mit Lungenkrebs als häufigste primäre Läsion, durch Gehirntumor und Prostatakrebs gefolgt. Metastasierung des Gehirns oder Hirnhaut wurde in 6% der Krebspatienten, die einen Schlaganfall entwickelt; Unter diesen Patienten hatten 2% Metastasen in das Zentralnervensystem, wie es nach dem Beginn des Schlaganfalls detektiert. In einem hypercoagulability Zustand Malignität im Zusammenhang, die Entfernung des verursachenden Tumor ist der primäre Ansatz; Dies ist jedoch schwierig, bei vielen Patienten, einschließlich unserer Patienten, insbesondere während der späten Phase der Bösartigkeit. Ein hypercoagulability Zustand mehrere Mechanismen beinhaltet, und Heparin Verwendung wird empfohlen, da es die Fähigkeit hat, irreversibel sowohl aktivierten Faktor Xa und Thrombin inaktivieren, unterbrechen Fluid-Phase Thrombose und unterdrücken Sekundärthrombozytenaktivierung [19]. Deshalb haben wir Heparin zu unseren Patienten verabreicht; jedoch könnte das Wiederauftreten von Hirninfarkt nicht verhindert werden. Die Prognose eines hypercoagulability Zustand zu Malignität verwandt ist schlecht. Ein 1-Jahres-Überlebensrate von 12% wurde bei Patienten beobachtet, die mit der Diagnose Krebs gleichzeitig empfangen oder eine Folge von venösen Thromboembolien nach [23]. Eine große Studie mit 1.874 Krebspatienten festgestellt, dass die mediane Überlebenszeit nach venöser Thrombosen und arterielle Thrombose war 16,7 Monate und 7,7 Monate bzw. [24]. Zusätzlich wurden in einer Studie einschließlich 263 Krebspatienten mit ischämischem Schlaganfall, die Raten von rezidivierenden Thromboembolie 21%, 31% und 37% bei 1, 3 und 6 Monate; Adenokarzinom Histologie wurde unabhängig mit rezidivierenden Thromboembolien assoziiert [25].
Fazit
wir den ersten Fall Bericht der Co-Auftritts von Hyperkoagulabilität zu Bösartigkeit und meningeal Karzinomatose als Erstmanifestation der okkulten Magenkrebs im Zusammenhang präsentieren. Obwohl selten, die Komorbidität von Hyperkoagulabilität zu Bösartigkeit und meningeal Karzinomatose Zusammenhang sollte bei einem Patienten zeigt mehrere Hirninfarkte, progressive Störung des Bewusstseins, Fieber und Hirnhautreizung in Betracht gezogen werden.
Zustimmung
Eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten erhalten wurde Sohn für die Veröffentlichung dieser Fallbericht und alle zugehörigen Bilder.
Erklärungen
Danksagung
die Autoren Dr. Masakazu Nakano von der Abteilung für Gastroenterologie, Dokkyo Medical University, zur Durchführung von oberen gastrointestinalen Endoskopie und Dr. danken Masaru Kojima und Dr. Shigeki Tomita von der Abteilung für Pathologie, Dokkyo University School of Medicine für die histologische Diagnose.
Autoren Original vorgelegt Dateien für Bilder
im Folgenden sind die Links zu den Autoren ursprünglich eingereichten Dateien für Bilder. 12883_2014_160_MOESM1_ESM.gif Autoren Originaldatei für Abbildung 1 12883_2014_160_MOESM2_ESM.gif Autoren Originaldatei für Abbildung 2 Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
Beiträge der Autoren
AK und KS zu den Beiträgen Diagnose und Behandlung des Patienten, und entwarf das Manuskript. HT trugen zur Diagnose und Behandlung des Patienten und das Manuskript überarbeitet. TN trug zur Diagnose des Patienten und überarbeitet kritisch das Manuskript. MY, YA und MO trug zur Diagnose und Behandlung des Patienten. KH trug zur Überarbeitung des Manuskripts und überwacht diese Studie. Alle Autoren gelesen haben und haben das endgültige Manuskript genehmigt.

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