Samtidig forekomst av flere hjerneinfarkter grunn hypercoagulability assosiert med malignitet og meningeal karsinomatose som den første manifestasjon av magekreft

Samtidig forekomst av flere hjerneinfarkter grunn hypercoagulability assosiert med malignitet og meningeal karsinomatose som den første manifestasjon av magekreft
Abstract
Bakgrunn
Meningeal karsinomatose og hypercoagulability assosiert med malignitet er typiske sent stadium komplikasjoner hos kreftpasienter. Samtidig forekomst av meningeal karsinomatose og hjerneinfarkt relatert til hypercoagulability assosiert med malignitet i et individ som den første manifestasjon av malignitet har ikke tidligere blitt rapportert.
Sak presentasjon
Heri, rapporterer vi tilfelle av en 80-årig -gamle pasient som presenteres med meningeal karsinomatose og hypercoagulability relatert til malignitet som den første manifestasjon av okkult magekreft. Pasienten vises bevissthet forstyrrelser, mild venstre ansikts lammelse, og bilateral positiv Babinski tegn. Ved hjelp av hjerne magnetic resonance imaging, ble pasienten diagnostisert med akutt flere hjerneinfarkter. Cerebrospinalvæsken (CSF) cytologi viste adenokarsinom og øvre gastrointestinal endoskopi avslørt scirrhous magekreft. Pasienten presentert med hodepine, feber, og meningeal irritasjon med en subakutt kurs. Tuberkuløs eller sopp hjernehinnebetennelse ble først mistenkt; Men cytologisk bevis for adenokarsinom i CSF førte til diagnosen meningeal karsinomatose.
Konklusjon
komorbiditet av hypercoagulability assosiert med malignitet og meningeal karsinomatose bør vurderes i en pasient med flere hjerneinfarkter, progressive bevissthetsforstyrrelse , feber og meningeal irritasjon.
nøkkelord
Multiple hjerneinfarkter bevissthetsforstyrrelse meningeal irritasjon Trousseau syndrom meningeal karsinomatose Magekreft kreft~~POS=HEADCOMP Bakgrunn
meningeal karsinomatose er preget av diffuse invasjon av tumorceller i leptomeninges og cerebrospinalvæsken [1 ], som forekommer i 3-8% av alle kreftpasienter. Blant pasienter med alle typer solide svulster har den høyeste forekomsten av meningeal karsinomatose blitt rapportert hos pasienter med brystkreft (12-34%) og lungekreft (10-26%) [2], mens forekomsten av meningeal karsinomatose er sjelden hos pasienter med magekreft med en rapportert forekomst av 0,06 til 0,17% [3], [4]. Likevel, i obduksjonsstudier, bevis på meningeal engasjement ble funnet i ca 20% av kreftpasienter med nevrologiske tegn og symptomer [1], [5].
Ondartede svulster, for eksempel lungekreft, prostatakreft, hjernesvulster, gastrointestinal kreft, livmorkreft, og eggstokk-kreft [6], er ofte forbundet med overdreven koagulasjon; arteriell og venøs trombose er også en hyppig komplikasjon [7]. Meningeal karsinomatose og hypercoagulability assosiert med malignitet er behandlingsresistent komplikasjoner av kreft. Tidlig deteksjon av begge forholdene er av klinisk betydning. Men samtidig forekomst av meningeal karsinomatose og hjerneinfarkt grunn hypercoagulability assosiert med malignitet i samme individ, spesielt som tidlig manifestasjon av malignitet, har ikke tidligere blitt rapportert. Heri, rapporterer vi en pasient som presenteres med meningeal karsinomatose og hjerneinfarkt grunn hypercoagulability relatert til malignitet, som var de første manifestasjoner av okkult magekreft.
Sak presentasjon
En 80 år gammel kvinne utviklet ustadige gangart og nødvendig hjelp til å gå en uke etter at hun bemerket smerter i korsryggen. En uke senere, pasienten presentert med hodepine, kvalme og lavgradig feber og ble innlagt på et lokalt sykehus. Akutte flere cerebrale infarkter ble diagnostisert via hjernen magnetic resonance imaging (MRI), og antikoagulantia ble igangsatt. Men til tross for kontinuerlig medisinsk behandling i 7 dager, bevissthet forstyrrelse utviklet og hun ble overført til våre sykehus. På tidspunktet for opptak, pasienten var 155 cm høy og veide 61 kg. Hennes kroppstemperatur var 37,4 ° C, blodtrykket var 145/85 mmHg, og hennes puls var 66 /min. Det var ingen blodtrykksforskjellen mellom høyre og venstre armer. Den fysisk undersøkelse, inkludert palpations av lymfeknuter, bryst og buk, var dagligdags. Det var mild ødem i leggene. Nevrologisk undersøkelse avslørte mild bevissthet forstyrrelse med Glasgow Coma Scale (GCS) av 12 (E3V4M5), mild venstre ansikts lammelse, og bilateral positiv Babinski tegn. Pasienten viste ingen motor svakhet eller sanseforstyrrelser. Merket nuchal stivhet og en positiv Kernig tegn ble observert.
Pasientens laboratoriedata viste en hvite blodlegemer av 12100 /mL med 87,3% nøytrofile, C-reaktivt protein nivåer av 11,69 mg /dL, og D-dimer nivåer av 18,1 mikrogram /ml. Cerebrospinal fluid (CSF) analyse beskrevet 5 mononukleære celler /ul, et glukosenivå på 42 mg /dl (CSF-blodglukose-forhold: 0,35), og en proteinverdi på 46 mg /dl (tabell 1). En elektroencefalogram viste hyppige bilateralt asynkrone skarpe bølge aktiviteter. Brain MRI avslørt hydrocephalus, og høy signalintensitet i høyre lillehjernen halvkule, corona radiata, nucleus caudatus og venstre parietallappen på diffusjon vektet imaging (Figur 1A, B), med tilsvarende redusert tilsynelatende diffusjonskoeffisienten kart. Ingen forbedring ble observert i disse lesjoner eller hjernehinnene på post-kontrast T1-vektede bilder (figur 1C, D). MR angiografi viste intrakranielle fartøyet uregelmessigheter og stenoser av retten midten cerebral arterie og arteria vertebralis. EKG viste en sinusrytme. Verken en potensiell hjerte kilde til emboli eller en kilde til den høyre-venstre shunt, inkludert patent foramen ovale, ble demonstrert via transtorakal og transesophageal ekkokardiografi. En CT scan av brystet oppdaget forkalkning av aortabuen. Pasienten ble behandlet med intravenøs heparin.Table en CSF eksamensresultater
Cells
5 Twitter /mL
Mononuclear
5 Twitter /ul
Polymorphonuclear
0
/μL
Glucose
42
mg/dL
Protein
46
mg/dL
LDH
20
U/L
Lactate
32
mg/dL
Adenosine deaminase
< 2,0
U /L
CSF-blodsukker forholdet
0,35
Figur 1 Hjerne magnetisk resonans-bilder. A, B; Diffusion vektet bildene viser høy signalintensitet i høyre lillehjernen halvkule og i den dype hvite substansen i tilknytning til de bilaterale sideventriklene og subcortices (pilspisser). C, D; Post-kontrast T1-vektede bilder viser ingen meningeal ekstrautstyr.
Subakutt kliniske forløpet, merket nuchal stivhet og mild mononukleære pleocytose med en redusert CSF-blodsukker ratio (tabell 1) ledet oss til å vurdere meningoencefalitt grunnet tuberkulose eller sopp; Deretter ble antitubercular og soppdrepende midler administreres. Imidlertid CSF-undersøkelser resulterte i en negativ test Cryptococcus antigen og et lavt nivå adenosindeaminase (< 2,0 IU /L). I tillegg CSF kultur for bakterier, syrefaste staver og sopp var negativ. CSF cytologi ved opptak avslørt adenokarsinom (figur 2). Tumor markører var innenfor normalområdet. Brystet, buken og bekkenet computertomografi og gallium scintigrafi funn viste ingen tegn til malignitet. Men øvre gastrointestinal endoskopi avslørt scirrhous magekreft, som ble patologisk diagnostisert som adenokarsinom (signet-ring celle). Den endelige diagnosen var meningeal karsinomatose og overdreven koagulasjon relatert til okkulte magekreft. Etter diskusjon med pasientens familie, og basert på pasientens alder, forverring bevissthetsnivå (GCS av 6 på uke 3), og nedsatt allmenntilstand, ble hun overført til det andre sykehuset 22 dager etter innleggelse, og støttebehandling i stedet for aktiv forvaltning ble administrert. Figur 2 Resultatene av CSF cytologi. Den hentet fra CSF cytologi avslører adenokarsinom.
Diskusjon
I denne rapporten presenterer vi det første tilfellet av co-forekomst av hjerneslag skyldes hypercoagulability assosiert med malignitet og meningeal karsinomatose som den første manifestasjon av okkult magekreft . Vår pasient vises hodepine, feber og meningeal irritasjon med en subakutt kurset. Selv om tuberkuløs eller sopp hjernehinnebetennelse ble først mistenkt, cytologisk bevis for adenokarsinom i CSF førte til en diagnose av meningeal karsinomatose. Nonbacterial trombotisk endokarditt (marantic endokarditt) og infeksiøs endokarditt [8] eller bakterie meningoencefalitt [9] kan presentere med feber og akutte flere hjerneinfarkter. Men i pasienten rapportert her, var ingen vegetasjon registreres via transtorakal eller transesophageal ekkokardiografi, og CSF bakteriekultur var negativ. Hypercoagulability var trolig årsaken til hjerneinfarkt hos vår pasient.
Meningeal karsinomatose vanligvis oppstår hos en pasient som har en malignitet av kjent opprinnelse i løpet av sykdomsforløpet, og er vanligvis en relativt sent komplikasjon. Diagnosen kan gjøres på grunnlag av CSF cytologiske funn. Følsomheten av diagnosen for meningeale karsinomatose øker etter hvert som CSF cytologiske tester er gjentatt og resultatene er bekreftet. Prognosen av ubehandlet meningeal karsinomatose er rapportert å være dårlig, med en median overlevelse av 4-6 uker fra diagnose [1]. I tillegg er den type av primær cancer er en viktig faktor prognostisk. I en serie på 90 pasienter med meningeal karsinomatose som fikk fokal bestråling og intraventrikulær metotreksat, 61% av pasienter med brystkreft viste neurologisk forbedring med en median overlevelse på 7,2 måneder, mens 39% av lungekreftpasienter viste neurologisk forbedring med en median overlevelse på 3-4 måneder [10]. Men selv om sjelden, kan meningeal karsinomatose være de første og tidlige manifestasjoner av malignitet (som ble observert i vår pasient) [3], [11] - [18]. I disse pasientene, diagnostisering av meningeal karsinomatose bidratt til identifisering av den primære malignitet og primære tumorer ble funnet i magesekken [3], [12], lunge [14], [16], bronkie [15] og kolon [13]. Vanlige nevrologiske presentasjoner er hodepine [3], [11], [15] og bilateral døvhet [12] - [14]. Strålebehandling og kjemoterapi inkludert intratekal metotrexat brukes hos pasienter med meningeal karsinomatose [3], [11], [12], [15], [16]. Men fortsatt er prognosen dårlig, med en overlevelse på 0.4-12 måneder fra diagnose. Hjerneinfarkt, som var sannsynligvis på grunn av svulst emboli og komplisert med meningeal karsinomatose, har blitt rapportert [11]. I motsetning til dette viste vår pasient cerebralt infarkt som følge av hyperkoagulerbarhet assosiert med malignitet. Høy feber kan være uvanlig.
Vises Vår pasient flere hjerneinfarkter forårsaket av overdreven blod koagulering, noe som ble bekreftet av forhøyet D-dimer nivåer og var knyttet til tilstedeværelsen av en ondartet svulst. Hyperkoagulerbarhet syndrom assosiert med kreft eller kreft-relaterte tromboembolisme er også kjent som Trousseau syndrom [19].
Angående mekanismen for hyperkoagulabilitet tilstand hos kreftpasienter, tumor nekrose faktor, interleukin-1 og interleukin-6, som er utgitt av monocytter eller makrofager, fører til endotelial skade. I tillegg interaksjoner mellom tumorceller og makrofager aktiverer blodplater, faktor XII og faktor X, som fører til genereringen av trombin og trombose [7]. Basert på bilde funn i vår pasient, konkluderte vi med at det hjerneinfarkt skyldtes hypercoagulability og ikke på grunn av meningeal invasjonen av ondartede celler. Derfor kan meningeal karsinomatose har hatt en betydelig innvirkning på det kliniske forløpet av denne pasienten; Men rollen som meningeal karsinomatose i utviklingen av hjerneinfarkt var uklart i vår pasient. Disse co-forekomstene kan være tilfeldig.
Emboli er tenkt å være en vanlig årsak til hjerneslag hos kreftpasienter. Cestari et al. rapportert at embolisk slag er ansvarlig for 54% av de slag observert hos kreftpasienter, mens aterosklerose står for 22% av disse slag [20]. Nonbacterial trombotisk endokarditt er kjennetegnet ved avsetning av tromber på tidligere uskadde hjerteklaffer i fravær av en blodbanen bakteriell infeksjon, som sannsynligvis er et resultat av den hyperkoagulasjonsreaksjonen tilstand og økte nivåer av cytokiner er forbundet med kreft [21]. I en obduksjon studie nonbacterial trombotisk endokarditt (18,5%) og intravaskulær koagulasjon (9,6%) var de mest vanlige årsaker til cerebrovaskulær sykdom hos kreftpasienter [22].
Forekomsten av hjerneslag hos pasienter med kreft er rapportert å være 0,12 % med lungekreft som den mest vanlige primære lesjon, etterfulgt av hjernesvulst og prostatisk cancer. Metastasering til hjernen eller hjernehinnene ble funnet i 6% av kreftpasienter som utviklet slag; Blant disse pasientene, 2% hadde metastaser på sentralnervesystemet, som påvist etter slaget utbruddet. I en hyperkoagulerbarhet tilstand relatert til malignitet, er fjerning av den utløsende tumor den primære tilnærmingen; Dette er imidlertid vanskelig i mange pasienter, inklusive den pasient, særlig under sen-trinns malignitet. En hyperkoagulerbarhet tilstand involverer flere mekanismer, og heparin bruk anbefales fordi den har evnen til å irreversibelt inaktivere både aktivert faktor Xa og trombin, avbryte væskefase tromboser og å undertrykke sekundære plateaktivering [19]. Derfor har vi gitt heparin til vår pasient; imidlertid, gjentakelse av cerebralt infarkt kan ikke forebygges. Prognosen for en hypercoagulability tilstand relatert til malignitet er dårlig. En ett-års overlevelse på 12% ble observert hos pasienter som fikk diagnosen kreft samtidig med eller etter en episode av venøs tromboembolisme [23]. En stor studie blant 1,874 kreftpasienter fant at median overlevelse etter venøs trombose og arteriell trombose var 16,7 måneder og 7,7 måneder, henholdsvis [24]. I tillegg, i en fersk undersøkelse blant 263 kreftpasienter med iskemisk hjerneslag, satsene for tilbakevendende tromboembolisme var 21%, 31% og 37% på 1, 3 og 6 måneder, henholdsvis; adenokarsinom histologi ble uavhengig assosiert med tilbakevendende tromboembolisme [25].
Konklusjon
Vi presenterer det første tilfellet rapporten fra co-forekomst av hypercoagulability relatert til kreft og meningeal karsinomatose som den første manifestasjon av okkult magekreft. Selv om sjeldne, bør komorbiditet av hypercoagulability relatert til kreft og meningeal karsinomatose bli vurdert i en pasient som viser flere hjerneinfarkter, progressive bevissthetsforstyrrelse, feber og meningeal irritasjon.
Samtykke
Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasientens son for offentliggjøring av denne saken rapporten og eventuelle medfølgende bilder.
Erklæringer
Takk
forfatterne takker Dr. Masakazu Nakano fra Institutt for gastroenterologi, Dokkyo Medical University, for å utføre øvre gastrointestinal endoskopi, og Dr. Masaru Kojima og Dr. Shigeki Tomita fra Avdeling for patologi, Dokkyo University School of Medicine for histologisk diagnose.
forfatternes opprinnelige innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 12883_2014_160_MOESM1_ESM.gif Forfatteroriginalfilen for figur 1 12883_2014_160_MOESM2_ESM.gif Forfatteroriginalfilen for figur 2 konkurrerende interesser
Forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.
Forfatternes bidrag
AK og KS bidratt til diagnostisering og behandling av pasienten, og utarbeidet manuskriptet. HT bidratt til diagnostisering og behandling av pasienten og revidert manuskriptet. TN bidratt til diagnostisering av pasienten og kritisk revidert manuskriptet. MY, YA, og MO bidratt til diagnose og behandling av pasienten. KH bidratt til revisjon av manuskriptet og veiledet denne studien. Alle forfatterne har lest og godkjent den endelige manuskriptet.

• Endringer av lipidprofil etter radikal gastrektomi hos pasienter med mage cancer
• Stromale fibroblaster i mikromiljøet av mage karsinom fremme metastase via oppregulering TAGLN uttrykk