Pré-operatório multidetectores-row tomografia computadorizada de preparo de verificação para câncer gástrico linfática spread

pré-operatório multidetectores-row tomografia computadorizada de estadiamento no linfática propagação do cancro gástrico da arte abstracta
Fundo
multidetectores-row tomografia computadorizada (MDCT) é comumente usado para estágio pacientes com câncer gástrico, embora a técnica muitas vezes mostra baixa especificidade para a participação do nó de linfa.
Métodos
neste estudo, 111 pacientes com câncer gástrico que consecutivamente submetidos MDCT varredura seguido por tratamento cirúrgico radical em nosso hospital foram retrospectivamente avaliadas.
resultados
No total, 3632 linfonodos de 643 estações linfáticos foram estudados e, em seguida, correlacionados com características radiológicas. tamanho do nó de linfa nem sempre foi associada com infiltração. Dos 261 estações de linfonodo que não foram detectadas radiologicamente, 60 (22,9%) foram infiltrados. Havia 108 estações com linfonodos maiores que 10 mm visto na MDCT, dos quais 67 (62%) tiveram invasão linfática. A sensibilidade foi de 32,6%, especificidade de 90,6%, valor preditivo positivo de 62,0%, valor preditivo negativo de 74,2%, e precisão de 72,1%. Quando três nodos linfáticos, pelo menos, um dos quais era maior do que 10 mm, foram detectados na mesma estação, a infiltração foi confirmada com 99% de especificidade em 93,8% dos pacientes. Além disso, todos os 13 pacientes nos quais três linfonodos maiores que 10 mm foram detectadas em diferentes estações vizinhas tinha invasão linfática
. Conclusões
Embora presença de linfonodos maiores do que 10 mm de tamanho não é, em si mesmo, suficiente para confirmar invasão linfática, envolvimento ganglionar pode ser a hipótese quando associada imagens são detectados por MDCT.
Palavras-chave
MDCT encenar difusão gástrica câncer de linfonodo pré-operatória ajuste do fundo
com exceção das lesões iniciais, o câncer gástrico é geralmente considerado um tumor com um mau prognóstico e tratamento cirúrgico por si só não oferecem grande esperança para pacientes com comprometimento da serosa ou difusão linfático. Dado que os tratamentos neoadjuvante são actualmente proposto para cancro avançado, a fase pré-operatória do tumor deve ser determinada em primeiro lugar, a fim de evitar o uso de um tratamento médico inadequado em pacientes que são potencialmente tratáveis ​​por radicalmente endoscópica ou tratamento cirúrgico. Apesar de melhorias na ecoendoscopia estão continuamente a ser feito em termos de definição de infiltração câncer, a precisão deste método na identificação de envolvimento e metástases suspeito não perigastric linfonodo continua pobre.
Um dos métodos de diagnóstico mais amplamente usados ​​para teste de estes pacientes é multidetectores-row tomografia computadorizada (MDCT) [1-3], que tem alta sensibilidade na identificação de metástases distantes ou linfonodos aumentados, mas é muitas vezes inadequada em reconhecer linfonodo metástases. Embora linfonodos maiores do que 10 mm em tamanho são geralmente considerados como sendo positivos, outros critérios de identificação dos nodos envolvidos têm sido relatados na literatura, incluindo um tamanho de superior a 6 mm, mais forma redonda; de tamanho superior a 8 mm no eixo curto, de tamanho maior que 8 mm independentemente do eixo; ou simplesmente radiologicamente detecção do nó [1]. O conceito de linfonodos volumosos emergiu a partir de dados da literatura para definir uma forte suspeita de infiltração do nó de linfa maligna quando nódulos linfáticos são maiores do que 30 mm em tamanho ou se há mais do que três nodos linfáticos de medição de 15 mm cada um presentes em estações vizinhas [3 ].
O objetivo deste estudo foi correlacionar o tamanho linfática e infiltração em nossos pacientes, e verificar se 16-fila MDCT pode efetivamente ajudar a identificar pacientes com câncer de nódulo positivo para o tratamento neoadjuvante.
Métodos
aprovação ética
Como varredura MDCT e dissecção linfática foi considerado o tratamento padrão para todos os nossos pacientes, aprovação ética não era necessário e foi obtido apenas consentimento informado por escrito.
pacientes e tratamento
de janeiro de 2009 a janeiro de 2011 , foram analisados ​​111 pacientes com câncer gástrico no Hospital Morgagni-Pierantoni, em Forlì, que tinha consecutivamente submetidos a varredura MDCT 16-fila seguido por radicalmente o tratamento. Durante este período, uma abordagem padrão para varredura MDCT foi utilizado pela unidade de radiologia do nosso hospital para os casos de suspeita de câncer gástrico. Especificamente, depois de um jejum de 12 horas, os pacientes eram obrigados a beber 600 ml de água e, em seguida, deitar-se em decúbito dorsal (para câncer gástrico do antro-corpus) ou uma posição propensa (para câncer gástrico do terço superior da trato). Os pacientes foram dar 20 mg de brometo de escopolamina N-butil (Buscopan®; Boehringer Ingelheim, Tóquio, Japão) como uma infusão intravenosa de bolus. Os parâmetros técnicos exigidos estão descritos na Tabela 1 1.Table parâmetros técnicos necessários para multidetectores-row tomografia computadorizada
espessura fase pré-contraste
3,75 mm de espessura de fase
Arterial
2,5 mm de espessura
fase Portal
2,5 mm
Passo
1,25
tempo de rotação
0,5 segundo
Contraste
2 ml /kg em 3,5 ml /segundo
arterial fase com prep inteligente, fase venosa em 70 segundos
Reconstruções em planos sagital e coronal
os resultados de todas as tomografias computadorizadas foram revisados ​​para este estudo por cinco radiologistas, a fim de determinar com precisão forma e tamanho do nó de linfa ao longo da grande eixo na área das estações dissecados pelos cirurgiões. tamanho do nó de linfa foi arbitrariamente dividido em cinco categorias (eixo principal < 5 mm, 5 a < 10 mm, 10 a < 15 mm, 15 a < 20 mm, e ≥20 mm). linfonodos Todos radiologicamente detectados foram registados separadamente para cada estação linfática, de acordo com a Associação Câncer Gástrico (JGCA) recomendações japoneses [4], com especial atenção às associações de aumento dos gânglios linfáticos, como três linfonodos na mesma estação ou a presença de aumento dos gânglios linfáticos em estações próximas. estações dissecados em que apenas o tecido adiposo foi identificados (como frequentemente ocorre na estação de suprapyloric) não foram considerados para este estudo.
Subtotal gastrectomia foi então realizada para tumores situados nos dois terços inferiores do estômago, enquanto a gastrectomia total sem padrão esplenectomia foi realizada para os tumores no terço superior do estômago. Ambas as intervenções foram concluídas por nível I ou II linfadenectomia (D1 ou D2), com base na idade e condição do paciente [4], e a remoção do omento maior e menor. Todas as estações linfáticos foram dissecados por cirurgiões imediatamente após a ressecção para exame histológico separado. Os tumores foram classificados de acordo com a União para o tumor Controle do Câncer International, nó, metástase (UICC TNM) classificação (sétima edição) [5].
Nós então correlacionados a forma eo tamanho da radiologicamente detectada gânglios linfáticos em cada estação linfática com o diagnóstico histológico de quaisquer linfonodos dissecados em que estação. Para avaliar a correlação entre o tamanho dos nodos linfáticos detectado-MDCT e infiltração, as estações foram consideradas radiologicamente positivo se pelo menos um nó de linfa foi detectado por imagem nessa área, e histologicamente envolvido se, pelo menos, um dos gânglios dissecados separadamente foi infiltrada . Clínico, radiológico, e os dados patológicos foram armazenados no banco de dados. A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo (VPP e VPN), precisão e probabilidade de envolvimento linfonodo foram determinados para avaliar a eficiência de diagnóstico.

Resultados As características dos 111 pacientes estão resumidos na Tabela 2. no total, 3632 linfonodos de 643 estações foram dissecados (mediana gânglios linfáticos 32,7 /paciente). Havia 832 nódulos linfáticos detectados pelos nossos radiologistas em 382 estações; 75 estações teve linfonodos menor do que 5 mm de tamanho, enquanto 83 tinham linfonodos que eram 10 mm ou maior. Apenas três estações com linfonodos maiores que 20 mm foram observados em nosso series.Table 2 As características dos pacientes
características dos pacientes
P atients
n
%
Sexo seguro
Masculino
57
51,3
Feminino
54
48,7
Histologia
intestinal
89
80,2
difusa misturar
22
19,8
estadiamento T
T1a
17
15.3
T1b
14
12.6
T2
6
5.4
T3
23
20.7
T4a
46
41.5
T4b
5
4.5
N estadiamento
N0
44
39.6
N1
15
13.5
N2
14
12.6
N3a
16
14.5
N3b
22
19.8
Tumor site
terço superior
28
25,2
Oriente terceira
28
25,2
Lower terceiro
55
49,6
Tumor tamanho, mm
≤2
14
12,6 Art > 2 a ≤4
38
34,2 Art > 4
59
53,2
linfonodo dissecação
D1
9
8,1
D2
102
91,9
das 382 estações de linfonodo MDCT-detectadas, 237 eram histologicamente negativos e 145 foram infiltradas. As correlações entre tamanho radiológico e envolvimento estação patológica são resumidos no Quadro 3. Embora a percentagem de estações envolvidas aumentou como o tamanho do nódulo linfático aumentado, baixa sensibilidade e especificidade (Tabela 4). Em particular, apenas 22,9% das 261 estações não radiologicamente detectados foram infiltrados; tendo em consideração radiologicamente detectada nódulos linfáticos, 16% das estações com nós menores do que 5 mm, 33% das estações com nós entre 5 e 10 mm, e 63% das estações com nós entre 15 e 20 mm foram histologicamente infiltrada. Inversamente, quando foi analisada a associação dos gânglios linfáticos, um percentual maior de linfonodos positivos foi detectada quando havia três ou mais linfonodos na mesma estação e uma delas era maior do que 10 mm de tamanho (Figura 1). Estações com estas características foram positivos em 93,8% dos casos e, embora a sensibilidade foi baixa, a especificidade foi alta. Além disso, associações de três linfonodos maiores que 10 mm na vizinha estações pacientes sempre identificados com o envolvimento linfático (Tabela 5). Tomando o tamanho do nó de linfa em consideração, a sensibilidade caiu e especificidade aumentou de tamanho aumentado. A Figura 1 Três nódulos linfáticos positivos foram detectados na mesma estação, um dos quais era maior do que 10 mm.
Tabela 3 Correlação entre as estações
positivos tamanho radiológica e características clínicas
linfonodos
Estações Totais, n
, n
Estações Totais /estações positivos,%
dissecado, mas não radiologicamente detectada
261
60
22,9
tamanho, mm Art < 5
75
12
16
≥5 para < 10
199
66
33,1
≥10 a < 15
83
50
60,2
≥15 a < 20
22
14
63,6
≥20 Sims 3 Sims 3
100
Tabela 4 Correlação entre o tamanho da radiológico do maior nó de linfa por estação e sensibilidade, especificidade, valor preditivo , precisão e taxa de probabilidade
linfonodos
Radiologicamente detectado
Pathologically infiltrado
Sensibilidade
Especificidade
PPV

NPV
Precisão
LR (IC 95%)
linfonodos Todos radiologicamente detectados
382
145
70,7
45,8
37,9
77
53,8
1,30 (1,15-1,47)
tamanho, mm Art < 5
307
133
64,8
60,2
43,3
78,5
61,7
1,63 (1,40-1,90)
≥10
108
67
32,6
90,6
62,0
74,2
72,1
3,49 (2,45-4,96)
≥15
25
17
6,8
98,1
63,6
69,2
69
3,73 (1,59-8,77)
≥20 Sims 3 Sims 3
1,4
100
100
68,4
68,5
Não mensurável
LR, razão de verossimilhança; NPV, valor preditivo negativo; PPV, valor preditivo positivo
Tabela 5 tamanho dos linfonodos e envolvimento estação quando foram relatados gânglios linfáticos.; sensibilidade, especificidade, valor preditivo, precisão e taxa de probabilidade
Característica
Radiologicamente detectado
Pathologically infiltrado
Sensibilidade
Especificidade

PPV
NPV
Precisão
LR (IC 95%)
Estações com ≥3 linfonodos radiologicamente detectados, um dos quais era > 10 mm
49
46
22,4
99,3
93,8
88,0
74,8
32,7 (10,31-104,0)
pacientes com > 3 linfonodos > 10 mm de estações vizinhas
13
13
6,3
100
100
69,5
70,1
Não mensurável
LR, razão de verossimilhança; NPV, valor preditivo negativo; PPV, valor preditivo positivo.
PPV, que foi menor nos linfonodos não radiologicamente detectados (37,9%), aumentou para 100% quando linfonodos maiores que 20 mm estavam presentes. NPV diminuiu de 77% para 68,4% e acurácia aumentou de 53,8 para 68,4%. A sensibilidade foi muito baixa, mas a especificidade e VPP foram elevadas quando as duas associações de nódulos linfáticos anteriormente descritos foram tomados em consideração (Tabela 5). A razão de verossimilhança (LR) também aumentou à medida que o tamanho do nó de linfa aumentou, mas foi muito elevada em pacientes com um nó de linfa maior do que 10 mm e dois linfonodos radiologicamente detectada na mesma estação. A LR para esses dados foi de 32,7 (IC 95 10,3 a 104%)
No que diz respeito à forma do nó de linfa, 46,1% dos gânglios linfáticos globais eram redondos e 53,9% eram oval, enquanto 49,3% dos linfonodos dissecados positivos eram redondos e 50,7% eram oval.

Discussão nos últimos anos, aumentou o interesse em tratamentos integrados, especialmente num ambiente neo-adjuvante, conduziu a estadiamento pré-operatório e mais rigorosas para melhor selecção de pacientes que são candidatos a tratamento mais específicos.
Apesar de varredura MDCT não é considerada a técnica padrão ouro para T e estadiamento perigastric N (sensibilidade e especificidade variam de 60% a 90%) [1, 6], é, no entanto, a ferramenta de diagnóstico mais amplamente utilizado padrão. Por outro lado, eco-endoscopia, considerada por vários autores como o método mais preciso para estudar o crescimento do tumor e os nós perigastric (sensibilidade média e valores de especificidade relatada na literatura de 70,8% e 84,6%, respectivamente, ou 95,3% e 100% em centros seleccionados ) [1], não é sempre realizada, e não tem um elevado nível de precisão na identificação de nódulos linfáticos distantes. Este problema é ainda maior pelo novo sistema de estadiamento TNM, que exige a identificação seletiva dos linfonodos único para diferenciar entre N1, N2, N3 e estágios. Numerosos estudos têm sido publicados sobre a correlação entre as dimensões do nó de linfa e infiltração neoplásica, e uma dimensão de 10 mm é geralmente considerada como tendo um elevado grau de suspeita de infiltração [2]. critérios diferentes têm sido propostos para a definição de infiltração metastática, incluindo o tamanho de 6 mm ao longo do eixo curto diâmetro dos nódulos linfáticos perigastric [7]; 8 mm ao longo do eixo curto maior [8] ou [9]; ou tamanho associada com outras características, tais como potenciação marcado com [2], necrose [7], a forma [8] ou o conteúdo de gordura [7, 10, 11]. Outros autores consideram todos os gânglios linfáticos identificáveis ​​para ser positivo [1, 12].
Vários estudos estimam a fase radiológica N, tomando em consideração a distância entre o nó de linfa e tumores [7, 12] (idade TNM) ou estação linfático nível, conforme relatado pelo poucos estudos [8] JGCA, mas ter considerado estações de linfa de nó único [13]. No presente estudo, não foi possível por nós para estudar os nódulos linfáticos em separado, e que, por conseguinte, avaliada estações individuais dissecados pelo cirurgião no final do tratamento cirúrgico. Nossos dados não confirmaram uma correlação estreita entre o tamanho e infiltração, embora o aumento do tamanho dos linfonodos foi mais frequentemente associado com metástase. Em particular, as metástases foram encontrados em 22,9% dos nódulos linfáticos e não detectados apenas em cerca de 60% dos nódulos linfáticos de 10 mm em tamanho. Embora linfonodos maiores que 20 mm foram sempre infiltrada, poucos foram identificadas e todas apresentaram baixa sensibilidade. Além disso, forma por si só não era um critério específico para definir a infiltração, com, pelo menos, 50% dos nódulos linfáticos, sendo detectados de forma oval.
Yoshikawa et al. definido 'volumoso metástase ganglionar "como um nó de 30 mm ou mais de diâmetro, ou pelo menos três nós consecutivos a cada 15 mm ou maior na primeira ou estações de linfonodo de segundo nível [3]. Embora não observamos qualquer linfonodos maiores que 30 mm, e muito poucos doentes tinham uma associação de três nódulos linfáticos de 15 mm ou mais em tamanho, verificou-se que a associação de três gânglios linfáticos, um dos quais maiores do que 10 mm, foi geralmente associada à infiltração, com 49 estações de ter essa característica, e infiltração sendo detectada em 46 destes. Apenas um dos dois pacientes que não apresentaram nenhuma correlação foi encenado N0, enquanto o outro foi encenado N3. A presença de linfonodos maiores que 10 mm de estações vizinhas foi visto em 13 pacientes, os quais tiveram o envolvimento linfático, apesar de alguns grandes linfonodos analisadas foram histologicamente negativos (Tabela 5). Mesmo que a sensibilidade era baixa e poucos pacientes foram envolvidos, acreditamos que estas duas correlações linfonodo pode ser critérios importantes para selecionar indivíduos com disseminação linfática por causa da alta especificidade (quase 100%).
Conclusões
tomografias computadorizadas são amplamente utilizados em pré-operatório estadiamento do câncer gástrico. Neste estudo, as dimensões do nó de linfa perigastric apresentaram baixa sensibilidade e especificidade mais elevada como o tamanho do nó aumentada, e a avaliação dos gânglios linfáticos maiores localizados na mesma área levaram a um aumento da precisão. Porque sensibilidade, especificidade e precisão das dimensões do nó de linfa por si só não parece prever a infiltração do nó de linfa, é necessária mais investigação para encontrar correlações entre tamanho do nó e outras características, a fim de garantir estadiamento pré-operatório adequado. Embora analisamos apenas um pequeno número de pacientes, a correlação entre o número de linfonodos e seu tamanho é interessante e, se for apoiada por estudos maiores, e analisados ​​estatisticamente, poderia ajudar a identificar os pacientes que são candidatos a tratamento pré-operatório.
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dos autores
PM, BB, EP, e DG foram envolvidos na concepção e desenho do estudo.; EP, AM, FC, BB, PM, e como foi realizado de aquisição de dados; EP, AM, FC, BB, PM, e AG foram responsáveis ​​pelo controle de dados e algoritmos de qualidade; AG e PM realizada a análise e interpretação dos dados; PM, DG e FC redigido o manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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