Preoperatoria multidetector-fila tomografia computerizzata messa in scena di scansione per preoperatoria multidetector fila tomografia computerizzata cancro gastrico linfatico spread

messa in scena per la diffusione linfatica cancro gastrico
Abstract
sfondo
multidetettore fila tomografia computerizzata (MDCT) è comunemente usato per stadio pazienti con cancro gastrico, anche se la tecnica spesso mostra una bassa specificità per il coinvolgimento dei linfonodi.
Metodi
In questo studio, 111 pazienti con cancro gastrico che consecutivamente sottoposti a TCMD scan seguiti da trattamento chirurgico radicale presso il nostro ospedale sono stati retrospettivamente valutato
. Risultati
In totale, 3632 linfonodi da 643 stazioni linfatiche sono stati studiati e poi correlati con le caratteristiche radiologiche. dimensione dei linfonodi non è stato sempre associato con infiltrazione. Delle 261 stazioni linfonodali che non sono stati rilevati radiologicamente, 60 (22,9%) sono stati infiltrati. Ci sono stati 108 stazioni con linfonodi maggiore di 10 mm visto sul MDCT, di cui 67 (62%) avevano invasione linfatica. La sensibilità è stata del 32,6%, una specificità del 90,6%, valore predittivo positivo 62,0%, valore predittivo negativo 74,2%, e la precisione 72,1%. Quando tre linfonodi, almeno uno dei quali era maggiore di 10 mm, sono stati rilevati nella stessa stazione, infiltrazione è stato confermato con il 99% di specificità nel 93,8% dei pazienti. Inoltre, tutti i 13 pazienti in cui tre linfonodi più grande di 10 mm sono stati rilevati in diverse stazioni limitrofe avevano invasione linfatica.
Conclusioni
Anche se la presenza di linfonodi maggiore di 10 mm di dimensioni non è, di per sé, sufficienti per confermare l'invasione linfatica, coinvolgimento linfonodale può ipotizzare se associato le immagini vengono rilevati da TCMD.
Parole
MDCT stadiazione del cancro gastrico linfonodi diffusione preoperatoria impostazione Sfondo
Con l'eccezione di lesioni precoci, il cancro gastrico è generalmente considerato un tumore con una prognosi infausta, e il trattamento chirurgico da sola non offre una grande speranza per i pazienti con coinvolgimento sierose o diffusione linfatica. Dato che i trattamenti neoadiuvanti sono attualmente proposti per cancro avanzato, la fase preoperatoria del tumore deve essere determinata in primo luogo per evitare l'uso di un trattamento medico inadeguato in pazienti che sono potenzialmente radicalmente curabile con endoscopica o terapia chirurgica. Anche se i miglioramenti in ultrasonografia endoscopica sono continuamente stati fatti in termini di definizione di infiltrazione cancro, l'accuratezza di questo metodo per identificare il coinvolgimento e la metastasi sospetto non perigastrica linfonodi rimane scarsa.
Uno dei metodi diagnostici più utilizzati per la messa in scena di questi pazienti è multidetector fila tomografia computerizzata (MDCT) [1-3], che ha alta sensibilità nell'identificare metastasi a distanza o ingrossamento dei linfonodi, ma è spesso inadeguata nel riconoscere linfonodi metastasi. Anche se linfonodi più grande di 10 mm di dimensioni sono generalmente considerati positivi, altri criteri per individuare i nodi coinvolti sono stati riportati in letteratura, tra cui una dimensione di maggiore di 6 mm più forma rotonda; dimensione superiore a 8 mm in asse corto, dimensione superiore a 8 mm indipendentemente asse; o semplicemente radiologicamente rilevamento del nodo [1]. Il concetto di linfonodi voluminosi è emerso dai dati di letteratura per definire un alto sospetto di maligni infiltrazione dei linfonodi quando i linfonodi sono maggiori di 30 mm di dimensioni e ci sono più di tre linfonodi, di 15 mm ciascuna presenti nelle stazioni limitrofe [3 ].
Lo scopo di questo studio è stato quello di correlare le dimensioni linfatico e infiltrazione nei nostri pazienti, e di verificare se 16-fila MDCT potrebbe effettivamente aiutare ad identificare i pazienti con cancro linfonodi positivi per il trattamento neoadiuvante.
Metodi
etica approvazione
Come scansione TCMD e la dissezione linfatica sono stati considerati il ​​trattamento standard per tutti i nostri pazienti, l'approvazione etica non era necessario, e solo il consenso informato scritto è stato ottenuto.
pazienti e il trattamento
Dal gennaio 2009 al gennaio 2011 , abbiamo analizzato 111 pazienti con cancro gastrico in Ospedale Morgagni-Pierantoni di Forlì, che avevano consecutivamente sottoposti a scansione TCMD 16-fila seguito da radicalmente trattamento. Durante questo periodo, un approccio standard per la scansione MDCT è stato utilizzato dall'unità di radiologia del nostro ospedale per casi di sospetto cancro gastrico. In particolare, dopo 12 ore di digiuno, i pazienti sono stati tenuti a bere 600 ml di acqua e poi sdraiarsi in posizione supina (per il cancro gastrico dell'antro-corpo) o una posizione prona (per il cancro gastrico del terzo superiore della tratto). I pazienti erano dare 20 mg di scopolamina N-butil bromuro (Buscopan®, Boehringer Ingelheim, Tokyo, Giappone) come infusione endovenosa in bolo. I parametri tecnici richiesti sono descritti nella tabella 1.Table 1 Parametri tecnici necessari per multidetector fila tomografia computerizzata
spessore fase di pre-contrasto
3,75 millimetri di spessore
fase arteriosa
2.5 mm spessore
fase portale
2,5 millimetri
Passo
1,25
tempo di rotazione
0,5 secondi
contrasto
2 ml /kg a 3,5 ml /secondo
arteriosa fase con intelligente preparazione, fase venosa a 70 secondi
ricostruzioni sui piani sagittale e coronale
I risultati di tutte le scansioni TCMD sono stati rivisti per questo studio da cinque radiologi al fine di determinare con precisione la forma e le dimensioni dei linfonodi lungo la principale asse nella zona delle stazioni sezionati dai chirurghi. dimensione dei linfonodi è stato arbitrariamente suddiviso in cinque categorie (asse maggiore < 5 mm 5 di < 10 mm, da 10 a < 15 mm da 15 a < 20 mm, e ≥20 mm). linfonodi Tutti radiologicamente rilevati sono stati registrati separatamente per ogni stazione linfatica secondo giapponesi cancro gastrico Association (JGCA) raccomandazioni [4], con particolare attenzione alle associazioni di ingrossamento dei linfonodi, come tre linfonodi nella stessa stazione o la presenza di ingrossamento dei linfonodi nelle stazioni vicine. stazioni di sezionato in cui è stato identificato solo tessuto adiposo (come spesso avviene nella stazione suprapyloric) non sono stati considerati per questo studio.
gastrectomia subtotale è stata poi eseguita per i tumori situati nei due terzi inferiori dello stomaco, mentre la gastrectomia totale senza standard splenectomia è stata effettuata per tumori nel terzo superiore dello stomaco. Entrambi gli interventi sono stati completati per livello I o II linfadenectomia (D1 o D2), sulla base dell'età e condizione del paziente [4], e la rimozione del omento maggiore e minore. Tutte le stazioni linfatiche sono stati sezionati da chirurghi subito dopo resezione per l'esame istologico separata. I tumori sono stati classificati in accordo con l'Unione per il tumore internazionale Cancer di controllo, il nodo, le metastasi (UICC TNM) classificazione (settima edizione) [5].
Abbiamo poi correlati la forma e le dimensioni del radiologicamente rilevato linfonodi in ogni stazione linfatica con la diagnosi istologica di eventuali linfonodi sezionati in quella stazione. Per valutare la correlazione tra la dimensione dei linfonodi MDCT rilevate e infiltrazione, stazioni stati considerati radiologicamente positivo se almeno un linfonodo stata rilevata mediante imaging in quella zona, ed istologicamente coinvolti se almeno uno dei linfonodi asportati separatamente stato infiltrato . Clinica, radiologici e patologici dati sono stati memorizzati nel database. La sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e negativo (PPV e NPV), la precisione, e la probabilità di coinvolgimento dei linfonodi sono stati determinati per valutare l'efficienza diagnostica.
Risultati
Le caratteristiche dei 111 pazienti sono riassunti nella Tabella 2. in totale, 3632 linfonodi da 643 stazioni stati sezionati (mediana nodi linfatici 32.7 /paziente). Ci sono stati 832 linfonodi rilevati dai nostri radiologi in 382 stazioni; 75 stazioni avuto linfonodi inferiore a 5 mm di dimensione, mentre 83 avevano linfonodi che erano 10 mm o maggiore. Solo tre stazioni con linfonodi maggiore di 20 mm sono stati visti nel nostro series.Table 2 Le caratteristiche dei pazienti
Le caratteristiche dei pazienti
P atients
n
%

sesso maschile

57
51,3
femminile
54
48,7
Istologia
intestinale
89
80,2
Diffuse mix
22
19,8
T messa in scena
T1a
17
15.3
T1b
14
12.6
T2
6
5.4
T3
23
20.7
T4a
46
41.5
T4b
5
4.5
N messa in scena
N0
44
39.6
N1
15
13.5
N2
14
12.6
N3a
16
14.5
N3b
22
19.8
Tumor sito
Alto terzo
28
25,2
Medio terzo
28
25,2
Inferiore terzo
55
49,6
Tumore dimensioni, mm
≤2
14
12,6
> 2 a ≤4
38
34,2
> 4
59
53,2
linfonodi dissezione
D1
9
8.1
D2
102
91,9
delle 382 stazioni linfonodali MDCT-rilevati, 237 erano istologicamente negativi e 145 sono stati infiltrati. Le correlazioni tra dimensioni radiologico e coinvolgimento stazione patologico sono riassunti nella Tabella 3. Anche se la percentuale di stazioni coinvolte rosa come dimensione linfonodo aumentata, bassa sensibilità e specificità (tabella 4). In particolare, solo il 22,9% delle 261 stazioni non rilevato radiologicamente sono stati infiltrati; tenendo in considerazione radiologicamente rilevato linfonodi, il 16% delle stazioni con nodi inferiori a 5 mm, 33% delle stazioni di nodi tra 5 e 10 mm, e il 63% delle stazioni di nodi tra 15 e 20 mm sono stati istologicamente infiltrato. Viceversa, quando l'associazione dei linfonodi è stato analizzato, una percentuale maggiore di linfonodi positivi è stato rilevato quando c'erano tre o più linfonodi nella stessa stazione e uno di questi era maggiore di 10 mm di dimensione (Figura 1). Stazioni con queste caratteristiche sono state positive nel 93,8% dei casi e, anche se la sensibilità è stata bassa, la specificità era alto. Inoltre, le associazioni di tre linfonodi più grande di 10 mm nella vicina stazioni di pazienti sempre identificato con il coinvolgimento linfatico (Tabella 5). Prendendo le dimensioni dei linfonodi in considerazione, la sensibilità e la specificità è caduto rosa come dimensione aumentata. Figura 1 Tre linfonodi positivi sono stati rilevati nella stessa stazione, uno dei quali era più grande di 10 mm.
Tabella 3 correlazione tra le dimensioni e le caratteristiche cliniche radiologiche
linfonodi
totali stazioni, n
stazioni
Positive, n
totali stazioni /stazioni positivi,%
sezionato ma non radiologicamente rilevato
261
60
22,9
Dimensioni, mm
< 5
75
12
16
≥5 a < 10
199
66
33,1
≥10 a < 15
83
50
60,2
≥15 a < 20
22
14
63,6
≥20
3 3
100 | Tabella 4 Correlazione tra la dimensione radiologica del più grande linfonodo per stazione e sensibilità, specificità, valore predittivo , precisione e rapporto di verosimiglianza
linfonodi
Radiologicamente rilevati
Patologicamente infiltrati
Sensibilità
Specificità
PPV

NPV
Precisione
LR (95% CI)
linfonodi Tutti radiologicamente rilevati
382
145
70,7
45.8
37,9
77
53,8
1,30 (1,15-1,47)
Dimensioni, mm
< 5
307
133
64,8
60.2
43,3
78,5
61,7
1,63 (1,40-1,90)
≥10
108
67
32,6
90,6
62,0
74,2
72,1
3,49 (2,45-4,96)
≥15
25
17
6.8
98,1
63,6
69,2
69
3.73 (1,59-8,77)
≥20
3 3
1.4
100 | 100 | 68,4
68,5
Non misurabile
LR, rapporto di verosimiglianza; NPV, valore predittivo negativo; PPV, valore predittivo positivo
Tabella 5 Dimensioni di linfonodi e il coinvolgimento stazione quando sono stati segnalati linfonodi associati.; sensibilità, specificità, valore predittivo, precisione e rapporto di verosimiglianza
Caratteristica
Radiologicamente rilevati
Patologicamente infiltrati
Sensibilità
Specificità

PPV
VAN
Precisione
LR (95% CI)
Stazioni con ≥ 3 linfonodi radiologicamente rilevati, uno dei quali era > 10 mm
49
46
22,4
99,3
93,8
88,0
74,8
32,7 (10,31-104,0)
pazienti con > 3 linfonodi > 10 mm nelle stazioni limitrofe
13
13
6.3
100 | 100 | 69,5
70,1
Non misurabile
LR, rapporto di verosimiglianza; NPV, valore predittivo negativo; PPV, valore predittivo positivo.
PPV, che era più basso nei linfonodi non radiologicamente rilevati (37,9%), un aumento del 100% quando linfonodi più grande di 20 mm erano presenti. NPV è diminuita dal 77% al 68,4% e l'accuratezza è aumentato 53,8-68,4%. Sensibilità era molto bassa, ma la specificità e PPV erano alte quando i due associazioni di linfonodi precedentemente descritti sono stati presi in considerazione (Tabella 5). Il rapporto di verosimiglianza (LR) anche aumentato le dimensioni dei linfonodi aumentati, ma era molto alta nei pazienti con un nodo linfatico maggiore di 10 mm e due linfonodi radiologicamente rilevati nella stessa stazione. La LR per questi dati è stata del 32,7 (95% CI 10,3-104)
Per quanto riguarda la forma dei linfonodi, il 46,1% dei nodi linfatici complessive erano tondi e il 53,9% erano di forma ovale, mentre il 49,3% dei nodi linfatici positivi sezionati erano tondi e 50,7% erano ovale
. Discussione
in questi ultimi anni, un crescente interesse nei trattamenti integrati, soprattutto in un contesto neoadiuvante, ha portato a più accurata stadiazione preoperatoria e ad una migliore selezione dei pazienti che sono candidati per un trattamento più specifico.
Anche se la scansione TCMD non è considerata la tecnica gold standard per T e messa in scena perigastrica N (sensibilità e specificità vanno dal 60% al 90%) [1, 6], è comunque lo strumento diagnostico standard più utilizzato. Viceversa, eco-endoscopia, considerata da alcuni autori come il metodo più accurato per studiare la crescita tumorale e nodi perigastrici (sensibilità mediana e valori specificità riportati in letteratura di 70,8% e 84,6%, rispettivamente, o 95,3% e il 100% in centri selezionati ) [1], non è sempre eseguita, e non hanno un alto livello di accuratezza nell'identificazione linfonodi distanti. Questo problema è ulteriormente aumentata dal nuovo sistema TNM, che richiede l'identificazione selettiva dei singoli linfonodi distinguere tra N1, N2 e N3 fasi. Numerosi studi sono stati pubblicati sulla correlazione tra le dimensioni dei linfonodi e infiltrazione neoplastica, e una dimensione di 10 mm è generalmente considerato di avere un alto grado di sospetto per l'infiltrazione [2]. Diversi criteri sono stati proposti per la definizione di infiltrazione metastatica, tra cui le dimensioni di 6 mm sul lato corto del diametro dell'asse dei linfonodi perigastrici [7]; 8 mm lungo la breve [8] o maggiore asse [9]; o dimensione associata ad altre caratteristiche come l'aumento marcato [2], necrosi [7], la forma [8] o dei lipidi [7, 10, 11]. Altri autori considerano tutti i linfonodi identificabili per essere positivo [1, 12]
. Diversi studi hanno stimato lo stadio radiologico N prendendo in considerazione la distanza tra linfonodi e tumori [7, 12] (vecchio TNM) o alla stazione linfatica livello, come riportato dal [8] JGCA, ma pochi studi hanno considerato singole stazioni linfonodali [13]. In questo studio, non è stato possibile di studiare linfonodi separatamente, e pertanto valutata singole stazioni sezionati dal chirurgo alla fine del trattamento chirurgico. I nostri dati non sono riusciti a confermare una stretta correlazione tra le dimensioni e l'infiltrazione, anche se una maggiore dimensione dei linfonodi è più frequentemente associata con metastasi. In particolare, metastasi sono stati trovati in 22,9% di linfonodi rilevati e solo in circa il 60% dei linfonodi 10 mm di dimensione. Anche se linfonodi più grande di 20 mm sono stati sempre infiltrato, pochi sono stati identificati e tutti hanno mostrato bassa sensibilità. Inoltre, la forma sola non era un criterio specifico per definire infiltrazione, con almeno il 50% dei linfonodi identificati essendo di forma ovale.
Yoshikawa et al. definito 'ingombrante metastasi linfonodali' come un nodo o superiore di 30 mm di diametro, o almeno tre nodi consecutivi ogni 15 mm o maggiore nel primo o di secondo livello stazioni linfonodali [3]. Anche se non abbiamo osservato alcun linfonodi più grande di 30 mm, e pochissimi pazienti aveva una associazione di tre linfonodi di 15 mm o più in termini di dimensioni, abbiamo scoperto che l'associazione di tre linfonodi, uno dei quali più grandi di 10 mm, è generalmente associata con infiltrazione, con 49 stazioni aventi questa caratteristica, e l'infiltrazione essere rilevato in 46 di questi. Solo uno dei due pazienti che non hanno mostrato alcuna correlazione è stata messa in scena N0, mentre l'altro è stato messo in scena N3. La presenza di linfonodi più grandi di 10 mm di stazioni limitrofe è stato visto in 13 pazienti, i quali avevano coinvolgimento linfatico, anche se alcune grandi linfonodi analizzati erano istologicamente negativi (Tabella 5). Anche se la sensibilità è stata bassa e pochi pazienti sono stati coinvolti, riteniamo che questi due correlazioni linfonodi potrebbero essere importanti criteri per selezionare gli individui con diffusione linfatica a causa della elevata specificità (quasi il 100%).
Conclusioni
scansioni MDCT sono ampiamente utilizzati in pre-operatorio stadiazione del cancro gastrico. In questo studio, perigastrici dimensioni linfonodi hanno mostrato bassa sensibilità e una maggiore specificità dimensioni nodo maggiore, e la valutazione dei linfonodi più grandi si trovano nella stessa zona ha portato a una maggiore precisione. Perché sensibilità, specificità e accuratezza delle sole dimensioni linfonodi non sembrano prevedere linfonodo infiltrazione, sono necessarie ulteriori ricerche per trovare correlazioni tra le dimensioni del nodo e le altre caratteristiche, al fine di garantire un'adeguata stadiazione preoperatoria. Anche se abbiamo analizzato solo un piccolo numero di pazienti, la correlazione tra il numero di linfonodi e la loro dimensione è interessante e, se supportato da studi più ampi, statisticamente analizzate, potrebbe aiutare ad identificare i pazienti che sono candidati per il trattamento pre-operatorio.
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autori
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