multidetector preoperatoria tomografía computarizada puesta en escena para la diseminación linfática cáncer gástrico

multidetector preoperatoria tomografía computarizada puesta en escena para la diseminación linfática cáncer gástrico
Resumen Antecedentes

multidetector de tomografía computarizada (MDCT) se utiliza comúnmente para organizar los pacientes con cáncer gástrico, a pesar de que la técnica a menudo muestra una baja especificidad para la participación de los ganglios linfáticos.
Métodos
en este estudio, 111 pacientes con cáncer gástrico que consecutivamente se sometieron a TCMD scan seguido de un tratamiento quirúrgico radical en nuestro hospital se evaluaron retrospectivamente.
: resultados de la en total, 3632 ganglios linfáticos de 643 estaciones linfáticas se estudiaron y luego correlacionados con características radiológicas. el tamaño de los ganglios linfáticos no siempre se asoció con la infiltración. De las 261 estaciones ganglionares que no fueron detectados radiológicamente, 60 (22,9%) fueron infiltrados. Había 108 estaciones con ganglio linfático mayor de 10 mm visto en la TCMD, de los cuales 67 (62%) tuvieron invasión linfática. La sensibilidad fue del 32,6%, una especificidad del 90,6%, valor predictivo positivo 62,0%, valor predictivo negativo de 74,2%, 72,1% y la precisión. Cuando tres ganglios linfáticos, al menos una de las cuales era mayor que 10 mm, se detectaron en la misma estación, la infiltración se confirmó con 99% de especificidad en 93,8% de los pacientes. Por otra parte, todos los 13 pacientes en los que tres ganglio linfático mayor de 10 mm se detectaron en diferentes estaciones vecinas tenían invasión linfática
. Conclusiones
A pesar de la presencia de los ganglios linfáticos de más de 10 mm de tamaño no es, en sí mismo, suficiente para confirmar invasión linfática, la afectación ganglionar puede ser la hipótesis cuando se asocian imágenes son detectadas por TCMD.
Palabras clave
TCMD la estadificación del cáncer gástrico difusión de los ganglios linfáticos preoperatoria establecer Antecedentes
con la excepción de las lesiones tempranas, el cáncer gástrico es generalmente se considera un tumor con un mal pronóstico y tratamiento quirúrgico por sí solo no ofrece una gran esperanza para los pacientes con afectación de la serosa o difusión linfático. Dado que los tratamientos neoadyuvante se proponen actualmente para el cáncer avanzado, la etapa preoperatoria del tumor se debe determinar primero con el fin de evitar el uso de tratamiento médico apropiado en pacientes que están potencialmente tratable radicalmente por endoscópica o terapia quirúrgica. A pesar de las mejoras en la ultrasonografía endoscópica continuamente se están haciendo en términos de definir la infiltración del cáncer, la exactitud de este método para identificar un compromiso y metástasis de ganglios linfáticos sospechosos no perigástrica sigue siendo pobre.
Uno de los métodos de diagnóstico más ampliamente utilizados para la puesta en escena de estos pacientes es multidetector de tomografía computarizada (MDCT) [1-3], que tiene una alta sensibilidad en la identificación de metástasis a distancia o los ganglios linfáticos agrandados, pero es a menudo insuficiente en el reconocimiento de la metástasis de los ganglios linfáticos. Aunque ganglio linfático mayor de 10 mm de tamaño generalmente se consideran positivos, otros criterios para identificar nodos implicados han sido reportados en la literatura, incluyendo un tamaño de más de 6 mm, más forma redonda; tamaño mayor de 8 mm en el eje corto, el tamaño mayor de 8 mm, independientemente de eje; o simplemente radiológicamente detección del nodo [1]. El concepto de los ganglios linfáticos voluminosos ha surgido de datos de la literatura para definir una alta sospecha de infiltración de los ganglios linfáticos maligno cuando los ganglios linfáticos son mayores de 30 mm de tamaño o hay más de tres nódulos linfáticos que miden 15 mm cada uno presentes en las estaciones de vecinos [3 ].
El objetivo de este estudio fue correlacionar el tamaño y la infiltración linfática en nuestros pacientes, y para verificar si la fila 16-MDCT podría ayudar a identificar a los pacientes con cáncer de ganglios positivos para el tratamiento neoadyuvante. Métodos
ética aprobación
Como TCMD y la disección linfática se considera el tratamiento estándar para todos nuestros pacientes, no era necesaria la aprobación ética y sólo se obtuvo el consentimiento informado por escrito.
los pacientes y el tratamiento
Desde enero 2009 hasta enero 2011 , se analizaron 111 pacientes con cáncer gástrico en el hospital Morgagni-Pierantoni en Forli, que se habían sometido consecutivamente TCMD de 16 filas seguido de un tratamiento radical. Durante este período, un enfoque estándar para la exploración TCMD fue utilizado por la unidad de radiología de nuestro hospital para los casos de sospecha de cáncer gástrico. En concreto, después de un ayuno de 12 horas, los pacientes estaban obligados a beber 600 ml de agua y luego acostarse en una posición supina (para el cáncer gástrico del antro-corpus) o una posición de decúbito prono (para el cáncer gástrico del tercio superior de la tracto). Los pacientes fueron dar 20 mg de bromuro de escopolamina N-butilo (Buscapina®; Boehringer Ingelheim, Tokio, Japón) como una infusión intravenosa en bolo. Los parámetros técnicos requeridos se describen en la Tabla 1 1.Table parámetros técnicos necesarios para multidetector de tomografía computarizada
espesor fase de pre-contraste
3,75 mm de espesor
fase arterial
2.5
mm de espesor fase Portal
2,5 mm
Pitch
1,25
rotación de tiempo, 0,5 segundos
Contraste
2 ml /kg a 3,5 ml /segundo
arterial fase con la preparación inteligente, fase venosa en 70 segundos
reconstrucciones en planos sagital y coronal
se revisaron los resultados de todos los análisis MDCT para este estudio por cinco radiólogos con el fin de determinar con precisión la forma y tamaño de los ganglios linfáticos a lo largo de la mayor eje en la zona de las estaciones de diseccionados por los cirujanos. el tamaño de los ganglios linfáticos se subdividió arbitrariamente en cinco categorías (eje mayor < 5 mm, 5 a < 10 mm, 10 a < 15 mm, 15 a < 20 mm, y ≥20 mm). ganglios linfáticos toda detectadas radiológicamente se registraron por separado para cada estación linfática, de acuerdo con las recomendaciones japoneses (JGCA) Asociación de Cáncer Gástrico [4], prestando especial atención a las asociaciones de los ganglios linfáticos agrandados como tres ganglios linfáticos en la misma estación o en presencia de ganglios linfáticos agrandados en las estaciones cercanas. estaciones disecados en que se identificó sólo el tejido graso (como ocurre con frecuencia en la estación suprapilóricos) no se consideraron para este estudio. Después se realizó
gastrectomía subtotal para los tumores situados en los dos tercios inferiores del estómago, mientras que la gastrectomía total sin patrón esplenectomía se llevó a cabo para los tumores en el tercio superior del estómago. Ambas intervenciones se completaron por nivel I o II linfadenectomía (D1 o D2), con base en la edad y estado del paciente [4], y la eliminación de la mayor y menor epiplón. Todas las estaciones linfáticos fueron disecados por los cirujanos inmediatamente después de la resección para el examen histológico separada. Los tumores se clasifican de acuerdo con la Unión para el tumor Internacional contra el Cáncer, nodo, metástasis (UICC TNM) (séptima edición) [5].
Nos correlaciona entonces la forma y el tamaño de los ganglios linfáticos radiológicamente detectado en cada estación con linfático el diagnóstico histológico de los ganglios linfáticos disecados en esa estación. Para evaluar la correlación entre el tamaño de los ganglios linfáticos y la infiltración MDCT-detectado, las estaciones se consideraron radiológicamente positivo si al menos uno de los ganglios linfáticos se detectó mediante formación de imágenes en esa zona, e histológicamente involucrado si al menos uno de los ganglios linfáticos disecados separado se infiltró . Clínicos, radiológicos y patológicos de datos se almacenan en la base de datos. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo (VPP y VPN), la precisión, y la probabilidad de afectación ganglionar se determinaron para evaluar la eficacia diagnóstica.
Resultados
Las características de los 111 pacientes se resumen en la Tabla 2. en total, 3632 ganglios linfáticos de 643 estaciones fueron disecados (mediana de 32,7 ganglios linfáticos /paciente). Había 832 ganglios linfáticos detectadas por nuestros radiólogos en 382 estaciones; 75 estaciones tenían ganglios menores de 5 mm de tamaño, mientras que 83 tenían ganglios linfáticos que eran 10 mm o más. Sólo tres estaciones con ganglio linfático mayor de 20 mm fueron vistos en nuestra series.Table 2 Características de los pacientes Características de los pacientes

P atients
n
%
Sexo seguro
Hombre
57
51,3
Mujer
54
48,7
Histología
intestinal
89
80,2
difusa mezcla
22
19,8
estadificación T
T1a
17
15.3
T1b
14
12.6
T2
6
5.4
T3
23
20.7
T4a
46
41.5
T4b
5
4.5
N puesta en escena
N0
44
39.6
N1
15
13.5
N2
14
12.6
N3a
16
14.5
N3b
22
19.8
Tumor El sitio
superior de terceros 28
25,2
medio de terceros 28
25,2
inferior de terceros 55
49,6
el tamaño del tumor, mm
≤2 página 14
12,6 Hotel > 2 a ≤4
38
34,2 Hotel > 4
59
53,2
ganglios linfáticos disección
D1 página 9
8.1
D2
102
91,9
De las 382 estaciones ganglionares detectadas-TCMD, 237 eran histológicamente negativos y 145 fueron infiltradas. Las correlaciones entre el tamaño radiológico y la participación estación patológica se resumen en la Tabla 3. Aunque el porcentaje de estaciones involucradas se levantó como el tamaño de los ganglios linfáticos aumentado, baja sensibilidad y especificidad (Tabla 4). En particular, sólo el 22,9% de las 261 estaciones no fueron detectadas radiológicamente infiltrado; teniendo en cuenta las radiológicamente detectado nódulos linfáticos, el 16% de las estaciones con los nodos más pequeños de 5 mm, 33% de las estaciones de nodos entre 5 y 10 mm, y el 63% de las estaciones con los nodos de entre 15 y 20 mm se infiltró histológicamente. Por el contrario, cuando se analizó la asociación de los ganglios linfáticos, se detectó un mayor porcentaje de ganglios linfáticos positivos cuando había tres o más ganglios linfáticos en la misma estación y una de ellas fue de más de 10 mm de tamaño (Figura 1). Las estaciones con estas características fueron positivos en el 93,8% de los casos y, aunque la sensibilidad es baja, la especificidad fue alta. Por otra parte, las asociaciones de tres ganglio linfático mayor de 10 mm en las estaciones vecinas pacientes siempre identificados con afectación linfática (Tabla 5). Tomando tamaño de los ganglios linfáticos en consideración, la sensibilidad y especificidad cayó rosa como el tamaño aumentado. Figura 1 Tres ganglios linfáticos positivos se detectaron en la misma estación, una de las cuales era más grande de 10 mm. sobre Table 3 Correlación entre el tamaño y las características clínicas radiológicas
ganglios linfáticos
estaciones totales, n
estaciones
positivos, n
estaciones totales /estaciones positivas,%
diseccionado pero no un hallazgo radiológico
261
60
22,9
Tamaño, mm Hotel < 5
75 página 12
16
≥5 a < 10
199
66
33,1
≥10 a < 15
83
50
60,2
≥15 a < 20
22 página 14
63,6
≥20 página 3 página 3
100
Tabla 4 Correlación entre el tamaño radiológico del nódulo linfático más grande por estación y la sensibilidad, especificidad, valor predictivo , la precisión y la razón de verosimilitud
ganglios linfáticos
Radiológicamente detectaron
punto de vista patológico se infiltraron
Sensibilidad Especificidad

PPV

VAN
Precisión
LR (IC del 95%) guía empresas ganglios linfáticos Todo detectadas radiológicamente
382 145

70,7
45,8 37,9

77
53,8
1,30 (1,15 a la 1,47)
Tamaño, mm Hotel < 5
307 133

64,8 60,2

43,3 78,5

61,7
1,63 (1,40 a la 1,90)
≥10
108
67
32,6 90,6

62,0 74,2

72,1
3,49 (2,45 a la 4,96)
≥15
25
17
6,8
98,1
63,6 69,2

69
3,73 (1,59-8,77)
≥20 página 3 página 3
1.4
100 100

68,4 68,5

No se puede medir
LR, la razón de verosimilitud; VAN, valor predictivo negativo; Canales de pago, valor predictivo positivo sobre Table 5 Tamaño de los ganglios linfáticos y la participación de la estación cuando se reportaron los ganglios linfáticos asociados.; la sensibilidad, especificidad, valor predictivo, la precisión y la razón de verosimilitud
Característica
Radiológicamente detectaron
punto de vista patológico se infiltraron
Sensibilidad Especificidad


PPV NPV

Precisión
LR (IC del 95%) guía empresas emisoras con ≥ 3 ganglios linfáticos detectadas radiológicamente, uno de los cuales era > 10 mm
49
46
22,4 99,3

93,8 88,0

74,8
32,7 (10,31 a 104,0)
Los pacientes con > 3 ganglios linfáticos > 10 mm de estaciones vecinas página 13 página 13
6.3
100 100

69,5 70,1

No se puede medir
LR, la razón de verosimilitud; VAN, valor predictivo negativo; Canales de pago, valor predictivo positivo.
PPV, que fue menor en los ganglios linfáticos detectadas no radiológicamente (37,9%), aumentó a 100% cuando ganglio linfático mayor de 20 mm estaban presentes. VAN disminuyó de 77% a 68,4% y la precisión aumentó desde el 53,8 al 68,4%. La sensibilidad fue muy baja, pero la especificidad y el VPP fueron altas cuando se tomaron las dos asociaciones de ganglios linfáticos descritos anteriormente en cuenta (Tabla 5). La razón de verosimilitud (LR) también aumentó el tamaño de los ganglios linfáticos aumentado, pero era muy elevada en los pacientes con un ganglio linfático mayor de 10 mm y dos ganglios linfáticos detectadas radiológicamente en la misma estación. La LR para estos datos fue de 32,7 (95% CI 10.3 a 104) Vaya con respecto a la forma de los ganglios linfáticos, el 46,1% de los ganglios linfáticos en general estaban en derredor y el 53,9% eran ovalada, mientras que el 49,3% de los ganglios linfáticos positivos fueron disecados y redonda 50,7% eran ovalada.
Discusión
en los últimos años, el creciente interés en los tratamientos integrados, especialmente en un entorno neoadyuvante, ha llevado a la estadificación preoperatoria más precisa y una mejor selección de los pacientes que son candidatos para un tratamiento más específico.
Aunque exploración MDCT no se considera la técnica estándar de oro para T y la estadificación perigástrica N (sensibilidad y especificidad intervalo de 60% a 90%) [1, 6], es, sin embargo, la herramienta de diagnóstico estándar más ampliamente utilizado. Por el contrario, el eco-endoscopia, considerada por algunos autores como el método más preciso para estudiar el crecimiento del tumor y perigástricos (mediana de sensibilidad y especificidad valores reportados en la literatura de 70,8% y 84,6%, respectivamente, o el 95,3% y el 100% en los centros seleccionados ) [1], no siempre se realiza, y no tiene un alto nivel de precisión en la identificación de los ganglios linfáticos distantes. Este problema se incrementa aún más por el nuevo sistema de estadificación TNM, el cual requiere la identificación selectiva de los ganglios linfáticos individuales para diferenciar entre N1, N2, N3 y etapas. Numerosos estudios han sido publicados sobre la correlación entre las dimensiones de los ganglios linfáticos y la infiltración neoplásica, y un tamaño de 10 mm se considera generalmente que tienen un alto grado de sospecha de infiltración [2]. Se han propuesto diferentes criterios para definir la infiltración metastásica, incluyendo el tamaño de 6 mm a lo largo del diámetro del eje corto de los ganglios linfáticos perigástricos [7]; 8 mm a lo largo del corto [8] o eje mayor [9]; o el tamaño asociado con otras características tales como la mejora marcada [2], necrosis [7], la forma [8] o el contenido de grasa [7, 10, 11]. Otros autores consideran todos los ganglios linfáticos identificables a ser positivo [1, 12].
Varios estudios han estimado la etapa radiológica N teniendo en cuenta la distancia entre los ganglios linfáticos y el tumor [7, 12] (antiguo TNM) o estación linfático estaciones ganglionares solo nivel, según ha informado el JGCA [8], pero pocos estudios han considerado [13]. En el presente estudio, no fue posible para nosotros estudiar los ganglios linfáticos por separado, y por lo tanto se evaluaron las estaciones individuales diseccionados por el cirujano al final del tratamiento quirúrgico. Nuestros datos no pudieron confirmar una estrecha correlación entre el tamaño y la infiltración, aunque el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos se asoció con más frecuencia con la metástasis. En particular, las metástasis se encontraron en 22,9% de los ganglios linfáticos no detectados y sólo en aproximadamente el 60% de los ganglios linfáticos de 10 mm de tamaño. Aunque ganglio linfático mayor de 20 mm siempre fueron infiltradas, pocos fueron identificados y todos mostraron una baja sensibilidad. Además, forma por sí sola no era un criterio específico para definir la infiltración, con al menos 50% de los ganglios linfáticos detectadas son de forma ovalada.
Yoshikawa et al. definido 'voluminosos de los ganglios linfáticos de metástasis "como un nodo de 30 mm o más de diámetro, o al menos tres nodos consecutivos cada 15 mm o mayor en el primer o estaciones ganglionares de segundo nivel [3]. Aunque no se observó ningún ganglio linfático mayor de 30 mm, y muy pocos pacientes tuvieron una asociación de tres ganglios linfáticos de 15 mm o más de tamaño, se encontró que la asociación de tres ganglios linfáticos, uno de los cuales más de 10 mm, en general, se asoció con la infiltración, con 49 estaciones que tiene esta característica, y la infiltración de ser detectado en 46 de éstos. Sólo uno de los dos pacientes que no mostraron ninguna correlación fue puesta en escena N0, mientras que el otro fue un montaje N3. La presencia de ganglio linfático mayor de 10 mm de estaciones vecinas se observó en 13 pacientes, todos los cuales tenían afectación linfática, a pesar de que algunos grandes ganglios analizados eran histológicamente negativos (Tabla 5). A pesar de que la sensibilidad fue baja y pocos pacientes estaban involucrados, creemos que estas dos correlaciones ganglios linfáticos podría ser un criterio importante para seleccionar individuos con diseminación linfática debido a la alta especificidad (casi 100%).
Conclusiones
exploraciones MDCT son ampliamente utilizados en preoperatoria estadificación del cáncer gástrico. En este estudio, las dimensiones de los ganglios linfáticos perigástricos mostraron una baja sensibilidad y especificidad superior como el tamaño del nodo aumentado, y la evaluación de los ganglios linfáticos más grandes situados en la misma zona dado lugar a una mayor precisión. Debido a que no parecerían sensibilidad, especificidad y exactitud de las dimensiones de ganglios linfáticos por sí solos para predecir la infiltración de los ganglios linfáticos, se necesita más investigación para encontrar correlaciones entre tamaño de los ganglios y otras características con el fin de garantizar una adecuada estadificación preoperatoria. Aunque sólo se analizaron un pequeño número de pacientes, la correlación entre el número de ganglios linfáticos y su tamaño es interesante y, si es compatible con los estudios más grandes, estadísticamente analizados, podría ayudar a identificar a los pacientes que son candidatos para el tratamiento preoperatorio.
declaraciones
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a continuación se presentan los enlaces a los archivos de los autores presentados original para imágenes. 'archivo original para la figura 1 12957_2012_1055_MOESM2_ESM.jpeg autores 12957_2012_1055_MOESM1_ESM.tiff Autores archivo original para la figura 2 12957_2012_1055_MOESM3_ESM.jpeg autores archivo original para la figura 3 12957_2012_1055_MOESM4_ESM.jpeg autores archivo original para el archivo original de la figura 4 12957_2012_1055_MOESM5_ESM.jpeg los autores de la figura 5 Conflicto de intereses
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