A relação entre o esvaziamento gástrico, a colecistocinina plasma, e peptídeo YY em patients

criticamente doente A relação entre o esvaziamento gástrico, a colecistocinina plasma, e peptídeo YY em pacientes críticos da arte abstracta
Fundo
colecistoquinina (CCK) e peptídeo YY (PYY) são libertados em resposta a nutrientes intestinais e desempenhar um papel fisiológico importante na regulação do esvaziamento gástrico (GE). As concentrações de CCK plasma e PYY são elevados em pacientes criticamente doentes, particularmente naqueles com história de intolerância alimentar. Este estudo teve como objetivo avaliar a relação entre as concentrações de CCK e PYY e GE em condições críticas.
Métodos
GE de 100 mL de Certifique ® refeição (106 kcal, 21% de gordura) foi medido utilizando um teste de respiração 13C-octanoato em 39, pacientes críticos sob ventilação mecânica (24 do sexo masculino; 55,8 ± 2,7 anos). amostras de ar expirado para 13CO 2 níveis foram coletados ao longo de 4 horas, e o coeficiente de GE (GEC) (normal = 3.2 a 3.8) foi calculado. Medidas de CCK plasma, PYY e concentrações de glicose foram obtidos imediatamente antes e aos 60 e 120 minutos após a administração de Garantir.

Resultados da GE foi adiada em 64% (25/39) dos pacientes. CCK plasma da linha de base (8,5 ± 1,0 contra 6,1 ± 0,4 pmol /L; P
= 0,045) e PYY (22,8 ± 2,2 contra 15,6 ± 1,3 pmol /L; P = 0,03)
concentrações foram maiores nos pacientes com atraso GE e foram inversamente correlacionada com GEC (CCK: r
= -0,33, P = 0,04
e PYY: r
= -0,36, P
= 0,02). Após gástrica Assegurar, enquanto ambos CCK plasma (P
= 0,03) e PYY (P = 0,02)
concentrações foram maiores nos pacientes com GE atraso, houve uma relação direta entre o aumento da CCK plasma (r
= 0,40, P
= 0,01) e PYY (r
= 0,42, P
. < 0,01) a partir da linha de base em 60 minutos após a refeição ea GEC
Conclusão Online em crítica doença, há uma interação complexa entre CCK plasma, PYY, e GE. Enquanto CCK plasma e PYY correlacionou-se moderadamente com a GE prejudicada, o papel patogênico destes hormônios intestinais na GE atrasada requer uma avaliação mais aprofundada com antagonistas específicos.
Introdução Online em saúde, colecistoquinina (CCK) e peptídeo YY (PYY) são importantes mediadores humorais de pequeno gabarito intestinal induzida em nutrientes, que regula o esvaziamento gástrico (GE) e consumo de energia [1-5]. Em resposta à presença de nutrientes (especialmente gordura e proteína) no intestino delgado, CCK e PYY são libertados de uma forma dependente da carga a partir de células enteroendócrinas, predominantemente no intestino delgado proximal para CCK e o intestino delgado distal para PYY [5 -8]. CCK também tem sido relatado para mediar a libertação inicial de pós-prandial PYY [9, 10]. Nos seres humanos saudáveis, a administração exógena de CCK e PYY está associado com o relaxamento do estômago proximal, inibição da actividade motora antral, estimulação das contracções localizadas ao piloro, diminuição da GE [1, 2, 4, 7, 11, 12], e uma redução no consumo de energia [3, 4, 13-16]. antagonistas de CCK foram mostrados para aumentar a GE e consumo de energia em seres humanos [17-19]. Os efeitos do antagonismo de PYY no GE nos seres humanos, no entanto, não são conhecidos. Além disso, ambos CCK plasma e concentrações PYY são elevados em pacientes com privação de nutrientes crónica, a má nutrição, a anorexia nervosa e [20-22], as condições que são conhecidas por estarem associadas com uma elevada prevalência de GE retardada [23, 24].
comprometimento na função motora gástrica ea intolerância alimentar associado ocorrer em até 50% dos pacientes criticamente doentes e podem afetar negativamente a morbidade e mortalidade [25, 26]. Embora os mecanismos subjacentes retardada GE na doença crítica permanecem mal definido, feedback inibitório exagerada na GE resultante da interacção dos nutrientes com o intestino delgado é provável que seja importante [27]. Por exemplo, em resposta a nutrientes duodenal, há um maior grau de hipo-motilidade antral, hiperactividade pilórica [27], e a libertação exagerada de ambos CCK e PYY em pacientes criticamente doentes [28, 29]. Além disso, as respostas de CCK e PYY são substancialmente maior nos doentes que têm intolerância alimentar [28, 29]. No estado de jejum, há um aumento na concentração plasmática de hormonas que GE lento, tais como CCK e PYY, e uma diminuição nas hormonas que podem acelerar a GE, tais como a grelina [28-30]. Os efeitos da CCK exógeno e PYY na motilidade gástrica, também são comparáveis ​​aos distúrbios motores, tanto no proximal e distal do estômago observados em pacientes criticamente doentes [27, 31, 32].
Considerando as evidências acima suporta um papel potencial para ambos CCK e PYY na mediação do feedback enterogástrico induzida em nutrientes reforçada durante a doença crítica, as relações entre CCK plasma e as concentrações de PYY e GE em condições críticas, até agora não foi avaliada. Este estudo foi projetado para examinar as seguintes hipóteses:. (A) lenta GE está associado a elevadas concentrações plasmáticas de CCK e PYY, e (b) A GE é um determinante de concentrações pós-prandial de CCK e PYY no paciente crítico
Materiais e métodos
assuntos
estudos foram realizados prospectivamente em 39 pacientes criticamente doentes não seleccionados (24 do sexo masculino, 55,8 ± 2,7 anos de idade) que foram admitidos em uma unidade de cuidados intensivos de nível 3 (UTI) entre maio de 2005 e novembro de 2006. qualquer paciente, pelo menos, 17 anos de idade eram elegíveis para inclusão se ele ou ela estava sedado, em ventilação mecânica, e capaz de receber nutrição enteral. Os critérios de exclusão incluíram qualquer contra-indicação para a passagem de um tubo enteral; uma história de gástrico, do esófago, ou cirurgia intestinal; recente grande cirurgia abdominal; evidência de disfunção hepática; administração da terapia pró-cinética no prazo de 24 horas antes do estudo; e uma história de diabetes mellitus. Todos os doentes estavam a receber uma infusão de insulina de acordo com um protocolo padrão, o qual foi concebido para manter a concentração de glucose no sangue entre 5,0 e 7,9 mmol /L [27-29, 31]. consentimento informado por escrito foi obtido a partir dos familiares para todos os pacientes antes da inclusão no estudo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital Adelaide Real e realizada de acordo com as diretrizes nacionais de saúde e do Conselho de Investigação Médica para a realização de pesquisas sobre pacientes inconscientes.
Protocolo de estudo e técnicas
pacientes criticamente doentes estavam estudados na parte da manhã, depois de um rápido mínimo de 8 horas. Todos os pacientes foram sedados, com propofol ou de uma combinação de morfina e midazolam, ao longo de um mínimo de 24 horas antes do estudo. O tipo de sedação foi determinada pelo intensivista responsável pela paciente e não influenciou a seleção dos pacientes. Em todos os pacientes, um tubo de alimentação 14 a 16 Francês calibre Levin nasogástrica (Pharma-Plast, Lynge, Dinamarca) já estava em
situ no estômago, como parte de cuidados clínicos, bem como a posição correta do tubo de alimentação foi confirmada radiologicamente antes do início do estudo.
GE foi medido por um teste de respiração 13C-octanoato, com o paciente em decúbito dorsal e a cabeça da cama elevada para 30 °. conteúdos gástricos foram inicialmente aspirado e descartado, e, em seguida, 100 ml de farinha de nutriente líquido (Assegurar ™; Abbott Austrália, Kurnell, Austrália) contendo 106 kcal com 21% de gordura e marcadas com 100 ul de 13C-octanoato de metilo (100 mg /mL; Cambridge Isotope Laboratories, Inc., Andover, MA, EUA) foi infundida lentamente ao longo de 5 minutos, para dentro do estômago através do tubo nasogástrico. amostras de respiração expiratória final foram obtidos a partir do tubo de ventilação usando um adaptador T (Datex-Engström, agora parte da GE Healthcare, Little Chalfont, Buckinghamshire, Reino Unido) e suporte para VACUTAINERS (porta-agulhas de sangue; Reko Pty Ltd, Lisarow, Austrália ) contendo uma agulha (VenoJect ®; Terumo Corporation, Tóquio, Japão). As amostras foram recolhidas na linha de base, a cada 5 minutos durante a primeira hora e, a cada 15 minutos depois disso, durante 3 horas subsequentes após a administração de alimentação [33]. Tempo (t) = 0 minutos, foi definido como o momento em que todo o Assegurar foi infundida no estômago. Para evitar amostragem diferente do ar no final da expiração, a amostragem foi programado para a fase final da expiração pela observação do paciente e a curva tempo-de fluxo no monitor de ventilação.
As amostras de sangue (5 ml) para a medição de CCK plasma e PYY foram coletadas em EDTA refrigerados (ácido etilenodiaminotetracético) tubos imediatamente antes e aos 60 e 120 minutos após a entrega da refeição intragástrico. As amostras de sangue foram centrif usadas a 4 ° C no prazo de 30 minutos após a colheita e armazenadas a -70 ° C para análise subsequente. As amostras de sangue para a medição de glicose no sangue também foram coletadas no início do estudo, a cada 15 minutos durante a primeira hora, e a cada 30 minutos para os seguintes 3 horas.
Medidas
esvaziamento gástrico
GE foi avaliada indiretamente usando testes de respiração 13C-octanoato. Esta técnica não-invasiva foi validado contra a cintilografia gástrica, utilizando refeições sólidos e líquidos, em indivíduos saudáveis ​​e-criticamente doentes não [34-39]. Em pacientes criticamente enfermos, o teste de respiração tem uma sensibilidade de 71% e especificidade de 100% na detecção de retardo no EG, com uma modesta correlação entre o tempo de esvaziamento gástrico metade determinado pelo teste de respiração e cintilografia [40].
A concentração de CO 2 ea percentagem de 13CO 2 foram medidos em cada amostra por meio de um espectrómetro de massa de razão isotópica (modelo ABCA 20/20; Europa Scientific, Crewe, UK). As amostras contendo menos de 1% de CO 2 foram consideradas como sendo não-expiratória final e foram excluídos de posterior análise. O 13CO 2 de concentração ao longo do tempo foi representada graficamente, e as curvas resultantes foram utilizados para calcular um coeficiente GE (GEC) [41], usando fórmulas de regressão não-lineares: GEC = ln (y)) e y = em
b
e
-et
, onde y é a percentagem de 13CO 2 excreção em respirações por hora, é o tempo em horas, e a, b, e c são constantes de regressão estimados [36, 38, 42]. GEC é um índice global para a taxa de GE e da faixa normal para a GE normal foi estabelecido anteriormente em um grupo de 28 voluntários saudáveis ​​(normais GEC = 3,2 e 3,8) [33].
Plasma colecistoquinina, peptídeo YY, e concentrações de glicose no sangue
CCK plasma foram medidos por radioimunoensaio utilizando uma adaptação do método de Santangelo e colegas [43]. Um anticorpo disponível comercialmente (C2581, lote 105H4852; Sigma-Aldrich, St. Louis, MO, EUA) criado em coelhos contra sintéticos sulfatados foi usado CCK-8. Este anticorpo liga-se a todos os péptidos de CCK que contêm o resíduo de tirosina sulfatados na posição 7 e tem 26% de reactividade cruzada com un-sulfatado CCK-8, menos do que 2% de reactividade cruzada com gastrina humana 1, e nenhuma reactividade cruzada com estruturalmente não relacionado péptidos. O anticorpo foi adicionado a uma diluição de 1: 17.500, e iodo-125 marcado com sulfatado CCK-8 com o reagente de Bolton-Hunter (74 TBq /mmol; Amersham International, agora parte de GE Healthcare) foi utilizada como um marcador. A incubação decorreu durante 7 dias a 4 ° C. A fracção ligada ao anticorpo foi separada pela adição de gelatina revestido com dextrano contendo carvão vegetal (0,015 g de gelatina, 0.09 g de dextrano, e 0,15 g de carvão vegetal em 30 ml de tampão de ensaio). O limite de detecção era de 1 pmol /L, e o coeficiente de intra-ensaio de variação de 50 pmol /L foi de 9,5%. As concentrações plasmáticas de PYY
foram medidos por radioimunoensaio utilizando um anti-soro produzido em coelhos contra PYY humano (1-36) (Sigma-Aldrich) [43]. Este anti-soro mostrou menos de 0,001% de reactividade cruzada com o polipéptido pancreático humano e sulfatado CCK-8 e 0,0025% de reactividade cruzada com o neuropeptídeo Y. Tracer humana (Prosearch Internacional, Malvern, Austrália) foi preparado por PYY humano sintético de radiomarcação (1 -36) (Auspep Pty Ltd., Parkville, Austrália) usando o método da lactoperoxidase. Mono-iodo-tirosina-PYY foi separada da livre iodo-125, di-iodo-PYY, e PYY não marcado por cromatografia líquida de elevado desempenho de fase reversa (Phenomenex Jupiter C4 300A número de catálogo coluna 5u 00B-4167-EO 250 _ 4,6 milímetros; Phenomenex, Inc., Torrance, CA, EUA). Padrões (1,6-50 fmol /tubo) ou as amostras (200 ul de plasma) foram incubadas em tampão de ensaio com 100 uL de anti-soro a uma diluição final de 1: 10000 durante 20 a 24 horas a 4 ° C, 100 mL de PYY iodado (10000 cpm) foi então adicionada, e a incubação continuou durante mais 20 a 24 horas. A separação do marcador ligado a anticorpo a partir do marcador livre foi conseguida pela adição de 200 ul de carvão revestido com dextrano contendo gelatina (0,015 g de gelatina, 0.09 g de dextrano, e 0,15 g de carvão por 30 mL de tampão de ensaio) e o mistura foi incubada a 4 ° C durante 20 minutos e depois centrifugada a 4 ° C durante 25 minutos. A radioactividade da fracção ligada foi determinada por contagem dos sobrenadantes num contador gama. Os coeficientes intra-ensaio e entre de variação foram de 12,3% e 16,6%, respectivamente. A concentração mínima detectável era de 4 pmol /L [43]. As concentrações de glicose no sangue foram medidos por meio de um glucometer portátil (Precision Plus; Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, EUA). A análise estatística

Os dados são apresentados como média ± erro padrão da média. As mudanças integradas nas concentrações plasmáticas de CCK e PYY foram calculados e expressos como áreas sob a curva ao longo dos 120 minutos (AUC 0-120 min) após a refeição Assegurar. As diferenças nas características demográficas, na glicemia basal, CCK, e as concentrações de PYY, e em AUC 0-120 min para CCK plasma e PYY entre os grupos em estado crítico foram comparados usando o Student não pareado t
teste eo qui quadrado. Alterações nas concentrações plasmáticas de CCK e PYY ao longo do tempo foram determinadas por medidas repetidas de uma análise de variância (ANOVA). Potenciais diferenças entre pacientes com normal versus atraso GE em relação ao CCK plasma, PYY, e as respostas de glicose no sangue para a refeição foram avaliados utilizando ANOVA de duas vias com post hoc
análises. As relações entre GE com CCK base de plasma e PYY, mudanças na CCK plasma e PYY (a partir da linha de base para t = 60 minutos e t = 120 minutos), e fatores demográficos (idade, índice de massa corporal [IMC], fisiologia aguda e crônicas de saúde nota de avaliação [APACHE] II [41], e creatinina sérica) foram avaliados utilizando a correlação de Pearson. A significância foi aceita em um valor P
inferior a 0,05.
Resultados
A duração da permanência em UTI antes do estudo foi 4,60 ± 0,34 dias. Os diagnósticos de admissão incluída multi-trauma (n
= 12), lesão na cabeça (n
= 12), sepse (n
= 11), insuficiência respiratória (n
= 9), insuficiência cardíaca (n = 3
), dissecção da aorta (n = 3
), pancreatite (N
= 1), e retroperitoneal sangramento (n =
1). O escore APACHE II no dia de estudo foi de 22,4 ± 0,9. Vinte e cinco pacientes (64%) foram sedados com morfina e midazolam, e 14 pacientes (36%) com propofol. Dezenove pacientes (48%) necessitaram de suporte inotrópico com qualquer adrenalina ou noradrenalina. terapia de supressão de ácido (ranitidina ou pantoprazole), foi dada a 32 (82%) dos 39 pacientes. A função renal foi normal na maioria dos doentes (82%; 32/39) no momento do estudo, com uma creatinina no soro de 0,10 ± 0,01 mmol /L. Nenhum dos 7 pacientes com insuficiência renal (creatinina média = 0,23 ± 0,04 mmol /L) necessitaram de hemodiálise. Antes de inscrição no estudo, 24 (66%) pacientes tinham recebido enteral feeds para uma duração média de 3,52 ± 0,36 dias e 15 (34%) dos pacientes não tinha recebido qualquer apoio nutricional antes do estudo. Dez pacientes (42%) que receberam nutrição entérica tinha antes intolerância alimentar, definida como aspirados superiores a 250 mL durante a alimentação entérica gástrica [44]. O tempo médio de permanência na UTI antes do estudo não diferiram entre os dois grupos (Fed: 4,9 ± 0,5 dias versus não alimentado: 4,2 ± 0,4 dias; P
= 0,78)
esvaziamento gástrico
GE. foi atrasado em 64% (25/39) dos pacientes, com uma média de 2,8 ± GEC 0,1. Os dados e as características dos pacientes que tiveram normal e retardados GE demográficos estão resumidos na Tabela 1. Não houve relação entre o GEC e idade (P
= 0,23), sexo (P
= 0,82), IMC (P
= 0,86), APACHE II no momento do estudo (P
= 0,68), o tipo de sedação, uso de inotrópicos ou supressão de ácido, presença de sepse, ou alimentação enteral antes. A concentração de glucose no sangue em jejum média foi 7,14 ± 0,24 mmol /L, o que aumentou ligeiramente depois da alimentação para um pico de 8,13 ± 0,28 mmol /L (P
< 0,01). Não houve diferenças nas concentrações tanto de jejum ou de glicose no sangue pós-prandial entre pacientes com atraso e normal GE (P Art > 0,05) .table 1 Dados demográficos e características de pacientes criticamente doentes, classificados de acordo com sua taxa de esvaziamento gástrico

normal GE (n = 14
)
atrasada GE (n = 25
)

P
valor
Idade, anos
57,5 ​​± 3,8
56,3 ± 2,8
0,87
Sexo, masculino /feminino
7/7
17 /8
0,41
índice de massa corporal, kg /m2
28,3 ± 1,3
27,7 ± 1,2
0,78 pontuação
APACHE II no dia de estudo
22,6 ± 1,1
22,1 ± 1,0
0,86
creatinina sérica, mmol /L
0,08 ± 0,01
0,11 ± 0,02
0,14
linha de base de glicose no sangue, mmol /L
7,1 ± 0,2
7,1 ± 0,2
0,99
Admissão diagnosisa, porcentagem (número)
Sepsis
36% (5)
19% (5)
0,28
insuficiência respiratória
43 % (6)
15% (4)
0,13
multi-trauma
21% (3)
32% (8)
0,48
Cabeça injuryb
21% (3)
34% (9)
0,48
dissecção aórtica
7% (1)
8% (2)
0,99
Pancreatite
0 % (0) página 4% (1)
0,99
retroperitoneal sangrar
7% (1)
0% (0)
0,35
medicação, a porcentagem (número)
Morphine ± midazolam
57% (8)
68% (17)
0,44
Propofol
43% (6)
31% (8)
0,44
Inotrópicos (adrenalina /noradrenalina)
57% (8)
46% (12)
0,51
concentração plasmática CCK, pmol /L
jejum
6,1 ± 0,4
8,5 ± 1,0
0,045
Postprandial
aos 60 minutos
8,2 ± 0,7
10,1 ± 0,8
0,03
aos 120 minutos
7,1 ± 0,7
9,8 ± 0,8
0,03
concentração plasmática PYY, pmol /L
jejum
15,6 ± 1,3
22,8 ± 2,2
0,03
Postprandial
Aos 60 minutos
21,0 ± 1,8
25,0 ± 2,2
0,02
aos 120 minutos
18,9 ± 1,9
24,9 ± 2,0
0,02
os dados são ± erro padrão da média da média. Aone paciente pode ter um ou mais diagnósticos de admissão. bIncluding sub-aracnóide hemorragia e maciça evento isquêmico cerebral. APACHE II, Fisiologia Aguda e Crônica Saúde Avaliação II; CCK, colecistoquinina; GE, o esvaziamento gástrico; PYY, péptido YY.
Concentrações de plasma de colecistoquinina e o péptido YY
linha de base de concentração de plasma de CCK foi 7,74 ± 0,87 pmol /L e PYY foi de 20,4 ± 2,0 pmol /L. Linha de base PYY plasma, mas não CCK, foi positivamente relacionada com a idade (r = 0,37
; P
= 0,01) e IMC (r
= 0,50; P Art < 0,01). As concentrações plasmáticas basais de ambos CCK e PYY não foram relacionados ao sexo (P
= 0,82), a pontuação APACHE II no dia de estudo (P
= 0,40), creatinina sérica (P
= 0,28), o tipo de sedação, a utilização de agentes inotrópicos ou supressão de ácido, a presença de sépsis, ou nutrição entérica antes. Não houve relação entre CCK plasma linha de base e PYY (P
= 0,80).
Em resposta à refeição gástrica, houve um pequeno mas significativo aumento da CCK plasma e PYY (P
= 0,01) ( Figura 1). As mudanças integradas de CCK plasma (r
= 0,45; P Art < 0,001), mas não PYY, desde o início até 120 minutos foram positivamente correlacionados com a idade. Não houve relação entre CCK plasma integrado ou PYY com pontuação sexo, IMC, APACHE II no dia de estudo, creatinina sérica, o tipo de sedação, o uso de inotrópicos e supressão de ácido, presença de sepse, ou história prévia de receber nutrição enteral. Ambos CCK e PYY no plasma manteve-se acima da linha de base aos 120 minutos (Figura 1), especialmente em pacientes com GE retardada (P
< 0,05) (Tabela 1). Houve uma correlação positiva entre a magnitude do aumento das concentrações de CCK e PYY no plasma aos 60 minutos (R
= 0,33; P = 0,03
). A Figura 1 Plasma colecistoquinina (CCK) e as concentrações de peptídeo YY (PYY) na linha de base e após intragástrico Assegurar (100 mL, 106 kcal, com 21% de lípido) em 39 pacientes criticamente doentes (média ± erro padrão da média). * P Art < . 0,05 versus o valor basal
Relação entre o esvaziamento gástrico, colecistoquinina no plasma, e peptídeo YY
CCK plasma da linha de base (8,5 ± 1,0 contra 6,1 ± 0,4 pmol /L, P = 0,045
) e PYY (22,8 ± 2,2 contra 15,6 ± 1,3 pmol /L; P
= 0,03) as concentrações foram maiores nos pacientes com GE atrasada em comparação com aqueles com a GE normal. O GEC foi inversamente relacionada com ambos CCK no plasma da linha de base (r = -0,33
; P
= 0,04) e PYY (r = -0,36
; P
= 0,02) (Figura 2). concentrações Da mesma forma, a CCK no plasma (P = 0,03)
e PYY (P = 0,02)
foram superiores aos 60 e 120 minutos em pacientes com GE retardada. O GEC foi inversamente relacionada com CCK plasma (r
= -0,32; P
= 0,049) e PYY (r
= -0,30; P
= 0,06) aos 120 minutos, mas não a 60 minutos. As alterações absolutas da CCK no plasma (r = 0,40
; P
= 0,01) e PYY (R
= 0,42; P
< 0,01) em 60 minutos, bem como as alterações integrados em CCK plasma (r
= 0,36; P
= 0,03) e PYY mais de 120 minutos (r
= 0,38; P
= 0,02), estavam directamente relacionados com o GEC (Figura 3). As alterações integrados em CCK PYY no plasma e, no entanto, não foram significativamente diferentes em doentes com retardada contra normais GE (CCK: ASC 0-120 min: 130 ± 42 160 ± 38 contra pmol /L minutos, P
= 0,61; PYY: AUC 0-120 min: 174 ± 98 contra 414 ± 155 pmol /l minutos, P
= 0,16). Figura 2 A relação entre a taxa de esvaziamento gástrico, tal como avaliada pelo coeficiente de esvaziamento gástrico (CEG), e no plasma da linha de base as concentrações de colecistoquinina (CCK) (A) e o péptido YY (PYY) (B). A Figura 3
relação entre as alterações no plasma colecistoquinina (CCK) (a) e o péptido YY (PYY) (b) desde o início até 60 minutos e a taxa de esvaziamento gástrico, como avaliadas pelo coeficiente de esvaziamento gástrico (CEG).
Discussão
Enquanto nós temos mostrado previamente que os níveis de CCK plasma e PYY são aumentados em pacientes criticamente doentes [28-30] e que CCK e PYY são conhecidos por retardar GE, o presente estudo é o primeiro a demonstrar diretamente a relação entre GE e plasma concentrações de CCK e PYY na doença crítica. As principais observações são de que, durante a doença crítica, (a) GE foi inversamente relacionada ao jejum e pós-prandial CCK as concentrações plasmáticas e PYY, mas (b) os aumentos pós-prandial em CCK plasma e PYY também foram diretamente relacionados com a GE. Juntamente com estudos anteriores que mostraram que os hormônios enterogástrico [28-30] e respostas de feedback [27] para as pequenas nutrientes intestinais são exagerados no paciente crítico, a relação entre os hormônios enterogástrico e GE no presente estudo suporta um papel patogênese putativa de enterogástrico hormonas na GE desordenada durante a doença crítica. No entanto, a fraqueza da relação desses pacientes quando comparado com o relatado anteriormente em indivíduos saudáveis ​​[1, 2, 4, 7, 11, 12] destaca a complexidade dos mecanismos de regulação e ainda sugere que outros fatores, como diagnóstico de admissão e medicação tem um papel na GE desordenada.
O substancialmente maior CCK jejum e concentrações PYY em nossos pacientes criticamente doentes com GE atraso são consistentes com os nossos relatórios anteriores sobre pacientes criticamente doentes com intolerância à alimentação [28-30]. A observação de que a taxa de GE está inversamente relacionada com os níveis de jejum da CCK e PYY sugere que eles podem contribuir para a regulação da GE em pacientes criticamente enfermos. Embora a força da correlação foi apenas modesta, a relação não deve ser considerada como fraca, tal como este foi um estudo transversal. Os mecanismos subjacentes às dos níveis de jejum elevados destes hormônios são desconhecidos. privação nutricional é provável que seja relevante uma vez que o apoio nutricional inadequado é comum em pacientes criticamente doentes, o jejum diminui GE, mesmo em indivíduos saudáveis, e CCK jejum e concentrações PYY são maiores em pacientes com anorexia nervosa e desnutrição [21, 22]. A falta de diferenças em jejum concentrações hormonais entre pacientes com e sem suporte nutricional no presente estudo sugere que a duração da privação nutricional pode ter sido insuficiente para este efeito a se tornar aparente. A exposição prolongada de nutrientes de rações anteriores relacionados à coexistência de pequenas intestinal hipo-mobilidade [25, 45] é um fator pouco provável que todos os pacientes do presente coorte tinha sido em jejum por pelo menos 8 horas. Insuficiência renal é também pouco provável que contribuem significativamente para as nossas observações como a proporção de doentes com insuficiência renal era pequeno e concentrações de CCK plasma neste grupo não diferiram entre aqueles com função renal normal. Embora a maioria dos nossos pacientes receberam terapia de supressão de ácido e, portanto, pode ter tido um aumento dos níveis séricos de gastrina, a reatividade cruzada entre gastrina e CCK é inferior a 2% [46] e é improvável que contribuem para as elevadas concentrações de CCK.
como observado na magra [1, 2, 4, 7, 11, 12] e obesidade [47] indivíduos saudáveis, o presente estudo demonstra uma relação fraca, mas direta entre a taxa de GE e aumenta a pós-prandial em CCK plasma e PYY em criticamente doentes pacientes. Isto indica que a libertação destas hormonas é dependente da quantidade de nutriente entregues no intestino delgado, especialmente de gordura [48]. Esta observação está em desacordo com as descobertas recentes que sugerem que pacientes criticamente doentes com intolerância alimentar tem CCK maior plasma e liberação PYY em resposta aos nutrientes duodenais do que os pacientes que toleraram alimentos [28, 29]. A razão para a discrepância aparente é desconhecida, mas pode estar relacionada com a diferença de o local da administração de nutrientes. Dada a relativamente pequena carga de nutrientes gástrica e alta frequência de GE retardada (64%), a existência da relação entre a GE e a libertação hormonal pode simplesmente reflectir o nível de estimulação nutriente duodenal. Esta possibilidade é apoiada pela observação de que a libertação hormonal no presente estudo foi pequeno e semelhante à observada em pacientes que receberam estimulação nutrição duodenal durante 1 kcal /minuto [28, 29]. No entanto, o conceito de liberação hormonal intensificada a partir de uma carga de nutrientes semelhante em pacientes criticamente doentes, particularmente aqueles com mobilidade prejudicada [28, 29], é também ilustrado no presente estudo pela constatação de que o aumento global do CCK plasma e PYY em pacientes com retardo no EG foi semelhante àqueles com GE normal. Portanto, nos pacientes com GE retardada, embora apenas uma pequena quantidade de nutriente foi entregue no duodeno, o "aumento da sensibilidade 'dos ​​receptores duodenais leva a uma libertação hormonal maior para uma dada carga de nutrientes. Juntos, estes resultados sugerem que, em pacientes criticamente doentes, há uma interação complexa entre a GE, nutrientes intestinais, e liberação hormonal.
Consistente com nosso estudo recente [29], a liberação pós-prandial de PYY está relacionada à liberação de CCK, que apoia o conceito de que a CCK seja um mediador proximal importante para a libertação de PYY [9, 10]. Além disso, evidências de estudos animais [49] sugere que PYY pode ser liberado por estimulação neural direto de nutrientes no intestino proximal, possivelmente através de uma ligação neural entre o intestino proximal para as células secretoras de PYY distais que envolve as fibras vagais sensoriais com nicotínico, beta-adrenérgicos, opióides e sinapses serotoninérgicos e liberação de óxido nítrico [49, 50].
Embora as concentrações de glicose no sangue foram controlados adequadamente pela terapia padronizada insulina, o impacto potencial de insulina no feedback enterogástrico ea liberação hormonal não é conhecido. Embora a hipoglicemia induzida por insulina não tem efeito significativo sobre a actividade motora antro-pyloro-duodenais em seres humanos [51], que acelera a GE [52]. Actualmente, não existem dados sobre o impacto da insulina sobre a liberação de CCK ou PYY em seres humanos. No presente estudo, os efeitos da insulina sobre o feedback enterogástrico e a libertação hormonal são susceptíveis de ser pequeno como todos os pacientes receberam a terapia. Além disso, a insulina é essencial neste estudo, pois minimizou o impacto adverso da hiperglicemia sobre a taxa de GE.
Embora estas observações reforçar a justificativa para o uso potencial de antagonistas de CCK na gestão de intolerância alimentar no paciente crítico , deve reconhecer-se que a eficácia de tais agentes pode ser limitada devido à interação complexa entre os muitos factores que regulam a GE durante a doença crítica. Não obstante esta reserva, loxiglumida (um antagonista de CCK) foi mostrado para acelerar o GE de refeições líquidas ricas em lípidos em indivíduos saudáveis ​​[17-19, 53], bem como pacientes com dispepsia funcional [54] e síndrome do intestino irritável [55] . Actualmente, os antagonistas de PYY não estão disponíveis para utilização em seres humanos.
Conclusão
durante a doença crítica, a relação entre a GE, CCK plasma, e PYY é complexo. Enquanto GE está inversamente relacionada com o jejum e pós-prandial CCK as concentrações plasmáticas e PYY, ele também pode ser um determinante da CCK e PYY resposta a uma refeição. O papel destes hormônios enterogástrico na patogênese da GE prejudicada durante a doença crítica, no entanto, requer uma avaliação mais aprofundada com antagonistas específicos.
Principais mensagens

Embora o feedback enterogástrico em resposta ao nutriente é reforçada e as concentrações plasmáticas de ambos

• Efeitos da plicatura gástrica laparoscópica (LGP) em pacientes com diabetes tipo 2, um ano de follow-up
• Uma comparação randomizado controlado de início pós-pilórica contra alimentação gástrica cedo para cumprir as metas nutricionais em pacientes de terapia intensiva ventilados