De relatie tussen de maaglediging, plasma cholecystokinine en peptide YY bij ernstig zieke patiënten

De relatie tussen de maaglediging, plasma cholecystokinine en peptide YY bij ernstig zieke patiënten
Abstracte achtergrond
Cholecystokinin (CCK) en peptide YY (PYY) worden vrijgegeven in reactie op de darm voedingsstoffen en spelen een belangrijke fysiologische rol in de regulatie van de maaglediging (GE). Plasma CCK en PYY concentraties verhoogd zijn bij ernstig zieke patiënten, met name bij patiënten met een geschiedenis van diervoeders intolerantie. Dit onderzoek was gericht op de relatie tussen CCK en PYY concentraties en GE tijdens kritieke ziekte te evalueren.
Werkwijzen
GE van 100 ml Zorgen ® maaltijd (106 kcal, 21% vet) werd gemeten met een 13C-octanoaat ademtest in 39 mechanisch geventileerde, ernstig zieke patiënten (24 mannen; 55,8 ± 2,7 jaar oud). Ademmonsters voor 13CO 2 niveaus werden verzameld in de loop van 4 uur, en de GE-coëfficiënt (GEC) (normaal = 3,2-3,8) werd berekend. Metingen van plasma CCK, PYY en glucose concentraties werden verkregen onmiddellijk vóór en 60 en 120 minuten na toediening van Zorg.
Resultaten
GE vertraagd in 64% (25/39) van de patiënten. Baseline plasma CCK (8,5 ± 1,0 versus 6,1 ± 0,4 pmol /L; P
= 0,045) en PYY (22,8 ± 2,2 versus 15,6 ± 1,3 pmol /L; P
= 0,03) concentraties waren hoger in patiënten met vertraagde GE en werden omgekeerd gecorreleerd met GEC (CCK: r
= -0,33, P
= 0,04, en PYY: r
= -0,36, P
= 0,02). Na maag Zorg ervoor, terwijl zowel plasma CCK (P
= 0,03) en PYY (P
= 0,02) concentraties hoger waren bij patiënten met een vertraagde GE, was er een directe relatie tussen de stijging van de plasma CCK (r
= 0,40, P
= 0,01) en PYY (r
= 0,42, P
. < 0,01) van de uitgangswaarde op 60 minuten na de maaltijd en de GEC
Conclusie
In kritieke ziekte, is een complexe interactie tussen plasma CCK, PYY en GE. Terwijl plasma CCK en PYY matig gecorreleerd met een verminderde GE, de pathogene rol van deze darm hormonen in vertraagde GE vereist verdere evaluatie met specifieke antagonisten.
Inleiding
In gezondheid, cholecystokinine (CCK) en peptide YY (PYY) zijn belangrijk humorale mediatoren van nutriënt-afhankelijke dunne darm feedback, die maaglediging (GE) en de energie-inname [1-5] regelt. In reactie op de aanwezigheid van nutriënten (vooral vet en eiwit) in de dunne darm, CCK en PYY vrijkomen in een belasting-afhankelijke wijze van entero-endocriene cellen, voornamelijk in de proximale dunne darm CCK en de distale dunne darm voor PYY [5 -8]. CCK is ook gerapporteerd dat de aanvankelijke afgifte van postprandiale PYY [9, 10] mediëren. Bij gezonde mensen wordt exogene toediening van CCK en PYY geassocieerd met relaxatie van de proximale maag remming van antrale motorische activiteit, stimulatie van contracties gelokaliseerd de pylorus, vertraging van GE [1, 2, 4, 7, 11, 12], en een vermindering van de energie-inname [3, 4, 13-16]. CCK-antagonisten is aangetoond dat GE en energie inname bij de mens [17-19]. De effecten van PYY antagonisme op GE bij de mens zijn echter niet bekend. Bovendien zijn zowel plasma CCK en PYY concentraties verhoogd zijn bij patiënten met chronische voedingsstoffen ontbering, ondervoeding en anorexia nervosa [20-22], omstandigheden waarvan bekend is geassocieerd te worden met een hoge prevalentie van vertraagde GE [23, 24].
Verminderde gastrische motorische functie en bijbehorende voeding intolerantie bij maximaal 50% van ernstig zieke patiënten en kunnen nadelige gevolgen voor morbiditeit en mortaliteit [25, 26]. Hoewel de onderliggende mechanismen vertraagd GE in kritieke ziekte blijven slecht gedefinieerd, overdreven remmende feedback over GE die voortvloeien uit de interactie van voedingsstoffen met de dunne darm is waarschijnlijk belangrijk zijn [27]. Bijvoorbeeld, als reactie op duodenale voedingsmiddel, is een grotere mate van hypo-antrale motiliteit, pylorus hyperactiviteit [27] en overdreven afgifte van zowel CCK en PYY bij kritisch zieke patiënten [28, 29]. Bovendien is de CCK en PYY reacties zijn aanzienlijk groter bij patiënten die voeden intolerantie [28, 29]. In nuchtere toestand, is er een toename in plasma concentraties van hormonen die langzaam GE, zoals CCK en PYY, en een daling van de hormonen die GE kan versnellen, zoals ghreline [28-30]. De effecten van exogeen CCK en PYY op gastrische motiliteit ook vergelijkbaar met de motorische stoornissen in zowel de proximale en distale maag waargenomen bij ernstig zieke patiënten [27, 31, 32].
Overwegende dat de bovengenoemde gegevens een mogelijke rol voor zowel ondersteunt CCK en PYY in de bemiddeling van verbeterde nutriënt-afhankelijke enterogastric feedback tijdens kritieke ziekte, de relaties tussen plasma CCK en PYY concentraties en GE in kritieke ziekte tot nu toe niet geëvalueerd. Deze studie werd ontworpen om de volgende hypothesen onderzocht:. (A) langzame GE geassocieerd met verhoogde plasmaconcentraties van CCK en PYY en (b) GE is een determinant van postprandiale concentraties van CCK en PYY in de kritisch zieke
Materials en methoden
onderwerpen
Studies prospectief werden uitgevoerd in 39-geselecteerde ernstig zieke patiënten (24 mannen; 55,8 ± 2,7 jaar oud) die naar een niveau-3 intensive care unit (ICU) werden opgenomen tussen mei 2005 en november 2006. elke patiënt ten minste 17 jaar oud was, in aanmerking voor opname als hij of zij was verdoofd, mechanisch geventileerd, en in staat om enterale voeding te ontvangen. Uitsluitingscriteria opgenomen elke contra-indicatie voor doorgang van een enterale buis; een geschiedenis van maag, slokdarm of darmoperatie; recente grote buikoperatie; het bewijs van de lever disfunctioneren; toediening van prokinetische behandeling binnen 24 uur voorafgaand aan het onderzoek; en een geschiedenis van diabetes mellitus. Alle patiënten kregen een insuline-infusie volgens een standaard protocol dat is ontworpen om de bloedglucoseconcentratie handhaven tussen 5,0 en 7,9 mmol /L [27-29, 31]. Schriftelijke toestemming is verkregen van de nabestaanden voor alle patiënten voorafgaand aan de inschrijving in de studie. De studie werd goedgekeurd door de Human Research ethische commissie van de Royal Adelaide Hospital en uitgevoerd volgens de National Health en Medical Research Council richtlijnen voor het verrichten van onderzoek op het bewusteloze patiënten.
Studieprotocol en technieken
Kritiek zieke patiënten bestudeerd in de ochtend na minimaal 8 uur vasten. Alle patiënten werden verdoofd met ofwel propofol of een combinatie van morfine en midazolam, gedurende ten minste 24 uur voorafgaand aan het onderzoek. Het type sedatie werd bepaald door de intensivist verantwoordelijk voor de patiënt en niet patiëntenselectie niet beïnvloeden. Bij alle patiënten een 14- tot 16-French gauge Levin nasogastrische voedingssonde (Pharma-Plast, Lynge, Denemarken) reeds in situ
in de maag, in het kader van klinische zorg en de juiste positie van de sonde werd radiologisch voor de aanvang van het onderzoek bevestigd.
GE werd gemeten door een 13C-octanoaat ademtest, met de patiënt in rugligging en het hoofdeinde van het bed verhoogd tot 30 °. Maaginhoud werden aanvankelijk afgezogen en weggegooid, en vervolgens 100 ml nutriënt maaltijd vloeistof (Zorgen ™; Abbott Australië, Kurnell, Australië) met 106 kcal met 21% vet en gelabeld met 100 ul van 13C-octanoaat (100 mg /ml; Cambridge Isotope Laboratories, Inc., Andover, MA, USA) werd langzaam toegediend in de loop van 5 minuten in de maag via de maagsonde. Eindexpiratoire ademmonsters werden verkregen uit de ventilatie-buis met behulp van een T-adapter (Datex-Engström, nu onderdeel van GE Healthcare, Little Chalfont, Buckinghamshire, UK) en houder voor vacutainers (bloed naaldvoerder; Reko Pty Ltd, Lisarow, Australië ) met daarin een naald (Venoject ®, Terumo Corporation, Tokyo, Japan). Monsters werden verzameld bij basislijn, elke 5 minuten gedurende het eerste uur en elke 15 minuten daarna, gedurende een volgende 3 uur na een maaltijd toediening [33]. Tijd (t) = 0 minuten werd gedefinieerd als het tijdstip waarop alle Zorg werd geïnfuseerd in de maag. Om te voorkomen bemonstering uitzondering eindexpiratoire lucht werden monsters getimed om het eindexpiratoire fase door observatie van de patiënt en de tijd-stroom curve op de ventilatie scherm bloedmonsters.
(5 ml) voor de meting van plasma CCK en PYY werden verzameld in gekoelde EDTA (ethyleendiaminetetraazijnzuur) buizen onmiddellijk vóór en 60 en 120 minuten na de aflevering van de intragastrische maaltijd. Bloedmonsters werden gecentrifugeerd bij 4 ° C binnen 30 minuten na verzameling en bewaard bij -70 ° C voor daaropvolgende analyse. Bloedmonsters voor het meten van bloedglucose werden verzameld bij basislijn, werd elke 15 minuten voor het eerste uur en elke 30 minuten voor de volgende 3 uur.
Uw
Maaglediging
GE indirect bepaald door 13C-octanoaat ademtests. Deze niet-invasieve techniek is gevalideerd maag scintigrafie, waarbij zowel vaste als vloeibare maaltijden bij gezonde en niet-kritisch zieke patiënten [34-39]. Bij ernstig zieke patiënten, de ademtest heeft een gevoeligheid van 71% en een specificiteit van 100% in het opsporen van vertraagde GE, met een bescheiden correlatie tussen de maag-half legen van de tijd bepaald door de ademtest en scintigrafie [40]. Ondernemingen De concentratie CO 2 en het percentage 13CO 2 werden in elk monster gemeten met een isotoop ratio massaspectrometer (model ABCA 20/20, Europa Scientific, Crewe, UK). Monsters met minder dan 1% CO 2 werden beschouwd als niet-eindexpiratoire en werden van verdere analyse uitgesloten. De 13CO 2 concentratie in de tijd werd uitgezet en de resulterende curven werden gebruikt om een ​​GE coëfficiënt (GEC) [41] te berekenen, met behulp van niet-lineaire regressie formules: GEC = ln (y)) en y = bij
b
e
-et
, waarbij y het percentage 13CO 2 excretie in ademhalingen per uur, t is tijd in uren, en a, b en c zijn constanten regressie geschat [36, 38, 42]. GEC is een wereldwijde index voor de GE-tarief en het normale bereik voor de normale GE is al eerder vastgesteld in een groep van 28 gezonde vrijwilligers (normale GEC = 3.2 en 3.8) [33].
Plasma cholecystokinine, peptide YY, en bloedglucose
CCK Plasma concentraties werden gemeten door radioimmunoassay met gebruikmaking van een aanpassing van de werkwijze van Santangelo en collega's [43]. Een commercieel verkrijgbaar antilichaam (C2581, lot 105H4852, Sigma-Aldrich, St. Louis, MO, USA) opgewekt in konijnen tegen synthetische gesulfateerd CCK-8 werd gebruikt. Dit antilichaam bindt aan alle CCK peptiden die het gesulfateerde tyrosine residu op positie 7 en heeft 26% kruisreactiviteit met un gesulfateerd CCK-8, minder dan 2% kruisreactiviteit met humaan gastrine 1, en zonder kruisreactiviteit met structureel niet verwante peptiden. Antilichaam werd toegevoegd bij een verdunning van 1: 17.500 en jodium-125 gemerkte gesulfateerde CCK-8 met Bolton-Hunter reagens (74 TBq /mmol, Amersham International, nu onderdeel van GE Healthcare) werd gebruikt als een tracer. Incubatie voortgegaan gedurende 7 dagen bij 4 ° C. Het antilichaam gebonden fractie werd gescheiden door de toevoeging van dextran beklede houtskool bevattende gelatine (0,015 g gelatine, 0,09 g dextraan en 0,15 g houtskool in 30 ml assaybuffer). De detectielimiet was 1 pmol /L, en de intra-test variatiecoëfficiënt van 50 pmol /l was 9,5%.
PYY Plasma concentraties werden gemeten door radioimmunoassay met gebruikmaking van een antiserum opgewekt in konijnen tegen humaan PYY (1-36) (Sigma-Aldrich) [43]. Dit antiserum vertoonde minder dan 0,001% kruisreactiviteit met humaan pancreas polypeptide en gesulfateerd CCK-8 en 0,0025% kruisreactiviteit met humaan neuropeptide Y. Tracer (Prosearch International, Malvern, Australië) werd bereid door radioactief labelen synthetisch humaan PYY (1 -36) (Auspep Pty Ltd, Parkville, Australië) met behulp van de lactoperoxidase methode. Mono-jood-tyrosine-PYY werd gescheiden van vrij jodium-125, dijood-PYY en ongelabelde PYY door omgekeerde-fase hoge prestatie vloeistofchromatografie (Phenomenex Jupiter C4 300A 5u kolom Catalogusnr 00B-4167-EO 250 _ 4,6 mm; Phenomenex Inc., Torrance, CA, USA). Standaarden (1,6-50 fmol /buis) of monsters (200 ui plasma) geïncubeerd in testbuffer met 100 pl antiserum bij een uiteindelijke verdunning van 1: 10.000 gedurende 20 tot 24 uur bij 4 ° C, 100 ul gejodeerd PYY (10.000 cpm) werd vervolgens toegevoegd, en de incubatie werd nog eens 20 tot 24 uur. Scheiding van het antilichaam-gebonden tracer gratis tracer werd bereikt door toevoeging van 200 ui-dextran beklede houtskool bevattende gelatine (0,015 g gelatine, 0,09 g dextraan en 0,15 g kool per 30 ml testbuffer) en mengsel werd geïncubeerd bij 4 ° C gedurende 20 minuten en vervolgens gecentrifugeerd bij 4 ° C gedurende 25 minuten. Radioactiviteit van de gebonden fractie werd bepaald door het tellen van de supernatanten in een gammateller. De intra- en inter-assay variatiecoëfficiënten waren 12,3% en 16,6% respectievelijk. De minimale detecteerbare concentratie was 4 pmol /L [43]. Bloedglucosespiegel gemeten met behulp van een draagbare glucometer (Precision Plus, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA).

Statistische analyse De gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaardfout van het gemiddelde. De geïntegreerde veranderingen in plasmaconcentraties van CCK en PYY werden berekend en uitgedrukt als gebieden onder de curve via 120 minuten (AUC 0-120 min) na de Zorg maaltijd. Verschillen in demografische kenmerken, in de baseline bloedglucose, CCK, en PYY concentraties en in de AUC 0-120 min voor plasma CCK en PYY tussen doodzieke groepen werden vergeleken met behulp van de Student ongepaarde t
test en de chi kwadraat test. Veranderingen in plasmaconcentraties van CCK en PYY tijd werden bepaald met unidirectionele herhaalde metingen variantieanalyse (ANOVA). Potentiaalverschillen tussen patiënten met normale versus vertraagde GE ten opzichte van het plasma CCK, PYY en bloedglucose reacties op de maaltijd werden geëvalueerd middels tweeweg ANOVA met post hoc analyses
. De relaties tussen GE met een uitgangswaarde van het plasma CCK en PYY, veranderingen in plasma CCK en PYY (vanaf de uitgangswaarde tot t = 60 minuten en t = 120 minuten), en demografische factoren (leeftijd, body mass index [BMI], Acute Fysiologie en chronische gezondheidsproblemen evaluatie [APACHE] II score [41], en serum creatinine) werden beoordeeld met behulp van de Pearson correlatie. Significantie werd op een P
waarde van minder dan 0,05 aanvaard.
Resultaten
De duur van de IC voor de studie was 4,60 ± 0,34 dagen. De toelating diagnoses opgenomen multi-trauma (n
= 12), hoofdletsel (n
= 12), sepsis (n
= 11), respiratoir falen (n
= 9), hartfalen (n
= 3), aorta dissectie (n
= 3), pancreatitis (n
= 1), en retroperitoneale bloeding (n
= 1). De gemiddelde APACHE II score op de studiedag was 22,4 ± 0,9. Vijfentwintig patiënten (64%) werden verdoofd met morfine en midazolam, en 14 patiënten (36%) met propofol. Negentien patiënten (48%) vereist inotrope ondersteuning met ofwel adrenaline en noradrenaline. Zuur afschaffingstherapie (ranitidine of pantoprazol) werd gegeven aan 32 (82%) van de 39 patiënten. Nierfunctie was normaal bij de meeste patiënten (82%; 32/39) op het moment van de studie, met een serum creatinine van 0,10 ± 0,01 mmol /l. Geen van de 7 patiënten met een nierfunctiestoornis (gemiddelde serumcreatinine = 0,23 ± 0,04 mmol /l) nodig hemodialyse. Vóór inschrijving in de studie, waren 24 (66%) patiënten enteraal voeden voor een gemiddelde duur van 3,52 ± 0,36 dagen en 15 (34%) patiënten hadden geen voedingsondersteuning voor de studie ontvangen. Tien patiënten (42%) die eerder sondevoeding ontvangst onverdraagzaamheid voeden, gedefinieerd als aspiraten van meer dan 250 ml maag tijdens enterale voeding [44]. De gemiddelde duur van ICU blijven voorafgaand aan het onderzoek was er geen verschil tussen de twee groepen (gevoed: 4,9 ± 0,5 dagen versus niet gevoed: 4,2 ± 0,4 dagen; P
= 0,78)
Maaglediging
GE. werd vertraagd in 64% (25/39) van de patiënten met een gemiddelde GEC van 2,8 ± 0,1. De demografische gegevens en de kenmerken van de patiënten met normale gehad en vertraagde GE zijn samengevat in Tabel 1. Er was geen verband tussen de GEC en leeftijd (P
= 0,23), geslacht (P
= 0,82), BMI (P
= 0,86), APACHE II score op het moment van de studie (P
= 0,68), het type van de sedatie, het gebruik van inotropes of zuur onderdrukking, aanwezigheid van sepsis, of voorafgaand sondevoeding. Het gemiddelde nuchtere bloedglucoseconcentratie was 7,14 ± 0,24 mmol /l, die na de maaltijd licht toe tot een piek van 8,13 ± 0,28 mmol /l (P
< 0,01). Er waren geen verschillen in zowel vasten of postprandiale bloedglucose concentraties van patiënten met een vertraagde en een normale GE (P Restaurant > 0,05) .table 1 Demografische gegevens en kenmerken van ernstig zieke patiënten, ingedeeld op basis van hun tarief van de maaglediging

Normal GE (n
= 14)
Vertraagde GE (n
= 25)

P
waarde
Leeftijd, jaren
57,5 ​​± 3,8
56,3 ± 2,8
0,87
Gender, man /vrouw
7/7
17 /8
0,41
Body mass index, kg /m2
28,3 ± 1,3
27,7 ± 1,2
0.78
APACHE II score op studiedag
22,6 ± 1,1
22.1 ± 1,0
0.86
serum creatinine, mmol /L
0.08 ± 0.01
0,11 ± 0,02
0,14
Baseline bloedglucose, mmol /L
7,1 ± 0,2
7.1 ± 0.2
0.99
Toelating diagnosisa, percentage (aantal)
Sepsis
36% (5)
19% (5)
0,28
Respiratory mislukking
43 % (6)
15% (4)
0,13
Multi-trauma
21% (3)
32% (8)
0,48
Head injuryb
21% (3)
34% (9)
0,48
Aortadissectie
7% (1)
8% (2)
0.99
Pancreatitis
0 % (0) verhuur 4% (1)
0.99
Retroperitoneale bloeden
7% (1)
0% (0)
0.35
Medicatie, percentage (aantal)
Morphine ± midazolam
57% (8)
68% (17)
0.44
Propofol
43% (6)
31% (8)
0,44
inotropes (adrenaline /noradrenaline)
57% (8)
46% (12)
0,51
Plasma CCK concentratie pmol /L
Vasten
6,1 ± 0,4
8,5 ± 1,0
0,045
Postprandiale
Op 60 minuten
8,2 ± 0,7
10,1 ± 0,8
0.03
Op 120 minuten
7,1 ± 0,7
9,8 ± 0,8
0.03
Plasma PYY concentratie pmol /L
Vasten
15,6 ± 1,3
22,8 ± 2,2
0.03
Postprandiale
Op 60 minuten
21,0 ± 1,8
25,0 ± 2,2
0.02
Op 120 minuten
18,9 ± 1,9
24,9 ± 2,0
0.02
data zijn gemiddelden ± standaard fout van het gemiddelde. AONE patiënt kan één of meer opname diagnoses. bIncluding sub-arachnoid bloeding en massieve cerebrale ischemische gebeurtenis. APACHE II, Acute Fysiologie en chronische gezondheidsproblemen Evaluation II; CCK, cholecystokinine; GE, maaglediging; PYY, peptide YY.
Plasma cholecystokinine en peptide YY concentraties
Baseline plasma CCK-concentratie was 7,74 ± 0,87 pmol /l en PYY was 20,4 ± 2,0 pmol /l. Baseline plasma PYY, maar niet CCK, was positief gerelateerd aan de leeftijd (r
= 0,37; P
= 0,01) en BMI (r
= 0,50; P Restaurant < 0,01). Baseline plasma concentraties van zowel CCK en PYY waren niet gerelateerd aan geslacht (P
= 0,82), de APACHE II score op de studiedag (P
= 0,40), serum creatinine (P
= 0,28), het type sedatie, het gebruik van inotrope of zuur onderdrukking, de aanwezigheid van sepsis of eerdere enterale voeding. Er was geen verband tussen uitgangsplasmaconcentratie CCK en PYY (P
= 0,80).
In reactie op de maag maaltijd, was er een kleine maar significante toename in plasma CCK en PYY (P
= 0,01) ( Figuur 1). De geïntegreerde veranderingen in plasma CCK (r
= 0,45; P
< 0,001), maar niet PYY werden van baseline tot 120 minuten positief gecorreleerd met de leeftijd. Er was geen verband tussen geïntegreerde plasma CCK of PYY met geslacht, BMI, APACHE II scores op studiedag, serum creatinine, het type sedatie, het gebruik van inotropen en zure onderdrukking, aanwezigheid van sepsis of voorgeschiedenis van ontvangst enterale voeding. Zowel plasma CCK en PYY bleef boven de basislijn op 120 minuten (figuur 1), met name bij patiënten met een vertraagde GE (P
< 0,05) (Tabel 1). Er was een positieve correlatie tussen de grootte van de toename in plasma PYY en CCK concentraties 60 minuten (r
= 0,33; p = 0,03
). Figuur 1 Plasma cholecystokinine (CCK) en peptide YY (PYY) concentraties op baseline en na de maag Zorgen (100 ml, 106 kcal met 21% lipiden) in 39 ernstig zieke patiënten (gemiddelde ± standaardfout van het gemiddelde). * P Restaurant < . 0,05 versus de uitgangswaarde
Relatie tussen de maaglediging, plasma cholecystokinine en peptide YY
Baseline plasma CCK (8,5 ± 1,0 versus 6,1 ± 0,4 pmol /L; P
= 0,045) en PYY (22,8 ± 2,2 versus 15,6 ± 1,3 pmol /L; P
= 0,03) concentraties waren hoger in patiënten met een vertraagde GE vergeleken met die met een normale GE. De GEC was omgekeerd gerelateerd aan zowel basislijn plasma CCK (r
= -0,33; p = 0,04
) en PYY (r
= -0,36; p
= 0,02) (Figuur 2). Op dezelfde manier, plasma CCK (P
= 0,03) en PYY (P
= 0,02) concentraties waren hoger op 60 en 120 minuten bij patiënten met een vertraagde GE. De GEC was omgekeerd evenredig met plasma CCK (r
= -0,32; P
= 0,049) en PYY (r
= -0,30; P
= 0,06) op 120 minuten, maar niet op 60 notulen. De absolute veranderingen in plasma CCK (r
= 0,40; p = 0,01
) en PYY (r
= 0,42; P
< 0,01) en 60 minuten, en de geïntegreerde veranderingen plasma CCK (r
= 0,36; P
= 0,03) en PYY dan 120 minuten (r
= 0,38; P
= 0,02), werden direct gerelateerd aan de GEC (figuur 3). De geïntegreerde veranderingen in plasma CCK en PYY, maar deze was niet significant verschillend bij patiënten met vertraagde versus normale GE (CCK: AUC 0-120 min: 130 ± 42 versus 160 ± 38 pmol /L-min, P
= 0,61; PYY: AUC 0-120 min: 174 ± 98 versus 414 ± 155 pmol /L-minuten, P
= 0,16). Figuur 2 het verband tussen de snelheid van maaglediging, het oordeel van de maaglediging coëfficiënt (GEC) en basislijn plasmaconcentraties van cholecystokinine (CCK) (a) en peptide YY (PYY) (b).
Figuur 3 The relatie tussen de veranderingen in plasma cholecystokinine (CCK) (a) en peptide YY (PYY) (b) ten opzichte van baseline tot 60 minuten en de snelheid van de maaglediging, zoals beoordeeld door de maaglediging coëfficiënt (GEC).
Discussie
Hoewel we eerder hebben laten zien dat plasma CCK en PYY niveaus zijn verhoogd bij ernstig zieke patiënten [28-30] en dat CCK en PYY bekend te vertragen GE, de huidige studie is de eerste die een relatie tussen GE en plasma direct te demonstreren concentraties van CCK en PYY in kritieke ziekte. De belangrijkste waarnemingen dat tijdens kritieke ziekte, (a) GE was omgekeerd gerelateerd aan zowel nuchtere en postprandiale plasma CCK en PYY concentraties maar (b) de postprandiale stijging in plasma CCK en PYY werden direct gerelateerd aan GE. Overzicht van eerdere studies die hebben aangetoond dat enterogastric hormonen [28-30] en feedback reacties [27] om dunne darm voedingsstoffen overdreven in de kritisch zieke, de relatie tussen enterogastric hormonen en GE in deze studie ondersteunt een mogelijke pathogenese rol enterogastric hormonen in wanordelijke GE tijdens kritieke ziekte. De zwakke band bij deze patiënten in vergelijking met die eerder gerapporteerd in gezonde personen [1, 2, 4, 7, 11, 12] benadrukt de complexiteit van de regelmechanismen en verder suggereert dat andere factoren, zoals toegang diagnose en medicatie een rol in ongeordende GE. Ondernemingen De aanzienlijk hogere nuchtere plasma CCK en PYY concentraties in onze kritisch zieke patiënten met vertraagde GE zijn consistent met onze eerdere rapporten over ernstig zieke patiënten diervoeders intolerantie [28-30]. De waarneming dat de snelheid van GE omgekeerd evenredig is met de nuchtere waarde van CCK en PYY suggereert dat zij bijdragen aan de regulering van GE bij kritisch zieke patiënten. Hoewel de sterkte van de correlatie slechts bescheiden, dient de relatie niet als zwak, aangezien dit een dwarsdoorsnede studie. De mechanismen die ten grondslag liggen aan de verhoogde nuchtere niveaus van deze hormonen zijn niet bekend. Nutritional deprivatie waarschijnlijk relevant omdat onvoldoende nutritionele ondersteuning komt vaak voor bij ernstig zieke patiënten te zijn, het vasten vertraagt ​​GE, zelfs bij gezonde proefpersonen, en vasten CCK en PYY concentraties hoger bij patiënten met anorexia nervosa en ondervoeding [21, 22]. Het gebrek aan verschil in nuchter hormonale concentraties tussen patiënten met en zonder voedingsondersteuning in de onderhavige studie suggereert dat de duur van nutritionele ontbering onvoldoende kunnen zijn voor dit effect duidelijk worden. Langdurige blootstelling van nutriënten uit eerdere feeds gerelateerd aan de dunne darm hypo-motiliteit coëxistente [25, 45] is een onverwachte factor alle patiënten in dit cohort waren gevast gedurende ten minste 8 uur. Nierfunctiestoornis is ook onwaarschijnlijk dat een belangrijke bijdrage leveren aan onze observaties als het percentage patiënten met een verminderde nierfunctie was klein en plasma CCK-concentraties in deze groep niet verschillen van die met een normale nierfunctie. Hoewel de meerderheid van onze patiënten kregen zuur afschaffingstherapie en daarom misschien toegenomen serumgastrinespiegel de kruisreactiviteit tussen gastrine en CCK minder dan 2% [46] en waarschijnlijk bijdragen aan de verhoogde concentraties CCK.
zoals in lean [1, 2, 4, 7, 11, 12] en obesitas [47] gezonde personen onderhavige studie toont een zwakke maar directe relatie tussen de snelheid van GE en postprandiale toename van plasma CCK en PYY bij kritiek zieke patiënten. Dit betekent dat de afgifte van deze hormonen is afhankelijk van de hoeveelheid voedingsmiddel afgegeven in de dunne darm, in het bijzonder vet [48]. Deze waarneming is in strijd met recente bevindingen die suggereren dat ernstig zieke patiënten met voer-intolerantie hebben een hogere plasma CCK en PYY release in reactie op de twaalfvingerige darm voedingsstoffen dan patiënten die feeds [28, 29] getolereerd. De reden voor de schijnbare discrepantie is onbekend, maar kan verband houden met het verschil in de plaats van toediening voedingsstoffen. Gezien de relatief kleine gastrische belasting voedingsrijke frequentie van vertraagde GE (64%), kan het bestaan ​​van de relatie tussen GE en hormoonafgifte alleen over de hoogte van ulcus nutriënt stimulatie. Deze mogelijkheid wordt ondersteund door de waarneming dat de hormonale release in de onderhavige studie was klein en gelijk aan die waargenomen bij patiënten die gedurende 1 kcal /minuut [28, 29] duodenale voeding stimulatie ontvangen. Echter, is het concept van verhoogde hormonale afgifte van een soortgelijke nutriënten bij kritisch zieke patiënten, met name patiënten met een verminderde motiliteit [28, 29], ook geïllustreerd in de onderhavige studie van de vaststelling dat de totale toename in plasma CCK en PYY patiënten met vertraagde GE was vergelijkbaar met die bij normale GE. Daarom wordt bij patiënten met een vertraagde GE, hoewel slechts een kleine hoeveelheid voedingsstoffen in het duodenum werd afgeleverd, de toegenomen gevoeligheid van de duodenale receptoren leidt tot een grotere hormoonafgifte de gegeven nutriënten. Tezamen suggereren deze bevindingen dat bij kritisch zieke patiënten, is er een complexe interactie tussen GE, intestinale nutriënten en hormoonafgifte.
Overeenstemming met onze recente studie [29], de postprandiale afgifte van PYY is bij de introductie van CCK, waarin het begrip dat CCK een belangrijke mediator proximaal tot vrijlating van PYY [9, 10] ondersteunt. Verder bewijs uit dierstudies [49] blijkt dat PYY kan worden vrijgegeven door directe zenuwstimulatie van voedingsstoffen in de proximale darm, eventueel via een neurale verbinding tussen de proximale darm naar de distale PYY uitscheidende cellen die sensorische vagale vezels met nicotinezuur brengt, beta-adrenerge, opioïde en serotonerge synapsen en stikstofoxide vrijlating [49, 50].
Hoewel bloedglucosespiegel afdoende werden gecontroleerd door de gestandaardiseerde insulinetherapie, het potentiële effect van insuline op de enterogastric feedback en het hormonale release is niet bekend. Hoewel insuline-geïnduceerde hypoglykemie heeft geen significant effect op antro-pyloro-duodenale motorische activiteit bij de mens [51], het versnelt GE [52]. Momenteel zijn er geen gegevens over het effect van insuline op de vrijlating van CCK of PYY bij de mens. In deze studie het effect van insuline op de enterogastric feedback en hormoonafgifte waarschijnlijk gering zijn omdat alle patiënten kregen therapie. Bovendien, insuline essentieel onderzoek omdat het negatieve effect van hyperglycemie op de snelheid van GE geminimaliseerd.
Hoewel deze waarnemingen versterken het beweegredenen voor het mogelijke gebruik van CCK antagonisten in de behandeling van voeder intolerantie in de kritisch zieke het moet worden erkend dat de werkzaamheid van dergelijke middelen beperkt zijn vanwege de complexe interactie tussen vele factoren die GE regelen tijdens kritieke ziekte. Ondanks dit voorbehoud heeft loxiglumide (een CCK antagonist) blijkt de GE lipide-rijke vloeibare maaltijden versnellen gezonde proefpersonen [17-19, 53] en patiënten met functionele dyspepsie [54] en prikkelbare darmsyndroom [55] . Momenteel, PYY antagonisten zijn niet beschikbaar voor menselijk gebruik.
Conclusie
tijdens kritieke ziekte, de relatie tussen GE, plasma CCK en PYY is complex. Terwijl GE invers gerelateerd aan nuchtere en postprandiale plasma CCK en PYY concentraties, kan het ook een determinant van CCK en PYY respons op een maaltijd. De rol van deze enterogastric hormonen in de pathogenese van een verminderde GE tijdens kritieke ziekte, vereist echter verdere evaluatie met specifieke antagonisten.
Kernboodschappen

Hoewel enterogastric feedback naar aanleiding van voedingsstoffen wordt verbeterd en plasma concentraties van zowel

• Effecten van laparoscopische gastric sing (LGP) bij patiënten met type 2 diabetes, een jaar follow-up
• Een gerandomiseerde gecontroleerde vergelijking van de vroege post-pyloric versus vroege maag voeden om de voedingswaarde doelen bij beademde intensive care patients