Forholdet mellom magetømming, plasma cholecystokinin, og peptid YY i kritisk syke patients

Forholdet mellom magetømming, plasma cholecystokinin, og peptid YY i kritisk syke pasienter
Abstract
Bakgrunn
Cholecystokinin (CCK) og peptid YY (PYY) er utgitt som svar på intestinal næringsstoffer og spiller en viktig fysiologisk rolle i regulering av magetømmingen (GE). Plasma CCK og PYY konsentrasjonene er forhøyet hos kritisk syke pasienter, særlig hos de med en historie av fôr intoleranse. Denne studien hadde som mål å evaluere forholdet mellom CCK og PYY konsentrasjoner og GE i kritisk sykdom.
Metoder
GE på 100 ml Sikre ® måltid (106 kcal, 21% fett) ble målt ved hjelp av en 13C-octanoate pusteprøve i 39 mekanisk ventilerte, kritisk syke pasienter (24 hanner, 55,8 ± 2,7 år). Pusteprøver for 13CO 2 nivåer ble samlet i løpet av 4 timer, og GE koeffisient (GEC) (normal = 3/2 til 3/8) ble beregnet. Målinger av plasma CCK, PYY, og glukosekonsentrasjoner ble innhentet umiddelbart før og 60 og 120 minutter etter administrasjon av Sørge.
Resultater
GE ble forsinket i 64% (25/39) av pasientene. Baseline plasma CCK (8,5 ± 1,0 versus 6,1 ± 0,4 pmol /L; P
= 0,045) og PYY (22,8 ± 2,2 versus 15,6 ± 1,3 pmol /L; P
= 0,03) konsentrasjoner var høyere hos pasienter med forsinket GE og ble omvendt korrelert med GEC (CCK: r
= -0,33, p
= 0,04, og PYY: r
= -0,36, p
= 0,02). Etter gastrisk Sikre, mens både plasma CCK (P
= 0,03) og PYY (P
= 0,02) konsentrasjoner var høyere hos pasienter med forsinket GE, var det en direkte sammenheng mellom økningen i plasma CCK (r
= 0,40, P
= 0,01) og PYY (r
= 0,42, P
. < 0,01) fra baseline til 60 minutter etter måltidet og GEC
Konklusjon
i kritisk sykdom, det er et komplekst samspill mellom plasma CCK, PYY, og GE. Mens plasma CCK og PYY korrelert moderat med nedsatt GE, den patogenetisk rolle disse gut hormoner i forsinket GE krever videre evaluering med spesifikke antagonister
. Innledning
I helse, cholecystokinin (CCK) og peptid YY (PYY) er viktige humorale formidlere av nærings-indusert liten intestinal tilbakemeldinger, som regulerer magetømming (GE) og energiinntak [1-5]. Som reaksjon på nærværet av næringsstoffer (spesielt fett og protein) i tynntarmen, er CCK og PYY kommet i en belastningsavhengig måte fra enteroendocrine celler, hovedsakelig i den proksimale tynntarm for CCK og den distale tynntarm for PYY [5 -8]. CCK har også blitt rapportert å formidle den første postprandial frigivelse av PYY [9, 10]. Hos friske mennesker er eksogen administrasjon av CCK og PYY forbundet med avslapning av den proksimale magesekken, inhibering av antral motorisk aktivitet, stimulering av kontraksjoner lokalisert til pylorus, bremse av GE [1, 2, 4, 7, 11, 12], og en reduksjon i energiinntak [3, 4, 13-16]. CCK-antagonister er blitt vist å øke GE og energiinntaket hos mennesker [17-19]. Effekten av PYY antagonisme på GE hos mennesker, er imidlertid ukjent. Videre er både plasma CCK og PYY konsentrasjoner forhøyet hos pasienter med kronisk næringsmangel, underernæring og anorexia nervosa [20-22], forhold som er kjent for å være forbundet med en høy forekomst av forsinket GE [23, 24].
Nedsatt mage motorikk og tilhørende fôr intoleranse forekommer hos opptil 50% av kritisk syke pasienter, og kan påvirke både morbiditet og mortalitet [25, 26]. Mens mekanismene bak forsinket GE i kritisk sykdom fortsatt dårlig definert, er sannsynligvis viktige overdrevet hemmende tilbakemelding på GE oppstår ved interaksjon av næringsstoffer med tynntarmen [27]. For eksempel, som respons på duodenal næringsstoff, er det en større grad av antral hypo-motilitet, pyloric hyperaktivitet [27], og overdrevne frigjøring av både CCK og PYY hos kritisk syke pasienter [28, 29]. Videre er CCK og PYY responser er vesentlig større i pasienter som har mate intoleranse [28, 29]. I fastende tilstand, det er en økning i plasmakonsentrasjonen av hormoner som langsom GE, som CCK og PYY, og en nedgang i hormoner som kan akselerere GE, som ghrelin [28-30]. Virkningene av eksogent CCK og PYY på gastrisk motilitet er også sammenlignbare med de motoriske forstyrrelser i både den proksimale og distale mage observeres hos kritisk syke pasienter [27, 31, 32].
Mens de ovennevnte bevis støtter en potensiell rolle for begge CCK og PYY i formidling av økt nærings indusert enterogastric tilbakemelding under kritisk sykdom, forholdet mellom plasma CCK og PYY konsentrasjoner og GE i kritisk sykdom har hittil ikke blitt evaluert. Denne studien var designet for å undersøke følgende hypoteser:. (A) treg GE er forbundet med høyere plasmakonsentrasjoner av CCK og PYY, og (b) GE er en determinant av postprandial konsentrasjoner av CCK og PYY i kritisk syke
Materials og metoder
fag
Studiene ble utført prospektivt i 39 uselekterte kritisk syke pasienter (24 menn, 55,8 ± 2,7 år) som ble tatt opp til et nivå-3 intensivavdeling (ICU) mellom mai 2005 og november 2006. enhver pasient minst 17 år gammel var kvalifisert for inkludering hvis han eller hun var bedøvet, mekanisk ventilasjon, og i stand til å motta enteral ernæring. Eksklusjonskriterier inkluderte noen kontraindikasjon mot passering av en enteral rør; en historie av mage, øsofageal, eller intestinal kirurgi; siste store abdominal kirurgi; tegn på leverdysfunksjon; administrasjon av prokinetiske behandling innen 24 timer før undersøkelsen; og en historie med diabetes mellitus. Alle pasientene fikk en insulininfusjon i henhold til en standard protokoll, som ble utformet for å opprettholde blodglukosekonsentrasjonen mellom 5,0 og 7,9 mmol /L [27-29, 31]. Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra de pårørende for alle pasienter før innmelding i studien. Studien ble godkjent av Human forskningsetiske komité for Royal Adelaide Hospital og utført i henhold til nasjonal helse- og Medical Research Council retningslinjer for gjennomføring av forskning på bevisstløse pasienter.
Studieprotokoll og teknikker
Alvorlig syke pasienter ble studert i morgen, etter en minimum 8 timers faste. Alle pasientene ble sedert, med enten propofol eller en kombinasjon av morfin og midazolam, gjennom et minimum av 24 timer før undersøkelsen. Den type sedasjon ble bestemt av intensivist ansvaret for pasienten, og ikke påvirker pasientens valg. Hos alle pasienter, en 14- til 16-fransk måler Levin nasogastric materøret (Pharma-Plast, Lynge, Danmark) var allerede in situ
i magen, som en del av klinisk omsorg, og riktig plassering av foringsrøret ble bekreftet radiologisk før du starter studiet.
GE ble målt med en 13C-octanoate pusteprøve, med pasienten i liggende stilling og leder av sengen hevet til 30 °. Mageinnhold ble først suget av og kastet, og deretter 100 ml flytende nærings måltid (Sikre ™; Abbott Australia, Kurnell, Australia) som inneholdt 106 kcal til 21% av fett og merket med 100 ul 13C-oktanoat (100 mg /ml, Cambridge Isotope Laboratories, Inc., Andover, MA, USA) ble tilført langsomt i løpet av 5 minutter inn i magesekken via sonde. End-ekspiratorisk pusten prøver ble innhentet fra ventilasjonsrøret ved hjelp av en T-adapter (Datex-Engström, nå en del av GE Healthcare, Little Chalfont, Buckinghamshire, UK) og holder for vacutainers (blod nål holder; Reko Pty Ltd, Lisarow, Australia ) som inneholder en nål (VenoJect ®, Terumo Corporation, Tokyo, Japan). Prøvene ble samlet ved start, hvert 5. minutt i den første timen, og hvert 15. minutt etterpå, for en påfølgende 3 timer etter måltid administrasjon [33]. Tid (t) = 0 minutter ble definert som den tid da all den Sikre hadde blitt infundert inn i magen. For å unngå sampling annet enn ende-ekspiratorisk luft, ble samplingstidsbestemt til slutt ekspirasjonsfase ved observasjon av pasienten og den tidsstrømnings kurve på monitoren ventilasjon.
Blodprøver (5 ml) for måling av plasma CCK og PYY ble oppsamlet i kjølt EDTA (etylendiamintetraeddiksyre) rør umiddelbart før og ved 60 og 120 minutter etter at leveringen av den intragastriske måltidet. Blodprøver ble sentrifugert ved 4 ° C i løpet av 30 minutter etter prøvetaking og lagret ved -70 ° C for etterfølgende analyse. Blodprøver for måling av blodsukker ble også samlet inn ved baseline, ble hvert 15. minutt den første timen, og hvert 30. minutt for de påfølgende 3 timer.
Målinger
ventrikkeltømming
GE vurderes indirekte ved hjelp 13C-octanoate pusten tester. Denne ikke-invasive teknikken har blitt validert mot mage scintigrafi, med både fast og flytende måltider, hos friske personer og ikke-kritisk syke pasienter [34-39]. Hos kritisk syke pasienter, har pusteprøve en sensitivitet på 71% og en spesifisitet på 100% ved påvisning forsinket GE, med et beskjedent korrelasjon mellom gastrisk tømming halv-tid bestemmes av pustetest og scintigrafi [40].
Konsentrasjonen av CO 2, og prosentandelen av 13CO 2 ble målt i hver prøve ved hjelp av et isotop-forhold massespektrometer (ABCA modell 20/20; Europa Scientific, Crewe, UK). Prøver som inneholder mindre enn 1% CO 2 ble ansett for å være ikke-ende-ekspiratorisk og ble ekskludert fra videre analyse. Den 13CO 2-konsentrasjon over tid ble plottet, og de resulterende kurver ble anvendt for å beregne en GE koeffisient (GEC) [41], ved bruk av ikke-lineær regresjon formler: GEC = ln (y)) og y = ved
b
e
-et
, hvor y er prosentandelen av 13CO 2 utskillelse i pust per time, t er tiden i timer, og a, b, og c er beregnede regresjons-konstantene [36, 38, 42]. GEC er en global indeks for GE rente, og normalområdet for normal GE er etablert tidligere i en gruppe på 28 friske frivillige (normal GEC = 3.2 og 3.8) [33] Plasma cholecystokinin.
, Peptid YY, og blodsukker
Plasma CCK-konsentrasjonene ble målt ved radioimmunoassay ved anvendelse av en tilpasning av metoden til Santangelo og medarbeidere [43]. En kommersielt tilgjengelig antistoff (C2581, mye 105H4852, Sigma-Aldrich, St. Louis, MO, USA) oppvokst i kaniner mot syntetisk sulfat CCK-8 ble benyttet. Dette antistoffet binder seg til alle CCK peptider som inneholder sulfat tyrosin rester i posisjon 7 og har 26% kryssreaktivitet med un-sulfatert CCK-8, mindre enn 2% kryssreaksjon med menneskelig gastrin en, og ingen kryssreaktivitet med strukturelt urelatert peptider. -Antistoff ble tilsatt i en fortynning på 1: 17.500, og jod-125-merkede sulfatert CCK-8 med Bolton-Hunter reagens (74 TBq /mmol; Amersham International, nå en del av GE Healthcare) ble anvendt som en tracer. Inkubasjon satte i 7 dager ved 4 ° C. Antistoff-bundet fraksjon ble separert ved tilsetning av dekstran-belagt trekull inneholdende gelatin (0,015 g gelatin, 0,09 g dekstran, og 0,15 g trekull i 30 ml analysebuffer). Påvisningsgrensen var 1 pmol /l, og den intra-assay variasjonskoeffisient på 50 pmol /L var Plasma PYY konsentrasjon 9,5%.
Ble målt ved radioimmunoassay ved å bruke et antiserum fremstilt i kaniner mot humant PYY (1-36) (Sigma-Aldrich) [43]. Dette antiserum viste mindre enn 0,001% kryssreaksjon med menneskelig bukspyttkjertelen polypeptid og sulfatert CCK-8 og 0,0025% kryssreaksjon med menneskelig neuropeptid Y. Tracer (Prosearch International, Malvern, Australia) ble utarbeidet av radio-merking syntetisk human PYY (1 -36) (Auspep Pty Ltd, Parkville, Australia) ved hjelp av lactoperoxidas metoden. Mono-jod-tyrosin-PYY ble separert fra fritt jod-125, dijod-PYY, og umerket PYY ved reversfase væskekromatografi (Phenomenex Jupiter C4 300A 5u-kolonne katalog nummer 00B-4167-EO 250 _ 4,6 mm; Phenomenex, Inc., Torrance, CA, USA). Standarder (1,6-50 fmol /tube) eller prøver (200 pl plasma) ble inkubert i analysebuffer med 100 ul antiserum ved en endelig fortynning på 1: 10.000 i 20 til 24 timer ved 4 ° C, 100 pl av joderte PYY (10 000 cpm) ble deretter tilsatt, og inkuberingen fortsatt i ytterligere 20 til 24 timer. Separasjon av antistoff-bundet tracer fra fri spor ble oppnådd ved tilsetning av 200 ul av dekstran-belagt trekull inneholdende gelatin (0,015 g gelatin, 0,09 g dekstran, og 0,15 g karbon pr 30 ml analysebuffer) og den blandingen ble inkubert ved 4 ° C i 20 minutter og deretter sentrifugert ved 4 ° C i 25 minutter. Radioaktiviteten i den ubundne fraksjon ble bestemt ved å telle supernatantene i en gammateller. De intra- og inter-assay variasjonskoeffisient var 12,3% og 16,6%, respektivt. Den minste påvisbare konsentrasjon var 4 pmol /L [43]. Blodglukosekonsentrasjonene ble målt ved hjelp av en bærbar glukosemåler (Precision Plus; Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA).
Statistisk analyse
Data er presentert som gjennomsnitt ± standardavvik av gjennomsnittet. De integrerte endringer i plasmakonsentrasjoner av CCK og PYY ble beregnet og uttrykt som områder under kurven over 120 minutter (AUC 0-120 min) etter Sikre måltid. Forskjeller i demografiske kjennetegn, i baseline blodsukker, CCK, og PYY konsentrasjoner, og i AUC 0-120 min for plasma CCK og PYY mellom kritisk syke grupper ble sammenliknet med Student uparet t
test og kine- kvadrat test. Forandringer i plasmakonsentrasjoner av CCK og PYY over tid ble bestemt ved en-veis gjentatte målinger variansanalyse (ANOVA). Mulige forskjeller mellom pasienter med normal versus forsinket GE med hensyn til plasma CCK, PYY, og blodglukose responser til måltidet ble evaluert ved hjelp av to-veis ANOVA med post hoc
analyser. Sammenhengene mellom GE med baseline plasma CCK og PYY, endringer i plasma CCK og PYY (fra baseline til t = 60 minutter og t = 120 minutter), og demografiske faktorer (alder, kroppsmasseindeks [BMI], Akutt fysiologi og kroniske helse evaluering [APACHE] II poengsum [41], og serumkreatinin) ble vurdert ved hjelp av Pearson korrelasjon. Betydning ble akseptert til en P
verdi på mindre enn 0,05.
Resultater
Varigheten av ICU opphold før studien var 4,60 ± 0,34 dager. Opptaks diagnoser inkludert multi-trauma (n
= 12), hodeskade (n
= 12), sepsis (n
= 11), respirasjonssvikt (n
= 9), hjertesvikt (n
= 3), aortadisseksjon (n
= 3), pankreatitt (n
= 1), og retroperitoneal blødning (n
= 1). Gjennomsnittlig APACHE II score på studiedag var 22,4 ± 0,9. Tjuefem pasienter (64%) ble bedøvet med morfin og midazolam, og 14 pasienter (36%) med propofol. Nitten pasienter (48%) som kreves inotrop støtte med enten adrenalin eller noradrenalin. Syre undertrykkelse terapi (ranitidin eller pantoprazol) ble gitt til 32 (82%) av de 39 pasientene. Nyrefunksjonen var vanlig i de fleste pasientene (82%; 32/39) på tidspunktet for undersøkelsen, med et serum kreatinin på 0,10 ± 0,01 mmol /L. Ingen av de 7 pasienter med nedsatt nyrefunksjon (gjennomsnittlig serumkreatinin = 0,23 ± 0,04 mmol /l) som kreves hemodialyse. Før registrering i studien, hadde 24 (66%) pasienter fikk enteral feeder for en gjennomsnittlig varighet på 3,52 ± 0,36 dager, og 15 (34%) av pasientene hadde ikke mottatt noen ernæringsmessig støtte før studien. Ti pasienter (42%) som fikk tidligere enteral ernæring hadde mate intoleranse, definert som aspirater på mer enn 250 ml i løpet av gastrisk enteral ernæring [44]. Gjennomsnittlig varighet av ICU opphold før studien var ikke forskjellig mellom de to gruppene (Fed: 4,9 ± 0,5 dager versus ikke matet: 4,2 ± 0,4 dager; P
= 0,78)
Gastric tømming
GE. ble forsinket i 64% (25/39) av pasientene, med en gjennomsnittlig GEC på 2,8 ± 0,1. De demografiske data og karakteristikker av pasienter som hadde normal og forsinkede GE er oppsummert i tabell 1. Det var ingen sammenheng mellom GEC og alder (P
= 0,23), kjønn (P
= 0,82), BMI (P
= 0,86), APACHE II poengsum på tidspunktet for studien (P
= 0,68), type sedasjon, bruk av inotroper eller syre undertrykkelse, tilstedeværelse av sepsis, eller før enteral ernæring. Det gjennomsnittlige fastende blodglukosekonsentrasjon var 7,14 ± 0,24 mmol /L, noe som økt litt etter måltidet til en topp på 8,13 ± 0,28 mmol /L (P
< 0,01). Det var ingen forskjeller i enten faste eller postprandial blodglukosekonsentrasjoner mellom pasienter med forsinket og normal GE (P
> 0,05) .table 1 Demografiske data og karakteristikker av kritisk syke pasienter, klassifisert i henhold til deres rate av magetømmingen

Normal GE (n
= 14)
Forsinket GE (n
= 25)

P
verdi
Alder, år
57,5 ​​± 3,8
56,3 ± 2,8
0,87
kjønn, mann /kvinne
7/7
17 /8
0,41
Body mass index, kg /m2
28,3 ± 1,3
27,7 ± 1,2
0,78
APACHE II score på studiedag
22,6 ± 1,1
22,1 ± 1,0
0,86
Serum kreatinin, mmol /L
0,08 ± 0,01
0,11 ± 0,02
0,14
Baseline blodsukker, mmol /L
7,1 ± 0,2
7,1 ± 0,2
0.99
Entre diagnosisa, prosent (tall)
Sepsis
36% (5)
19% (5)
0,28
Respirasjonssvikt
43 % (6)
15% (4)
0,13
Multi-trauma
21% (3)
32% (8)
0,48
leder injuryb
21% (3)
34% (9)
0,48
aortadisseksjon
7% (1)
8% (2)
0.99
Pankreatitt
0 % (0)
4% (1)
0.99
Retroperitoneal blø
7% (1)
0% (0)
0,35
medisinering, prosent (tall)
Morfin ± midazolam
57% (8)
68% (17)
0,44
Propofol
43% (6)
31% (8)
0,44
inotroper (adrenalin /noradrenalin)
57% (8)
46% (12)
0,51
Plasma CCK konsentrasjon, pmol /L
Fasting
6,1 ± 0,4
8,5 ± 1,0
0,045
Postprandial
På 60 minutter
8,2 ± 0,7
10,1 ± 0,8
0,03
120 minutter
7,1 ± 0,7
9.8 ± 0.8
0,03
Plasma PYY konsentrasjon, pmol /L
Fasting
15,6 ± 1,3
22,8 ± 2,2
0,03
Postprandial
På 60 minutter
21,0 ± 1,8
25,0 ± 2,2
0,02
120 Minutes
18,9 ± 1,9
24,9 ± 2,0
0,02
data er gjennomsnitts ± standard feil av gjennomsnittet. aen pasienten kan ha en eller flere inngangs diagnoser. bIncluding sub-arachnoid blødning og massive cerebral iskemisk hendelse. APACHE II, Akutt fysiologi og kroniske helse Evaluering II; CCK, cholecystokinin; GE, ventrikkeltømming; PYY, peptid YY.
Plasma cholecystokinin og peptid YY konsentrasjoner
Baseline plasma CCK konsentrasjons var 7,74 ± 0,87 pmol /L og PYY var 20,4 ± 2,0 pmol /L. Baseline plasma PYY, men ikke CCK, var positivt relatert til alder (r
= 0,37; P
= 0,01) og BMI (r
= 0,50; P
< 0,01). Baseline plasmakonsentrasjoner av både CCK og PYY var ikke relatert til kjønn (P
= 0,82), Apache II score på studiedag (P
= 0,40), serum kreatinin (P
= 0,28), typen av sedasjon, bruk av inotroper eller syre undertrykkelse, tilstedeværelse av sepsis eller før enteral ernæring. Det var ingen sammenheng mellom baseline plasma CCK og PYY (P
= 0,80).
Som svar på mage måltid, det var en liten, men signifikant økning i plasma CCK og PYY (P
= 0,01) ( Figur 1). De integrerte endringer i plasma CCK (r
= 0,45; P
< 0,001), men ikke PYY, fra baseline til 120 minutter var positivt korrelert med alderen. Det var ingen sammenheng mellom integrert plasma CCK eller PYY med kjønn, BMI, APACHE II score på studiedag, serumkreatinin, type sedasjon, bruk av inotroper og syre undertrykkelse, tilstedeværelse av sepsis, eller tidligere historie med å motta enteral ernæring. Både plasma CCK og PYY holdt seg over baseline på 120 minutter (figur 1), særlig hos pasienter med forsinket GE (P
< 0,05) (tabell 1). Det var en positiv korrelasjon mellom størrelsen på økningen i plasma PYY og CCK konsentrasjoner på 60 minutter (r
= 0,33; P
= 0,03). Figur 1 Plasma cholecystokinin (CCK) og peptid YY (PYY) konsentrasjoner ved baseline og etter intragastrisk Sikre (100 ml, 106 kcal med 21% lipid) i 39 kritisk syke pasienter (gjennomsnitt ± standard feil av gjennomsnittet). * P
< . 0,05 versus baseline
Forholdet mellom magetømming, plasma cholecystokinin, og peptid YY
Baseline plasma CCK (8,5 ± 1,0 versus 6,1 ± 0,4 pmol /L; P
= 0,045) og PYY (22,8 ± 2,2 versus 15,6 ± 1,3 pmol /L; P
= 0,03) konsentrasjonene var høyere hos pasienter med forsinket GE sammenlignet med de med normal GE. Den GEC ble omvendt relatert til både baseline plasma CCK (r
= -0,33; P
= 0,04) og PYY (r
= -0,36; P
= 0,02) (figur 2). Tilsvarende plasma CCK (P
= 0,03) og PYY (P
= 0,02) konsentrasjoner var høyere på 60 og 120 minutter i pasienter med forsinket GE. Den GEC ble omvendt relatert til plasma CCK (r
= -0,32; P
= 0,049) og PYY (r
= -0,30; P
= 0,06) på 120 minutter, men ikke i 60 minutter. De absolutte endringer i plasma CCK (r
= 0,40; P
= 0,01) og PYY (r
= 0,42; P
< 0,01) på 60 minutter, samt integrerte endringer i plasma CCK (r
= 0,36; P
= 0,03) og PYY over 120 minutter (r
= 0,38; P
= 0,02), var direkte relatert til GEC (figur 3). De integrerte endringer i plasma CCK og PYY, var imidlertid ikke signifikant forskjellig hos pasienter med forsinket versus normal GE (CCK: AUC 0-120 min: 130 ± 42 versus 160 ± 38 pmol /L-minutter, P
= 0,61; PYY: AUC 0-120 min: 174 ± 98 versus 414 ± 155 pmol /L-minutter, P
= 0,16).
Figur 2 Forholdet mellom frekvensen av magetømmingen, som vurdert av gastrisk tømming koeffisient (GEC), og utgangsverdien plasmakonsentrasjoner av cholecystokinin (CCK) (A) og peptid YY (PYY) (b). Figur 3 forholdet mellom endringer i plasma cholecystokinin (CCK) (a) og peptid YY (PYY) (b) fra baseline til 60 minutter og frekvensen av magetømmingen, som vurderes av ventrikkeltømming koeffisient (GEC)
diskusjon <. br> Selv om vi har tidligere vist at plasma CCK og PYY verdiene øker hos kritisk syke pasienter [28-30] og at CCK og PYY er kjent for å bremse GE, er den første til å direkte demonstrere et forhold mellom GE og plasma denne undersøkelsen konsentrasjoner av CCK og PYY i kritisk sykdom. De store observasjonene er at under kritisk sykdom, (a) GE var ikke-reversibelt relatert til både fastende og postprandial plasma CCK og PYY konsentrasjoner, men (b) postprandial økning i plasma CCK og PYY ble også direkte relatert til GE. Sammen med tidligere studier som har vist at enterogastric hormoner [28-30] og tilbakemeldinger svar [27] til tynntarms næringsstoffer er overdrevet i kritisk syke, forholdet mellom enterogastric hormoner og GE i denne studien støtter en antatt patogenesen rolle enterogastric hormoner i uordnede GE under kritisk sykdom. Men den svakhet av forholdet i disse pasientene sammenlignet med den tidligere rapportert hos friske individer [1, 2, 4, 7, 11, 12] streker kompleksiteten av de regulatoriske mekanismer, og foreslår videre at andre faktorer som for eksempel opptak diagnose og medisinen har en rolle i uordnede GE.
vesentlig høyere fastende plasma CCK og PYY konsentrasjoner i våre kritisk syke pasienter med forsinket GE er i tråd med våre tidligere rapporter om kritisk syke pasienter med fôr intoleranse [28-30]. Observasjonen at frekvensen av GE er omvendt relatert til de fastende nivå av CCK og PYY tyder på at de kan bidra til regulering av GE i kritisk syke pasienter. Selv om styrken av korrelasjonen var bare beskjeden, bør forholdet ikke betraktes som svake, siden dette var et tverrsnittsundersøkelse. Mekanismene bak de forhøyede fastende nivåer av disse hormonene er ukjent. Ernærings deprivasjon er sannsynlig å være relevant, siden utilstrekkelig ernæringsmessige støtten er vanlig hos kritisk syke pasienter, bremser faste GE selv hos friske personer, og faste CCK og PYY konsentrasjonene er høyere hos pasienter med anorexia nervosa og underernæring [21, 22]. Mangelen på forskjeller i fastende hormonelle konsentrasjoner mellom pasienter med og uten ernæringsmessig støtte i denne studien tyder på at varigheten av ernæringsmangel kan ha vært utilstrekkelig for denne effekten å bli tydelig. Forlenget eksponering av næringsstoffer fra tidligere innmatinger relatert til coexistent small intestinal hypo-motilitet [25, 45] er en usannsynlig faktor som alle pasienter i den foreliggende kullet var blitt fastet i minst 8 timer. Nedsatt nyrefunksjon er også lite sannsynlig å bidra vesentlig til våre observasjoner som andelen pasienter med nedsatt nyrefunksjon var liten og plasma CCK konsentrasjoner i denne gruppen ikke skiller seg fra de med normal nyrefunksjon. Selv om de fleste av våre pasienter fikk syre undertrykkelse terapi og derfor kan ha hadde økt serumgastrinnivåene, kryssreaksjon mellom gastrin og CCK er mindre enn 2% [46] og er usannsynlig å bidra til forhøyede CCK konsentrasjoner.
som observert i mager [1, 2, 4, 7, 11, 12] og fedme [47] friske forsøkspersoner, viser denne undersøkelsen en svak, men direkte sammenheng mellom graden av GE og postprandial økning i plasma CCK og PYY i kritisk syke pasienter. Dette indikerer at utgivelsen av disse hormonene er avhengig av mengden av næringsstoffer som tilføres gjennom tynntarmen, særlig fett [48]. Denne observasjonen er i strid med nylige funn som tyder på at kritisk syke pasienter med fôr intoleranse har høyere plasma CCK og PYY utgivelse som svar på duodenal næringsstoffer enn pasienter som har tolerert feeds [28, 29]. Årsaken til den tilsynelatende avviket er ukjent, men kan være knyttet til forskjellen i stedet for nærings administrasjon. Gitt den relativt lille gastrisk næringsstoff belastning og høy frekvens av forsinket GE (64%), kan eksistensen av forholdet mellom GE og den hormonelle frigivelse bare gjenspeile nivået av duodenal næringsstoff stimulering. Denne muligheten er støttet av den observasjon at den hormonelle utgivelsen i denne studien var liten og ligner på det man ser hos pasienter som fikk duodenal ernæring stimulering under en kcal /minutt [28, 29]. Imidlertid er konseptet med økt hormon frigjøring fra en tilsvarende næringsstoff belastning hos kritisk syke pasienter, spesielt de med svekket motilitet [28, 29], også illustrert i den foreliggende studie av det funn at den samlede økningen i plasma CCK og PYY hos pasienter med forsinket GE var lik de med normal GE. Derfor, i pasienter med forsinket GE, selv om bare en liten mengde av næringsstoffer ble levert inn i tolvfingertarmen, er "økt følsomhet" av duodenal reseptorer fører til en større hormonell frigivelse for en gitt næringsstoff belastning. Sammen utgjør disse funnene tyder på at i kritisk syke pasienter, er det et komplekst samspill mellom GE, intestinal næringsstoffer, og hormonelle utgivelsen.
I samsvar med vår siste undersøkelse [29], postprandial utgivelsen av PYY er knyttet til utgivelsen av CCK, som støtter konseptet om at CCK er en viktig mediator proksimal for frigjøring av PYY [9, 10]. Videre bevis fra dyrestudier [49] tyder på at PYY kan frigjøres ved direkte nervestimulering fra næringsstoffer i den proksimale tarm, eventuelt via en neural binding mellom den proksimale tarm til de fjerntliggende PYY-utsondrende celler som innebærer sensoriske vagale fibre med nikotinsyre, beta-adrenerge, opioid, og serotonerge synapser og nitrogenoksid meldingen [49, 50].
Selv blodglukosekonsentrasjoner ble tilstrekkelig kontrollert av standardiserte insulinbehandling, er ikke den potensielle effekten av insulin på enterogastric tilbakemeldinger og hormonelle utgivelsen kjent. Mens insulin-indusert hypoglykemi har ingen signifikant effekt på antro-pyloro-duodenal motorisk aktivitet hos mennesker [51], den akselererer GE [52]. For tiden er det ingen data om effekten av insulin på utgivelsen av CCK eller PYY hos mennesker. I den foreliggende undersøkelse, effekten av insulin på enterogastric tilbakemelding og den hormonelle frigivelse vil sannsynligvis være liten som alle pasienter mottok behandling. I tillegg er insulin viktig i denne studien som det minimert den negative virkningen av hyperglykemi på forekomsten av GE.
Mens dagens observasjoner styrker begrunnelsen for mulig bruk av CCK-antagonister i forvaltningen av fôr intoleranse i kritisk syke , bør man være klar over at effektiviteten av slike midler kan være begrenset på grunn av det komplekse samspill blant mange faktorer som regulerer GE under kritisk sykdom. Til tross for denne reservasjon, har loxiglumide (en CCK-antagonist) blitt vist å akselerere GE av lipid-rik væske måltider hos friske individer [17-19, 53], så vel som pasienter med funksjonell dyspepsi [54] og irritabel tarmsyndrom [55] . Foreløpig PYY antagonister er ikke tilgjengelig for bruk i mennesker.
Konklusjon
Under kritisk sykdom, er komplekse forholdet mellom GE, plasma CCK, og PYY. Mens GE er omvendt relatert til fastende og postprandial plasma CCK og PYY konsentrasjoner, kan det også være en bestemmende faktor for CCK og PYY respons på et måltid. Rollen til disse enterogastric hormoner i patogenesen av nedsatt GE under kritisk sykdom, krever imidlertid videre evaluering med spesifikke antagonister.
Viktige meldinger

Selv enterogastric tilbakemeldinger som svar på nærings er forbedret og plasmakonsentrasjoner av både

• Effekter av laparoskopisk gastric grammet (LGP) hos pasienter med type 2 diabetes, ett års oppfølging
• En randomisert kontrollert sammenligning av tidlig post-pyloric versus tidlig mage foring å dekke ernæringsmessige mål i ventilerte intensivpasienter