Forholdet mellem ventrikeltømning, plasma cholecystokinin, og peptid YY i kritisk syge patients

Forholdet mellem ventrikeltømning, plasma cholecystokinin, og peptid YY i kritisk syge patienter
Abstract
Baggrund
Cholecystokinin (CCK) og peptid YY (PYY) frigives som respons på tarm næringsstoffer og spiller en vigtig fysiologisk rolle i reguleringen af ​​gastrisk tømning (GE). Plasma CCK og PYY koncentrationen er forhøjet i kritisk syge patienter, især hos patienter med en historie af foder intolerance. Denne undersøgelse havde til formål at vurdere forholdet mellem CCK og PYY koncentrationer og GE i kritisk sygdom.
Metoder
GE 100 ml Sørg ® måltid (106 kcal, 21% fedt) blev målt ved hjælp af en 13C-octanoat ånde test i 39 mekanisk ventilerede, kritisk syge patienter (24 mænd, 55,8 ± 2,7 år gamle). Breath prøver til 13CO 2 niveauer blev indsamlet i løbet af 4 timer, og GE koefficient (GEC) (normal = 3,2-3,8) blev beregnet. Målinger af plasma CCK, PYY, og glucose-koncentrationer blev opnået umiddelbart før og ved 60 og 120 minutter efter indgivelse af Sikre.
Resultater Salg GE blev forsinket i 64% (25/39) af patienterne. Baseline plasma CCK (8,5 ± 1,0 versus 6,1 ± 0,4 pmol /l; P
= 0,045) og PYY (22,8 ± 2,2 versus 15,6 ± 1,3 pmol /l; P
= 0,03) koncentrationer var højere hos patienter med forsinket GE og blev omvendt korreleret med GEC (CCK: r
= -0,33, P
= 0,04, og PYY: r
= -0,36, P
= 0,02). Efter gastrisk Sikre, mens både plasma CCK (P
= 0,03) og PYY (P
= 0,02) koncentrationer var højere hos patienter med forsinket GE, der var en direkte sammenhæng mellem stigningen i plasma CCK (r
= 0,40, P
= 0,01) og PYY (r
= 0,42, P
. < 0,01) fra baseline ved 60 minutter efter måltidet og GEC
Konklusion
i kritisk sygdom, der er en kompleks interaktion mellem plasma CCK, PYY, og GE. Mens plasma CCK og PYY korreleret moderat med nedsat GE, den patogenetiske rolle af disse gut hormoner i forsinket GE kræver yderligere evaluering med specifikke antagonister.
Introduction Salg In sundhed, cholecystokinin (CCK) og peptid YY (PYY) er vigtige humorale mediatorer af næringsstof-induceret tyndtarmen feedback, som regulerer gastrisk tømning (GE) og energiindtag [1-5]. Som reaktion på tilstedeværelsen af ​​næringsstoffer (især fedt og protein) i tyndtarmen, er CCK og PYY frigives på en lastafhængig måde fra enteroendocrine celler, overvejende i den proximale tyndtarm for CCK og den distale tyndtarm for PYY [5 -8]. CCK er også blevet rapporteret at mediere den oprindelige postprandial frigivelse af PYY [9, 10]. Hos raske mennesker, er exogen administration af CCK og PYY forbundet med relaksation af den proximale mave, inhibering af antral motorisk aktivitet, stimulering af sammentrækninger lokaliseret til pylorus, langsommere GE [1, 2, 4, 7, 11, 12], og en reduktion i energiindtag [3, 4, 13-16]. CCK-antagonister har vist sig at øge GE og energiindtaget hos mennesker [17-19]. Virkningerne af PYY antagonisme på GE i mennesker, er dog ukendt. Desuden er både plasma CCK og PYY koncentrationer forhøjet hos patienter med kronisk næringsberøvelse, underernæring, og anorexia nervosa [20-22], tilstande, der vides at være forbundet med en høj forekomst af forsinket GE [23, 24].
Nedsat gastrisk motorik og tilhørende foder intolerance forekomme i op til 50% af kritisk syge patienter og kan påvirke både sygelighed og dødelighed [25, 26]. Mens mekanismerne bag forsinket GE i kritisk sygdom forbliver dårligt defineret, overdrevet hæmmende feedback på GE som følge af interaktionen af ​​næringsstoffer med tyndtarmen vil sandsynligvis være vigtig [27]. For eksempel, i afhængighed af duodenal næringsstof, der er en større grad af antral hypo-motilitet, pyloric hyperaktivitet [27], og overdreven frigivelse af både CCK og PYY hos kritisk syge patienter [28, 29]. Endvidere CCK og PYY responser er væsentligt større i de patienter, der har foder intolerance [28, 29]. I fastende tilstand, er der en stigning i plasmakoncentrationerne af hormoner, langsom GE, såsom CCK og PYY, og et fald i hormoner, der kan accelerere GE, såsom ghrelin [28-30]. Virkningerne af eksogent CCK og PYY på gastrisk motilitet er også sammenlignelige med de motoriske forstyrrelser i både den proksimale og distale mave observeret i kritisk syge patienter [27, 31, 32].
Betragtninger ovenstående beviser understøtter en potentiel rolle for både CCK og PYY i formidlingen af ​​forbedret næringsstof-induceret enterogastric feedback under kritisk sygdom, forholdet mellem plasma CCK og PYY koncentrationer og GE i kritisk sygdom hidtil ikke blevet evalueret. Denne undersøgelse blev designet til at undersøge følgende hypoteser:. (A) langsom GE er forbundet med forhøjede plasmakoncentrationer af CCK og PYY og (b) GE er en afgørende faktor for postprandiale koncentrationer af CCK og PYY i den kritisk syge
Materialer og metoder
emner
blev udført prospektivt i 39 uselekterede kritisk syge patienter (24 mænd, 55,8 ± 2,7 år gamle), der er optaget til et niveau-3 intensiv afdeling (ICU) mellem maj 2005 og november 2006. Enhver patient mindst 17 år var berettiget til optagelse, hvis han eller hun blev bedøvet, mekanisk ventilation, og i stand til at modtage enteral ernæring. Eksklusionskriterier omfattede nogen kontraindikation for passage af en enteral rør; en historie af gastrisk, øsofageal eller intestinal kirurgi; seneste større abdominal kirurgi; tegn på leverdysfunktion; administration af prokinetisk behandling inden for 24 timer før undersøgelsen; og en historie af diabetes mellitus. Alle patienter modtog en insulin infusion ifølge en standardprotokol, som er designet til at opretholde blodglucosekoncentrationen mellem 5,0 og 7,9 mmol /L [27-29, 31]. Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra de pårørende til alle patienter før inklusionen i undersøgelsen. Undersøgelsen blev godkendt af Human Research Ethics Committee for Royal Adelaide Hospital og udføres i henhold til de nationale Sundhed og Medical Research Rådets retningslinjer for gennemførelse af forskning på bevidstløse patienter.
Undersøgelse protokol og teknikker
Kritisk syge patienter var undersøgt i morgen, efter mindst 8 timers faste. Alle patienter blev bedøvet med enten propofol eller en kombination af morfin og midazolam, hele mindst 24 timer før undersøgelsen. Den type sedation blev bestemt ved intensivist ansvarlig for patienten og havde ingen indflydelse patientudvælgelse. Hos alle patienter, en 14- til 16-fransk gauge Levin nasogastrisk ernæringssonde (Pharma-Plast, Lynge, Danmark) var allerede i situ
i maven, som en del af den kliniske pleje, og den korrekte position af påfyldningsrør blev bekræftet radiologisk før påbegyndelse af undersøgelsen.
GE blev målt ved en 13C-octanoat udåndingsluften, med patienten i liggende stilling og lederen af ​​sengen hævet til 30 °. Maveindhold blev oprindeligt aspireret og kasseret, og derefter 100 ml flydende næringsstof måltid (Sørg ™, Abbott Australien, Kurnell, Australien), der indeholder 106 kcal med 21% fedt og mærket med 100 pi 13C-octanoat (100 mg /ml; Cambridge Isotope Laboratories, Inc., Andover, MA, USA) blev infunderet langsomt i løbet af 5 minutter i maven via nasogastrisk sonde. Sluteksspiratoriske udåndingsprøverne blev opnået fra ventilation rør ved hjælp af en T-adapter (Datex-Engström, nu en del af GE Healthcare, Little Chalfont, Buckinghamshire, UK) og holder til vacutainere (blod nål indehaver, Reko Pty Ltd, Lisarow, Australien ) indeholdende en nål (VenoJect ®, Terumo Corporation, Tokyo, Japan). Prøver blev indsamlet ved baseline, hver 5 minutter for den første time, og hvert 15. minut derefter, for en efterfølgende 3 timer efter måltid administration [33]. Tid (t) = 0 minutter blev defineret som det tidspunkt, hvor alle de Sørg var blevet infunderet i maven. For at undgå at prøveudtagning andet end ende-udåndingsluften, blev stikprøver timet til den endelige eksspiratorisk fase ved observation af patienten og den tid-flow kurve på ventilationen skærm.
Blodprøver (5 ml) til måling af plasma CCK og PYY blev opsamlet i kølede EDTA (ethylendiamintetraeddikesyre) rør umiddelbart før og ved 60 og 120 minutter efter indgivelsen af ​​intragastrisk måltid. Blodprøver blev centrifugeret ved 4 ° C inden for 30 minutter efter opsamling og opbevaret ved -70 ° C til efterfølgende analyse. Blodprøver til måling af blodsukker blev også indsamlet ved baseline, var hver 15 minutter for den første time, og hver 30 minutter for de efterfølgende 3 timer.
Målinger
ventrikeltømning
GE vurderes indirekte ved hjælp af 13C-octanoat ånde test. Denne ikke-invasiv teknik er blevet valideret mod gastrisk scintigrafi, ved hjælp af både faste og flydende måltider, i raske forsøgspersoner og ikke-kritisk syge patienter [34-39]. I kritisk syge patienter, ånde test har en sensitivitet på 71% og en specificitet på 100% i detektering forsinket GE, med en beskeden sammenhæng mellem gastrisk halv tømning tid bestemt af udåndingsluften og scintigrafi [40].
Koncentrationen CO 2 og andelen af ​​ 13CO 2 blev målt i hver prøve ved hjælp af en isotop-forholdet massespektrometer (ABCA model 20/20, Europa Scientific, Crewe, UK). Prøver, der indeholder mindre end 1% CO 2 blev betragtet som ikke-sluteksspiratoriske og blev udelukket fra yderligere analyse. Den 13CO 2-koncentration over tid blev plottet, og de resulterende kurver blev anvendt til at beregne en GE koefficient (GEC) [41], ved hjælp af ikke-lineær regression formler: GEC = ln (y)) og y = på
b
e
-et
, hvor y er den procentdel af 13CO 2 udskillelse i vejrtrækninger per time, t er tiden i timer, og a, b, og c er regression estimeres konstanter [36, 38, 42]. GEC er et globalt indeks for GE sats, og det normale område for normal GE tidligere er blevet etableret i en gruppe på 28 raske frivillige (normal GEC = 3,2 og 3,8) [33].
Plasma cholecystokinin, peptid YY, og blodglukose
Plasma CCK-koncentrationer blev målt ved radioimmunoassay ved anvendelse af en tilpasning af fremgangsmåden ifølge Santangelo og kolleger [43]. Et kommercielt tilgængeligt antistof (C2581, lot 105H4852; Sigma-Aldrich, St. Louis, MO, USA) rejst i kaniner mod syntetiske sulfaterede CCK-8 blev anvendt. Dette antistof binder til alle CCK peptider indeholdende sulfaterede tyrosinrest i position 7 og har 26% krydsreaktivitet med un-sulfateret CCK-8, mindre end 2% krydsreaktivitet med humant gastrin 1, og ingen krydsreaktivitet med strukturelt ubeslægtet peptider. Antistof blev tilsat ved en fortynding på 1: 17.500, og iod-125-mærket sulfateret CCK-8 med Bolton-Hunter-reagens (74 TBq /mmol; Amersham International, nu en del af GE Healthcare) blev anvendt som sporstof. Inkubation forløb i 7 dage ved 4 ° C. Antistof-bundne fraktion blev separeret ved tilsætning af dextran-coatet trækul indeholdende gelatine (0,015 g gelatine, 0,09 g dextran og 0,15 g trækul i 30 ml assaypuffer). Detektionsgrænsen var 1 pmol /l, og den intra-assay variationskoefficient på 50 pmol /l var 9,5%.
Plasma PYY koncentrationer blev målt ved radioimmunoassay ved anvendelse af et antiserum rejst i kaniner mod human PYY (1-36) (Sigma-Aldrich) [43]. Dette antiserum viste mindre end 0,001% krydsreaktivitet med human pancreas polypeptid og sulfaterede CCK-8 og 0,0025% krydsreaktivitet med humant neuropeptid Y. Tracer (Prosearch International, Malvern, Australien) blev fremstillet ved radio-mærkning syntetisk humant PYY (1 -36) (Auspep Pty Ltd, Parkville, Australien) ved anvendelse af lactoperoxidasemetoden. Mono-iod-tyrosin-PYY blev separeret fra frit iod-125, diiod-PYY og umærket PYY ved omvendt-fase højtydende væskekromatografi (Phenomenex Jupiter C4 300A 5U kolonne katalognummer 00B-4167-EO 250 _ 4,6 mm; Phenomenex, Inc., Torrance, CA, USA). Standarder (1,6 til 50 fmol /rør) eller prøver (200 pi af plasma) blev inkuberet i assaypuffer med 100 pi antiserum ved en endelig fortynding på 1: 10.000 for 20 til 24 timer ved 4 ° C, 100 pi ioderet PYY (10.000 cpm) blev derefter tilsat, og inkubationen fortsatte i yderligere 20 til 24 timer. Separation af antistof-bundet sporstof fra frit sporstof blev opnået ved tilsætning af 200 pi dextran-belagt trækul indeholdende gelatine (0,015 g gelatine, 0,09 g dextran og 0,15 g trækul pr 30 ml assaybuffer) og blandingen blev inkuberet ved 4 ° C i 20 minutter og derefter centrifugeret ved 4 ° C i 25 minutter. Radioaktivitet af den bundne fraktion blev bestemt ved tælling af supernatanter i en gammatæller. De intra- og inter-assay variationskoefficienter var 12,3% og 16,6%, hhv. Den laveste påviselige koncentration var 4 pmol /l [43]. Blodsukker koncentrationer blev målt ved hjælp af en bærbar glucometer (Precision Plus, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA).
Statistisk analyse
Data er præsenteret som middelværdi ± standardfejl på middelværdien. De integrerede ændringer i plasmakoncentrationerne af CCK og PYY blev beregnet og udtrykt som områder under kurven i løbet af de 120 minutter (AUC 0-120 min) efter Sørg måltid. Forskelle i demografiske karakteristika, i baseline blodsukker, CCK, og PYY koncentrationer og i AUC 0-120 min for plasma CCK og PYY mellem kritisk syge grupper blev sammenlignet ved hjælp af Student uparret t
test og chi- square test. Ændringer i plasmakoncentrationerne af CCK og PYY over tid blev bestemt ved en-vejs gentagne målinger variansanalyse (ANOVA). Potentielle forskelle mellem patienter med normal versus forsinket GE med hensyn til plasma CCK, PYY, og blodglucose reaktioner på melet blev vurderet ved anvendelse tovejs ANOVA med post hoc
analyser. Forholdet mellem GE med baseline plasma CCK og PYY, ændringer i plasma CCK og PYY (fra baseline til t = 60 minutter og t = 120 minutter), og demografiske faktorer (alder, body mass index [BMI], Akut Fysiologi og kroniske sundhedsvirkninger Evaluering [APACHE] II score [41], og serumkreatinin) blev vurderet ved hjælp af Pearson korrelation. Signifikans blev accepteret ved en P
værdi på mindre end 0,05.
Resultater
Varigheden af ​​ICU bo forud for undersøgelsen var 4,60 ± 0,34 dage. Adgangskravene diagnoser omfattede multi-traumer (n
= 12), kranietraume (n
= 12), sepsis (n
= 11), respirationssvigt (n
= 9), hjertesvigt (n
= 3), aortadissektion (n
= 3), pancreatitis (n
= 1), og retroperitoneal blødning (n
= 1). Den gennemsnitlige APACHE II score på studiet dagen var 22,4 ± 0,9. Femogtyve patienter (64%) blev sederet med morfin og midazolam, og 14 patienter (36%) med propofol. Nitten patienter (48%) krævede inotrop støtte med enten adrenalin eller noradrenalin. Syresuppression terapi (ranitidin eller pantoprazol) blev givet til 32 (82%) af de 39 patienter. Nyrefunktionen var normal i de fleste patienter (82%, 32/39) på tidspunktet for undersøgelsen, med en serumkreatinin på 0,10 ± 0,01 mmol /l. Ingen af ​​de 7 patienter med nedsat nyrefunktion (gennemsnitlig serumkreatinin = 0,23 ± 0,04 mmol /l), der kræves hæmodialyse. Før tilmelding til undersøgelsen, havde 24 (66%) patienter fik enteral feeds for en gennemsnitlig varighed på 3,52 ± 0,36 dage, og 15 (34%) patienter havde ikke modtaget nogen ernæringsmæssig støtte forud for undersøgelsen. Ti patienter (42%), der modtog forudgående enteral ernæring havde foder intolerance, defineret som aspirater på over 250 ml under gastrisk enteral ernæring [44]. Den gennemsnitlige varighed af ICU bo forud for undersøgelsen var ikke forskellig mellem de to grupper (fodret: 4,9 ± 0,5 dage versus ikke fodret: 4,2 ± 0,4 dage P
= 0,78)
gastrisk tømning
GE. blev forsinket i 64% (25/39) af patienterne, med en gennemsnitlig GEC på 2,8 ± 0,1. De demografiske data og karakteristika for patienter, som havde normal og forsinkede GE er opsummeret i tabel 1. Der var ingen sammenhæng mellem GEC og alder (P
= 0,23), køn (P
= 0,82), BMI (P
= 0,86), APACHE II score på tidspunktet for undersøgelsen (P
= 0,68), type af sedation, brug af inotroper eller syresuppression, tilstedeværelsen af ​​sepsis, eller før enteral ernæring. Den gennemsnitlige fastende blodsukker koncentrationen var 7,14 ± 0,24 mmol /l, som steg en smule efter måltidet til et højdepunkt på 8,13 ± 0,28 mmol /L (P
< 0,01). Der var ingen forskel i enten fastende eller postprandiale blodsukker fusioner og patienter med forsinket og normal GE (P
> 0,05) .table 1 Demografiske data og karakteristika af kritisk syge patienter, der er klassificeret i henhold til deres sats på ventrikeltømning

Normal GE (n
= 14)
Forsinket GE (n
= 25)

P Drømmeholdet værdi
Alder, år
57,5 ​​± 3,8
56,3 ± 2,8
0,87
Køn, mand /kvinde
7/7
17 /8
0,41
Body mass index, kg /m2
28,3 ± 1,3
27,7 ± 1,2
0,78
APACHE II score på studiet dag
22,6 ± 1,1
22,1 ± 1,0
0,86
Serum kreatinin, mmol /l
0,08 ± 0,01
0,11 ± 0,02
0,14
Baseline blodsukker, mmol /l
7,1 ± 0,2
7,1 ± 0,2
0.99
Optagelse diagnosisa, procent (antal)
Sepsis
36% (5)
19% (5)
0,28
Respirationssvigt
43 % (6)
15% (4)
0,13
Multi-traumer
21% (3)
32% (8)
0,48
Hoved injuryb
21% (3)
34% (9)
0,48
Aortadissektion
7% (1)
8% (2)
0,99
Pancreatitis
0 % (0)
4% (1)
0,99
Retroperitoneal bløder
7% (1)
0% (0)
0,35
Medicin, procent (antal)
Morfin ± midazolam
57% (8)
68% (17)
0,44
propofol
43% (6)
31% (8)
0,44
inotroper (adrenalin /noradrenalin)
57% (8)
46% (12)
0,51
Plasma CCK koncentration, pmol /l
Fasten
6,1 ± 0,4
8,5 ± 1,0
0,045
Postprandial
På 60 minutter
8,2 ± 0,7
10,1 ± 0,8
0,03 dele på 120 minutter
7,1 ± 0,7
9,8 ± 0,8
0,03
Plasma PYY koncentration, pmol /l
Fasten
15,6 ± 1,3
22,8 ± 2,2
0.03
Postprandial
På 60 minutter
21,0 ± 1,8
25,0 ± 2,2
0,02 dele på 120 minutter
18,9 ± 1,9
24,9 ± 2,0
0.02
data er gennemsnit ± standardafvigelse af middelværdien. Aone patient kan have en eller flere adgangskrav diagnoser. bIncluding sub-arachnoid blødning og massiv cerebral iskæmisk tilfælde. APACHE II, Akut Fysiologi og kronisk Health Evaluation II; CCK, cholecystokinin; GE, ventrikeltømning; PYY, peptid YY.
Plasma cholecystokinin og peptid YY koncentrationer
Baseline plasma CCK koncentration var 7,74 ± 0,87 pmol /l og PYY var 20,4 ± 2,0 pmol /l. Baseline plasma PYY, men ikke CCK, var positivt relateret til alder (r
= 0,37; P
= 0,01) og BMI (r
= 0,50; P
< 0,01). Baseline plasmakoncentrationen af ​​både CCK og PYY var ikke relateret til køn (P
= 0,82), den APACHE II score på studiet dage (P
= 0,40), serumkreatinin (P
= 0,28), typen af ​​sedation, anvendelse af inotroper eller syresuppression, tilstedeværelsen af ​​sepsis eller før enteral ernæring. Der var ingen sammenhæng mellem baseline plasma CCK og PYY (P
= 0,80).
Som reaktion på den gastriske måltid, der var en lille, men signifikant stigning i plasma CCK og PYY (P
= 0,01) ( Figur 1). De integrerede ændringer i plasma CCK (r
= 0,45; P
< 0,001), men ikke PYY, blev fra baseline til 120 minutter positivt korreleret med alder. Der var ingen sammenhæng mellem integreret plasma CCK eller PYY med køn, BMI, APACHE II score på studiet dag, serumkreatinin, typen af ​​sedation, brugen af ​​inotroper og syresuppression, tilstedeværelse af sepsis, eller tidligere har haft modtage enteral ernæring. Både plasma CCK og PYY forblev over baseline efter 120 minutter (Figur 1), især hos patienter med forsinket GE (P
< 0,05) (tabel 1). Der var en positiv korrelation mellem størrelsen af ​​stigningen i plasma PYY og CCK koncentrationer på 60 minutter (r
= 0,33; P
= 0,03). Figur 1 Plasma cholecystokinin (CCK) og koncentrationer peptid YY (PYY) ved baseline og efter intragastrisk Sørg (100 ml, 106 kcal med 21% lipid) i 39 kritisk syge patienter (gennemsnit ± standardafvigelse af middelværdien). * P
< . 0,05 versus baseline
Forholdet mellem ventrikeltømning, plasma cholecystokinin, og peptid YY
Baseline plasma CCK (8,5 ± 1,0 versus 6,1 ± 0,4 pmol /l; P
= 0,045) og PYY (22,8 ± 2,2 versus 15,6 ± 1,3 pmol /l; P
= 0,03) koncentrationerne var højere hos patienter med forsinket GE sammenlignet med dem med normal GE. GEC blev omvendt relateret til både basal plasma CCK (r
= -0,33; P
= 0,04) og PYY (r
= -0,36; P
= 0,02) (Figur 2). Tilsvarende plasma CCK (P
= 0,03) og PYY (P
= 0,02) koncentrationer var højere ved 60 og 120 minutter i patienter med forsinket GE. GEC blev omvendt relateret til plasma CCK (r
= -0,32; P
= 0,049) og PYY (r
= -0,30; P
= 0,06) efter 120 minutter, men ikke ved 60 minutter. De absolutte ændringer i plasma CCK (r
= 0,40; P
= 0,01) og PYY (r
= 0,42; P
< 0,01) på 60 minutter, samt de integrerede ændringer i plasma CCK (r
= 0,36; P
= 0,03) og PYY over 120 minutter (r
= 0,38; P
= 0,02), var direkte relateret til GEC (figur 3). De integrerede ændringer i plasma CCK og PYY dog ikke var signifikant forskellig hos patienter med forsinket versus normal GE (CCK: AUC 0-120 min: 130 ± 42 versus 160 ± 38 pmol /L-minutter, P
= 0,61; PYY: AUC 0-120 min: 174 ± 98 versus 414 ± 155 pmol /L-minutter, P
= 0,16). Figur 2 Forholdet mellem hastigheden af ​​gastrisk tømning, som vurderet af den gastriske tømning koefficient (GEC), og baseline plasmakoncentrationer af cholecystokinin (CCK) (a) og peptid YY (PYY) (b).
Figur 3 forholdet mellem ændringer i plasma cholecystokinin (CCK) (a) og peptid YY (PYY) (b) fra baseline til 60 minutter, og hastigheden af ​​gastrisk tømning, som vurderet af den gastriske tømning koefficient (GEC).
diskussion
Mens vi tidligere har vist, at plasma CCK og PYY-niveauer øges i kritisk syge patienter [28-30], og at CCK og PYY er kendt for at hæmme GE, den foreliggende undersøgelse er den første, der direkte er et forhold mellem GE og plasma koncentrationer af CCK og PYY i kritisk sygdom. De store observation er, at der under kritisk sygdom, (a) GE blev omvendt relateret til både fastende og postprandiale CCK og PYY koncentrationer, men (b) den postprandiale stigning i plasma CCK og PYY blev også direkte relateret til GE. Sammen med tidligere undersøgelser, der har vist, at enterogastric hormoner [28-30] og feedback svar [27] til små tarm næringsstoffer er overdrevet i den kritisk syge, forholdet mellem enterogastric hormoner og GE i den foreliggende undersøgelse understøtter en formodet patogenese rolle enterogastric hormoner i uorganiseret GE under kritisk sygdom. Men svagheden af ​​forholdet hos disse patienter sammenlignet med det tidligere rapporteret hos raske forsøgspersoner, [1, 2, 4, 7, 11, 12] fremhæver kompleksiteten af ​​de reguleringsmekanismer og foreslår endvidere, at andre faktorer såsom optagelse diagnose og medicin har en rolle i uorganiseret GE.
væsentligt højere fastende plasma CCK og PYY koncentrationer i vores kritisk syge patienter med forsinket GE er i overensstemmelse med vores tidligere rapporter om kritisk syge patienter med foder intolerance [28-30]. Den iagttagelse, at satsen for GE er omvendt relateret til de fastende niveauer af CCK og PYY tyder på, at de kan bidrage til reguleringen af ​​GE i kritisk syge patienter. Selv om styrken af ​​korrelationen var kun beskedent, bør forbindelsen ikke betragtes som svag, da dette var et tværsnit undersøgelse. De mekanismer, der ligger bag de forhøjede fastende niveauer af disse hormoner er ukendte. Ernæringsmæssige afsavn vil sandsynligvis være relevant, da utilstrækkelig ernæringsmæssig støtte er almindelig i kritisk syge patienter, faste bremser GE selv i raske forsøgspersoner, og faste CCK og PYY koncentrationerne er højere hos patienter med anorexia nervosa og underernæring [21, 22]. Manglen på forskelle i fastende hormonelle fusioner og patienter med og uden ernæringsmæssig støtte i den nuværende undersøgelse tyder på, at varigheden af ​​ernæringsmæssige afsavn kan have været utilstrækkelig for denne effekt til at blive synlige. Forlænget eksponering af næringsstoffer fra tidligere feeds relateret til sameksisterende tyndtarmens hypo-motilitet [25, 45], er en usandsynlig faktor som alle patienter i den foreliggende kohorte var blevet fastet i mindst 8 timer. Nedsat nyrefunktion er også usandsynligt, at bidrage væsentligt til vores observationer som andelen af ​​patienter med nedsat nyrefunktion var lille og plasma CCK koncentrationer i denne gruppe ikke adskiller sig fra dem med normal nyrefunktion. Selvom de fleste af vores patienter modtog syresuppression terapi og derfor kan have haft forhøjede serumgastrin, krydsreaktiviteten mellem gastrin og CCK er mindre end 2% [46], og det er usandsynligt at bidrage til de forhøjede CCK koncentrationer.
Som observeret i lean [1, 2, 4, 7, 11, 12] og fede [47] raske forsøgspersoner, den nuværende undersøgelse viser en svag, men direkte sammenhæng mellem antallet af GE og postprandiale stigninger i plasma CCK og PYY i kritisk syge patienter. Dette indikerer, at frigivelsen af ​​disse hormoner er afhængig af mængden af ​​næringsstoffer leveres ind i tyndtarmen, især fedt [48]. Denne observation er i strid med de seneste resultater, der tyder på, at kritisk syge patienter med foder intolerance har højere plasma CCK og PYY frigivelse som reaktion på tolvfingertarmen næringsstoffer end patienter, der tolereres feeds [28, 29]. Årsagen til den tilsyneladende uoverensstemmelse er ukendt, men kan vedrøre forskellen i stedet for næringsstof administration. På grund af den relativt lille gastrisk næringsstof belastning og høj frekvens af forsinket GE (64%), kan eksistensen af ​​forholdet mellem GE og hormonbalancen blot afspejler niveauet af duodenal næringsstof stimulation. Denne mulighed understøttes af den iagttagelse, at den hormonale frigivelse i den foreliggende undersøgelse var lille og svarer til den, der ses hos patienter, som fik duodenal ernæring stimulering under 1 kcal /minut [28, 29]. Imidlertid er begrebet øget hormonbalancen fra en lignende belastning af næringsstoffer i kritisk syge patienter, især dem med svækket motilitet [28, 29], illustreres også i nærværende undersøgelse ved konstateringen af, at den samlede stigning i plasma CCK og PYY patienter med forsinket GE var lig dem med normal GE. Derfor, i patienter med forsinket GE, selv om kun en lille mængde næringsstoffer blev leveret ind i duodenum, den 'øget følsomhed "af de duodenale receptorer fører til en større hormonal overgang til den givne næringsstof belastning. Tilsammen tyder disse resultater på, at i kritisk syge patienter, der er en kompleks interaktion mellem GE, tarm næringsstoffer, og hormonbalancen.
Overensstemmelse med vores seneste undersøgelse [29], den postprandiale frigivelse af PYY er relateret til frigivelse af CCK, der understøtter konceptet, at CCK er en vigtig proksimal mediator for frigivelse af PYY [9, 10]. Desuden beviser fra dyreforsøg [49] antyder, at PYY kan frigives ved direkte neural stimulation fra næringsstoffer i den proksimale tarmen, eventuelt via en neural forbindelse mellem den proksimale tarm til de distale PYY-secernerende celler, som involverer sensoriske vagus fibre med nikotinsyre, beta-adrenerge, opioid og serotonerge synapser og nitrogenoxid frigivelse [49, 50].
Selvom blodsukkerkoncentrationen tilstrækkeligt blev kontrolleret af den standardiserede insulinbehandling, den potentielle virkning af insulin på enterogastric feedback og den hormonale frigivelse ikke kendt. Mens insulin-induceret hypoglykæmi har ingen signifikant virkning på antro-pyloro-duodenal motorisk aktivitet i mennesker [51], det fremskynder GE [52]. I øjeblikket er der ingen data om virkningen af ​​insulin om frigivelse af CCK eller PYY hos mennesker. I den foreliggende undersøgelse af virkningerne af insulin på enterogastric feedback og den hormonale frigivelse sandsynligvis vil være små som alle patienter modtog terapi. Desuden insulin er afgørende i denne undersøgelse, da det minimerede den negative virkning af hyperglykæmi på hastigheden af ​​GE.
Mens de nuværende observationer styrker begrundelsen for den potentielle anvendelse af CCK-antagonister i forvaltningen af ​​foder intolerance i den kritisk syge , bør det anerkendes, at effektiviteten af ​​sådanne midler kan være begrænset på grund af det komplekse samspil blandt mange faktorer, der regulerer GE under kritisk sygdom. Trods dette forbehold har loxiglumid (a CCK-antagonist) blevet vist at fremskynde GE af lipid-rige flydende måltider hos raske forsøgspersoner [17-19, 53] samt patienter med funktionel dyspepsi [54] og irritabel tarmsyndrom [55] . I øjeblikket PYY-antagonister er ikke til rådighed til brug i mennesker.
Konklusion
Under kritisk sygdom, forholdet mellem GE, plasma CCK, og PYY er kompleks. Mens GE er omvendt relateret til fastende og postprandiale CCK og PYY koncentrationer, kan det også være en afgørende faktor for CCK og PYY reaktion på et måltid. Den rolle, som disse enterogastric hormoner i patogenesen af ​​forringet GE under kritisk sygdom, men kræver yderligere evaluering med specifikke antagonister.
Nøglebudskaber

Selvom enterogastric feedback på næringsstoffer er forbedret og plasmakoncentrationen af ​​både

• Effekter af laparoskopisk gastrisk plikation (LGP) hos patienter med type 2-diabetes, en års opfølgning
• En randomiseret kontrolleret sammenligning af tidlig post-pylorus versus tidlig gastrisk fodring at opfylde ernæringsmæssige mål i ventilerede intensivpatienter