gastrectomia total laparoscópica usando intracorpórea grampeador ou anastomose costurado à mão para câncer gástrico: uma experiência em um único centro de 478 casos consecutivos e outcomes

gastrectomia total laparoscópica usando intracorpórea grampeador ou anastomose costurado à mão para câncer gástrico: uma experiência em um único centro de 478 casos consecutivos e os resultados da arte abstracta
Fundo
gastrectomia totalmente laparoscópica (TLG) usando anastomose intracorpórea tornou-se progressivamente graças maduros aos avanços de instrumentos cirúrgicos laparoscópicos e o acúmulo de experiência operativa. anastomose O objetivo deste estudo é analisar a experiência da nossa instituição com TLG para o tratamento de câncer gástrico.
Métodos
Um estudo retrospectivo foi realizado para examinar os resultados de curto prazo da TLG usando intracorpórea grampeador ou costurado à mão realizada no Sir Run Run Shaw Hospital entre Março de 2007 e junho de 2015. os detalhes da anastomose intracorpórea foram descritos, e os dados clínico-patológicos, resultados cirúrgicos e complicações pós-operatórias foram avaliadas.

resultados Quatrocentos e setenta e oito pacientes foram incluídos no estudo. De um modo geral, os pacientes poderiam ser divididos em grampeador ou grupos costurados à mão consoante anastomose intracorpórea foi realizada pela técnica costurado à mão única (n
= 97) ou apenas dispositivos de grampeamento (n
= 381). Para pacientes em geral, o tempo médio de operação e o tempo de anastomose foram 225,7 e 30,0 min, respectivamente. complicações pós-operatórias foram observadas em 65 pacientes. Todos os pacientes se recuperaram bem sem morte perioperatória pelo tratamento conservador ou cirúrgico.
Conclusões
TLG usando intracorpórea grampeador ou anastomose costurado à mão é uma opção razoável para o tratamento do cancro gástrico, com os primeiros dados mostrando resultados perioperatórios aceitáveis.
Palavras-chave
laparoscópica gastrectomia anastomose intracorpórea Grampeamento anastomose costurado à mão neoplasias de estômago fundo
Desde o primeiro relato de caso de gastrectomia laparoscópica (LG) foi relatado em 1994, tem sido amplamente utilizado no tratamento do cancro gástrico devido à benefícios de curto prazo bem conhecidas, tais como baixas taxas de morbidade, diminuição da dor, menor tempo de permanência no hospital, e perda de sangue menos custos estimados [1-4].
Em geral, a LG pode ser dividido em assistidas por laparoscopia e técnicas totalmente laparoscópica. Com gastrectomia acompanhada por laparoscopia (LAG), dissecção de linfonodos é realizada por laparoscopia, mas a transecção do estômago e da anastomose são realizadas através de uma mini-laparotomia epigástrica. Por isso, pode ser difícil de realizar a anastomose através de uma pequena incisão em pacientes com obesidade abdominal com paredes grossas ou em pacientes com um estômago remanescente pequena devido à visualização pobre. Esta modalidade de reconstrução pode levar à dor e aumento da lesão do tração enérgica no local mini-laparotomia. É relatado que a anastomose intracorpórea com gastrectomia total laparoscópica (TLG) têm as vantagens da anastomose mais seguro sob uma melhor visualização, a menos aderência pós-operatório, recuperação mais rápida no pós-operatório, e cicatrizes menores [5-7].
Com base de nossa grande laparoscópica experiência adquirida com LAG, pancreatectomia distal laparoscópica, e outras operações laparoscópicas [8-11], começamos a desenvolver TLG para o tratamento de câncer gástrico e nós inicialmente utilizado grampeadores para fazer anastomose intracorpórea. No entanto, em nossa prática, nós encontramos algumas desvantagens do uso de grampeadores, especialmente para esophagojejunostomy intracorporeal. Portanto, fomos encorajados a usar a técnica costurado à mão intracorporeal, usado principalmente para esophagojejunostomy após gastrectomia total. Descrevemos nossas experiências com os vários tipos de anastomose após TLG e também uma avaliação dos resultados cirúrgicos no pós-operatório de acordo com o tipo de anastomose para avaliar essas viabilidades técnicas e discutir as vantagens, bem como a nossa experiência.
Métodos
pacientes
Analisamos retrospectivamente um banco de dados prospectivamente coletadas e mantidas paciente. Um total de 478 pacientes consecutivos foram submetidos TLG para câncer gástrico entre março de 2007 e junho de 2015, em nosso departamento de Sir Run Run Shaw Hospital. variáveis ​​clinicopatológicas perioperatórios, tais como sexo, idade, índice de massa corporal (IMC), classificação física pré-operatória definida pela Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) pontuação, diagnóstico patológico, tamanho do tumor, os registros cirúrgicos, e morbidade pós-operatória e mortalidade, foram avaliados. aprovação Institutional Review Board foi obtido antes do início do presente reexame.
Procedimento cirúrgico
Sob anestesia geral, o paciente foi colocado em decúbito dorsal. Mobilização do estômago e em bloco sistemática dissecção de linfonodos foram realizadas através de cinco trocartes sob um pneumoperitônio (Fig. 1a). linfadenectomia suficiente é realizada, e o estômago é seccionado. O espécime ressecado é removido através da incisão umbilical prolongado, usando um saco plástico grande. Uma incisão longitudinal de aproximadamente 3-4 cm foi feito para remover o espécimen. A incisão umbilical estendida normalmente encolhe bem dentro de poucos meses (Fig. 1b). O procedimento linfadenectomia e ressecção detalhado foi descrito em nossos artigos publicados anteriormente [8-10]. FIG. colocação 1 Trocar e incisão. um local de colocação do trocarte e incisão. b visão pós-operatória da ferida abdominal
1. Os métodos de reconstrução gastrointestinal intracorporeal após gastrectomia total (Roux-en-Y) (a) métodos grampeador mecânico: método grampeador-bigorna circular convencional (tipo A):
O estômago se elevou, e uma sutura em bolsa foi colocada a 1 cm acima da linha seccionado predeterminado (Fig. 2a). Um buraco foi feito na junção esofagogástrica usando o bisturi harmónico. A bigorna foi introduzido no coto esofágico através do buraco, ea sutura em bolsa foi amarrado (Fig. 2b). A junção esofagogástrica foi dividida, eo estômago foi extraído. O agrafador circular foi introduzido no jejuno por meio do coto de jejuno (Fig. 2c). O grampeador circular anexado com a bigorna e disparou (Fig. 2d). O coto jejunal foi fechada com grampeadores lineares endoscópicos. método de grampeador linear (tipo B):
Uma pequena abertura foi feita 10 cm a partir do coto no jejuno distal (Fig. 3a), eo último foi então removido até o esôfago, em que uma pequena abertura lateral também foi feita (Fig. 3b). Um esophagojejunostomy antiperistáltica lado-a-lado, em seguida, foi realizada utilizando grampeadores lineares (Fig. 3c), e, em seguida, o orifício de entrada e do esófago foram fechadas usando grampeadores (Fig. 3d). FIG. 2 intracorpórea circular esophagojejunostomy convencional grampeador-bigorna end-to-side. a A sutura em bolsa foi colocada no esôfago. b A bigorna foi introduzido no coto esofágico. c O agrafador circular foi introduzido no jejuno por meio do coto jejuno e ligado com a bigorna. d O grampeador circular disparou e completou o esophagojejunostomy
Fig. 3 intracorpórea grampeador linear esophagojejunostomy lado-a-lado. uma Um buraco foi criado na parede posterior do coto esofágico. b O outro buraco foi criado no lado antimesentérica do jejuno eferente. c Cada mandíbula do grampeador linear foi inserido nos orifícios no coto esofágico e do jejuno, e, em seguida, o grampeador linear demitido. d O orifício de entrada e esôfago foram fechadas usando grampeadores
(b) métodos costurado à mão (tipo C):
A alça jejunal foi criado para alcançar o coto esofágico. O jejuno estava ancorado ao coto esofágico por vários muscular serosa suturas interrompidas colocados à camada posterior do coto esofágico (Fig. 4a). Dois pequenos furos foram criados: um no lado antimesentérica do jejuno eo outro no coto esofágico (Fig 4b.). A parede posterior foi fechada por várias suturas interrompidas de espessura total (Fig. 4c), e o encerramento da parede anterior foi levada a cabo por uma sutura contínua de espessura total (Fig. 4d). A camada seromuscular foi reforçado com suturas interrompidas para reduzir a tensão (Fig. 4e, f). FIG. 4 intracorpórea esophagojejunostomy costurado à mão ponta-a-lado. O jejuno e um coto esofágico ligados uns aos outros com suturas seromuscular. b A 2 cm de largura incisão no lado antimesentérica do jejuno. c sutura da parede posterior com suturas interrompidas. d sutura da parede anterior usando uma sutura contínua. e Fortalecimento da camada seromuscular com suturas interrompidas. f esophagojejunostomy completa
2. Métodos de reconstrução gastrointestinal intracorporeal após gastrectomia distal (a) métodos grampeador mecânico: método em forma de delta grampeador linear (Billroth I, Tipo D):
Pequenos buracos foram então criados ao longo da borda do coto gástrico e duodenal coto (Fig. 5a). Em seguida, eles foram aproximadas e juntou-se com o grampeador linear endoscópica (Fig. 5b). A linha de grampos foi então inspeccionado para todos os defeitos, e hemostasia foi verificada. Ficar suturas foram colocados para levantar a abertura comum, o qual foi depois fechado com duas aplicações do agrafador linear (Fig. 5c, d). Linear grampeador lado a lado método (Billroth II, tipo E):
foram criadas duas aberturas de acesso: um na parede posterior do coto gástrico 2 cm em relação à margem de corte (Fig 6a.) E outra na antimesentérica lado do jejuno eferente (15 cm distal ao ligamento de Treitz) (fig. 6b). Uma das pernas endoscópicos grampeador linear foi inserido na abertura jejuno para desenhar o jejuno para a parte traseira do coto gástrico. Em seguida, a segunda perna foi inserida na abertura do estômago e (Fig. 6c) disparado. A abertura comum foi fechada com uma sutura costurado à mão contínua (Fig. 6d). FIG. 5 Linear grampeador delta em forma de gastroduodenostomia. um dois pequenos furos foram criados para a inserção de mandíbula. b O coto gástrico e coto duodenal foram aproximadas e juntou-se com o grampeador linear endoscópico. c A abertura comum foi fechada com duas aplicações do grampeador linear. d Concluído gastroduodenostomia
Fig. 6 Linear grampeador gastrojejunostomy lado-a-lado. uma Um buraco foi criado na parede posterior do coto gástrico. b O outro buraco foi criado no lado antimesentérica do jejuno eferente. c endoscópica grampeador linear completar a anastomose. d Laparoscopia fechada abertura comum costurados à mão
(b) métodos costurado à mão: gastrojejunostomy (Roux-en-Y, tipo F):
Uma braçadeira intestinal laparoscópica destacável foi colocado no lado curvatura maior o coto gástrico e seccionado com tesouras de coagulação ultra-sônicas (Fig. 7a). A alça jejunal foi introduzido para se aproximar do coto gástrico. Os detalhes de gastrojejunostomy cosida à mão foram semelhantes aos de tipo C (Fig. 7b-d). Finalmente, um jejunojejunostomy lado-a-lado foi realizada através da incisão umbilical alargada. Gastroduodenostomia (Billroth I, Tipo G):
Duas braçadeiras intestinais laparoscópicos destacáveis ​​foram colocados no piloro e duodeno para evitar a contaminação. O duodeno foi dividida perpendicularmente com tesouras de ultra-sons de coagulação entre os dois grampos amovíveis (Fig. 8a). O coto gástrico foi introduzido para se aproximar do coto duodenal. Em seguida, vários muscularis serosas suturas interrompidas foram feitas que estão localizados na parte traseira do coto gástrica e duodenal. Uma incisão de 3-4 cm de largura foi feita no lado de curvatura maior do coto gástrico para gastroduodenostomia extremidade-a-extremidade (Fig. 8b). A parede posterior da esophagojejunostomy foi suturada com suturas interrompidas e a parede anterior foi suturada utilizando uma sutura contínua (Fig. 8c). A camada seromuscular foi reforçado com suturas interrompidas para reduzir a tensão (Fig. 8d). Gastrojejunostomia (Billroth II, tipo H):
O loop jejuno 15 cm distal ao ligamento de Treitz foi introduzido para se aproximar do coto gástrico. Em seguida, vários muscularis serosas suturas interrompidas foram feitas que estão localizados na parte traseira do jejuno e do coto gástrico. Uma incisão de 3-4 cm de largura foi feita no lado antimesentérica do jejuno para gastrojejunostomy extremidade-a-lado. Os detalhes de gastrojejunostomy cosida à mão foram semelhantes às descritas acima (Fig. 9). FIG. 7 intracorpórea gastrojejunostomy costurado à mão ponta-a-lado. a transecção do coto gástrico com tesouras de coagulação ultra-sônicas. b sutura da parede posterior com suturas interrompidas. c sutura da parede anterior usando uma sutura contínua. d Concluído gastrojejunostomy
Fig. 8 intracorpórea gastroduodenostomia costurado à mão end-to-end. a transecção do duodeno com tesouras de coagulação ultra-som entre dois grampos. b Pronto para anastomose após a transecção do coto gástrico. c sutura da parede anterior usando uma sutura contínua. d Concluído gastroduodenostomia
Fig. 9 intracorpórea gastrojejunostomy costurado à mão ponta-a-lado. a transecção do coto gástrico com tesouras de coagulação ultra-sônicas. b sutura da parede posterior com suturas interrompidas. c sutura da parede anterior usando uma sutura contínua. d Concluído gastrojejunostomy

gestão pós-operatória
A sonda nasogástrica é removido imediatamente após o procedimento, e todos os pacientes estáveis, sem comorbidades médicas significativas, são transferidos para a enfermaria geral para recuperação. Para ser descarregado a partir do hospital, os pacientes tinham que se adaptar a uma dieta semiliquid, ter um painel de trabalho de sangue normal e temperatura, e não sofrem de desconforto óbvio.

Resultados Características demográficas e clínico-patológicas
O paciente demográfica e características clínico-patológicas estão detalhados na Tabela 1. dos 478 pacientes, 99 foram submetidos a gastrectomia total totalmente laparoscópica (TLTG) e 379 foram submetidos a gastrectomia distal totalmente laparoscópica (TLDG). Duzentos e sessenta e cinco pacientes eram homens e 213 pacientes eram mulheres. Estes doentes tinham uma idade média de 59,0 anos e um índice de massa corporal de 23,0 kg /m 2. Os pacientes foram classificados como ASA I, em 282 casos, ASA II, em 162, e ASA III em 34. Análise das características tumorais patológicas revelou que 168 pacientes tiveram I tumores de palco, 121 pacientes tinham tumores estágio II, e 189 tiveram fase III tumors.Table 1 características clínico-patológicas de variável pacientes

total (n = 478
)
TLTG (n
= 99)
TLDG (n
= 379)
gênero (masculino /feminino)
265/211
65/34
200/179
Idade (anos)
59,0 ± 12,0
52,0 ± 13,1
59,5 ± 11,0
IMC (kg /m2)
23,0 ± 3,1
22,9 ± 3,5
23,0 ± 2,9
classificação ASA (I /II /III)
282/162/34
59/35/5
223/127/29
comorbidades (sim)
75
23
52
tamanho do tumor (cm)
4,0 ± 2,1
4,8 ± 2,5
3,9 ± 2,0
Histologia (diferenciada /não diferenciada)
289/189
64/35
225/154 estágio
TNM ( I /II /III)
168/121/189
47/25/27
121/96/162
Os dados são médias ± desvios-padrão ou número (%)
IMC
índice de massa corporal, ASA
Sociedade americana de Anestesiologia
achados operatórios e evolução clínica pós-operatória
Os resultados operativos e subseqüentes dados curso clínico pós-operatório são apresentados na Tabela 2. Não há procedimentos foram convertidos para abrir ou outro anastomose laparoscópica técnicas. TLTG com grampeador mecânico anastomose intracorpórea foi utilizado por 40 pacientes (Tipo A 12 e tipo B 18) e costurado à mão para 59 pacientes (Tipo C 59). No grupo TLTG, o tempo de operação foi de 257,4 ± 47,2 min para o procedimento costurado à mão e 284,3 ± 45,6 min para o procedimento grampeador. O tempo médio de esophagojejunostomy intracorporeal costurado à mão foi de 46,3 ± 10,8 minutos e 47,9 ± 17,1 min para o grampeador. Os tempos médios para a primeira flatos, iniciar dietas e internação pós-operatória foram de 3,9 dias (variação, 2-7 dias), 5,1 dias (variação, 3-7 dias) e 10,5 dias (intervalo de 8-20 dias), respectivamente , para grampeador intracorporeal esophagojejunostomy e 3,7 dias (variação, 2-6 dias), 4,8 dias (intervalo de 3-8 dias), e 9,4 dias (intervalo de 6-22 dias), respectivamente, para intracorporeal esophagojejunostomy.Table costurado à mão 2 achados operatórios e evolução clínica pós-operatória
TLTG (n
= 99)
TLDG (n
= 379)
total (n =
478)
grampeador (n
= 40)
costurado à mão (n
= 59)
grampeador (n
= 341)
costurado à mão (n
= 38)
tempo de operação (min)
284,3 ± 45,6 (230-380)
257,4 ± 47,2 (170-350)
213,8 ​​± 45,1 (120-360)
221,4 ± 26,8 (180-280)
225,7 ± 49,6 (120-380)
tempo da anastomose (min)
47,9 ± 17,1 (25-90 )
46,3 ± 10,8 (29-67)
23,1 ± 5,1 (13-45)
33,5 ± 7,7 (21-50)
30,0 ± 14,0 (13-90)
A perda de sangue (mL)
83,8 ± 35,2 (30-200)
87,6 ± 42,4 (30-200)
101,4 ± 69,5 (10-400)
94,7 ± 30,3 (50-150)
97,7 ± 62,2 (10-400)
linfonodos recuperados
32,9 ± 5,3 (24-45)
38,9 ± 13,4 (25-42)
32,6 ± 9,7 (9-81)
30,8 ± 8,4 (21-55)
33,2 ± 10,1 (9-81)
Primeira flatos (dias)
3,9 ± 1,1 (2-7)
3,7 ± 1,0 (2-6)
3,7 ± 1,2 (1-9)
3,3 ± 0,8 (2-5)
3,7 ± 1,1 (1-9)
dieta líquida (dias)
5,1 ± 1,0 (3-7 )
4,8 ± 1,2 (3-8)
4,7 ± 2,0 (2-18)
4,4 ± 0,9 (3-7)
4,7 ± 1,8 (2-18)
dieta leve (dias)
6,5 ± 1,2 (4-11)
6,6 ± 1,5 (4-12)
6,6 ± 2,6 (3-20)
6,4 ± 1,2 (4-9)
6,6 ± 2,3 (3-20)
pós-operatória de internação (dias)
10,5 ± 2,5 (8-20)
9,4 ± 2,9 (6-22)
9,6 ± 3,4 (4-23)
9,3 ± 1,7 (7-13)
9,6 ± 3,2 (4-23)
Os dados são médias ± desvios-padrão (intervalo)
Os tipos de métodos de anastomose em TLDG foram grampeadores mecânicos em 341 pacientes (tipo D 23 e tipo e 318) e mão costurado em 38 pacientes (tipo F 16, tipo G 14, e tipo H 8). O tempo médio de operação e da anastomose intracorporal eram 213,8 ​​min (intervalo, 120-360 min) e 23,1 minutos (variação de 13-45 minutos), respectivamente, para o grampeador mecânico anastomose intracorporal e 221,4 min (intervalo, 180-280 min) e 33,5 min (variação de 21-50 min), respectivamente, para a anastomose costurado à mão. Os tempos médios para a primeira flatos, iniciar dietas e internação pós-operatória foram de 3,7 dias (variação, 1-9 dias), 4,7 dias (variação de 2-18 dias), e de 9,6 dias (variação de 4-23 dias), respectivamente , para grampeador intracorporeal anastomose e 3,3 dias (variação, 2-5 dias), 4,4 dias (intervalo de 3-7 dias) e 9,3 dias (intervalo de 7-13 dias), respectivamente, para a anastomose costurado à mão intracorporeal.
complicações pós-operatórias Tours a complicações pós-operatórias estão listadas na Tabela 3. não houve mortalidade intra-hospitalar e mortalidade em 30 dias. Complicações desenvolvidas em 16 (16,2%) dos pacientes no grupo TLTG e 49 (12,9%) dos pacientes no grupo TLDG. Seis pacientes no grupo tiveram TLTG complicação da anastomose sobre vazamento, estenose, e hemorragia intra-luminal. Doze pacientes no grupo TLDG teve complicações de anastomose, dois para deiscência de anastomose, três para estenose da anastomose, e sete para intraluminais bleeding.Table 3 complicações pós-operatórias
TLTG (n
= 99)

TLDG (n
= 379)
total (n =
76)
grampeador (n
= 40)
costurado à mão ( n = 59)

grampeador (n = 341)

costurado à mão (n = 38)

complicações pós-operatórias
10
6
39
10
65
deiscência de anastomose
1 | 2 Sims 3
Anastomosis estenose Sims 3
1 | 2
6
intraluminal sangramento
1 | 1 4
3
9
esvaziamento gástrico retardado
1 | 5
1
7
abcesso abdominal
1 | 2
8
1 | 12
Ileus
6
1 | 7
linforréia
1 | 2 Sims 3
fuga de pâncreas Página 2 4
6
infecção pulmonar
1 | 1 | 7 Página 2
11
embolia pulmonar
1 | 1 | Discussão
a versão mais popular da LG é LAG, em que a dissecção de linfonodos é concluída sob o laparoscópio. Em seguida, a anastomose extracorpórea com LAG foi realizada através de uma pequena incisão de 50-70 mm na parte superior do abdómen meio. Realização da anastomose neste espaço estreito e restrito é muitas vezes difícil, especialmente em pacientes obesos com paredes abdominais grossas ou em pacientes com um estômago remanescente pequena. Deve notar-se que a inclusão da incisão auxiliar na GAL divergente torna o conceito de tratamento minimamente invasivo prosseguido em cirurgia laparoscópica. Estudos anteriores relataram algumas vantagens de TLG mais de LAG tais como uma melhor cosmesis, menor perda de sangue, e recuperação mais rápida. E como os nossos ensaios emitidos antes de [8], na prática, descobrimos que TLG é preferível a ficar por três razões adicionais. Em primeiro lugar, permite uma anastomose TLG livre de tensão e, portanto, evita danos às estruturas circundantes. Em segundo lugar, TLG é mais apropriada para uma operação de "não toque de tumor". Finalmente, TLG requer apenas uma pequena incisão e dá maior seletividade para o cirurgião de LAG. No entanto, até agora, LAG ainda é o tipo mais comumente realizada de LG [12]. O desenvolvimento de TLG foi limitado porque reconstrução bem sucedida do tracto digestivo por laparoscopia tem sido difícil de conseguir, especialmente para esophagojejunostomy intracorporal. Deste modo, existe uma necessidade de desenvolver uma metodologia mais padronizado na reconstrução do tracto digestivo pela via laparoscópica que é tão simples e segura quanto possível.
Os métodos de anastomose gastrintestinal após gastrectomia distal laparoscópica (LDG) são os mesmos que aqueles de laparotomia padrão que incluem a Billroth I, Billroth II, e métodos de Roux-en-Y. Todos os métodos são seguros e eficazes; no entanto, não houve diferenças estatisticamente significativas nos resultados pós-operatórios precoces entre os três métodos de reconstrução [13-15]. O procedimento de reconstrução gastrointestinal ideal deve minimizar a morbidade pós-operatória e melhorar a qualidade de vida [16]. procedimentos Billroth I e Roux-en-Y são as técnicas de reconstrução comumente usados ​​seguintes ressecção de gastrectomia distal aberta (DG). Billroth I reconstrução tem sido normalmente empregues depois DG para o cancro gástrico, devido à sua simplicidade, a vantagem fisiológica de permitindo que o alimento passe através do duodeno, e a facilidade de endoscopia pós-operatória, permitindo o acesso a papila de Vater [17, 18]. No entanto, há três desvantagens mais comuns da anastomose Billroth I, gastrite remanescente, esofagite de refluxo, e limitação na extensão da ressecção.
Tradicionalmente, Roux-en-Y reconstrução tem sido o método de escolha na reconstrução gastrectomia total (TG ) [18] e está sendo cada vez mais utilizados para evitar duodeno e refluxo gastroesofágico em DG [19-21]. No entanto, gastrojejunostomies Roux-en-Y têm as suas desvantagens como se segue: ulcerogénica e Roux síndrome de estase [22]. Além disso, é complexo, tecnicamente difícil e demorada, o que resulta no tempo de operação prolongada no âmbito do processo intracorporal totalmente laparoscópica. E se não for costurado à mão, o uso extensivo de grampeadores lineares endoscópicos pode resultar em custos mais elevados [23]. Portanto, Roux-en-Y reconstrução é comumente realizada através de uma incisão extra-corporalmente mini-laparotomia no LAG.
Billroth II após DG é uma alternativa para a reconstrução do trato alimentar quando reconstruções Billroth I e Roux-en-Y são difíceis ou irrealista. Os méritos de reconstrução Billroth II em comparação com Billroth I são uma taxa de estase alimentar inferior e uma maior extensão da ressecção. Se o tumor está situado no terço médio do estômago, que é difícil de executar a reconstrução Billroth I porque a tensão excessiva pode desenvolver no local da anastomose se uma margem de segurança foi incluído. E na China, os casos de câncer mais gástricas são avançados etapa, que precisa ressecção mais radical. Baseado no fato acima, o método anastomose intracorpórea mais comumente utilizados na DG em nosso centro é Billroth II reconstrução. Se foi utilizado reconstrução Roux-en-Y, nós só escolher a abordagem costurado à mão, o que é mais econômico.
Quanto grampeador linear intracorporeal reconstrução lado-a-lado Billroth II, resumimos três pontos de experiência como se segue [ ,,,0],8]: em primeiro lugar, deve ser feita a anastomose para a parede posterior do estômago remanescente paralelo à curvatura maior. Em segundo lugar está usando um grampeador para fazer a posição do jejuno e coto gástrico diretamente, em vez de fixo por eles usando pontos antes grampos são aplicados. Em terceiro lugar está usando uma sutura contínua manual para fechar a abertura comum, em vez de grampeadores lineares endoscópicos. É relatado que a anastomose em forma de delta é um método simples, fácil e segura de gastroduodenostomia intracorporal [24]. Nós também utilizado para intracorporeal end end-to-Billroth I reconstrução e resumidos três pontos principais da seguinte forma: (1) Três suturas de ancoragem foram colocados em cada extremidade da abertura comum e bordas do estômago e do duodeno corte para conseguir uma involução melhor . (2) O agrafador forro é melhor ser vertical para as arestas de corte do estômago e duodeno. (3) Dois passos são recomendados durante o fechamento da abertura comum que é susceptível de evitar a estenose da anastomose. Compra de esophagojejunostomy mecânica intracorporeal no TG, os primeiros 18 pacientes de nossa série utilizado o método grampeador-bigorna circular convencional. Com base em nossa experiência, o esôfago não foi cortado em primeiro lugar, enquanto o cárdia foi firmemente amarrado com uma banda e, em seguida, estendeu-se para o bem expor o esôfago. Purse-fio de sutura foi realizada e, em seguida, a parede anterior do esôfago foi cortado com o bisturi harmónico por um semi-círculo. Após a colocação da bigorna, a linha de sutura foi apertado eo esôfago foi finalmente interrompida com o bisturi harmônico. No entanto, o grampeador circular era impróprio para a colocação durante a cirurgia laparoscópica devido ao seu tamanho maior e ausência de tubo correspondente. O pneumoperitônio era vulnerável a sua colocação, ea visão não é clara. A bigorna inserido (OrVilTM; Covidien Mansfield, MA, EUA) foi introduzido para simplificar o procedimento de colocação de bigorna, que foi relatada segura e eficaz [25]. No entanto, devido ao seu alto custo, possibilidade de contaminação bacteriana na cavidade abdominal, e lesões da mucosa esofágica, nós não utilizar este método.
O método lado-a-lado grampeador linear foi simples na operação, ea estoma anastomose era maior, o que pode evitar as complicações pós-operatórias como a estenose da anastomose. Para a posição do jejuno e coto esofágico, como grampeador linear de reconstrução lado-a-lado Billroth II, foi utilizado um grampeador para fazer a posição diretamente. No entanto, existem problemas possíveis neste método, tais como distorção do membro Roux ou mesentério e escorregamento do local da anastomose esôfagojejunal no mediastino inferior. A margem cirúrgica é limitado por mais coto esofágico deve ser reservada.
Esophagojejunostomy end-to-side costurado à mão supera as limitações causadas pelo método mecânico. Este método completa a anastomose após a remoção do espécime. A anastomose pode ser realizada após intra-operatória de avaliação de congelação e confirmação de margens negativas. E este método não necessita coto mais esofágica. Para pacientes com margem de ressecção positiva, a extensão de remoção pode ser expandido de forma adequada para confirmar margem de ressecção negativo. No entanto, o método costurado à mão impõe aos operadores com experiência rica na habilidade de sutura laparoscópica, e que demora mais tempo. De acordo com nossa experiência, a prática progressiva pode efetivamente reduzir a curva de aprendizagem. Ao mesmo tempo, a aplicação de alguns novos instrumentos laparoscópicos pode simplificar a sutura cosida à mão intracorporal.
Nós recomendamos que o método de reconstrução usando um agrafador deve ser seleccionada na base da localização do tumor. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

• características clinicopatológicas, diagnóstico, tratamento e resultados de carcinoma adeno gástrico primário
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