gastrectomia totalmente laparoscopica utilizzando intracorporeally cucitrice o anastomosi cucita a mano per cancro gastrico: un'esperienza single-centro di 478 casi consecutivi e outcomes

gastrectomia totalmente laparoscopica utilizzando intracorporeally cucitrice o anastomosi cucita a mano per cancro gastrico: un'esperienza single-centro di 478 casi consecutivi e gli esiti
Abstract
sfondo
gastrectomia totalmente laparoscopica (TLG) con anastomosi intracorporea è progressivamente diventato maturi grazie ai progressi di strumenti chirurgici laparoscopici e l'accumulo di esperienza operativa. anastomosi L'obiettivo di questo studio è quello di valutare l'esperienza del nostro istituto con TLG per il trattamento del cancro gastrico.
Metodi
uno studio retrospettivo è stato condotto per valutare gli esiti a breve termine di TLG utilizzando intracorporeally cucitrice o cucito a mano eseguita a Sir Run Run Shaw ospedale tra marzo 2007 e giugno 2015. i dettagli della anastomosi intracorporea sono stati descritti, ei dati clinico-patologici, risultati chirurgici, e le complicanze postoperatorie sono stati valutati.
Risultati
Quattrocento settantotto pazienti sono stati inclusi nello studio. In generale, i pazienti possono essere suddivisi in cucitrice o gruppi cucite a mano a seconda che anastomosi intracorporea è stata eseguita da sola tecnica cucita a mano (n
= 97) o solo i dispositivi cucitura (n = 381
). Per i pazienti complessivi, il tempo di funzionamento media e tempo anastomotica erano 225,7 e 30,0 min, rispettivamente. sono state osservate complicanze postoperatorie in 65 pazienti. Tutti i pazienti sono guariti e senza morte perioperatoria da una gestione conservativa o chirurgica.
Conclusioni
TLG utilizzando intracorporeally cucitrice o anastomosi cucito a mano è una scelta ragionevole per il trattamento del cancro gastrico, con i dati iniziali che mostra i risultati perioperatorie accettabili.
Parole
laparoscopica gastrectomia anastomosi intracorporea pinzatura anastomosi cucito a mano neoplasie dello stomaco Sfondo
Dal momento che il primo rapporto caso di gastrectomia laparoscopica (LG) è stato segnalato nel 1994, è stato ampiamente utilizzato per trattare il cancro gastrico a causa della ben noti benefici a breve termine, come i bassi tassi di morbosità, è diminuito il dolore, più breve durata della degenza ospedaliera, e la perdita di sangue meno stimata [1-4].
In generale, LG può essere diviso in laparoscopia assistita e tecniche totalmente laparoscopica. Con gastrectomia laparoscopia assistita (GAL), dissezione linfonodale viene eseguita in laparoscopia, ma la resezione dello stomaco e l'anastomosi sono affidato ad una mini-laparotomia epigastrico. Pertanto, può essere difficile eseguire la anastomosi attraverso una piccola incisione su pazienti con obesità con spesse pareti addominali o su pazienti con un piccolo stomaco residuo a causa della scarsa visualizzazione. Questa modalità ricostruttiva potrebbe portare a dolore e una maggiore lesioni da trazione vigorosa nel sito mini-laparotomia. È stato riferito che anastomosi intracorporea con totalmente laparoscopica gastrectomia (TLG) hanno i vantaggi di anastomosi più sicuro sotto una migliore visualizzazione, meno aderenza post-operatorio, più rapido recupero post-operatorio, e le cicatrici più piccole [5-7].
Sulla base di una vasta laparoscopica esperienza acquisita GAL, laparoscopica pancreasectomia distale, e altre operazioni laparoscopiche [8-11], abbiamo iniziato a sviluppare TLG per il trattamento del cancro gastrico e abbiamo inizialmente utilizzato cucitrici per fare anastomosi intracorporea. Tuttavia, nella nostra pratica, abbiamo trovato alcuni svantaggi di usare cucitrici, soprattutto per esofagodigiunale intracorporea. Pertanto, siamo stati incoraggiati a utilizzare la tecnica cucita a mano intracorporea, utilizzato principalmente per esofagodigiunale dopo gastrectomia totale. Riportiamo qui le nostre esperienze con i vari tipi di anastomosi dopo TLG ed anche una valutazione dei risultati chirurgici postoperatori a seconda del tipo di anastomosi di valutare tali fattibilità tecnica e discutere i vantaggi e la nostra esperienza.
Metodi
I pazienti
Abbiamo analizzato retrospettivamente un database pazienti prospetticamente raccolti e mantenuti. Un totale di 478 pazienti consecutivi sottoposti TLG per cancro gastrico tra marzo 2007 e giugno 2015 il nostro ufficio di Sir Run Run Shaw Hospital. variabili clinicopatologiche perioperatorie, quali sesso, età, indice di massa corporea (BMI), preoperatoria classificazione fisico definito dalla American Society of Anesthesiologists (ASA) punteggio, diagnosi patologica, dimensioni del tumore, record chirurgici, e la morbilità post-operatoria e la mortalità, sono stati valutati. approvazione Institutional Review Board è stata ottenuta prima dell'inizio di questa recensione.
Procedura chirurgica
in anestesia generale, il paziente è stato posto in posizione supina. Mobilitazione dello stomaco e in blocco sistematico la dissezione dei linfonodi sono stati eseguiti tramite cinque trocar sotto un pneumoperitoneo (Fig. 1a). linfoadenectomia Sufficiente viene eseguita, e lo stomaco è sezionato. Il campione asportato viene rimosso attraverso l'incisione ombelicale estesa, utilizzando un sacchetto di plastica grande. Un'incisione longitudinale di circa 3-4 cm è stato fatto per rimuovere il campione. L'incisione ombelicale estesa normalmente restringe ben pochi mesi (Fig. 1b). La procedura dettagliata linfoadenectomia e la resezione è stato descritto nei nostri articoli precedentemente pubblicati [8-10]. Figura. posizionamento 1 trequarti e incisione. una posizione di collocamento trequarti e incisione. b vista postoperatoria della ferita addominale
1. Metodi di intracorporea ricostruzione gastrointestinale dopo gastrectomia totale (Roux-en-Y) (a) metodi cucitrice meccanica: metodo cucitrice incudine circolare convenzionale (tipo A):
Lo stomaco è stato sollevato, e una sutura a borsa di stato messo a 1 cm al di sopra della linea di transected predeterminato (Fig. 2a). Un buco è stato fatto a livello della giunzione esofago-gastrica utilizzando il bisturi armonico. L'incudine è stata introdotta nel moncone esofageo attraverso il foro, e la sutura a borsa di era legato (Fig. 2b). La giunzione gastroesofagea è stato diviso, e lo stomaco è stato estratto. La cucitrice circolare è stata introdotta nel digiuno attraverso il moncone digiunale (Fig. 2c). La cucitrice circolare allegato con l'incudine e fece fuoco (Fig. 2d). Il moncone digiunale è stato chiuso con cucitrici lineari endoscopici. Metodo cucitrice lineare (tipo B):
Una piccola apertura è stata fatta 10 cm dal tronco sul digiuno distale (Fig. 3a), e quest'ultimo è stato poi tirato fino all'esofago, in cui una piccola apertura laterale era fatta (Fig. 3b). Un esofagodigiunale antiperistaltici lato a lato è stata poi effettuata utilizzando cucitrici lineari (Fig. 3c), e poi, il foro di ingresso e l'esofago erano chiusi utilizzando cucitrici (Fig. 3d). Figura. 2 intracorporea convenzionale circolare end-to-side esofagodigiunale cucitrice incudine. un La sutura a borsa di stato posto sul esofago. b L'incudine è stata introdotta nel moncone esofageo. c La cucitrice circolare è stata introdotta nel digiuno attraverso il moncone digiunale e fissato con l'incudine. d La cucitrice circolare licenziato e ha completato la esofagodigiunale
Fig. 3 intracorporea cucitrice lineare da lato a lato esofagodigiunale. una Un foro è stato creato sulla parete posteriore del moncone esofageo. b l'altro foro è stato creato sul lato antimesenterico della digiunale efferente. c Ciascuna ganascia della cucitrice lineare è stato inserito nei fori sul moncone esofageo e digiuno, e poi, la cucitrice lineare sparato. d Il foro di entrata e l'esofago sono stati chiusi con cucitrici
(b) metodi di cucito a mano (tipo C):
Il ciclo digiuno è stato portato fino a raggiungere il moncone esofageo. Il digiuno è stata ancorata al moncone esofageo da diversi muscolare sierose interrotto suture poste allo strato posteriore del moncone esofageo (Fig. 4a). Sono stati creati due piccoli fori: uno sul lato antimesenterico del digiuno e l'altra sul moncone esofageo (Fig 4b.). La parete posteriore è chiusa da diversi punti staccati a tutto spessore (Fig. 4c), e la chiusura della parete anteriore è stata effettuata da una sutura continua tutto spessore (fig. 4d). Lo strato seromuscular è stata rafforzata con punti staccati per ridurre la tensione (Fig. 4e, f). Figura. 4 intracorporea end-to-side esofagodigiunale cucito a mano. a Il digiuno e moncone esofageo attaccati l'uno all'altro con suture seromuscular. b Una larghezza di 2 cm un'incisione sul lato antimesenterico del digiuno. c Sutura della parete posteriore con punti staccati. d sutura della parete anteriore usando una sutura continua. e il rafforzamento dello strato seromuscular con punti staccati. f esofagodigiunale Completa
2. I metodi di ricostruzione gastrointestinale intracorporea dopo gastrectomia distale (a) meccanici metodi cucitrice: metodo a forma di triangolo cucitrice lineare (Billroth I, tipo D):
piccoli fori sono stati poi creati lungo il bordo del moncone gastrica e duodenale moncone (fig. 5a). Poi, sono stati approssimati e uniti con la cucitrice lineare endoscopica (Fig. 5b). La linea di base è stato poi ispezionato per eventuali difetti, e emostasi è stata verificata. Dormire suture sono stati collocati a sollevare l'apertura comune, che è stato poi chiuso con due applicazioni della cucitrice lineare (Fig. 5c, d). Linear spillatrice lato a lato metodo (Billroth II, tipo E):
sono state create due aperture di accesso: uno sulla parete posteriore del moncone gastrico 2 cm verso il margine di taglio (Fig 6a.) E l'altra sulla lato antimesenterico della digiunale efferente (15 cm distalmente al legamento di Treitz) (Fig. 6b). Uno dei endoscopiche gambe cucitrice lineare è stata inserita nell'apertura digiuno per disegnare il digiuno al posteriore del moncone gastrico. Poi, la seconda gamba era inserito nell'apertura stomaco e sparato (Fig. 6c). L'apertura comune è stata chiusa con una sutura cucito a mano continuo (Fig. 6d). Figura. 5 lineare cucitrice delta-forma gastroduodenostomy. a due piccoli fori sono stati creati per mascella inserimento. b Il moncone gastrica e duodenale ceppo sono stati approssimati e uniti con la cucitrice lineare endoscopica. C L'apertura comune è stata chiusa con due applicazioni della cucitrice lineare. d Completato gastroduodenostomy
Fig. 6 lineare cucitrice da lato a lato gastrodigiunostomia. una Un foro è stato creato sulla parete posteriore del moncone gastrico. b l'altro foro è stato creato sul lato antimesenterico della digiunale efferente. c endoscopica cucitrice lineare completando l'anastomosi. d laparoscopia chiuso apertura comune cucita a mano
(b) metodi di cucito a mano: gastrodigiunostomia (Roux-en-Y, tipo F):
Un morsetto intestinale per via laparoscopica staccabile è stato posto al lato maggiore curvatura il moncone gastrico e sezionato con cesoie coagulazione ad ultrasuoni (Fig. 7a). Il ciclo digiunale è stato introdotto per avvicinarsi al moncone gastrico. I dettagli di gastrodigiunostomia cucita a mano erano simili a quelli di tipo C (Fig. 7b-d). Infine, un jejunojejunostomy lato a lato è stata effettuata attraverso l'incisione ombelicale allargata. Gastroduodenostomy (Billroth I, tipo G):
Due pinze intestinali laparoscopiche staccabili sono stati collocati presso il piloro e il duodeno per evitare la contaminazione. Il duodeno è stato diviso perpendicolarmente cesoie ultrasuoni coagulazione tra i due morsetti staccabili (Fig. 8a). Il moncone gastrico è stato introdotto per avvicinarsi al moncone duodenale. Poi, diversi muscularis sierose interrotti suture sono state fatte che si trovano nella parte posteriore del moncone gastrico e duodenale. Un'incisione livello 3-4 cm è stato fatto al lato maggiore curvatura del moncone gastrico per end-to-end gastroduodenostomy (Fig. 8b). La parete posteriore del esofagodigiunale è stata suturata con punti staccati, e la parete anteriore è stata suturata con una sutura continua (Fig. 8c). Lo strato seromuscular è stata rafforzata con punti staccati per ridurre la tensione (Fig. 8d). Gastrodigiunostomia (Billroth II, tipo H):
Il ciclo digiuno di 15 cm distali al legamento di Treitz è stato introdotto per avvicinarsi al moncone gastrico. Poi, diversi muscularis sierose interrotti suture sono state fatte che si trovano nella parte posteriore del digiuno e moncone gastrico. Si pratica un'incisione a livello di 3-4 cm è stato fatto sul lato antimesenterico del digiuno per end-to-side gastrodigiunostomia. I dettagli di gastrodigiunostomia cucita a mano erano simili a quelle descritte sopra (Fig. 9). Figura. 7 intracorporea end-to-side gastrodigiunostomia cucito a mano. un transezione del moncone gastrico con cesoie coagulazione ad ultrasuoni. B Sutura della parete posteriore con punti staccati. c sutura della parete anteriore usando una sutura continua. d Completato gastrodigiunostomia
Fig. 8 intracorporea end-to-end gastroduodenostomy cucito a mano. un transezione del duodeno con cesoie coagulazione ultrasuoni tra due morsetti. b Pronto per anastomosi dopo resezione del moncone gastrico. c sutura della parete anteriore usando una sutura continua. d Completato gastroduodenostomy
Fig. 9 intracorporea end-to-side gastrodigiunostomia cucito a mano. un transezione del moncone gastrico con cesoie coagulazione ad ultrasuoni. B Sutura della parete posteriore con punti staccati. c sutura della parete anteriore usando una sutura continua. d Completato gastrodigiunostomia

gestione postoperatoria
Il sondino naso-gastrico viene rimosso subito dopo la procedura, e tutti i pazienti stabili, senza significativi comorbidità mediche, vengono trasferiti al reparto comune per recupero. Per essere dimesso dall'ospedale, i pazienti hanno dovuto adattarsi a una dieta semiliquida, avere un normale pannello di lavoro sanguigna e la temperatura, e non soffrono di disagio evidente.
Risultati
demografici e le caratteristiche clinico-patologiche
Il paziente demografico e caratteristiche clinico-patologiche sono dettagliate nella Tabella 1. dei 478 pazienti, 99 sono stati sottoposti gastrectomia totale laparoscopica totalmente (TLTG) e 379 sono stati sottoposti totalmente laparoscopica gastrectomia distale (TLDG). Duecento sessantacinque pazienti erano uomini, e 213 pazienti erano donne. Questi pazienti avevano un'età media di 59,0 anni e un indice di massa corporea di 23.0 kg /m 2. I pazienti sono stati classificati come ASA I in 282 casi, ASA II nel 162, e ASA III a 34. Analisi delle caratteristiche del tumore patologiche rivelato che 168 pazienti avevano I tumori stadio, 121 pazienti avevano tumori fase II, e 189 avevano stadio III tumors.Table 1 caratteristiche clinico-patologiche di
pazienti variabile
totale (n = 478
)
TLTG (n = 99
)
TLDG (n
= 379)
di genere (maschio /femmina)
265/211
65/34
200/179
Età (anni)
59,0 ± 12,0
52.0 ± 13.1
59,5 ± 11,0
BMI (kg /m2)
23.0 ± 3.1
22,9 ± 3,5
23.0 ± 2.9
ASA classificazione (I /II /III)
282/162/34
59/35/5
223/127/29
comorbidità (sì)
75
23
52
Le dimensioni del tumore (cm)
4.0 ± 2.1
4.8 ± 2.5
3.9 ± 2.0
Istologia (differenziato /indifferenziato)
289/189
64/35
225/154 fase
TNM ( I /II /III)
168/121/189
47/25/27
121/96/162
dati sono mezzi ± deviazioni o il numero (%)
BMI
indice di massa corporea, ASA
American Society of Anesthesiologists
risultati operativi e postoperatoria decorso clinico
I risultati operativi e le successive dati postoperatori decorso clinico sono riportati nella tabella 2. Nessuna procedura sono stati convertiti per aprire o altre anastomosi laparoscopica tecniche. TLTG con cucitrice meccanica anastomosi intracorporea è stato utilizzato per 40 pazienti (di tipo A e di tipo B 12 18) e cucito a mano per 59 pazienti (di tipo C 59). Nel gruppo TLTG, il tempo di funzionamento era 257,4 ± 47,2 minuti per la procedura di cucito a mano e 284,3 ± 45,6 minuti per la procedura di cucitrice. Il tempo medio di esofagodigiunale intracorporea cucito a mano era 46,3 ± 10,8 minuti e 47,9 ± 17,1 minuti per la cucitrice uno. I tempi medi per primo flatus, iniziano le diete, e degenza post-operatoria erano 3,9 giorni (range 2-7 giorni), 5.1 giorni (range, 3-7 giorni), e 10,5 giorni (range, 8-20 giorni), rispettivamente, , per esofagodigiunale e 3,7 giorni intracorporea cucitrice (range 2-6 giorni), 4,8 giorni (range, 3-8 giorni), e 9,4 giorni (range, 6-22 giorni), rispettivamente, per intracorporea esophagojejunostomy.Table cucita a mano 2 risultati operativi e decorso clinico postoperatorio
TLTG (n = 99
)
TLDG (n = 379
)
totale (n =
478)
cucitrice (n = 40
)
cucito a mano (n = 59
)
cucitrice (n = 341
)
cucito a mano (n = 38
)
tempo di funzionamento (min)
284,3 ± 45,6 (230-380)
257,4 ± 47,2 (170-350)
213,8 ​​± 45,1 (120-360)
221,4 ± 26,8 (180-280)
225,7 ± 49,6 (120-380)
tempo anastomosi (min)
47,9 ± 17,1 (25-90 )
46,3 ± 10,8 (29-67)
23.1 ± 5.1 (13-45)
33.5 ± 7.7 (21-50)
30,0 ± 14,0 (13-90)
perdita di sangue (ml)
83,8 ± 35,2 (30-200)
87,6 ± 42,4 (30-200)
101,4 ± 69,5 (10-400)
94,7 ± 30,3 (50-150)
97,7 ± 62,2 (10-400)
linfonodi Estratto
32.9 ± 5.3 (24-45)
38,9 ± 13,4 (25-42)
32,6 ± 9,7 (9-81)
30.8 ± 8.4 (21-55)
33,2 ± 10,1 (9-81)
Prima flatus (giorni)
3,9 ± 1,1 (2-7)
3,7 ± 1,0 (2-6)
3.7 ± 1.2 (1-9)
3,3 ± 0,8 (2-5)
3,7 ± 1,1 (1-9)
dieta liquida (giorni)
5.1 ± 1.0 (3-7 )
4,8 ± 1,2 (3-8)
4,7 ± 2,0 (2-18)
4,4 ± 0,9 (3-7)
4,7 ± 1,8 (2-18)
dieta soft (giorni)
6,5 ± 1,2 (4-11)
6.6 ± 1.5 (4-12)
6,6 ± 2,6 (3-20)
6.4 ± 1.2 (4-9)
6.6 ± 2.3 (3-20)
postoperatorio soggiorno in ospedale (giorni)
10,5 ± 2,5 (8-20)
9,4 ± 2,9 (6-22)
9,6 ± 3,4 (4-23)
9.3 ± 1.7 (7-13)
9,6 ± 3,2 (4-23)
dati sono mezzi ± deviazioni standard (range)
I tipi di metodi anastomotiche in TLDG erano suturatrici meccaniche in 341 pazienti (tipo D 23 e di tipo e 318) e cucito a mano in 38 pazienti (di tipo F 16, di tipo G 14, e di tipo H 8). Il tempo di funzionamento media e tempo anastomosi intracorporea erano 213,8 ​​minuti (range, 120-360 min) e 23,1 minuti (range, 13-45 min), rispettivamente, per cucitrice meccanica anastomosi intracorporea e 221,4 minuti (range, 180-280 min) e 33.5 min (range, 21-50 min), rispettivamente, per anastomosi cucito a mano. I tempi medi per primo flatus, iniziano le diete, e degenza post-operatoria erano 3,7 giorni (range 1-9 giorni), 4,7 giorni (range: 2-18 giorni), e 9,6 giorni (range 4-23 giorni), rispettivamente, , per anastomosi e 3.3 giorni intracorporea cucitrice (range 2-5 giorni), 4,4 giorni (range, 3-7 giorni), e 9,3 giorni (range, 7-13 giorni), rispettivamente, per intracorporea anastomosi cucita a mano.
Le complicanze postoperatorie
Le complicanze postoperatorie sono elencate nella Tabella 3. non ci sono state mortalità ospedaliera e la mortalità a 30 giorni. Complicazioni sviluppate in 16 (16,2%) dei pazienti nel gruppo TLTG e 49 (12,9%) dei pazienti nel gruppo TLDG. Sei pazienti nel gruppo TLTG avuto complicazioni per quanto riguarda anastomotica perdite, stenosi, e sanguinamento endoluminale. Dodici pazienti nel gruppo TLDG avevano complicazione anastomotica, due per perdite anastomotica, tre per stenosi, e sette per endoluminali bleeding.Table 3 complicanze postoperatorie
TLTG (n = 99
)

TLDG (n = 379
)
totale (n = 76
)
cucitrice (n = 40
)
cucito a mano ( n = 59)

cucitrice (n = 341)

cucito a mano (n = 38)

complicazioni postoperatorie
10
6
39 10
65
perdite anastomosi
1 2 3
anastomosi stenosi 3
1
2
6
intraluminale sanguinamento
1 1 4
3
9
ritardato svuotamento gastrico
1 5
1
7
ascesso addominale
1 2 Pagina 8
1 12
ileo
6
1 7
Lymphorrhea
1 2
3
perdite pancreas 2 4
6
infezione polmonare
1
1 7 2
11
embolia polmonare
1 1
Discussione
la versione più popolare di LG è GAL, in cui la dissezione dei linfonodi è completata sotto il laparoscopio. Poi, l'anastomosi extracorporea con GAL è stata effettuata attraverso una piccola incisione 50-70 mm nella parte superiore centrale. Esecuzione della anastomosi in questo spazio stretto e limitato è spesso difficile, soprattutto su pazienti obesi con spesse pareti addominali o su pazienti con un piccolo stomaco residuo. Va osservato che l'inclusione dell'incisione ausiliaria GAL rende divergente dal concetto trattamento minimamente invasivo perseguito in chirurgia laparoscopica. Studi precedenti hanno riportato alcuni vantaggi di TLG oltre GAL come una migliore cosmesi, meno perdita di sangue, e il recupero più veloce. E come i nostri saggi rilasciati prima [8], in pratica, abbiamo scoperto che TLG è preferibile GAL per tre motivi supplementari. In primo luogo, TLG consente una anastomosi senza tensioni ed evita così di danneggiare le strutture circostanti. In secondo luogo, TLG è più adatto per un'operazione "no touch tumore". Infine, TLG richiede solo una piccola incisione e conferisce maggiore selettività al chirurgo di GAL. Tuttavia, finora, GAL è ancora il tipo più comunemente eseguita di LG [12]. Lo sviluppo di TLG è stato limitato a causa successo ricostruzione del tratto digestivo laparoscopically è stato difficile da raggiungere, soprattutto per esofagodigiunale intracorporea. Quindi, vi è la necessità di sviluppare una metodologia più standardizzata nella ricostruzione del tratto digestivo laparoscopico che è semplice e sicuro possibile.
I metodi di anastomosi gastrointestinale dopo laparoscopica gastrectomia distale (LDG) sono uguali a quelli di laparotomia standard che comprendono l'Billroth I, Billroth II, e metodi di Roux-en-Y. Tutti i metodi sono sicuri ed efficaci; Tuttavia, non vi sono state differenze statisticamente significative nei primi risultati postoperatori tra i tre metodi di ricostruzione [13-15]. La procedura ideale ricostruzione gastrointestinale dovrebbe ridurre al minimo la morbilità post-operatoria e migliorare la qualità della vita [16]. procedure Billroth I e Roux-en-Y sono le tecniche di ricostruzione comunemente usate dopo resezione chirurgica di gastrectomia distale aperta (DG). Billroth I ricostruzione è stato comunemente impiegato dopo DG per il cancro gastrico grazie alla sua semplicità, vantaggio fisiologico di consentire cibo di passare attraverso il duodeno, e la facilità di endoscopia postoperatoria consentire l'accesso alla papilla di Vater [17, 18]. Tuttavia, ci sono tre inconvenienti più comuni della anastomosi Billroth I, gastrite residuo, esofagite da reflusso, e limitazione in estensione della resezione.
Tradizionalmente, ricostruzione Roux-en-Y è stato il metodo di ricostruzione di scelta nella gastrectomia totale (TG ) [18] e viene sempre più utilizzato per prevenire duodenogastric e reflusso gastroesofageo in DG [19-21]. Tuttavia, gastrojejunostomies Roux-en-Y hanno i loro svantaggi come segue: ulcerogeno e Roux stasi sindrome [22]. Inoltre, è complessa, tecnicamente difficile e richiede tempo, con conseguente tempo operatorio prolungato con la procedura intracorporea totalmente laparoscopica. E se non a mano cucito, l'ampio uso di cucitrici lineari endoscopiche può comportare un aumento dei costi [23]. Pertanto, la ricostruzione Roux-en-Y è comunemente eseguita extracorporea attraverso una mini-laparotomia incisione nel GAL.
Billroth II dopo DG è un'alternativa per la ricostruzione del tratto alimentare quando ricostruzioni Billroth I e Roux-en-Y sono difficili o irrealistico. I meriti della ricostruzione Billroth II rispetto al Billroth I sono un tasso di stasi alimentare inferiore e una più grande estensione della resezione. Se il tumore si trova nel terzo medio dello stomaco, è difficile effettuare Billroth I ricostruzione perché la tensione eccessiva potrebbe sviluppare nel sito anastomosi se un margine di sicurezza era inclusa. E in Cina, i casi di cancro gastrico più sono avanzati fase, che hanno bisogno di resezione più radicale. Sulla base del fatto sopra, il metodo anastomosi intracorporea più comunemente usato in DG nel nostro centro è Billroth II ricostruzione. Se è stato utilizzato ricostruzione Roux-en-Y, si limita a scegliere l'approccio cucita a mano, che è più economico. Per quanto riguarda
cucitrice intracorporea lineare da lato a lato Billroth II ricostruzione, abbiamo riassunto i tre punti di esperienza come segue [ ,,,0],8]: Innanzitutto, anastomosi deve essere effettuato alla parete posteriore dello stomaco residuo parallela alla curvatura maggiore. In secondo luogo sta usando una cucitrice per rendere la posizione del digiuno e moncone gastrico direttamente, invece di fisso da loro utilizzando punti di sutura prima di applicare le graffette. In terzo luogo sta usando una sutura continua manuale per chiudere l'apertura comune, invece di cucitrici lineari endoscopiche. È stato riferito che l'anastomosi a delta è un metodo semplice, facile e sicura di gastroduodenostomy intracorporea [24]. Abbiamo usato anche per end-to-intracorporea Billroth I ricostruzione e riassunti tre punti principali come segue: (1) Tre suture sono stati collocati ad ogni estremità dell'apertura comune e taglienti dello stomaco e del duodeno per ottenere una involuzione meglio . (2) La cucitrice fodera è meglio essere verticale ai taglienti dello stomaco e del duodeno. (3) sono raccomandati due passi durante la chiusura dell'apertura comune che è probabile che per evitare la stenosi anastomosi. Compra di intracorporea esofagodigiunale meccanica in TG, i primi 18 pazienti nella nostra serie utilizzato il metodo della cucitrice incudine circolare convenzionale. Sulla base della nostra esperienza, l'esofago non è stato tagliato fuori in un primo momento, mentre il cardias era strettamente legato con una band e poi allungato fino a ben esporre l'esofago. A borsa di sutura è stata eseguita, e quindi, la parete anteriore dell'esofago è stata tagliata con bisturi Harmonic un semicerchio. Dopo il posizionamento dell'incudine, la linea di sutura è stata serrata e l'esofago è stata infine interrotta con il bisturi Harmonic. Tuttavia, la cucitrice circolare era inadeguato per il posizionamento durante la chirurgia laparoscopica per le sue dimensioni più grandi e l'assenza di corrispondenza del tubo. Il pneumoperitoneo era vulnerabile alla sua collocazione, e la visione non è chiara. L'incudine inserita (OrVilTM, Covidien Mansfield, MA, USA) è stato introdotto per semplificare la procedura di collocamento incudine, che è stato segnalato sicuro ed efficace [25]. Tuttavia, a causa del suo alto costo, possibilità di contaminazione batterica nella cavità addominale, e lesioni della mucosa esofagea, non abbiamo usato questo metodo.
Da lato a lato Il metodo cucitrice lineare era semplice nel funzionamento, e la stoma anastomotica era più grande, che può evitare le complicazioni post-operatorie, come la stenosi anastomotica. Per la posizione del digiuno e moncone esofageo, come cucitrice lineare da lato a lato Billroth II ricostruzione, abbiamo usato una cucitrice per fare direttamente la posizione. Tuttavia, ci sono possibili problemi in questo metodo, come la distorsione dell'arto Roux o mesentere e scivolamento del sito anastomotico esofago-nel mediastino inferiore. Il margine chirurgico è limitata a lungo moncone esofageo dovrebbe essere riservato.
Cucito a mano end-to-side esofagodigiunale supera le limitazioni causate dal metodo meccanico. Questo metodo termina l'anastomosi dopo la rimozione del campione. L'anastomosi può essere eseguita dopo la valutazione sezione congelata intraoperatoria e la conferma dei margini negativi. E questo metodo non necessita ceppo più esofageo. Per i pazienti con margine di resezione positivi, nella misura in cui la rimozione può essere ampliato in modo appropriato per confermare margine di resezione negativo. Tuttavia, il metodo di cucito a mano richiede operatori con esperienza ricca nella laparoscopica abilità di sutura, e ci vuole più tempo. Secondo la nostra esperienza, la pratica progressiva può ridurre efficacemente la curva di apprendimento. Allo stesso tempo, l'applicazione di alcuni nuovi strumenti laparoscopici può semplificare la sutura intracorporea cucita a mano.
Consigliabile che il metodo di ricostruzione utilizzando una graffatrice dovrebbe essere selezionato sulla base della posizione del tumore. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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