ressecção sonda gástrica devido ao câncer metacrônico e uma recorrência na anastomose após esofagectomia Ivor-Lewis - relato de caso

Gástrica ressecção do tubo devido ao câncer metacrônico e uma recorrência na anastomose após esofagectomia Ivor-Lewis - relato de caso da arte abstracta
tubo gástrico após a esofagectomia pode ser o local de recorrência local ou o desenvolvimento de segundo tumor primário que implica mau prognóstico. O estudo apresenta um caso extremamente raro de uma paciente após Ivor-Lewis esofagectomia por carcinoma de células escamosas, em quem não foi detectada a recorrência local na anastomose associado com tumor primário metacrônica no tubo gástrico. reresection esofágica com a parte superior do estômago foi realizada. segmento do cólon deixou fornecido por navios cólica média transpostas por via retroesternal foi usado como novo substituto de esôfago.
Palavras-chave
câncer de esôfago câncer de sonda gástrica substituto esofágico metacrônico fundo câncer
Esofagectomia com dissecção de linfonodos combinada com terapia adjuvante continua a ser o método básico de câncer de esôfago tratamento cirúrgico. O estômago é o substituto de esôfago mais comumente usado após a esofagectomia. Devido à disponibilidade de técnicas de diagnóstico novos, mais precisos e para a melhoria dos resultados do tratamento tardio do cancro do esófago, não aumenta a detectabilidade dos casos de segundas neoplasias primárias no estômago [1]. A coexistência de carcinoma de células escamosas com cancros malignos e benignos de outros órgãos (tais como a cabeça, do pescoço, do tracto respiratório superior, bem como a parte remanescente do tracto gastrointestinal) é conhecido e preocupações cerca de 10% a 21% dos pacientes [1 , 2]. Este fenómeno tem mesmo prazo significativa: "cancerização de campo" [3]. A coexistência de cancro gástrico e esofágico primário foi estimado para alcançar 3% a 7% [4, 5]. A incidência de câncer primário no interior do enxerto gástrico após a esofagectomia foi estimado para ser relacionado para <. 2,1% dos pacientes [4-6]
O tratamento cirúrgico de um câncer diagnosticado no tubo gástrico após a esofagectomia é um difícil e raramente realizada desafio cirúrgico associado com o risco de complicações graves e alta mortalidade. relato de caso
paciente do sexo feminino, MZ, com idades entre 61 anos, referiu-se principalmente para o tratamento cirúrgico, devido ao câncer de esôfago detectado na região do epicárdio. exame endoscópico revelou um tumor primário localizado a 30 cm dos dentes incisivos. avaliação endoscópica do lúmen do estômago era impossível devido ao estreitamento do esôfago ao nível tumor. O exame histopatológico das amostras tumorais levaram ao diagnóstico de carcinoma de células escamosas. Pré-operatório tomografia computadorizada de tórax (TC) detectou nem infiltração tumoral nos tecidos circundantes, nem o alargamento dos gânglios linfáticos regionais no tórax e cavidade abdominal.
Com base nos resultados das investigações de diagnóstico, que confirmaram a possibilidade de excisão local do tumor , o paciente foi qualificado para o tratamento cirúrgico.
operação primária
parcial Ivor-Lewis esôfago-gastrectomia foi realizada com duas-campo convencional en bloco linfadenectomia usando uma sonda gástrica como um substituto de esôfago. O esofagogastroplastia foi realizada na cavidade pleural direita. O exame histopatológico pós-operatório mostrou escamosas keratodes carcinoma de células G-2 invadindo a adventícia, sem metástase ganglionar (PT 3N 0M 0, Fase II A). Microscopicamente anéis esofágicas e gástricas estavam isentos de células neoplásicas. A margem de ressecção proximal foi de 4 cm. Dezoito gânglios linfáticos dos seguintes grupos foram removidos: nós superiores torácicas paraesofágicas linfáticos (2), torácicas linfonodos paratraqueais direita (1), bifurcação gânglios linfáticos (2), médio torácicas paraesofágicos (2), nós hilares pulmonares direitas linfáticos ( 1), nós inferiores torácicas paraesofágicas linfáticos (2), nós diafragmática linfáticos (1), posterior gânglios mediastinais linfáticos (2), menos nós curvatura linfáticos (3), nós gástrica esquerda linfáticos artéria (1), e nós comuns linfáticos artéria hepática (1). Todos os gânglios linfáticos estavam livres das células cancerosas. curso pós-operatório do paciente foi simples e ela recebeu alta hospitalar após 17 dias. Após a cirurgia, o paciente não relatou para tratamento em um centro oncológico
A endoscopia de acompanhamento realizada 6 meses após a esofagectomia mostrou:. (A) mucosa no local da anastomose: desigual, congestionado com lesões superficiais cobertas com fibrina , inalterada proximal da membrana mucosa esofágica para anastomose. Cerca de 3 cm abaixo da anastomose foi um pólipo encorpado de 10 a 12 mm de diâmetro (B) cercado por mucosa gástrica normal. mucosa congestionada sem lesões foram no segmento distal do tubo gástrico. Os resultados dos exames histopatológicos revelaram: (A) segmento de mucosa gástrica com as características de hiperplasia foveolar, (B) pólipo do tubo gástrico - escamosas keratodes carcinoma de células (suspeita de recidiva local). O resultado do CT após a esofagectomia foi (Figura 1): anastomose entre o estômago eo esôfago construída acima bifurcação traqueal. Sem recorrência de traços radiológicos do processo de crescimento foram encontrados no local da anastomose. Não era visível espessamento segmentar gástrica parede (7 mm) cerca de 3 a 4 cm abaixo da anastomose sem infiltração das estruturas circundantes. Não foram ampliadas paratracheal única e gânglios linfáticos subcalcarine. Não foram observadas lesões focais nos pulmões. Figura 1 tomografia computadorizada (A, B): anastomose gastroesofágico ao nível da bifurcação traqueal, abaixo espessamento visível da mucosa gástrica.
O paciente foi qualificada de reoperação com a possibilidade usando dois pontos como substituto de esôfago. endoscopia diagnóstica anteriormente realizada não revelou lesões patológicas nem anomalias vasculares em angio CT da vasculatura abdominal.
Técnica cirúrgica
operação foi iniciada com nova toracotomia direita para soltar cuidadosamente o tubo gástrico de aderências com o pulmão direito e parede torácica. A parede esofágica espessada circunferencialmente de cerca de 1 a 2 cm acima da anastomose, característica de recorrência, foi detectado por palpação intra-operatória (não mostrado na endoscopia e CT). En dissecção bloco de esófago residual foi realizada ao nível do vértice da caixa e, em seguida, o coto esofágico foi cortado 8 cm acima da anastomose (Figura 2). Após a separação das anastomoses entre a sonda gástrica e os numerosos pulmonares fugas de ar a partir da sua superfície foram observados. linfonodos individuais foram removidos no local depois de conduta. sonda gástrica foi devolvido de volta para a cavidade peritoneal em conjunto com a parte distal do coto esofágico. A ressecção de dois terços da parte proximal do estômago com o coto esofágico foi realizada através laparotomy.A nova conduta foi preparado a partir do segmento do cólon esquerda fornecido pela artéria cólica média (Figura 3). O coto esofágico foi dissecada a partir de uma incisão no pescoço esquerdo e linfadenectomia limitada foi realizado (paraesophageal e linfonodos cervicais profundos). O cólon direito foi mobilizado e, em seguida, puxou através da incisão cervical através da via retroesternal. anastomose costurado à mão foi feita no pescoço entre o coto esofágico e loop cólon antiperistáltica. A extremidade distal do conduto foi anastomosada à parede gástrica posterior. Inicialmente, jejunostomy alimentação foi introduzida e depois de 5 dias foi substituída com a alimentação oral. O período total de internação foi de 15 dias. Figura 2 A gama de tubo gástrico e ressecção coto esofágico.
Figura 3 A vascularização do segmento longo do cólon transversal e parte esquerda do cólon na artéria cólica média.
Os resultados do exame histopatológico no pós-operatório foram (a) coto esofágico distal com anastomose: recorrência de escamosas keratodes carcinoma de células G-2, êmbolos tumorais em vasos linfáticos, proximal do coto esofágico livre de infiltração tumoral; (B) tumor localizado no tubo gástrico, carcinoma de células escamosas PT 2 N 0Mx (foco principal), o tumor soou pela mucosa gástrica normal; e (c) a partir de gânglios linfáticos da região torácica (7) e do pescoço (4), sem células tumorais.
curso pós-operatório
Oito semanas após a cirurgia, no decurso do segundo ciclo de quimioterapia, disfagia desenvolvido. A endoscopia não revelou estenose da anastomose. Dentro de um período de 3 semanas uma dilatação eficaz guiada por endoscopia com um balão foi realizada duas vezes. Seis meses após a reoperação não foi observada recorrência do processo neoplásico em testes de diagnóstico de acompanhamento.
Discussão
A utilização do estômago como um substituto do esôfago após a esofagectomia é comumente aceito pela maioria dos cirurgiões [4, 5] . O estômago é por opção o primeiro órgão devido a características tais como: disponibilidade e comprimento, plasticidade, e rica rede vascular submucosa [6, 7]. No entanto, parte dos pacientes pode manifestar o segundo tumor primário. O segundo carcinoma primário foi definido de acordo com os critérios descritos por Warrren e Gates [8]: (1) os tumores tinham que ser evidentemente maligno no exame histológico; (2), tiveram de ser separados por mucosa normal; e (3) a possibilidade de um segundo tumor representando uma metástase tiveram de ser excluídos. No caso descrito por nós, além da recorrência local na anastomose lidamos com o segundo tumor primário no tubo gástrico, que preencheram os critérios histopatológicos de tumor metacrônica. estenose de esôfago muitas vezes faz exame endoscópico do estômago impossível. Na observação da Koide [4], tanto quanto 89,3% dos tumores gástricos que coexistem com o carcinoma esofágico foram localizados no terço superior ou no meio do estômago e cerca de um terço delas não foram detectados antes do tratamento cirúrgico. Não podemos excluir que, devido à estenose de esôfago, o tumor gástrico secundário não foi detectada em nosso paciente na primeira endoscopia. carcinomas metacrônicos gástricas que são diagnosticados com base em sintomas clínicos têm mau prognóstico, ao passo que os detectados no início do curso de rastreamento endoscópico têm muito melhor prognóstico, particularmente se eles estão relacionados apenas à mucosa [9, 10]. cancros gástricos primários síncronos em pacientes com carcinoma de esôfago diagnosticados antes esophagectomy devem ser tratados da mesma forma como o cancro primário [4, 10]. Se eles estão limitados a mucosa, que pode ser ressecada durante a endoscopia pré ou intra-operatório [11, 12]. Outros tumores localmente operativas pode ser ressecada durante esofagectomia efectuando a ressecção da mucosa utilizando gastrotomia ou de forma adequada que se prolonga a gama de ressecção gástrica.
No caso de tumores metacrônicos localizados no tubo gástrico a gestão terapêutica depende da profundidade de infiltração do tumor para o parede gástrica [10-12]. No caso de um segundo tumores inoperáveis ​​localmente e recorrência local da terapia é limitada à quimioterapia, terapia de radiação, ou uma combinação destas modalidades [13]. Após a esofagectomia, a ressecção endoscópica da mucosa é o tratamento de escolha para câncer gástrico precoce [6, 10, 12]. Nos casos de tumores seleccionados metacrônicos limitados a parede gástrica substituto reconstruído retrosternally, o tumor pode ser ressecado utilizando a técnica minimamente invasiva videotoracoscópica [14]. O tratamento cirúrgico dos cancros secundários avançados no tubo gástrico é um desafio difícil e raramente tomadas devido a condições complicadas locais, o risco de complicações graves e alta mortalidade. A Tabela 1 mostra os dados da literatura Resumindo os resultados do tratamento de lesões neoplásicas metacrônicos na conduta gástrico. Akiyama e Nakayama informou que, em cirurgias devido a um câncer no tubo gástrico a taxa de mortalidade pode chegar a 50% dos casos (14 de 28) [7]. Em tumores de baixo grau situados no terço superior do estômago é sugerido para executar gastrectomia proximal com a dissecção de gânglios linfáticos regionais. Em alto grau, mas um segundo câncer operativos da gastrectomia total estômago combinado com esofagectomia é recomendado [6, 10, 15]. A cirurgia permite a remoção de ambos os tumores e completa dissecção dos nódulos linfáticos regionais. De acordo com Oki et ai. o prognóstico dos pacientes submetidos à ressecção foi melhor do que a dos outros pacientes [15] .table 1 Quadro resumindo casos publicados de lesões neoplásicas metacrônicos na conduta gástrica
Autores (ano publicado)
Cases (n )
tratamento cirúrgico
recorrência de tumor
período de seguimento
taxa de sobrevivência
Suzuki et al
. [11]
10 4
(NR)
(7, 42, 60, 99 m) Sims 3 vivos (NR)
Sugiura et al
. [12]
26
10
3 casos de GC, 2 casos de CE, 4 casos de NLR
(NR)
1 vivos (5 meses)
Matsubara et al
. [1]
17
NR
NR
5 anos
45%
Okamoto et al
. [10]
8
5 Página 2 Página 2 e 81 m Sims 3 vivos (NR)
Motoyama et al
. [5] Página 2 Página 2
Nenhuma página 4 e 55 m
(NR)
Yoon et al
. (2010) [6]
10
6
1 caso de CE
média 14 m (intervalo 1-97)
70% (5 anos)
Oki et al
. [15]
10
5
2 casos (NR)
2-8 anos Sims 3 vivos (NR)
CE, cancro esofágico; GC, câncer gástrico;; m, meses; NR, não avisados; NLR, metástases em linfonodos regionais.
Ressecção sonda gástrica requer reconstrução do trato gastrointestinal com o cólon useof ou conduta do intestino delgado. Em tais situações é preferido cólon enxerto, devido ao seu comprimento adequado, fornecimento de sangue fiável, e menos complicações [11, 12, 15]. No caso descrito por nós decidimos usar rota retrosternal de transposição do cólon do enxerto por quatro razões: a necessidade de mais extensa ressecção do esôfago; o risco de recorrência loco-regional; planeado radioterapia da área de mediastino posterior; e vazamento de ar intensivo da superfície do pulmão. de gestão semelhante foi recomendado por Yoon et al.
[6]. O pós-operatório não-complicada confirmou o acerto dessa escolha. Pensamos que a utilização mais frequente de um enxerto de cólon como o primeiro substituto escolha de esôfago vale a pena considerar, devido ao menor risco de desenvolvimento de segundo tumor primário ou recorrência local no local da remoção do esôfago.
Conclusão
ressecção sonda gástrica com a criação de um novo substituto de esôfago a partir do cólon é um difícil, mas possível opção de tratamento em casos selecionados de recorrência ou o segundo cancro primário do estômago detectado no seguimento pós-operatório.
consentimento
consentimento informado escrito foi obtido a partir o paciente para a publicação deste relatório e quaisquer imagens que o acompanham.
declarações
Autores 'original apresentada arquivos para imagens
Abaixo estão os links para os autores' arquivos originais apresentados para imagens. 'arquivo original para a figura 1 12957_2011_997_MOESM2_ESM.pdf Autores' 12957_2011_997_MOESM1_ESM.pdf Autores arquivo original para a figura 2 12957_2011_997_MOESM3_ESM.pdf Autores 'arquivo original para a figura 3 12957_2011_997_MOESM4_ESM.jpeg Autores' arquivo original para o arquivo original figura 4 12957_2011_997_MOESM5_ESM.jpeg dos autores para a figura 5 'arquivo original para a figura 6 12957_2011_997_MOESM7_ESM.jpeg autores' 12957_2011_997_MOESM6_ESM.jpeg autores arquivo original para a figura 7 competindo Grupos de interesse os autores declaram que não têm interesses conflitantes neste papel. contribuições
dos autores
SJ compuseram o relato de caso, preparado e editado este manuscrito, contribuiu-concepção, recolheu os dados e conduziu uma pesquisa bibliográfica. LP e MW participaram da coleta de dados e deu aprovação final para esta versão do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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