Gastrico resezione tubo a causa di cancro metachronic e una recidiva in anastomosi dopo Ivor-Lewis esofagectomia - Case Report

Gastrico tubo resezione a causa di cancro metachronic e una recidiva in anastomosi dopo Ivor-Lewis esofagectomia - Case Report
Abstract
tubo gastrico dopo esofagectomia può essere il sito di recidiva locale o lo sviluppo di secondo tumore primario che implica prognosi infausta. Lo studio presenta un caso estremamente raro di un paziente dopo Ivor-Lewis esofagectomia per carcinoma a cellule squamose, in cui non è stata rilevata recidiva locale nel anastomosi associato a tumore primario metacrono in tubo gastrico. reresection esofageo con la parte superiore dello stomaco è stata eseguita. segmento del colon sinistro irrorato dai vasi colica media recepite attraverso percorso retrosternale è stato utilizzato come nuovo sostituto esofageo.
Parole
cancro esofageo cancro gastrico tubo esofageo sostituto Metachronic cancro Sfondo
esofagectomia con dissezioni linfonodali in combinazione con la terapia adiuvante rimane la metodo di base di cancro esofageo trattamento chirurgico. Lo stomaco è il sostituto esofageo più comunemente usato dopo esofagectomia. Grazie alla disponibilità di nuove tecniche diagnostiche, più precise e al miglioramento della fine degli esiti di trattamento del cancro esofageo, si aumenta la rilevabilità dei casi di tumori secondari primari nello stomaco [1]. La coesistenza di carcinoma a cellule squamose con tumori maligni e benigni di altri organi (come la testa, collo, tratto respiratorio superiore, e la restante parte del tratto gastrointestinale) è noto e riguarda quasi il 10% al 21% dei pazienti [1 , 2]. Questo fenomeno ha anche significativo termine: 'campo cancerizzazione' [3]. La coesistenza di cancro gastrico ed esofageo primario è stato stimato a raggiungere il 3% al 7% [4, 5]. L'incidenza del cancro primario all'interno dell'innesto gastrica dopo esofagectomia è stato stimato essere correlato a. ≪ 2,1% dei pazienti [4-6]
Il trattamento chirurgico di un cancro diagnosticato nel tubo gastrico dopo esofagectomia è un difficile e raramente intrapreso sfida chirurgica associata con il rischio di gravi complicanze e di mortalità elevato.
caso
Una paziente, MZ, di età compresa tra 61 anni, di cui in primo luogo per il trattamento chirurgico a causa di cancro esofageo rilevato nella regione epicardico. L'esame endoscopico ha rivelato un tumore primario situato a 30 cm dal incisivi. la valutazione endoscopica del lume dello stomaco era impossibile a causa di stenosi esofagea a livello del tumore. L'esame istopatologico di campioni tumorali ha portato alla diagnosi di carcinoma a cellule squamose. Preoperatoria toracica tomografia computerizzata (CT) rilevato né l'infiltrazione tumorale sui tessuti circostanti né l'allargamento dei linfonodi regionali nel torace e la cavità addominale.
Sulla base dei risultati delle indagini diagnostiche che hanno confermato la possibilità di escissione locale del tumore , il paziente è stato qualificato per il trattamento chirurgico.
operazione primaria
parziale Ivor-Lewis esofago-gastrectomia è stata eseguita con convenzionali a due campi en blocco linfoadenectomia utilizzando un tubo gastrico come un sostituto esofagea. Il esophagogastroplasty stata eseguita nella cavità pleurica destra. L'esame istopatologico postoperatorio ha mostrato squamose keratodes carcinoma a cellule G-2 invadere l'avventizia senza metastasi linfonodali (PT 3N 0M 0, Fase II A). Microscopicamente anelli esofageo e gastrico erano liberi dalle cellule neoplastiche. Il margine di resezione prossimale era di 4 cm. sono stati rimossi Diciotto linfonodi dei seguenti gruppi: superiori toracici linfonodi paraesofagei (2), a destra del torace linfonodi paratracheali (1), biforcazione linfonodi (2), di mezza toraciche linfonodi paraesofagei (2), polmonari linfonodi ilari di destra ( 1), inferiori toraciche linfonodi paraesofagei (2), nodi diaframmatica linfatici (1), posteriori mediastino linfonodi (2), minore curvatura linfonodi (3), sinistra gastrici arteria linfonodi (1), e comuni linfonodi dell'arteria epatica (1). Tutti i linfonodi erano liberi delle cellule tumorali. decorso postoperatorio del paziente era semplice e che è stato dimesso dall'ospedale dopo 17 giorni. Dopo l'intervento chirurgico, il paziente non ha riportato per un ulteriore trattamento presso un centro oncologico
L'endoscopia follow-up eseguito 6 mesi dopo esofagectomia ha mostrato:. Mucosa (A) nel sito di anastomosi: irregolare, congestionato con lesioni superficiali ricoperte di fibrina , invariato esofagea prossimale mucosa di anastomosi. Circa 3 cm sotto il anastomosi era un polipo tarchiato di 10 a 12 mm di diametro (B) circondati da normale mucosa gastrica. mucosa congestionato senza lesioni erano nel segmento distale del tubo gastrico. I risultati degli esami istopatologici hanno rivelato: (A) segmento mucosa gastrica con le caratteristiche di iperplasia foveolare, (B) polipo dal tubo gastrico - squamose keratodes carcinoma a cellule (sospetto di recidiva locale). Il risultato di CT dopo esophagectomy era (Figura 1): anastomosi tra lo stomaco e l'esofago costruito sopra tracheale biforcazione. Nessuna ricorrenza di tratti radiologici del processo di crescita sono stati trovati nel sito di anastomosi. C'era visibile segmentale gastrica ispessimento della parete (7 mm) circa 3 o 4 cm sotto il anastomosi senza infiltrazioni alle strutture circostanti. Ci sono stati ingranditi singolo paratracheali e linfonodi subcalcarine. Non lesioni focali sono state osservate nei polmoni. Figura 1 tomografia computerizzata (scansione A, B): anastomosi gastroesofageo a livello della biforcazione tracheale, sotto ispessimento visibile della mucosa gastrica.
Il paziente è stato qualificato per reintervento con la possibilità usando i due punti come sostituto esofageo. endoscopia diagnostica In precedenza effettuato non ha evidenziato lesioni patologiche né anomalie vascolari in angio TC di vascolarizzazione addominale.
tecnica chirurgica
operazione è stato avviato con rethoracotomy diritto di rilasciare con cautela il tubo gastrico dal aderenze con il polmone destro e la parete toracica. La parete esofagea ispessita circonferenzialmente circa 1 a 2 cm sopra l'anastomosi, tipico di recidiva, è stato rilevato dalla palpazione intraoperatoria (non mostrato in endoscopia e CT). En bloc dissezione dell'esofago residuo è stato effettuato al livello dell'apice del torace e poi il moncone esofageo è stato tagliato 8 cm il anastomosi (Figura 2). Dopo la separazione delle anastomosi tra il tubo gastrico e il polmone numerose perdite d'aria dalla sua superficie sono state osservate. linfonodi singoli sono stati rimossi nel sito dopo conduit. tubo gastrico è stato restituito indietro alla cavità peritoneale insieme alla parte distale del moncone esofageo. La resezione due terzi della parte prossimale dello stomaco con il moncone esofageo è stata eseguita attraverso laparotomy.A nuovo condotto stato preparato dal segmento colico sinistra fornito dal colica media (Figura 3). Il moncone esofageo è stato dissezionato da una incisione del collo sinistro e linfoadenectomia limitata è stata eseguita (paraesophageal e profonde linfonodi cervicali). Il colon destro è stato mobilitato e poi tirato attraverso l'incisione cervicale attraverso la via retrosternale. anastomosi cucito a mano è stata fatta nel collo tra il moncone esofageo e ciclo del colon antiperistaltici. L'estremità distale del condotto è anastomizzato alla parete gastrica posteriore. Inizialmente, jejunostomy alimentazione è stato introdotto e dopo 5 giorni è stato sostituito con l'alimentazione per via orale. Il periodo complessivo di ospedalizzazione è stata di 15 giorni. Figura 2 La gamma di tubo gastrico e la resezione moncone esofageo.
Figura 3 vascolarizzazione del lungo segmento di colon trasverso e la parte sinistra del colon sull'arteria colica media.
I risultati di esame istopatologico postoperatorio erano (a) moncone esofageo distale con anastomosi: recidiva di carcinoma a cellule squamose keratodes G-2, emboli tumorali nei vasi linfatici, prossimale moncone esofageo libera di infiltrazione tumorale; (B) del tumore situato nel tubo gastrico, carcinoma a cellule squamose pT 2N 0Mx (obiettivo primario), il tumore suonato da normale mucosa gastrica; e (c) linfonodi dalla zona toracica (7) e del collo (4) senza cellule tumorali.
postoperatoria corso
Otto settimane dopo l'intervento, nel corso del secondo ciclo di chemioterapia, disfagia sviluppato. L'endoscopia non ha rivelato una stenosi anastomotica. Entro un periodo di 3 settimane un efficace dilatazione endoscopica-guidata con un palloncino è stato eseguito due volte. Sei mesi dopo il nuovo intervento non ricorrenza del processo neoplastico è stata osservata nei test diagnostici di follow-up.
Discussione
L'uso dello stomaco come sostituto esofagea dopo esofagectomia è comunemente accettato dalla maggioranza dei chirurghi [4, 5] . Lo stomaco è per scelta il primo organo a causa di tali caratteristiche come: disponibilità e la lunghezza, la plasticità e la rete vascolare ricca sottomucosa [6, 7]. Tuttavia, parte dei pazienti può manifestarsi il secondo tumore primario. Il secondo carcinoma primario è stato definito secondo i criteri descritti da Warrren e cancelli [8]: (1) i tumori dovevano essere evidentemente maligni all'esame istologico; (2) hanno dovuto essere separati da mucosa normale; e (3) la possibilità di un secondo tumore rappresenta una metastasi doveva essere esclusa. Nel caso descritto da noi, oltre alla recidiva locale nel anastomosi abbiamo affrontato il secondo tumore primario nel tubo gastrico che soddisfacevano i criteri istopatologici di tumore metacrona. stenosi esofagea spesso rende la valutazione endoscopica dello stomaco impossibile. Nel osservazione di Koide [4] fino al 89,3% dei tumori gastrici coesistenti con carcinoma esofageo fosse situato al terzo superiore o medio dello stomaco e quasi un terzo di loro non sono stati rilevati prima del trattamento chirurgico. Non si può escludere che a causa di una stenosi esofagea, il tumore gastrico secondario non è stato rilevato nel nostro paziente nella prima endoscopia. Gastrico carcinomi metacroni che sono diagnosticati sulla base dei sintomi clinici hanno prognosi infausta, mentre quelli rilevati precocemente nel corso dello screening endoscopico hanno molto meglio la prognosi, soprattutto se sono legati solo alla mucosa [9, 10]. Sincroni tumori gastrici primarie in pazienti con carcinoma esofageo diagnosticato prima esofagectomia devono essere trattati allo stesso modo come il cancro primario [4, 10]. Se essi sono limitati a mucose, possono essere asportati durante l'endoscopia pre o intraoperatoria [11, 12]. Altri tumori localmente operative possono essere asportato durante esophagectomy eseguendo resezione mucosa utilizzando gastrotomia o adeguatamente estendere la gamma di resezione gastrica.
Nel caso di tumori metacroni situati nel tubo gastrico gestione terapeutica dipende dalla profondità di infiltrazione del tumore al parete gastrica [10-12]. Nel caso di secondi tumori localmente inoperabili e recidiva locale la terapia è limitata alla chemioterapia, radioterapia o una combinazione di queste modalità [13]. Dopo esofagectomia, endoscopica resezione mucosa è la terapia di scelta per cancro gastrico precoce [6, 10, 12]. Nei casi selezionati di tumori metacroni limitati a gastrico parete sostituto ricostruito retrosternally, il tumore può essere asportato con tecnica mini-invasiva videotoracoscopico [14]. Il trattamento chirurgico dei tumori secondari avanzate nel tubo gastrico è una sfida difficile e raramente intrapreso a causa delle condizioni complicate locali, il rischio di gravi complicanze e mortalità elevata. Tabella 1 mostra i dati di letteratura che riassumono i risultati del trattamento di lesioni neoplastiche metacrone nel condotto gastrico. Akiyama e Nakayama riferito che in interventi chirurgici a causa di un cancro nel tubo gastrico il tasso di mortalità potrebbe raggiungere il 50% dei casi (14 su 28) [7]. Nei tumori a basso grado situati nel terzo superiore dello stomaco si suggerisce di effettuare gastrectomia prossimale con la dissezione dei linfonodi regionali. In alto grado ma operative secondi tumori della gastrectomia totale stomaco combinato con esofagectomia è consigliato [6, 10, 15]. L'intervento consente la rimozione di entrambi i tumori e completa la dissezione dei linfonodi regionali. Secondo Oki et al. la prognosi dei pazienti sottoposti a resezione era migliore di quella degli altri pazienti [15] .table 1 Tabella riassuntiva dei casi pubblicati di lesioni neoplastiche metacrone nel condotto gastrico
Autori (anno pubblicato)
casi (n )
trattamento chirurgico
ricorrenza del tumore
Follow-up periodo
tasso di sopravvivenza
Suzuki et al
. [11] 10
4
(NR)
(7, 42, 60, 99 m)
3 vivo (NR)
Sugiura et al
. [12]
26 10
3 casi di GC, 2 casi di CE, 4 casi di RLN
(NR)
1 vivi (5 mesi)
Matsubara et al
. [1]
17
NR
NR
5 anni
45%
Okamoto et al
. [10] Pagina 8
5 2
2 e 81 m
3 vivo (NR)
Motoyama et al
. [5] Pagina 2 2
No Pagina 4 e 55 m
(NR)
Yoon et al
. (2010) [6] 10
6
1 caso di CE
mediana 14 m (range 1-97)
70% (5 anni)
Oki et al
. [15] 10
5
2 casi (NR)
2-8 anni
3 vivo (NR)
CE, cancro esofageo; GC, cancro gastrico;; m, mesi; NR, non riportato; RLN, metastasi linfonodali regionali.
Gastrica resezione tubo richiede la ricostruzione del tratto gastrointestinale con il colon useof o piccolo condotto intestino. In tali situazioni colon graft è preferito a causa della sua lunghezza appropriata, flusso ematico affidabile e meno complicazioni [11, 12, 15]. Nel caso descritto da noi abbiamo deciso di utilizzare percorso retrosternale per i due punti di innesto trasposizione per quattro motivi: la necessità di una più ampia resezione dell'esofago; il rischio di recidiva loco-regionale; prevista radioterapia della zona di mediastino posteriore; e perdita d'aria ad alta intensità dalla superficie del polmone. gestione simile è stato consigliato da Yoon et al.
[6]. Il decorso postoperatorio non complicata ha confermato la giustezza di questa scelta. Noi pensiamo che l'uso più frequente di un innesto del colon come la prima scelta sostituto esofageo è opportuno prendere in considerazione a causa della minor rischio di sviluppo di secondo tumore primario o recidiva locale nel sito di rimozione dell'esofago.
Conclusione
gastrico resezione tubo con la creazione di un nuovo sostituto esofageo dal colon è un difficile ma possibile opzione di trattamento in casi selezionati di recidiva o di secondo tumore primario del stomaco rilevato nel postoperatorio di follow-up.
consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto da il paziente per la pubblicazione di questo rapporto e le eventuali immagini allegate.
dichiarazioni
Autori 'originali presentate file per le immagini
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Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco in questo documento.
contributi degli autori
SJ componevano il caso clinico, preparato e curato questo manoscritto, ha contribuito esso concezione, raccolti i dati e ha condotto una ricerca bibliografica. Lp e MW hanno partecipato alla raccolta dei dati e ha dato l'approvazione definitiva per questa versione del manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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