La resección sonda gástrica debido a un cáncer metacrónica y una recurrencia en la anastomosis después de Ivor-Lewis esofagectomía - report

caso la resección sonda gástrica debido a un cáncer metacrónica y una recurrencia en la anastomosis después de Ivor-Lewis esofagectomía - caso
tubo gástrico Resumen
después esofagectomía puede ser el sitio de recurrencia local o el desarrollo de un segundo tumor primario que implica un mal pronóstico. El estudio presenta un caso extremadamente raro de un paciente después de Ivor-Lewis esofagectomía por carcinoma de células escamosas, en el cual no se detectó recidiva local en la anastomosis asociado con tumor primario metacrónico en el tubo gástrico. Se realizó reresection esofágica con la parte superior del estómago. segmento de colon izquierdo suministrada por los vasos cólicos medios transpuestas por vía retroesternal fue utilizado como nuevo sustituto del esófago.
Palabras clave
El cáncer de esófago cáncer gástrico sustituto tubo esofágico metacrónica Antecedentes El cáncer de
esofagectomía con la disección del ganglio linfático combinados con terapia adyuvante sigue siendo el método básico de tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago. El estómago es el sustituto del esófago más utilizado después de la esofagectomía. Debido a la disponibilidad de nuevas técnicas de diagnóstico más precisos, y para la mejora de los resultados tardíos del tratamiento del cáncer de esófago, no aumenta la capacidad de detección de los casos de segundas neoplasias malignas primarias en el estómago [1]. La coexistencia de carcinoma de células escamosas con cánceres malignos y benignos de otros órganos (tales como la cabeza, el cuello, el tracto respiratorio superior, y de la parte restante del tracto gastrointestinal) es conocido y preocupaciones casi 10% a 21% de los pacientes [1 , 2]. Este fenómeno incluso tiene término significativo: 'campo de cancerización "[3]. La coexistencia de cáncer gástrico y esofágico primario se ha estimado para llegar a 3% a 7% [4, 5]. La incidencia de cáncer primario dentro del injerto gástrico después de la esofagectomía se ha estimado que estar relacionado con. ≪ 2,1% de los pacientes [4-6] comentario El tratamiento quirúrgico de un cáncer diagnosticado en el tubo gástrico después de la esofagectomía es una tarea difícil y rara vez llevado a cabo desafío quirúrgico asociado con el riesgo de complicaciones graves y alta mortalidad.
caso
Un paciente de sexo femenino, MZ, edad 61 años, que se refiere principalmente para el tratamiento quirúrgico debido a un cáncer de esófago detectado en la región del epicardio. El examen endoscópico reveló un tumor primario localizado a 30 cm de los incisivos. La evaluación endoscópica de la luz del estómago era imposible debido a la estenosis esofágica a nivel del tumor. El examen histopatológico de muestras de tumor condujo al diagnóstico de carcinoma de células escamosas. Preoperatoria tomografía computarizada (TC) torácica detecta ninguna infiltración tumoral en los tejidos circundantes ni el agrandamiento de los ganglios linfáticos regionales en el tórax y la cavidad abdominal.
Con base en los resultados de las investigaciones de diagnóstico que confirmaron la posibilidad de la escisión local del tumor , el paciente se clasificó para tratamiento quirúrgico.
operación primaria
parcial Ivor-Lewis esófago-gastrectomía se realizó con dos campo convencional en bloque linfadenectomía utilizando un tubo gástrico como un sustituto de esófago. El esofagogastroplastia se realizó en la cavidad pleural derecha. El examen histopatológico mostró postoperatoria escamosas keratodes carcinoma de células G-2 invasión de la adventicia y sin metástasis en los ganglios linfáticos (pT 3 N 0M 0, Etapa II A). Microscópicamente anillos esofágicos y gástricos estaban libres de las células neoplásicas. El margen de resección proximal fue de 4 cm. Se eliminaron dieciocho ganglios linfáticos de los siguientes grupos: torácica ganglios linfáticos paraesofágicas superior (2), Derecha torácica ganglios linfáticos paratraqueales (1), bifurcación de los ganglios linfáticos (2), torácica ganglios linfáticos paraesofágicas medias (2), los ganglios linfáticos hiliares pulmonares derechas ( 1), la reducción de los ganglios linfáticos paraesofágicas torácicos (2), los ganglios linfáticos diafragmáticos (1), los ganglios linfáticos mediastínicos posterior (2), curvatura menor ganglios linfáticos (3), los ganglios de la arteria linfáticos gástricos izquierdos (1), y los ganglios linfáticos arteria hepática común (1). Todos los ganglios linfáticos estaban libres de las células cancerosas. El curso postoperatorio del paciente fue sin complicaciones y fue dada de alta del hospital después de 17 días. Después de la cirugía, el paciente no reportó para su posterior tratamiento en un centro oncológico México La endoscopia de seguimiento realizada a los 6 meses después de la esofagectomía mostró:. Mucosa (A) en el sitio de la anastomosis: desigual, congestionado con lesiones superficiales cubiertas de fibrina , sin cambios proximal de la membrana mucosa esofágica a anastomosis. Alrededor de 3 cm por debajo de la anastomosis fue un pólipo fornido, de 10 a 12 mm de diámetro (B) rodeadas de mucosa gástrica normal. mucosa congestiva sin lesiones estaban en el segmento distal del tubo gástrico. Los resultados de los exámenes histopatológicos revelaron: (A) segmento de mucosa gástrica con las características de la hiperplasia foveolar, (B) pólipo de la sonda gástrica - keratodes escamosas carcinoma de células (sospecha de recidiva local). El resultado de CT después de la esofagectomía era (Figura 1): anastomosis entre el estómago y el esófago construido anteriormente bifurcación traqueal. No hubo recurrencia de características radiológicas del proceso de crecimiento se han encontrado en el sitio de la anastomosis. Había segmental engrosamiento visible gástrico pared (7 mm) alrededor de 3 a 4 cm por debajo de la anastomosis sin infiltración a las estructuras circundantes. No se ampliaron sola paratraqueal y los ganglios linfáticos subcalcarine. No se observaron lesiones focales en los pulmones. Figura 1 Tomografía computarizada (exploración A, B): anastomosis gastroesofágico en el nivel de bifurcación de la tráquea, a continuación visible engrosamiento de la mucosa gástrica. Francia El paciente se clasificó para la reoperación con la posibilidad con dos puntos como sustituto del esófago. endoscopia diagnóstica realizada a principios de no reveló lesiones patológicas ni anomalías vasculares en la angio TC de la vasculatura abdominal.
Técnica quirúrgica
operación se inició con rethoracotomy derecha para soltar con cuidado el tubo gástrico de adherencias con el pulmón derecho y la pared torácica. La pared del esófago engrosada circunferencialmente alrededor de 1 a 2 cm por encima de la anastomosis, característica de la recurrencia, fue detectado por palpación intraoperatoria (no se muestra en la endoscopia y CT). En bloque disección del esófago residual se llevó a cabo al nivel de la cúspide de la pecho y luego el muñón esofágico se cortó 8 cm por encima de la anastomosis (Figura 2). Después de la separación de anastomosis entre la sonda gástrica y el pulmón numerosas fugas de aire desde su superficie se observaron. ganglios linfáticos individuales se eliminaron en el sitio después de conducto. tubo gástrico se devuelve de nuevo a la cavidad peritoneal junto con la parte distal del muñón de esófago. La resección de los dos tercios de la parte proximal del estómago con el muñón de esófago se realizó a través de laparotomy.A nuevo conducto se preparó a partir del segmento de colon izquierdo suministrado por la arteria cólica media (Figura 3). El muñón esofágico fue disecada de una incisión en el cuello izquierdo y linfadenectomía limitada se llevó a cabo (paraesofágicas y ganglios linfáticos cervicales profundos). El colon derecho se movilizó y luego tira a través de la incisión cervical por vía retroesternal. anastomosis cosida a mano se hizo en el cuello entre el muñón de esófago y colon bucle antiperistáltico. El extremo distal del conducto se anastomosa a la pared gástrica posterior. Inicialmente, se introdujo yeyunostomía de alimentación y después de 5 días se sustituyó por la vía oral. La duración total de la hospitalización fue de 15 días. Figura 2 La gama de tubo gástrico y la resección esofágica muñón.
Figura 3 Vascularización de la largo segmento de colon transverso y parte izquierda de los dos puntos en la arteria cólica media. Empresas El resultado del examen histopatológico postoperatoria fueron (a) tocón de esófago distal con anastomosis: recurrencia de carcinoma de células escamosas keratodes G-2, émbolos tumorales en los vasos linfáticos, tocón de esófago proximal libres de infiltración tumoral; (B) tumor localizado en el tubo gástrico, el carcinoma de células escamosas pT 2 N 0Mx (atención primaria), el tumor sonado por mucosa gástrica normal; y (c) los ganglios linfáticos de la zona torácica (7) y el cuello (4) sin células tumorales.
curso postoperatorio
Ocho semanas después de la cirugía, en el curso del segundo ciclo de la quimioterapia, disfagia desarrollado. La endoscopia reveló sin estenosis de la anastomosis. Dentro de un período de 3 semanas una dilatación eficaz endoscopia guiada con un globo se realizó dos veces. Seis meses después de la reintervención no se observó recurrencia del proceso neoplásico en pruebas diagnósticas de seguimiento.
Discusión comentario El uso de estómago como un sustituto del esófago después de la esofagectomía es comúnmente aceptado por la mayoría de los cirujanos [4, 5] . El estómago es por elección del primer órgano debido a características tales como: la disponibilidad y la longitud, la plasticidad y la submucosa rica red vascular [6, 7]. Sin embargo, parte de los pacientes se puede manifestar el segundo tumor primario. El segundo carcinoma primario se definió según los criterios descritos por Warrren y Gates [8]: (1) los tumores tenían que ser evidentemente maligno en el examen histológico; (2) tuvieron que ser separados por mucosa normal; y (3) la posibilidad de un segundo tumor representa una metástasis tuvo que ser excluido. En el caso descrito por nosotros, además de la recurrencia local en la anastomosis con el que tratamos el segundo tumor primario en la sonda gástrica que cumplían los criterios histopatológicos de tumores metacrónico. estenosis esofágica a menudo hace que la evaluación endoscópica del estómago imposible. En la observación de Koide [4] tanto como el 89,3% de los tumores gástricos que coexisten con carcinoma de esófago se encuentra en el tercio superior o media del estómago y casi un tercio de ellos no fueron detectados antes del tratamiento quirúrgico. No podemos excluir que debido a la estenosis del esófago, el tumor gástrico secundario no se detectó en nuestro paciente en la primera endoscopia. Los carcinomas gástricos metacronos que se diagnostican sobre la base de los síntomas clínicos tienen un mal pronóstico, mientras que los detectados temprano en el curso de la detección endoscópica tienen mucho mejor pronóstico, sobre todo si se refieren únicamente a la mucosa [9, 10]. cánceres gástricos primarios sincrónicos en pacientes con carcinoma de esófago diagnosticados antes de la esofagectomía deben ser tratados de la misma manera que el cáncer primario [4, 10]. Si ellos están limitados a la mucosa, que pueden ser resecadas durante la endoscopia pre o intraoperatoria [11, 12]. Otros tumores localmente operativos pueden ser resecados durante esofagectomía mediante la realización de la resección de la mucosa utilizando gastrotomía o adecuadamente la ampliación de la gama de resección gástrica.
En el caso de tumores metacrónicos ubicados en la sonda gástrica el manejo terapéutico depende de la profundidad de la infiltración de tumor a la pared gástrica [10-12]. En el caso de los segundos tumores localmente inoperables y la recurrencia local de la terapia es limitado a la quimioterapia, terapia de radiación, o una combinación de estas modalidades [13]. Después de la esofagectomía, la resección endoscópica de la mucosa es la terapia de elección para el cáncer gástrico precoz [6, 10, 12]. En los casos seleccionados de tumores metacrónicos limitado a la pared gástrica sustituto reconstruida retroesternal, el tumor puede ser operado utilizando una técnica mínimamente invasiva videotoracoscópico [14]. El tratamiento quirúrgico de los cánceres secundarios avanzados en el tubo gástrico es un reto difícil y rara vez llevado a cabo debido a las complicadas condiciones locales, el riesgo de complicaciones graves y alta mortalidad. Tabla 1 demuestra los datos de la literatura Resumiendo los resultados del tratamiento de lesiones neoplásicas metacrónicas en el conducto gástrico. Akiyama y Nakayama informó que en las cirugías debido a un cáncer en el tubo gástrico la tasa de mortalidad puede alcanzar el 50% de los casos (14 de 28) [7]. En los tumores de bajo grado ubicados en el tercio superior del estómago se sugiere realizar la gastrectomía proximal con la disección de los ganglios linfáticos regionales. En alto grado, pero un segundo cáncer operativos de la gastrectomía total estómago combinado con esofagectomía se recomienda [6, 10, 15]. La cirugía permite la eliminación de ambos tumores y la disección completa de los ganglios linfáticos regionales. Según Oki et al. el pronóstico de los pacientes que fueron sometidos a resección fue mejor que la de los otros pacientes [15] .Tabla 1 Tabla resumen de los casos publicados de lesiones neoplásicas metacrónicas en el conducto
Autores (Año de publicación) guía empresas Casos gástrico (n )
El tratamiento quirúrgico
recurrencia del tumor
período de seguimiento
tasa de supervivencia
Suzuki et al
. [11]
10
4 de (NR) gratis (7, 42, 60, 99 m) página 3 vivos (NR)
Sugiura et al
. [12]
26
10
3 casos de CG, 2 casos de EC, 4 casos de NLR gratis (NR)
1 vivos (5 meses)
Matsubara et al
. [1] | 17
NR NR
página 5 años
45%
Okamoto et al
. [10] página 8 página 5
2 2 y 81 m Sims 3 vivos (NR)
Motoyama et al
. [5] página 2
2 No página 4 y 55 m gratis (NR)
Yoon et al
. (2010) [6]
10 página 6
1 caso de CE
mediana de 14 m (rango 1-97): perfil del 70% (5 años) guía Oki et al
. [15]
El 10 página 5
2 casos (NR): perfil de 2-8 años de vida Sims 3 (NR)
CE, cáncer del esófago; GC, cáncer gástrico;; m, meses; NR, no se informa; NLR, metástasis de ganglios linfáticos regionales.
Resección gástrica tubo requiere la reconstrucción del tracto gastrointestinal con el colon useof o conducto del intestino delgado. En tales situaciones se prefiere injerto de colon debido a su longitud adecuada, el suministro de sangre fiable, y menos complicaciones [11, 12, 15]. En el caso descrito por nosotros decidimos utilizar retroesternal ruta para la adaptación del injerto de colon por cuatro razones: la necesidad de una resección más extensa del esófago; el riesgo de recurrencia locorregional; planeado radioterapia de la zona de mediastino posterior; y la fuga de aire intensiva de la superficie del pulmón. gestión similar fue recomendado por Yoon et al.
[6]. El curso postoperatorio no complicado confirmado el acierto de esta elección. Pensamos que el uso más frecuente de un injerto de colon como la primera elección sustituto esofágico es digno de consideración debido a la menor riesgo de desarrollo de un segundo tumor primario o recurrencia local en el sitio de la extracción esófago.
Conclusión
resección Sonda gástrica con la creación de un nuevo sustituto del esófago del colon es una opción de tratamiento difícil pero posible en casos seleccionados de recurrencia o segundo cáncer primario del estómago detectado en el seguimiento postoperatorio.
consentimiento
se obtuvo el consentimiento informado por escrito de paciente para la publicación de este informe y cualquier imagen que se acompañan.
Declaraciones
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contribuciones de los autores
SJ componían la Presentación de un caso, preparado y editado este manuscrito, que contribuyó concepción, recogido los datos y llevó a cabo una búsqueda en la literatura. LP MW y participó en la recogida de datos y dio la aprobación final para esta versión del manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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