Uma fístula é uma conexão anormal entre dois órgãos ou duas superfícies de tecido. Uma fístula anal (fístula-in-ano) é uma conexão entre o canal anal e a pele. Para entender a causa, o tratamento e as complicações da terapia da fístula-in-ano, é necessário entender a anatomia do canal anal.
Anatomia
O canal anal é a porção final (terminal) do trato gastrointestinal. Dois anéis de músculo, o esfíncter anal interno e o esfíncter anal externo, circundam o canal anal.
O esfíncter anal interno é composto de músculo liso e não está sob controle voluntário. O esfíncter anal externo é composto de músculo esquelético e está sob controle voluntário. Juntos, esses dois músculos são muito importantes na manutenção da continência.
Aproximadamente um a dois centímetros dentro do canal anal, o revestimento do canal anal muda. Há uma linha que marca essa mudança chamada de linha dentada. As glândulas anais localizadas entre as camadas dos esfíncteres anais interno e externo desembocam no canal anal ao nível da linha denteada.
Causas e sintomas
Quase todas as fístulas anais são resultado de um abscesso anorretal. Um abscesso anorretal começa com infecção em uma das glândulas anais. A infecção pode ficar no espaço entre os esfíncteres (o espaço interesfincteriano), pode se espalhar para a pele ao redor do ânus (pele perianal) ou pode se estender através do esfíncter anal externo.
Com um abscesso anorretal, geralmente há dor e um inchaço sensível ao redor do ânus. Pode haver febre. O tratamento geralmente é simples e consiste em incisar a pele sobre o abscesso para drenar o pus contido. Isso geralmente pode ser feito no consultório ou clínica do médico sob anestesia local.
Ocasionalmente, infecções mais extensas requerem tratamento na sala de cirurgia sob anestesia geral ou regional. O tratamento após a drenagem do abscesso geralmente consiste em banhos de assento várias vezes ao dia e uso de agentes formadores de massa. Os antibióticos raramente são necessários. Ao longo das próximas semanas, a ferida do abscesso cicatriza gradualmente.
Uma fístula-in-ano ocorre quando há falha na cicatrização completa da ferida do abscesso. A maioria das pessoas com fístula no ânus apresenta história de abscesso anorretal que foi drenado cirurgicamente ou drenado espontaneamente. Cerca de 50% dos pacientes com abscesso anorretal agudo desenvolvem uma fístula crônica no ânus. O sintoma primário de uma fístula-in-ano é a drenagem persistente devido a sepse crônica de baixo grau (infecção) após o tratamento do abscesso agudo.
O diagnóstico de uma fístula-in-ano baseia-se na identificação da abertura externa na pele perianal e da abertura interna no canal anal. Isso geralmente requer exame sob anestesia na sala de cirurgia.
Tratamento
Os objetivos do tratamento de uma fístula-in-ano são a eliminação da sepse e do trajeto da fístula, a prevenção da recorrência e a preservação da continência. Uma fístula-in-ano sempre atravessa ou passa por uma porção do esfíncter anal interno e geralmente parte, se não todo, do esfíncter anal externo.
O tratamento de uma fístula anal requer cirurgia em uma sala de cirurgia sob anestesia geral ou regional. A maioria das fístulas pode ser tratada simplesmente abrindo o trato da fístula. Isso envolve a divisão do tecido sobrejacente, que inclui uma porção do complexo esfincteriano. O tecido inflamatório crônico é removido e a ferida cicatriza secundariamente pela formação de tecido cicatricial.
Para fístulas que envolvem o esfíncter anal interno ou apenas uma pequena porção do esfíncter anal externo há um pequeno risco de incontinência no pós-operatório. Quanto maior a quantidade de esfíncter externo atravessado pela fístula, maior o risco de incontinência pós-operatória após a técnica lay-open.
Tratamentos alternativos estão disponíveis para pessoas nas quais o risco de incontinência seria muito grande usando esta técnica. O método mais comumente usado é o uso de um seton.
Um seton é um fio passado ao redor do trato da fístula. Pode ser feito de muitos materiais diferentes, incluindo sutura de seda ou nylon, borracha ou plástico. Setons podem ser usados de muitas maneiras diferentes. Eles podem atuar como drenos para prevenir infecções recorrentes. Eles podem marcar o local de um trajeto da fístula para permitir que ele seja dividido em etapas, reduzindo assim a chance de incontinência pós-operatória. Finalmente, eles podem ser apertados intermitentemente para cortar lentamente os músculos do esfíncter. A lógica aqui é que a cura e a cicatrização ocorrem quando o seton corta o músculo, impedindo a divisão do músculo de uma só vez.
Para um paciente com uma fístula que não é suscetível à técnica de lay-open ou tratamento com um seton, existem vários procedimentos cirúrgicos mais complexos disponíveis. A mais utilizada é a confecção de um retalho de tecido no canal anal para cobrir a abertura interna em combinação com a drenagem da abertura externa e do trajeto da fístula.
Resumo
As fístulas se repetem em menos de 10% dos pacientes após a cirurgia. Em um estudo da Universidade de Minnesota, quase metade dos pacientes tratados por fístula-in-ano tiveram algum grau de comprometimento da continência após o tratamento. A maioria desses indivíduos teve problemas para manchar suas roupas íntimas ou segurar gases, mas uma minoria de pacientes teve evacuações acidentais.
A fístula-in-ano é uma condição comum que geralmente segue a infecção de uma glândula anal. O tratamento é direcionado para eliminar a infecção, evitando a recorrência e a incontinência após a cirurgia.
A maioria dos pacientes é prontamente tratada simplesmente abrindo o trato da fístula. No entanto, pequenas alterações na continência ocorrem em um número significativo de pacientes. Outras opções disponíveis incluem o uso de setons ou retalhos de avanço.
Questionário de Fístulas Anais CoRDS
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Sobre a Coordenação de Doenças Raras em Stanford (CoRDS) Com sede na Sanford Research, uma instituição de pesquisa sem fins lucrativos, o CoRDS é um registro internacional centralizado de pacientes para todas as doenças raras. Eles coordenam o avanço da pesquisa em 7.000 doenças raras.
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