Interobserver og intraobserver avtale om mageslimhinnen atrophy

Interobserver og intraobserver avtale om mageslimhinnen atrofi
Abstract
Bakgrunn
grad av mageslimhinnen atrofi forårsaket av Helicobacter pylori plakater (H. pylori
) infeksjon er nært knyttet til risiko for magekreft, særlig av tarmtypen. Interobserver og intraobserver avtale for endoskopisk mageslimhinnen atrofi hos pasienter med H. pylori
-uninfected, infisert og forbi smittet ble undersøkt.
Metoder
endoskopisk bilder av 91 pasienter, 34 bilder per pasient, ble vurdert. De sakkyndige var 4 endoscopist grupper: japansk og vietnamesisk erfaren (≥7, ≤ 15 års erfaring med endoskopi) og japansk og vietnamesisk nybegynner (≤ 3 års erfaring) grupper. Hver gruppe består 3 endoscopists. De kvaliteter av atrofi ble klassifisert som 3: ingen mild (C-0 og C-1), moderat (C-2 og C-3), og alvorlig (O-1, O-2, og O-3) ved hjelp den Kimura-Takemoto klassifisering. Etter en periode på 2 uker, ble bilder av alle pasienter revurderes av etterforskerne. Interobserver og intraobserver avtalen ble beregnet ved kappa statistikk.
Resultater
Den kappa verdier for interobserver enighet i gruppene av japansk og vietnamesisk erfaren og japansk og vietnamesisk nybegynner var 0,474, 0,408, 0,291 og 0,373, henholdsvis. Kappa verdien av intraobsever enighet i de japanske og vietnamesiske erfarne endoscoists varierte 0,585 til 0,871. På den annen side, verdien i nybegynner endoscopists varierte bredere enn i erfarne endoscopists, 0,264 til 0,866.
Konklusjoner
Våre resultater indikerer at, selv om intraobserver avtale om mageslimhinnen atrofi var god til utmerket, interobserver avtale var moderat i opplevd endoscopists. Dette tyder på at bedre retningslinjer og faste kriterier kan være nødvendig for å diagnostisere og klasse gastrisk atrofi.
Bakgrunn
Kronisk gastritt er en tilstand vanligvis forårsaket av Helicobacter pylori plakater (H. pylori
) infeksjon [1 ]. Et viktig trinn i flertrinnsprosessen som fører til denne tilstanden er utviklingen av atrofi av mageslimhinnen. Personer infisert med H. pylori
kan først utvikle ikke-atrofisk, antrum-dominerende gastritt, en tilstand som er forbundet med duodenal sår, og deretter atrofisk gastritt, en tilstand som er forbundet med magesår og kreft. Karakteren av mageslimhinnen atrofi er nært forbundet med risiko for magekreft, særlig i tarm type. Den relative risikoen for magekreft er 1,7 hos pasienter med moderat mageslimhinnen atrofi og 4,9 i de med alvorlig mageslimhinnen atrofi sammenlignet med de med ingen eller mild mageslimhinnen atrofi [2].
Å vurdere mageslimhinnen atrofi histopathologically, men , Operativ Link for gastritt Assessment (OLGA) Staging System ble publisert i 2007 [3]. Vi har tidligere undersøkte sammenhengen mellom endoskopisk gastrisk mukosa atrofi vurderes av Kimura-Takemoto Avhending [4] og histopatologisk gastrisk mukosa atrofi vurderes av OLGA Oppsamlingssystem [5]. Resultatet var at høy-trinns OLGA gastritt og omfattende intestinal metaplasi med ufullstendig subtype ble gruppert i pasienter med endoskopisk mageslimhinnen atrofi vurdert som moderat til alvorlig.
Flere forskere har rapportert interobserver og intraobserver enighet i histopathologic vurderingen av H . pylori
-associated kronisk gastritt [6-8]. Men det har ikke vært noen studier på interobserver og intraobserver enighet i endoskopisk vurdering av mageslimhinnen atrofi. Denne avtalen kan være avgjørende for å beregne risikoen for magekreft. Vi undersøkte derfor interobserver og intraobserver avtale for endoskopisk mageslimhinnen atrofi hos pasienter med H. pylori
-uninfected, infisert og forbi smittet, dvs.
, utryddet i 12 sakkyndige fra 2 asiatiske land, Japan, der endoskopi har allerede blitt mye brukt, og Vietnam, hvor endoskopi er nå sprer
. Metoder
pasienter, En totalt 91 pasienter som gjennomgikk esophagogastroduodenoscopy (EGD) i Hiroshima universitetssykehus (Hiroshima, Japan) i august 2013, var prospektivt inkludert i studien. Pasienter med mage lokaliserte lesjoner som magesår og kreft, de med en tidligere historie med gastrisk kirurgi, og de som fikk protonpumpehemmere innen 1 måned før undersøkelsen ble ekskludert. Pasientene ble delt inn i 3 grupper: H. pylori
-uninfected gruppe, dvs.
, de som aldri hadde blitt smittet med H. pylori
, de med nåværende infeksjon, og H. pylori
-past smittet gruppen, dvs.
, de med tidligere behandlet infeksjon. H. pylori
status ble undersøkt med i det minste to av de følgende undersøkelser: 4 histologisk undersøkelse av 2 biopsier, en fra antrum og den andre fra corpus; serum og urin H. pylori
antistoff; og 13C-urea pusteprøve. Pasienter med minst en positiv test vurdert til å ha dagens H. pylori
infeksjon. Pasienter med alle tester negative og ingen historie med H. pylori
utrydding behandling ble ansett som H. pylori
-uninfected. Pasienter med alle tester negativt og historie av H. pylori
utrydding behandling ble ansett som H. pylori
-past infisert.
Endoskopisk Images lagrede bildene ble hentet fra elektronisk database av Institutt for Endoskopi , Hiroshima universitetssykehus ved bruk av et digitalt bilde arkivsystem, Nexus (Fujifilm Co., Ltd., Tokyo, Japan). Størrelsen per endoskopisk bilde var ca 500 kb. Disse bildene ble tatt under EGD prosedyren med en GIF-H260 eller GIF-H260Z endoskop (Olympus Optical Co., Ltd., Tokyo, Japan), etter å ha innhentet skriftlig informert samtykke fra pasienten. Den standard bildeserien besto av 34 bilder: 5 av prepylorus og antrum, fire av angulus, 21 av corpus (9 look-ups og 12 look-downs), og fire av Cardia og fornix. . Dataene ble presentert for etterforskerne som en PowerPoint-presentasjon (Microsoft, Redmond, WA, USA) og ble vurdert på en 17-tommers standard-definisjon monitor
sakkyndige
De sakkyndige ble delt inn i 4 endoscopist grupper: Japansk og vietnamesisk opplevd (≥ 7, ≤ 15 års erfaring med endoskopi) og japansk og vietnamesisk nybegynner (≤ 3 års erfaring) grupper. Hver gruppe består 3 endoscopists.
Vurdering av Images Alle bilder av de 91 pasientene ble evaluert av de 4 endoscopist grupper. Alle endoscopists ble blindet for pasientens kliniske opplysninger. Hver etterforsker vurderes endoskopisk mageslimhinnen atrofi med Kimura-Takemoto Klassifisering [4]. Den atrofisk rammen er definert som grensen mellom den pyloriske og fundus-kjertel regioner, som er endoskopisk gjenkjent av forskjell i farge og høyden av mageslimhinnen mellom de to sider av grensen (fig. 1 og 2). De kvaliteter av atrofi omklassifisert til 3: ingen mild (C-0 og C-1), moderat (C-2 og C-3), og alvorlig (O-1, O-2, og O-3). Fig. En representant eksempel på en gastric atrofisk grensen. Den atrofisk grensen er grensen mellom pyloric og fundus kjertel territorier, som er endoskopisk anerkjent av diskriminerende forskjeller i farge og høyden på mageslimhinnen
Fig. 2 Klassifisering av mageslimhinnen atrofi (Kimura-Takemoto Classification). Tilfeller av Lukkede gastrisk mukosa atrofi ha en atrofisk grense mellom den mucosa fundus og den pyloriske mucosa i antrum eller mindre krumning av gastrisk kroppen. Tilfeller av open-type mageslimhinnen atrofi har en atrofisk grense i sideveggen eller større krumning av mage kroppen. C, lukket; O, åpen
Etter en periode på 2 uker var gått, bilder av alle 91 pasienter ble revurdert av de sakkyndige, og grader av mageslimhinnen atrofi ble registrert på en lignende måte. Disse resultatene ble brukt for beregning av intraobserver avtalen (kappa-verdi).
Statistisk analyse Bedrifter Den interobserver og intraobserver avtaler ble beregnet ved kappa statistikk [9]. Avtalen resultater ble definert som følger: dårlig, ≤ 0,2; mild, 0,2 til 0,4; moderat, 0,4 til 0,6; gode, 0,6 til 0,8, og gode, 0,8 til 1.
Etisk godkjenning
Denne studien ble godkjent av etisk komité Hiroshima University (Eki-846).
Resultater
Pasienter
alle 91 pasienter var japansk med en gjennomsnittsalder på 62,5 (standardavvik, 13.4) år, og den mannlige: kvinne ratio var 34:57 (tabell 1). Av pasientene, 72 var de med ubehandlet H. pylori plakater (24 hadde aldri blitt smittet og 48 ble infisert på tidspunktet for undersøkelsen), og 19 var de med H. pylori
-past infected.Table 1 pasientens egenskaper
Kjennetegn
Alle (n
= 91)
H. pylori
-uninfected (n
= 24)
H. pylori
-currently infisert (n
= 48)
H. pylori
-past infisert (n
= 19)
Age (y) (gjennomsnitt, SD *)
62,5, 13,8
53,2, 12,9
63,3, 11,1
73,3, 11,8
Mann /kvinne
49/42
13/11
25/23
11/8 product: * SD, standardavvik
sakkyndige
den gjennomsnittlige perioder med endoskopisk erfaring fra den japanske erfarne (YU, YS, og TM) og den vietnamesiske erfarne (QDT, LHM, og TPLN) og japansk nybegynner (HK, ES, og MH) og nybegynner vietnamesisk (LQD, VNHT, og NKTN) gruppene var 9,7, 10,7, 1,7, og 1,7 år, henholdsvis.
overensstemmelse for diagnostisering av mage slimhinnene atrofi av EGD og H. pylori
tilstand
overensstemmelse for diagnose av mageslimhinnen atrofi av EGD og H. pylori
staten, dvs.
, ingen som mild mage atrofi og H. pylori
-uninfected, og moderat til alvorlig mage atrofi og H. pylori
-currently eller tidligere smittet, ble vurdert i hvert etterforsker. Hastigheten i erfarne endoscopists varierte fra 81,3% til 92,3% (tabell 2). På den annen side, er satsen i nybegynner endoscopists varierte fra 70,3% til 90,1%, bredere enn i erfarne endoscopists.Table to overensstemmelse for diagnostisering av mage atrofi av EGD og H. pylori
stat i hver assessor
assessor
Experience (y)
Concordance rate (%)
japansk erfaren No. 1
10
92,3
japansk erfaren nr 2
10
88,0
japansk erfaren No. 3
9
86,8
Vietnamesisk erfaren No. 1
10
90,1
Vietnamesisk erfaren No. 2
7
81,3
Vietnamesisk erfaren No. 3
15
86,8
japansk nybegynner No. 1
3
90,1
nybegynner japansk No. 2
en
73,6
nybegynner japansk No. 3
1 84,6
nybegynner Vietnamesisk No. 1
2
87,9
Vietnamesisk nybegynner No. 2
2
70,3
nybegynner Vietnamesisk No. 3
1 83,5
Grade av mageslimhinnen atrofi hos pasienter vurderes
Ifølge den første evalueringen av den japanske erfaren takstmann No. 1, som hadde den høyeste samsvar sats for diagnose av mageslimhinnen atrofi av EGD og H. pylori
stat i denne studien, antall personer med ingen som mild (C-0 og C-1) atrofi var 29, som med moderat (C-2 og C-3) var 33, og som med alvorlige (O-1, O-2, og O-3) atrofi var 29.
interobserver avtale
Fleiss kappa-verdiene for den interobserver avtalen for endoskopisk gastrisk mucosa atrofi i 4 grupper er listet opp i Tabell 3. i alle 91 pasienter, de kappa verdier i det japanske og vietnamesiske erfaren, og japanske og vietnamesiske nybegynner grupper var 0,4738, 0,408, 0,2914 og 0,3730, henholdsvis. Avtalen i den erfarne gruppene var moderat, mens det i nybegynner gruppene var mild.Table 3 Kappa verdi for interobserver avtale om mageslimhinnen atrofi i hver gruppe
Assessor groupa
Alle (n
= 91)
H. pylori
-uninfected (n
= 24)
H. pylori
-currently infisert (n
= 48 )
H. pylori
-past infisert (n
= 19)
japansk opplevd
Kappa verdi
0,474
0,583
0,295
0,401 plakater (95% CI) plakater (0,390 til 0,558) plakater (0,352 til 0,814) plakater (0,151 til 0,438) plakater (0,212 til 0,589)
Vietnamesisk opplevd
Kappa verdi
0,408
0,458
0,344
0,141 product: (95% CI) plakater (0,323 til 0,493) plakater (0,232 til 0,684) plakater (0,208 til 0,479 ) product: (-0.044-0.326)
japansk nybegynner
Kappa verdi
0,291
0,375
0,275
0,136 product: (95% CI) plakater (0.207- 0,376) product: (0,201 til 0,549) plakater (0,146 til 0,403) plakater (-0.051-0.322)
Vietnamesisk nybegynner
Kappa verdi
0,373
0,416
0,255
0,205 plakater (95% CI) plakater (0,289 til 0,457) plakater (0,190 til 0,642) plakater (0,133 til 0,376) plakater (0,021 til 0,390)
aEach assessor gruppen består av 3 sakkyndige
Blant de 3 H. pylori
stater, infisert, tiden og forbi smittet, interobserver avtalen H. pylori
-uninfected, var den høyeste i hver gruppe.
Intraobserver avtalen
de kappa verdier for intraobserver avtalen for mageslimhinnen atrofi i 4 grupper er vist i Tabell 4. To av de 3 japanske erfarne endoscopists viste utmerket avtalen, og alle tre av de vietnamesiske erfarne endoscopists viste god avtale. Men avtalen i japansk og vietnamesisk nybegynner endoscopists varierte fra rettferdig å excellent.Table 4 Kappa verdi for intraobserver avtale om mageslimhinnen atrofi i hver assessor
Assessor
Alle (n
= 91)
H. pylori
-uninfected (n
= 24)
H. pylori
-currently infisert (n
= 48)

H. pylori
-past infisert (n
= 19)
japansk erfaren No. 1
Kappa verdi
0,801
0,791
0,658
0,826 plakater (95% CI) plakater (0,656 til 0,947) product: (0,6277 til 0,9547) plakater (0,410 til 0,905) plakater (0,496 til 1,157)
japansk erfaren No. 2
Kappa verdi
0,585
0,601
0,351
0,521 product: (95% CI) plakater (0,439 til 0,730) product: (0,4369 til 0,7649) plakater ( 0,122 til 0,580) product: (0,201 til 0,841)
japansk erfaren No. 3
Kappa verdi
0,871
0,862
0,874
0,906 product: (95% CI)
(0,718 til 1,025) product: (0,6918 til 1,0321) plakater (0,591 til 1,157) plakater (0,533 til 1,279)
Vietnamesisk erfaren No. 1
Kappa verdi
0,680
0,625
0,452
0,613 product: (95% CI) plakater (0,530 til 0,831) plakater (0,225 til 1,025) plakater (0,180 til 0,723) plakater (0,222 til 1,008)
Vietnamesisk erfaren No. 2
Kappa verdi
0,740
0,630
0,677
0.820 product: (95% CI) plakater (0,589 til 0,891) plakater (0.230 -0,130) product: (0,465 til 0,888) plakater (0,484 til 1,156)
Vietnamesisk erfaren No. 3
Kappa verdi
0,728
0,495
0,716
0,666
(95% CI) plakater (0,581 til 0,875) plakater (0,095 til 0,895) plakater (0,481 til 0,950) plakater (0,353 til 0,997)
japansk nybegynner No. 1
Kappa verdi
0,664
0,703
0,514
0,501 product: (95% CI) plakater (0,517 til 0,810) product: (0,5388 til 0,8678) plakater (0,294 til 0,733)
(0,170 til 0,832)
japansk nybegynner No. 2
Kappa verdi
0,429
0,485
0,324
0,195 product: (95% CI) plakater (0.273- 0,585) product: (0,3112 til 0,6583) plakater (0,110 til 0,538) plakater (-0.163-0.554)
japansk nybegynner No. 3
Kappa verdi
0,264
0,261
0,261
0,275 product: (95% CI) plakater (0,118 til 0,410) product: (0,0961 til 0,4248) plakater (0,039 til 0,484) plakater (-0.045-0.596)
Vietnamesisk nybegynner No. 1
Kappa verdi
0,714
0,630
0,753
0,346 product: (95% CI) plakater (0,563 til 0,866) plakater (0,230 til 0,130) product: (0,520 til 0,986) plakater (0,023 til 0,669)
Vietnamesisk nybegynner No. 2
Kappa verdi
0,531
0,792
0,575
0,188 product: (95 % CI) plakater (0,373 til 0,688) plakater (0,392 til 1,192) plakater (0,368 til 0,781) plakater (-0.170-0.546)
nybegynner Vietnamesisk No. 3
Kappa verdi
0,866
1,000
0,725
1,000 product: (95% CI) plakater (0,720 til 1,012) plakater (1,000 til 1,000) plakater (0,508 til 0,942)
(0,674 til 1,326)
Blant de 3 H. pylori
stater, friske, tiden og tidligere smittet, høyeste intraobserver avtalen skilte assessor av assessor.
diskusjon
i denne studien har vi vist at selv om intraobserver avtale om mageslimhinnen atrofi var god til utmerket, interobserver avtalen var moderat i opplevd endoscopists. Dette tyder på at bedre retningslinjer og faste kriterier kan være nødvendig for å diagnostisere og klasse gastrisk atrofi. Sannelig, dette er den første studien på interobserver og intraobserver avtale om mageslimhinnen atrofi med endoskopi.
Å vurdere mageslimhinnen atrofi endoskopisk ble Kimura-Takemoto Klassifisering publisert i 1969 [4]. Siden da har ingen andre klassifiseringssystemer er offentliggjort, og Kimura-Takemoto Klassifisering er vanligvis brukes ikke bare i forskningsfeltet 1,2, men også i den daglige praksis, særlig i Østen og Sørøst-asiatiske land, inkludert Japan og Vietnam. Klassifiseringen fokuserer på identifisering av endoskopisk atrofisk grensen og dens plassering i magen. Den opprinnelige klassifiseringen består av 7 karakterer, og komplikasjonen er blitt påpekt. Derfor, i denne studien, 3 karakterer, ingen som mild, moderat og alvorlig, ble brukt.
Flere forskere har rapportert interobserver og intraobserver enighet i histopathologic vurdering av H. pylori
-associated kronisk gastritt [6 -8]. Selv interobserver enighet blant patologer for intestinal metaplasi er god til utmerket, som for kjertel atrofi er milde til moderate i henhold til disse studiene. På den annen side, interobserver enighet blant endoscopists for mageslimhinnen atrofi var moderat erfarne endoscopists i denne studien. Avtalen var en ganske lignende resultat som for kjertel atrofi blant patologer. I tillegg har det blitt rapportert at interobserver avtale om kjertel atrofi blant erfarne gastrointestinale patologer (moderat) var bedre enn at blant mindre erfarne patologer (mild) [6]. I denne studien ble et lignende resultat oppnådd: interobserver avtale om gastrisk atrofi var høyere i den erfarne gruppen enn i nybegynner gruppen, i både japansk og vietnamesisk endoscopists. Disse resultatene tyder på at denne klassifiseringen krever år med trening for å mestre godt.
Det har vært en rapport som undersøkte sammenhengen mellom OLGA og Operativ Link for Gastric Tarm Metaplasi (OLGIM) Staging og endoskopiske funn [10]. I studien ble smale bånd bildeforstørrelsesendoskopi brukes. Grad av samsvar mellom endoskopiske score og histopatologiske score var 69,1% for antrum og 72,7% for corpus, dvs.
, god korrespondanse. Å gradere mageslimhinnen atrofi histopathologically, er mage biopsiprøver nødvendig. Biopsi kan føre til massive blødninger. I tillegg til den blødningsrisiko, koster histopatologisk gradering mye sammenlignet med endoskopisk gradering gjør. Dermed kan endoskopisk gradering av mageslimhinnen atrofi være mer gunstig enn histopathologic gradering. Undersøke interobserver og intraobserver avtale om mageslimhinnen atrofi med endoskopi er av stor interesse., En god interobserver avtalen kan ikke nås både i Japan og Vietnam, selv om god til utmerket intraobserver avtalen kan være, i denne studien. Selvfølgelig, en perfekt avtalen ved endoscopists var umulig fordi vurderinger av mageslimhinnen atrofi var basert på sine undersåtter. Imidlertid kan bedre avtale være nødvendig for å øke reproduserbarheten av de endoskopiske funn. Kriteriene for gradering endoskopisk mage atrofi bør forbedres. Enklere, veldefinerte kriterier vil forbedre avtalen. Den OLGA Staging System er systemet for å vurdere mageslimhinnen atrofi histopathologically. I systemet kjertel atrofi av antrum og corpus vurderes, da, scenen er avgjort. Ligner endoskopisk system kan fungere godt.
Nylig har H. pylori
utrydding behandling blitt mye brukt. Ødem, Rugal hyperplasi, og diffuse flekkete erytem er karakteristiske endoskopiske funn av H. pylori
-associated kronisk gastritt [11]. Vesentlige endringer i endoskopiske funn av mageslimhinnen etter vellykket utrydding vises som marmorert usammenhengende erythema [11]. Forsvinning av flekkete rødhet og utseendet på mage flat erosjon er også assosiert med vellykket utrydding [12]. Disse endringene kan være forårsaket av forsvinn av betennelse i mageslimhinnen. Vi antok at vurderingen av gastrisk atrofi ville være lettere etter utrydding grunn av Vanishing av betennelsen. Imidlertid endringen av intraobserver avtale for atrofi før og etter utrydding varierte med endoscopist og endoscopist: 7 økes og 5 ble redusert etter utrydding. Vår hypotese kan nektes.
Det er flere begrensninger i denne studien. For det første er antallet bedømmere begrenset. Disse sakkyndige kan ikke være representativt for erfarne og nybegynnere endoscopists. Men hver gruppe besto av 3 sakkyndige, og ikke to sakkyndige. Våre resultater kan være mer nøyaktig enn med en gruppe bestående av bare to sakkyndige. Lignende studier bør gjøres for å bekrefte våre forskningsresultater. For det andre er antall bilder vurderes relativt begrenset. Dersom flere bilder ble vurdert, kunne mer detaljerte funn oppnås. For det tredje kan det være falsk-positive eller falske-negative i diagnostisering av H. pylori
status. Vi vedtatt minst 2 metoder for diagnose; kan imidlertid mulighetene for feildiagnostisering ikke nektes. Endelig informasjon om perioden etter H. pylori
utrydding var ikke tilgjengelig i alle fag fordi i noen, H. pylori
hadde blitt utryddet utilsiktet, og noen hadde glemt når utrydding behandlingen ble utført. Som et neste undersøkelse, planlegger vi å vurdere endoskopisk mageslimhinnen atrofi bruker 3 bilde sett fra identiske fag, for eksempel før, 1 og 3 år etter utrydding. Med etterforskningen, kan vi være i stand til å avklare i detalj endringer av interobserver og intraobserver avtalen etter utrydding.
Konklusjoner
Vi viste at interobserver avtale om mageslimhinnen atrofi var moderat i erfarne endoscopists, noe som tyder på at bedre retningslinjer og fast kriteriene kan være nødvendig for å diagnostisere og klasse gastrisk atrofi
Forkortelser
H. pylori
.
Helicobacter pylori
OLGA :
Operativ Link for gastritt Assessment
EGD:
esophagogastroduodenoscopy
OLGIM:
Operativ Link for Gastric Tarm Metaplasi
bilder Erklæringer
Takk
Vi takker legene. Urabe Y, Sanomura Y, Matsuo T, Kohno H, Suzuki E (Hiroshima universitetssykehus), Harada M (Okayama universitetssykehus), og Le QD, Vu NHT, og Nguyen KT (University Medical Center i Ho Chi Minh) for å vurdere endoskopiske bilder for mageslimhinnen atrofi. Vi takker også Dr. Hayashi N, og Ms Akiyama S og Ms Torii M for teknisk assistanse.
Finansieringskilde hadde medvirkning i design, analyse, eller skriftlig på papiret eller i beslutningen om å publisere dette arbeidet.
konkurrerende interesser
forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.
forfatternes bidrag
TM utført statistisk analyse, og utarbeidet manuskriptet. DTQ, TH og RA deltatt i utformingen av studien. DTQ, HML og PLNT vurderes endoskopiske bilder. KA utført histologisk diagnose. MI, ST, NU og KC analysert og tolket dataene. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• Fravær av Helicobacter pylori høy tetracyklin motstandsdyktig 16S rDNA AGA926-928TTC genotype i mage snitt fra dyspepsi pasienter i en by i det indre av São Paulo, Brasil
• Prognostisk og kliniske betydningen av claudin-4 i magekreft: en meta-analyse