Osteoblastisk bluss i en pasient med avansert magekreft etter behandling med pemetrexed og oksaliplatin: implikasjoner for svar vurdering med RECIST criteria

osteoblastisk bluss i en pasient med avansert magekreft etter behandling med pemetrexed og oksaliplatin: implikasjoner for svar vurdering med RECIST kriterier
Abstract
Bakgrunn Bedrifter Den RECIST retningslinjer blir ofte brukt i fase II og III kliniske studier. Den korrekte definisjonen av respons kan være kontroversielt i enkelte situasjoner, som i tilfelle vi beskrive.
Saksframlegget, En 43 år gammel mann med avansert magekreft ble innrullert i en fase II-studie hvor han ble behandlet med pemetrexed 500 mg /m 2 pluss oksaliplatin 120 mg /m 2 hver 3. uke. Ved baseline målet lesjoner var lymfe-noder, og de ikke-mållesjoner var små lunge knuter. Ved første re-evaluering, målet lesjoner viste delvis respons og de ikke-mållesjoner viste fullstendig respons, men nye diffuse osteoblastiske lesjoner dukket opp. Etterforskeren bestemte seg for å fortsette behandlingen til den andre re-evaluering. CT scan bekreftet responsen fra målet og ikke-mållesjoner, mens osteoblastiske lesjonene ikke endret.
Konklusjon
utseende osteoblastiske lesjoner etter en aktiv antitumorbehandling, et fenomen kjent som bluss, kan komplisere definisjonen av den beste samlede respons ved hjelp av RECIST kriterier. Denne muligheten bør vurderes av onkologer som er involvert i kliniske studier.
Bakgrunn
kliniske fase II-studier som utforsker aktiviteten av nye legemidler eller nye medikamentkombinasjoner krever en grundig evaluering av tumorrespons. I onkologi samfunnet, er de mest brukte kriteriene for responsevaluering som finnes i RECIST retningslinjene [1]. Vi vil beskrive her tilfelle av en pasient med avansert magekreft som ble innrullert i en fase II studie. Evalueringen av den beste samlede respons for denne pasienten har vært problematisk å bruke RECIST kriterier, fordi disse kriteriene ikke tenke et fenomen dokumentert i litteraturen og godt kjent i daglig klinisk praksis kalles osteblastic bluss.
Saksframlegget, En 43 -åring mann med en historie med moderat hypertensjon og hyperkolesterolemi konsultert sin lege for uspesifikke retrosternale smerter. De første diagnostiske tester utelukket myokardiskemi. På grunn av den vedvarende symptomer, pasienten gjennomgikk endoskopi av øvre mage-tarmkanalen som avslørte tilstedeværelsen av adenokarsinom i ventrikkel i antrum og corpus. Pasienten gjennomgikk en laparotomi. Men den direkte infiltrering av tumor i bukspyttkjertelen hodet og tilstedeværelsen av små metastatiske noduler i omentet ikke gi rom for en kirurgisk reseksjon.
Ved den første undersøkelse av den medisinske onkolog pasienten klaget over moderat smerte i magesekkens region med rygg bestråling og dyspepsi. Kodein og paracetamol ble foreskrevet for symptomkontroll. For å fullføre svulst staging, ble en kontrastforsterket spiral computertomografi (CT) av brystet, magen og bekkenet utført som viste tilstedeværelse av tre patologiske lymfeknuter-noder. Lymfeknutene hadde en diameter større enn 10 mm og ble plassert i den mindre krumning av magen, i peripancreatic region, og i mediastinum. Tre lunge knuter som var mindre enn 10 mm ble også observert. En svært liten mengde av ascites var til stede i magen, men verken hepatiske eller lytiske benlesjoner ble påvist. En representativ ben vindu skanning av bekkenet er vist i Figur 1A. Resultatene av hematologiske og biokjemiske tester var normal med unntak av serum-alkalisk fosfatase, som var 2,5 ganger den øvre grense for det normale. Figur 1 En representant bein vindu scan av bekkenet. I A, bein vinduet scan av bekkenet ved baseline, før administrasjonen av kjemoterapi vist. Ingen klar osseous metastaser blir sett. I B, CT scan av samme region etter to sykluser med pemetrexed og oksaliplatin viser diffuse osteoblastiske lesjoner som er tydelig i sacrum og bekkenbein.
Etter en ærlig diskusjon om fordelene og sykelighet av kjemoterapi, ble enige om pasienten å melde deg på en kontrollert fase II studie og ble behandlet med pemetrexed 500 mg /m 2 og oksaliplatin 120 mg /m 2, både hver 3. uke. Den første svulst revurdering ble utført 6 uker etter begynnelsen av behandlingen, før administrasjonen av den tredje syklus av kjemoterapi. De tre lymfe-noder, som ble definert som mållesjoner, viste en 43% reduksjon i summen av de lengste diameter, klassifisere responsen som delvis. Lunge knuter, som ble definert som ikke-mållesjoner, var ikke lenger synlig. The Bone-vinduet skanner imidlertid avslørt osteoblastiske metastaser i nesten alle ryggvirvel organer og i bekkenet, som vist i figur 1B.
Fra klinisk synspunkt, behandling var gunstig for pasienten fordi det førte til en betydelig reduksjon i bruken av smertestillende midler; dessuten redusert CA 19.9 nivået fra 222 U /ml til 66 U /ml.
Vi tenkte at de observerte benlesjoner var på grunn av den sterke osteoblastiske respons fra allerede eksisterende benmetastaser ikke synlig på baseline CT scan. I overensstemmelse med pasienten, ble behandlingen fortsatt i ytterligere to sykluser. På den andre svulst revurdering 6 uker senere, mållesjoner var i bekreftet delvis respons, og benmetastaser holdt seg stabil, og ingen nye blastiske lesjoner dukket opp.
Etter den femte kjemoterapisyklus, pasienten besluttet å gå av protokollen på grunn av uutholdelige bivirkninger, spesielt en svelget disesthesia indusert av oksaliplatin.
To måneder senere, viste den første oppfølgings CT nye lymfe-noder i mediastinum og i mesenteriet, mens pasientens funksjonstilstand hadde forverret seg på grunn av vedvarende oppkast. Han ble da henvist til palliativ omsorg
. Diskusjon Bedrifter Den RECIST retningslinjer for å vurdere respons på behandling i solide svulster er nøyaktig, i stor grad validert, og derfor brukes mye i kliniske studier [1]. Men disse kriteriene ikke ta hensyn til de osteosclerotic forandringer av benmetastaser i respons til aktiv antitumorbehandling [2, 3]. Vi har beskrevet en pasient med avansert magekreft som utviklet osteoblastiske lesjoner til tross for en delvis respons etter to sykluser med kjemoterapi med et regime med pemetrexed og oksaliplatin
benmetastaser oppstå i 1% til 11% av pasienter med magekreft.; Det er ingen åpenbar sammenheng med histologiske tumortype og bein områder oftest berørt er korsryggen og thorax ryggvirvler [4].
Kjemoterapi kan forlenge total overlevelse og bedre livskvalitet hos pasienter med avansert magekreft, men langsiktige resultater er ikke tilfredsstillende [5]. Det er derfor viktig å oppmuntre til deltakelse i kliniske studier som evaluerte nye legemidler.
Hovedmålet med en fase II-studie er å vurdere objektiv responsrate på en bestemt tumortype til en eksperimentell behandling. I henhold til RECIST kriteriene, blir tumorale lesjoner klassifisert som målbare eller ikke-målbar. Lesjoner med en diameter på minst 10 mm, nøyaktig målbar i minst en dimensjon med spiral CT, tilhører den første gruppen. Ikke-målbare lesjoner, tvert imot, har en diameter som er mindre enn 10 mm. Lesjoner som virkelig ikke er målbar, for eksempel mage-bekken massene, lymfangitt, pleural eller peritoneal effusjon og benmetastaser også tilhører denne gruppen [1].
Avhengig av rådende osteoklastaktiviteten versus osteoblastisk cellulær aktivitet, kan bildeteknikker identifisere skjelettmetastaser som lytisk, blastiske, eller blandet. Distinkte aspekter av benvev kan visualiseres med ulike bilde tilnærminger. Konvensjonell røntgen og CT visual benbygning. Tumor og benmarg kan visualiseres med magnetic resonance imaging. Osteoblastisk benmetabolismen kan visualiseres med skjelett scintigrafi, og tumor-metabolismen ved positronemisjonstomografi [6]. De eksisterende standardiserte kriterier fra UICC og WHO for respons vurdering av skjelettmetastaser er basert utelukkende på konvensjonell radiologi og skjelett scintigrafi.
I den kliniske tilfellet beskrevet her, gjorde symptomer rapportert ved første presentasjonen ikke peke på skjelettmetastaser. Dessuten trenger de vanlige eksamensprotokoller for asymptomatiske tilfeller som dette ikke forestille skjelett scintigrafi. Derfor ble den eneste indikasjon på mulig spredning av sykdommen til bein økt serum alkalisk fosfatase.
Tumor re-evaluering etter to sykluser med kjemoterapi indikerte en delvis respons i lymfe-noder identifisert som mållesjoner, og en fullstendig respons i de små lunge knuter identifisert som ikke-mållesjoner. Likevel, i henhold til strenge anvendelse av RECIST kriterier, den generelle responsen kunne vært sykdomsprogresjon på grunn av utseendet av nye osteosclerotic lesjoner.
Flere tiår, effektive antitumor behandlinger har vært kjent for å øke beintettheten osteolytiske metastaser. Derfor er utseendet av nye lesjoner osteoblastiske er alltid vanskelig å tolke [7, 8]. Skjelettscintigrafi er nyttig i noen tilfeller, men tillater ikke for en kvantifisering av behandlingsrespons, og dens anvendelse er begrenset av et fenomen kjent som scintigrafer flare [9].
Den RECIST Retningslinjene tar ikke osteoblastiske endringer i betraktning når behandling reaksjon bedømmes. Imidlertid bør denne muligheten vurderes nøye, fordi en feil definisjon av sykdomsutvikling kan føre til tidlig avbrytelse av en potensielt fordelaktig behandling.
Utenfor rammen av en klinisk studie, onkologer vanligvis veie behandlingsresponsen av benmetastaser mot gunstige effektene av behandling av symptomer, og for reduksjon av tumormarkører. Avgjørelsen om å fortsette behandlingen avhenger det meste på onkolog erfaring snarere enn på publiserte kriterier [6].
I denne kliniske tilfellet fakkel fenomenet var uavhengig av eksperimentell behandling, pemetrexed og oksaliplatin. Derfor er forekomsten av en osteoblastisk reaksjon bør tas i betraktning selv i tilfelle av pasienter behandlet med standard cytotoksiske regimer for magekreft, slik som epirubicin, cisplatin og fluorouracil (ECF).
Pasient som er beskrevet her fått en effektiv behandling for to flere måneder før avvikling på grunn av akkumulerte giftvirkninger. Dessverre, som vanligvis er tilfellet for avansert magekreft, varigheten av responsen var meget kort. Men hos pasienter med bryst- eller prostatakreft korrekt identifisering av en osteoblastisk healing respons på systemiske behandlinger kan føre til langsiktig klinisk nytte [9].
Konklusjon
Den RECIST kriterier er ofte brukt for å vurdere respons i klinisk studier som undersøker nye behandlinger for solide svulster. Men RECIST kriteriene er ufullkommen i nøyaktig måle tumorrespons og progresjon, og bommer i noen situasjoner, og med noen typer kreftbehandling [10]. Av denne grunn er det viktig å rapportere kontroversielle saker som leger ofte står overfor i gjennomføringen av kliniske fase II-studier. Vi mener det er rimelig for et fenomen som osteoblastisk bluss å bli vurdert i neste versjon av RECIST retningslinjer.
Erklæringer
Takk
Skriftlig samtykke ble innhentet fra pasienten for offentliggjøring av saken rapport
forfatternes opprinnelige innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 12885_2006_744_MOESM1_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 1 12885_2006_744_MOESM2_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 2 konkurrerende interesser
forfatteren (e) erklærer at de ikke har noen konkurrerende interesser.

• Intraneural metastasering av magekreft fører til isjiasnerven parese
• [18F] fluorodeoxyglucose opphopning som en biologisk markør for hypoksisk status, men ikke glukose transport evne i magekreft