Osteoblastische Aufflackern bei einem Patienten mit fortgeschrittenem Magenkrebs nach der Behandlung mit Pemetrexed und Oxaliplatin: Auswirkungen auf die Antwortabschätzung mit RECIST-Kriterien

Osteoblastische Aufflackern bei einem Patienten mit fortgeschrittenem Magenkrebs nach der Behandlung mit Pemetrexed und Oxaliplatin: Auswirkungen auf die Reaktion Beurteilung mit RECIST-Kriterien
Zusammenfassung
Hintergrund
Die RECIST-Richtlinien werden häufig in der Phase II und III der klinischen Studien eingesetzt. Die korrekte Definition der Reaktion kann in manchen Situationen umstritten sein, wie es in dem Fall, dass wir beschreiben.
Fall Präsentation
A 43-jährigen Mann mit fortgeschrittenem Magenkrebs in einer Phase-II-Studie aufgenommen wurde, wo er mit Pemetrexed behandelt wurde 500 mg /m 2 plus Oxaliplatin 120 mg /m 2 alle 3 Wochen. Zu Beginn der Studie waren die Zielläsionen Lymphknoten und die Nicht-Ziel-Läsionen waren kleine Lungenknötchen. Auf den ersten Neubewertung zeigten die Zielläsionen ein partielles Ansprechen und die Nicht-Ziel-Läsionen zeigten eine vollständige Antwort, aber neue diffuse osteoblastischer Läsionen erschienen. Die Ermittler beschlossen Behandlung, bis die zweite Neubewertung fortzusetzen. CT-Scan bestätigt die Reaktion der Ziel- und Nichtzielläsionen, während die Osteoblasten-Läsionen nicht ändern.
Fazit Das Auftreten von Osteoblasten-Läsionen nach einer aktiven Anti-Tumor-Behandlung
, ein Phänomen, das als Fackel bekannt ist, kann die Definition erschweren der beste Gesamtansprechen mit RECIST-Kriterien. Diese Möglichkeit sollte
klinischen Phase-II-Studien in klinischen Studien.
Hintergrund beteiligt von Onkologen in Betracht gezogen werden, die die Aktivität von neuen Medikamenten oder neuen Wirkstoffkombinationen erfordern eine strenge Bewertung der Tumorantwort zu erkunden. In der Onkologie, die am häufigsten verwendeten Kriterien für die Reaktion Bewertung sind in den RECIST Leitlinien enthalten sind [1]. Wir werden hier den Fall eines Patienten mit fortgeschrittenem Magenkrebs beschreiben, die in einer Phase-II-Studie aufgenommen wurde. Die Auswertung der insgesamt beste Antwort für diesen Patienten ist problematisch gewesen, die RECIST-Kriterien zu verwenden, da diese Kriterien in der Literatur und bekannte genannt osteblastic Flare in der täglichen klinischen Praxis dokumentiert nicht ein Phänomen betrachten.
Fall Präsentation
Ein 43 -jährige Mann mit einer Geschichte von mittelschwerer Hypertonie und Hypercholesterinämie konsultiert seinen Arzt für unspezifische retrosternal Schmerzen. Die ersten diagnostischen Tests ausgeschlossen myokardiale Ischämie aus. Aufgrund der Persistenz der Symptome, unterzog sich der Patient der Endoskopie des oberen Magen-Darm-Trakt, die die Anwesenheit von Magen-Adenokarzinom im Antrum und Korpus offenbart. Der Patient unterzog sich einer Laparotomie. Allerdings hat die direkte Infiltration des Tumors in den Pankreaskopf und dem Vorhandensein von kleinen metastatischen Knötchen in der omentum nicht für eine chirurgische Resektion ermöglichen.
Bei der ersten Prüfung durch die medizinische Onkologen der Patient von mäßig starken Schmerzen in der Magen beschwerte Region mit Rücken Bestrahlung und Dyspepsie. Codein und Paracetamol wurden für die Kontrolle der Symptome verschrieben. Um Tumor-Staging vervollständigen, eine kontrastmittelverstärkte Spiral-Computertomographie (CT) der Brust, Bauch und Becken wurde durchgeführt, die das Vorhandensein von drei pathologischen Lymphknoten zeigte. Die Lymphknoten hatten Durchmesser größer als 10 mm und wurden in der kleinen Kurvatur des Magens, in dem peripankreatischen Region und im Mediastinum. Drei Lungenknötchen, die kleiner als 10 mm waren, wurden ebenfalls beobachtet. Eine sehr kleine Menge von Aszites war im Abdomen, aber weder Leber- noch lytische Knochenläsionen nachgewiesen wurden. Eine repräsentative Knochenfenster Scan des Beckens ist in 1A gezeigt. Die Ergebnisse von hämatologischen und biochemischen Tests waren normal, mit der Ausnahme von Serum mit alkalischer Phosphatase, das 2,5-fache der Obergrenze des Normalbereichs war. Abbildung 1 Eine repräsentative Knochenfenster Scan des Beckens. In A wird das Knochenfenster Scan des Beckens zu Beginn der Studie, vor der Verabreichung von Chemotherapie gezeigt. Keine klare Knochenmetastasen zu sehen sind. In B, die CT-Scan der gleichen Region nach zwei Zyklen von Pemetrexed und Oxaliplatin zeigt diffuse osteoblastischer Läsionen, die in den Kreuz- und Hüftknochen offensichtlich sind.
Nach einer offenen Diskussion über die Vorteile und die Morbidität der Chemotherapie, stimmte der Patient in einer kontrollierten Phase-II-Studie zu registrieren und wurde mit Pemetrexed 500 mg /m 2 und Oxaliplatin 120 mg /m 2 behandelt, die beide alle 3 Wochen wiederholt. Der erste Tumor Neubewertung erfolgte 6 Wochen nach Beginn der Behandlung, vor der Verabreichung des dritten Zyklus der Chemotherapie. Die drei Lymphknoten, die als Zielläsionen definiert wurden, zeigten eine 43% ige Abnahme in der Summe der längsten Durchmesser, die Antwort als Teil klassifizieren. Die Lungenknötchen, die als Nicht-Zielläsionen definiert wurden, waren nicht mehr sichtbar. Die Knochenfenster Scans jedoch osteoblastischen Metastasen zeigte, in fast allen Wirbelkörper und in dem Becken, wie in 1B gezeigt ist. Aus klinischer Sicht
, war die Behandlung für den Patienten von Vorteil, da sie zu einer signifikanten geführt Verringerung der Verwendung von Analgetika; Darüber hinaus verringerte sich die CA 19,9 Niveau von 222 U /ml bis 66 U /ml.
Wir schlussfolgerten, dass die beobachteten Knochenläsionen osteoblastischer Reaktion aufgrund der starken waren bereits existierender Knochenmetastasen nicht sichtbar auf der Basislinie CT-Scan. Im Einvernehmen mit dem Patienten wurde die Behandlung für zwei weitere Zyklen fortgesetzt. An der zweiten Tumor Neubewertung 6 Wochen später wurden die Zielläsionen in bestätigte Teilantwort waren, und die Knochenmetastasen stabil blieben und keine neuen blastic Läsionen erschienen.
Nach dem fünften Zyklus Chemotherapie entschied sich der Patient das Protokoll zu gehen wegen der unerträglichen Nebenwirkungen, insbesondere einer Schlund disesthesia von Oxaliplatin induziert. Zwei Monate später
der erste Follow-up-CT zeigte neue Lymphknoten im Mediastinum und im Gekröse, während die Performance-Status des Patienten aufgrund anhaltender verschlechtert hatte Erbrechen. Er wurde dann in der Palliativmedizin bezeichnet.
Diskussion
Die RECIST Leitlinien Reaktion auf die Behandlung zu bewerten, in soliden Tumoren genau sind, weitgehend validiert und daher ausgiebig in klinischen Studien eingesetzt [1]. Allerdings nehmen diese Kriterien nicht berücksichtigt die osteosklerotischen Veränderungen von Knochenmetastasen in Reaktion auf aktive Anti-Tumor-Behandlung [2, 3]. Wir haben einen Patienten mit fortgeschrittenem Magenkrebs beschrieben, die mit einem Regime von Pemetrexed nach zwei Zyklen Chemotherapie osteoblastische Läsionen trotz einer Teilantwort entwickelt und Oxaliplatin
Knochenmetastasen in 1% bis 11% der Patienten mit Magenkrebs auftreten. gibt es keine offensichtliche Korrelation mit der histologischen Tumortyp und die Knochen-Websites am häufigsten die Lenden- und Brustwirbel betroffen sind [4]. Die Chemotherapie
Gesamtüberlebenszeit verlängern kann und bei Patienten mit fortgeschrittenem Magenkrebs Lebensqualität zu verbessern, aber die lang~~POS=TRUNC nicht zufriedenstellend sind [5]. Es ist daher wichtig, die Teilnahme an klinischen Studien zu fördern, neue Medikamente zu bewerten. Das Hauptziel einer Phase-II-Studie Was ist die objektive Ansprechrate von einem bestimmten Tumortyp einer experimentellen Behandlung zu bewerten. Nach den RECIST-Kriterien sind tumorale Läsionen als messbare oder nicht messbaren eingestuft. Läsionen mit einem Durchmesser von mindestens 10 mm, genau meßbar in CT mindestens eine Dimension mit Spirale, gehören zu der ersten Gruppe. Nicht messbare Läsionen, im Gegenteil, haben einen Durchmesser von weniger als 10 mm. Die Läsionen, die wirklich nicht messbar, wie Bauch-Becken-Massen, Lymphangitis, Pleura- oder Peritonealdialyse Erguss und Knochenmetastasen auch zu dieser Gruppe sind gehören [1].
Von der vorherrschenden osteoclastic gegen Osteoblasten-Zellaktivität Je Techniken Bildgebung kann identifizieren Knochenmetastasen als lytische, blastic oder gemischt. Verschiedene Aspekte von Knochengewebe kann mit verschiedenen Bildgebungsansätze visualisiert werden. Konventionelle Röntgen und CT visualisieren Knochenstruktur. Tumor und Knochenmark kann mit der Magnetresonanztomographie sichtbar gemacht werden. Osteoblasten Knochenstoffwechsel kann mit der Skelettszintigraphie und Tumormetabolismus durch die Positronen-Emissions-Tomographie sichtbar gemacht werden [6]. Die bestehenden einheitlichen Kriterien aus UICC und der WHO für die Antwort Beurteilung von Knochenmetastasen basieren ausschließlich auf konventionelle Radiologie und Skelettszintigraphie.
Im klinischen hier beschriebenen Fall die bei der ersten Präsentation berichteten Symptome deutete nicht auf Knochenmetastasen. Darüber hinaus sehen die Standard-Untersuchungsprotokolle für asymptomatische Fälle wie dieser nicht Skelettszintigraphie. Daher wurde der einzige Hinweis auf mögliche Diffusion der Erkrankung Knochen erhöhte Serum alkalische Phosphatase.
Tumor Neubewertung nach zwei Zyklen Chemotherapie zeigte eine teilweise Reaktion in den Lymphknoten als Zielläsionen identifiziert und eine vollständige Reaktion in die kleinen Lungenknötchen als nicht-Zielläsionen identifiziert. Dennoch nach strengen Anwendung der RECIST-Kriterien, die Gesamt-Ansprechrate Krankheitsprogression war wegen des Auftretens neuer osteosklerotischen Läsionen haben könnte.
Seit Jahrzehnten wirksame Anti-Tumor-Behandlungen bekannt wurden, um die Knochendichte von osteolytischen Metastasen zu erhöhen. Daher ist das Auftreten neuer osteoblastische Läsionen immer schwierig zu interpretieren [7, 8]. Skelettszintigraphie ist in einigen Fällen sinnvoll, aber nicht erlaubt für eine Quantifizierung Ansprechen auf die Behandlung, und ihre Anwendung wird durch ein Phänomen, bekannt als szintigraphische flare [9] begrenzt., Die RECIST Leitlinien nehmen nicht osteoblastischer Änderungen berücksichtigt werden, wenn die Behandlung Reaktion beurteilt. Allerdings sollte diese Möglichkeit sorgfältig geprüft werden, da eine falsche Definition der Krankheitsprogression zu den vorzeitigen Unterbrechung einer potenziell positiven Behandlung führen kann.
Außerhalb Rahmen einer klinischen Studie, in der Regel Onkologen die Behandlung Reaktion von Knochenmetastasen gegen das Wiegen vorteilhaften Wirkungen der Behandlung auf Symptome und auf die Abnahme der Tumormarker. Die Entscheidung, ob die Behandlung fortzusetzen, hängt vor allem von der Erfahrung des Onkologen und nicht auf die veröffentlichten Kriterien [6].
In diesem klinischen Fall die Fackel Phänomen auf der experimentellen Behandlung unabhängig war, Pemetrexed und Oxaliplatin. Daher das Auftreten einer osteoblastischen Reaktion sollte in Betracht, auch bei Patienten mit standard zytotoxischen Regimen für Magenkrebs, wie Epirubicin, Cisplatin und Fluorouracil (ECF) behandelt, entnommen werden. Der Patient erhielt hier für zwei eine wirksame Behandlung beschrieben
weitere Monate, bevor aufgrund kumulativen toxischen Auswirkungen Absetzen. Leider, wie in der Regel der Fall für fortgeschrittenem Magenkrebs ist, war die Dauer der Reaktion sehr kurz. bei Patienten mit Brust- oder Prostatakrebs jedoch die korrekte Identifizierung eines Osteoblasten-Heilungsreaktion auf eine systemische Behandlungen führen zu klinischen Nutzen langfristigen konnte [9].
Fazit
Die RECIST-Kriterien häufig Antwort zu beurteilen in der klinischen verwendet Studien neue Therapien für soliden Tumoren zu untersuchen. Allerdings sind die RECIST Kriterien unvollkommen in genau Ansprechen des Tumors und die Progression zu messen und zu kurz in einigen Situationen und bei bestimmten Arten von Krebstherapeutika [10]. Aus diesem Grund ist es wichtig, strittigen Fällen zu berichten, dass Ärzte oft bei der Durchführung von klinischen Phase-II-Studien stellen. Wir glauben, dass es für ein Phänomen, wie Osteoblasten-Flare vernünftig ist in der nächsten Version von RECIST Leitlinien berücksichtigt werden.
Erklärungen
Danksagung
Die schriftliche Einwilligung des Patienten zur Veröffentlichung des Fallberichts erhalten
Autoren Original vorgelegt Dateien für Bilder
Nachfolgend finden Sie die Links zu den Autoren ursprünglich eingereichten Dateien für Bilder. 12885_2006_744_MOESM1_ESM.tiff Autoren Originaldatei für Abbildung 1 12885_2006_744_MOESM2_ESM.jpeg Autoren Originaldatei für Abbildung 2 Konkurrierende Interessen
Der Autor (en) erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.

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