Ostéoblastique flare chez un patient avec un cancer gastrique avancé après un traitement par pemetrexed et oxaliplatine: implications pour l'évaluation de la réponse avec RECIST criteria

flare ostéoblastique chez un patient avec un cancer gastrique avancé après un traitement par pemetrexed et oxaliplatine: implications pour l'évaluation de la réponse aux critères RECIST
Résumé
Contexte
Les directives RECIST sont couramment utilisés dans la phase II et III des essais cliniques. La définition correcte de la réponse peut être controversée dans certaines situations, comme dans le cas que nous décrivons.
Présentation de cas
A 43 ans, l'homme avec le cancer gastrique avancé a été inclus dans un essai de phase II où il a été traité avec pemetrexed 500 mg /m 2 plus oxaliplatine 120 mg /m 2 toutes les 3 semaines. Au départ, les lésions cibles étaient ganglions lymphatiques, et les lésions non-cibles étaient de petits nodules pulmonaires. Au début de réévaluation, les lésions cibles ont montré une réponse partielle et les lésions non-cibles ont montré une réponse complète, mais de nouvelles lésions diffuses ostéoblastiques sont apparues. L'enquêteur a décidé de poursuivre le traitement jusqu'à ce que la deuxième réévaluation. CT scan a confirmé la réponse des cibles et non-cibles des lésions, tandis que les lésions ostéoblastiques n'a pas changé.
Conclusion
L'apparition de lésions ostéoblastiques après un traitement antitumoral actif, un phénomène connu sous le nom flare, peut compliquer la définition de la meilleure réponse globale en utilisant des critères RECIST. Cette possibilité devrait être examinée par les oncologues impliqués dans les essais cliniques.
Contexte
phase II des études cliniques qui explorent l'activité de nouveaux médicaments ou de nouvelles combinaisons de médicaments exige une évaluation rigoureuse de la réponse tumorale. Dans la communauté de l'oncologie, les critères les plus couramment utilisés pour l'évaluation de la réponse sont contenues dans les directives RECIST [1]. Nous allons décrire ici le cas d'un patient ayant un cancer gastrique avancé qui a été inclus dans un essai de phase II. L'évaluation de la meilleure réponse globale pour ce patient a été problématique en utilisant les critères RECIST, parce que ces critères ne prévoient pas un phénomène documenté dans la littérature et bien connus dans la pratique clinique quotidienne appelée flare osteblastic.
Présentation de cas
A 43 year-vieil homme avec une histoire de l'hypertension et l'hypercholestérolémie modérée a consulté son médecin pour une douleur rétrosternale non spécifique. Les premiers tests de diagnostic exclure l'ischémie myocardique. En raison de la persistance des symptômes, le patient a subi une endoscopie du tractus gastro-intestinal supérieur, qui a révélé la présence d'un adénocarcinome gastrique dans l'antre et du corps. Le patient a subi une laparotomie. Cependant, l'infiltration directe de la tumeur dans la tête du pancréas et de la présence de petits nodules métastatiques dans l'épiploon ne permettait pas une résection chirurgicale.
Au premier examen par l'oncologue médical du patient se plaint de la douleur modérée dans le épigastrique région avec une irradiation dorsale et la dyspepsie. La codéine et l'acétaminophène ont été prescrits pour le contrôle des symptômes. Pour terminer la mise en scène de la tumeur, une tomographie spirale de contraste amélioré par ordinateur (CT) de la poitrine, l'abdomen et le bassin a été réalisée qui a montré la présence de trois ganglions pathologiques. Les ganglions lymphatiques ont un diamètre supérieur à 10 mm et sont situés dans la petite courbure de l'estomac, dans la région péripancréatique et dans le médiastin. Trois nodules pulmonaires qui étaient plus petits que 10 mm ont également été observées. Une très petite quantité d'ascite était présent dans l'abdomen, mais ni les lésions osseuses lytiques hépatiques, ni n'a été détectée. Une fenêtre de balayage représentatif de l'os du bassin est représentée sur la figure 1A. Les résultats des tests biochimiques et hématologiques étaient normaux à l'exception de la phosphatase alcaline sérique, ce qui était 2,5 fois la limite supérieure de la normale. La Figure 1 Une fenêtre d'os de balayage représentatif du bassin. Dans A, le balayage de la fenêtre de l'os du bassin au niveau de référence, avant l'administration de la chimiothérapie est représentée. Aucune métastase osseuse clair sont vus. En B, le scanner de la même région après deux cycles de pemetrexed et oxaliplatine montre des lésions ostéoblastiques diffuses qui se manifestent dans le sacrum et iliaques os.
Après une discussion franche sur les avantages et la morbidité de la chimiothérapie, le patient a accepté à inscrire dans un essai de phase II contrôlée et a été traitée avec pemetrexed 500 mg /m 2 et oxaliplatine 120 mg /m 2, à la fois répété toutes les 3 semaines. La première tumeur ré-évaluation a été réalisée 6 semaines après le début du traitement, avant l'administration du troisième cycle de chimiothérapie. Les trois ganglions lymphatiques qui ont été définis comme des lésions cibles, ont montré une diminution de 43% de la somme des diamètres les plus longs, la classification de la réponse partielle. Les nodules pulmonaires, qui ont été définis comme des lésions non cibles ne sont plus visibles. Les scans os fenêtre, cependant, a révélé des métastases ostéoblastiques dans presque tous les vertébrales corps et dans le bassin, comme le montre la Figure 1B.
Du point de vue clinique, le traitement a été bénéfique pour le patient, car il conduit à une importante réduction de l'utilisation d'analgésiques; En outre, le niveau CA 19,9 diminué, passant de 222 U /ml à 66 U /ml.
Nous avons pensé que les lésions osseuses observées étaient dues à la forte réaction ostéoblastique des métastases osseuses préexistantes ne sont pas visibles sur le scan de référence de CT. En accord avec le patient, le traitement a été poursuivi pendant deux cycles supplémentaires. Lors de la deuxième tumeur réévaluation 6 semaines plus tard, les lésions cibles étaient en réponse partielle confirmée, et les métastases osseuses sont restés stables et aucune nouvelle lésion blastiques sont apparues.
Après le cycle de chimiothérapie cinquième, le patient a décidé d'aller désactiver le protocole en raison des effets secondaires intolérables, en particulier une disesthesia pharyngée induite par l'oxaliplatine.
Deux mois plus tard, le premier suivi CT a montré de nouveaux ganglions lymphatiques du médiastin et du mésentère, tandis que l'état de la performance du patient était détériorée en raison de la persistance vomissement. Il a ensuite été renvoyé aux soins palliatifs
. Discussion
Les directives RECIST pour évaluer la réponse au traitement dans les tumeurs solides sont exacts, largement validé, et donc largement utilisé dans les essais cliniques [1]. Cependant, ces critères ne tiennent pas compte des variations de ostéocondensantes des métastases osseuses en réponse à un traitement actif anti-tumoral [2, 3]. Nous avons décrit un patient souffrant d'un cancer gastrique avancé qui ont développé des lésions ostéoblastiques en dépit d'une réponse partielle après deux cycles de chimiothérapie avec un régime de pemetrexed et oxaliplatine
Les métastases osseuses se produisent dans 1% à 11% des patients atteints d'un cancer gastrique. il n'y a pas de corrélation apparente avec le type de tumeur histologique, et les sites d'os les plus fréquemment touchés sont les vertèbres lombaires et thoraciques [4].
La chimiothérapie peut prolonger la survie globale et d'améliorer la qualité de vie des patients atteints de cancer gastrique avancé, mais le résultats à long terme ne sont pas satisfaisants [5]. Il est donc important d'encourager la participation à des essais cliniques évaluant de nouveaux médicaments.
L'objectif principal d'un essai de phase II est d'évaluer le taux de réponse objective d'un type spécifique de la tumeur à un traitement expérimental. Selon les critères RECIST, les lésions tumorales sont classés comme étant mesurable ou non mesurable. Les lésions ayant un diamètre d'au moins 10 mm, précisément mesurable dans au moins une dimension avec une spirale CT, appartiennent au premier groupe. Les lésions non mesurables, au contraire, ont un diamètre inférieur à 10 mm. Lésions qui sont vraiment non mesurables, telles que des masses abdominales-pelvienne, lymphangite, épanchement pleural ou péritonéal, et des métastases osseuses appartiennent également à ce groupe [1].
Selon la ostéoclastique dominante par rapport à l'activité cellulaire ostéoblastique, les techniques d'imagerie peuvent identifier les métastases osseuses comme lytique, blastique, ou mixte. aspects distincts de tissu osseux peuvent être visualisées avec des approches différentes d'imagerie. La radiographie conventionnelle et CT visualiser la structure osseuse. Tumeur et la moelle osseuse peuvent être visualisées avec l'imagerie par résonance magnétique. le métabolisme des os ostéoblastique peut être visualisée à l'aide scintigraphie du squelette et le métabolisme des tumeurs par tomographie par émission de positons [6]. Les critères normalisés existants de l'UICC et de l'OMS pour l'évaluation des métastases osseuses de réponse sont basées exclusivement sur la radiologie conventionnelle et la scintigraphie squelettique.
Dans le cas clinique décrit ici, les symptômes rapportés lors de la présentation initiale ne pointent vers des métastases osseuses. En outre, les protocoles d'examen standard pour les cas asymptomatiques comme celui-ci ne prévoient pas la scintigraphie squelettique. Par conséquent, la seule indication d'une éventuelle diffusion de la maladie à l'os a été augmentée de la phosphatase alcaline sérique.
Tumor réévaluation après deux cycles de chimiothérapie a indiqué une réponse partielle dans les ganglions lymphatiques identifiés comme des lésions cibles, et une réponse complète dans les petits nodules pulmonaires identifiés comme étant des lésions non-cibles. Néanmoins, selon l'application stricte des critères RECIST, la réponse globale aurait pu être la progression de la maladie en raison de l'apparition de nouvelles lésions ostéocondensantes.
Pendant des décennies, les traitements anti-tumoraux efficaces ont été connus pour augmenter la densité osseuse des métastases ostéolytiques. Par conséquent, l'apparition de nouvelles lésions ostéoblastiques est toujours difficile à interpréter [7, 8]. scintigraphie Skeletal est utile dans certains cas, mais ne permet pas une quantification de la réponse au traitement, et son application est limitée par un phénomène connu sous le nom flare scintigraphique [9].
Les directives RECIST ne prennent pas de changements ostéoblastiques en compte lors du traitement la réponse est évaluée. Toutefois, cette possibilité devrait être examinée avec soin, car une définition incorrecte de la progression de la maladie peut conduire à l'interruption prématurée d'un traitement potentiellement bénéfique.
En dehors du cadre d'un essai clinique, les oncologues pèsent habituellement la réponse au traitement des métastases osseuses contre la effets bénéfiques du traitement sur les symptômes et à la diminution des marqueurs de tumeur. La décision de poursuivre le traitement dépend essentiellement de l'expérience de l'oncologue plutôt que sur des critères publiés [6].
Dans ce cas clinique, le phénomène de la fusée était indépendante sur le traitement expérimental, le pemetrexed et l'oxaliplatine. Par conséquent, l'apparition d'une réponse ostéoblastique devrait être pris en considération, même dans le cas des patients traités avec des régimes cytotoxiques standard pour le cancer gastrique, comme l'épirubicine, cisplatine et fluorouracile (ECF).
Le patient décrit ici a reçu un traitement efficace pour deux mois supplémentaires avant l'arrêt en raison d'effets toxiques cumulatifs. Malheureusement, comme cela est généralement le cas pour le cancer gastrique avancé, la durée de réaction est très court. Cependant, chez les patients atteints d'un cancer du sein ou de la prostate l'identification correcte d'une réponse de guérison ostéoblastique aux traitements systémiques pourrait conduire à des avantages cliniques à long terme [9].
Conclusion
Les critères RECIST sont fréquemment utilisés pour évaluer la réponse en clinique essais portant de nouveaux traitements pour les tumeurs solides. Cependant, les critères RECIST sont imparfaits pour mesurer avec précision la réponse et la progression tumorale, et ne répondent pas dans certains cas et avec certains types de traitements contre le cancer [10]. Pour cette raison, il est important de signaler les cas controversés que les médecins sont souvent confrontés dans la conduite des études cliniques de phase II. Nous croyons qu'il est raisonnable pour un phénomène tel que flare ostéoblastique à considérer dans la prochaine version de directives RECIST
. Déclarations
Remerciements
consentement écrit a été obtenu à partir du patient pour la publication du rapport de cas
auteurs de fichiers originaux soumis pour les images
Voici les liens vers des auteurs dossiers soumis originaux pour les images. de fichier d'origine pour la figure 1 12885_2006_744_MOESM2_ESM.jpeg Auteurs Auteurs 12885_2006_744_MOESM1_ESM.tiff fichier d'origine pour la figure 2 Intérêts concurrents
L'auteur (s) déclarent avoir aucun conflit d'intérêts.

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