bagliore osteoblastica in un paziente con carcinoma gastrico avanzato dopo il trattamento con pemetrexed e oxaliplatino: implicazioni per la valutazione della risposta con criteri RECIST

Osteoblastica bagliore in un paziente con carcinoma gastrico avanzato dopo il trattamento con pemetrexed e oxaliplatino: implicazioni per la valutazione della risposta con criteri RECIST
Abstract
sfondo
Le linee guida RECIST sono comunemente utilizzati nella fase II e III di sperimentazione clinica. La definizione corretta di risposta può essere controverso in alcune situazioni, come nel caso descriviamo.
Presentazione Caso
Un 43enne uomo con il cancro gastrico avanzato è stato arruolato in uno studio di fase II in cui è stato trattato con pemetrexed 500 mg /m 2 più oxaliplatino 120 mg /m 2 ogni 3 settimane. Al basale, le lesioni bersaglio erano linfonodi, e le lesioni non-target erano piccoli noduli polmonari. In un primo momento rivalutazione, le lesioni target hanno mostrato risposta parziale e le lesioni non-target hanno mostrato risposta completa, ma nuove lesioni diffuse osteoblastiche apparso. L'investigatore ha deciso di continuare il trattamento fino alla seconda rivalutazione. TAC ha confermato la risposta delle lesioni bersaglio e non-bersaglio, mentre le lesioni osteoblastiche non sono cambiati.
Conclusione
La comparsa di lesioni osteoblastiche dopo un trattamento antitumorale attivo, un fenomeno noto come bagliore, può complicare la definizione della migliore risposta globale utilizzando criteri RECIST. Questa possibilità dovrebbe essere considerato da oncologi coinvolti negli studi clinici.
Sfondo
studi clinici di Fase II che esplorano l'attività di nuovi farmaci o di nuove combinazioni di farmaci richiedono una rigorosa valutazione della risposta del tumore. Nella comunità di oncologia, i criteri più comunemente usati per la valutazione della risposta sono contenuti nelle linee guida RECIST [1]. Descriveremo qui il caso di un paziente con carcinoma gastrico avanzato che è stato arruolato in uno studio di fase II. La valutazione della miglior risposta globale per questo paziente è stato problematico utilizzando i criteri RECIST, perché questi criteri non contemplano un fenomeno documentato in letteratura e ben noto nella pratica clinica quotidiana chiamata bagliore osteblastic.
Presentazione Caso
A 43 anni, uomo con una storia di ipertensione moderata e ipercolesterolemia consultato il suo medico per non specifico dolore retrosternale. I primi test diagnostici escluso ischemia miocardica. Data la persistenza dei sintomi, il paziente è stato sottoposto l'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore che ha rivelato la presenza di adenocarcinoma gastrico in dell'antro e corpus. Il paziente è stato sottoposto a laparotomia. Tuttavia, l'infiltrazione diretta del tumore nella testa pancreatica e la presenza di piccoli noduli metastatici nel omento non consentiva una resezione chirurgica.
Al primo esame da parte oncologo medico del paziente lamentava dolore moderato in epigastrica regione con dorsali irradiazione e dispepsia. Codeina e paracetamolo sono stati prescritti per il controllo dei sintomi. Per completare la stadiazione del tumore, una tomografia a spirale contrast-enhanced computerizzata (TC) del torace, dell'addome e della pelvi, è stata effettuata che ha evidenziato la presenza di tre linfonodi patologici. I linfonodi avevano diametro maggiore di 10 mm e sono situati in piccola curvatura dello stomaco, nella regione peripancreatici, e nel mediastino. Sono stati osservati anche tre noduli polmonari che erano inferiori a 10 mm. Una piccola quantità di ascite era presente in addome, ma sono stati rilevati né lesioni ossee epatiche né litici. Un rappresentante finestra ossea scansione del bacino è mostrato nella Figura 1A. I risultati ematologici e test biochimici erano normali ad eccezione della fosfatasi alcalina, che era 2,5 volte il limite superiore della norma. Figura 1 Un rappresentante finestra ossea scansione del bacino. In A, viene visualizzata la scansione finestra ossea del bacino al basale, prima della somministrazione della chemioterapia. Nessuna chiara metastasi ossea sono visti. In B, la TAC della stessa regione, dopo due cicli di pemetrexed e oxaliplatino mostra lesioni osteoblastiche diffuse che sono evidenti nel sacro iliache e ossa.
Dopo una franca discussione dei benefici e la morbilità della chemioterapia, il paziente ha accettato di iscriversi in uno studio di fase II controllato ed è stato trattato con pemetrexed 500 mg /m 2 e oxaliplatino 120 mg /m 2, sia ripetuto ogni 3 settimane. Il primo tumore rivalutazione è stata effettuata 6 settimane dopo l'inizio del trattamento, prima della somministrazione del terzo ciclo di chemioterapia. I tre linfonodi, che sono stati definiti come lesioni target, hanno mostrato una diminuzione del 43% della somma dei diametri più lunghi, classificando il contenuto parziale. I noduli polmonari, che sono stati definiti come lesioni non bersaglio, non erano più visibili. Le scansioni osso-finestra, tuttavia, hanno rivelato metastasi osteoblastiche in quasi tutti vertebrali corpi e nella pelvi, come mostrato nella Figura 1B.
Dal punto di vista clinico, il trattamento è stato benefico per il paziente perché ha portato ad un notevole riduzione dell'uso di analgesici; Inoltre, il livello di CA 19.9 è diminuito da 222 U /ml a 66 U /ml.
abbiamo concluso che le lesioni ossee osservati erano dovuti al forte risposta osteoblastica di preesistenti metastasi ossee non visibili sulla scansione di base CT. In accordo con il paziente, il trattamento è stato continuato per due ulteriori cicli. Al secondo tumore rivalutazione 6 settimane più tardi, le lesioni target erano in risposta parziale confermata, e le metastasi ossee sono rimasti stabili e nessuna nuova lesione blastiche apparvero.
Dopo il quinto ciclo di chemioterapia, il paziente ha deciso di andare via il protocollo a causa di effetti collaterali intollerabili, in particolare una disesthesia faringea indotta da oxaliplatino.
Due mesi più tardi, il primo follow-up TC ha mostrato nuove linfonodi nel mediastino e del mesentere, mentre performance status del paziente si era deteriorata a causa della persistente vomito. E 'stato poi fatto riferimento alle cure palliative
. Discussione
Le linee guida RECIST per valutare la risposta al trattamento nei tumori solidi sono accurate, in gran parte validati, e quindi ampiamente utilizzato negli studi clinici [1]. Tuttavia, questi criteri non tengono conto dei cambiamenti osteosclerotiche di metastasi ossee in risposta al trattamento attivo antitumorale [2, 3]. Abbiamo descritto un paziente con carcinoma gastrico avanzato che ha sviluppato lesioni osteoblastiche a dispetto di una risposta parziale dopo due cicli di chemioterapia con un regime di pemetrexed e oxaliplatino
Le metastasi ossee si verificano in 1% al 11% dei pazienti con cancro gastrico.; non esiste alcuna correlazione evidente con il tipo di tumore istologico, ei siti di ossa più frequentemente colpite sono le vertebre lombari e toraciche [4].
La chemioterapia può prolungare la sopravvivenza globale e migliorare la qualità della vita in pazienti con carcinoma gastrico avanzato, ma la risultati a lungo termine non sono soddisfacenti [5]. E 'quindi importante incoraggiare la partecipazione a studi clinici che valutano nuovi farmaci.
L'obiettivo principale di uno studio di fase II è quello di valutare il tasso di risposta obiettiva di uno specifico tipo di tumore a un trattamento sperimentale. Secondo i criteri RECIST, lesioni tumorali sono classificati come misurabile o non misurabile. Lesioni con un diametro di almeno 10 mm, precisamente misurabile in almeno una dimensione con TC spirale, appartengono al primo gruppo. lesioni non misurabili, al contrario, hanno un diametro inferiore a 10 mm. Le lesioni che sono veramente non misurabile, come masse addominali-pelvica, linfangite, versamento pleurico o peritoneale e metastasi ossee appartengono a questo gruppo [1].
Seconda della osteoclasti prevalente rispetto l'attività cellulare osteoblastica, tecniche di imaging può identificare le metastasi ossee come litico, blastica, o misto. aspetti distinti di tessuto osseo possono essere visualizzati con diversi approcci di imaging. radiografia convenzionale e CT visualizzare la struttura ossea. Tumori e del midollo osseo possono essere visualizzati con la risonanza magnetica. metabolismo osseo osteoblasti possono essere visualizzati con la scintigrafia scheletrica, e il metabolismo tumorale mediante tomografia a emissione di positroni [6]. I criteri standardizzati esistenti da UICC e l'OMS per la valutazione della risposta delle metastasi ossee si basano esclusivamente sulla radiologia convenzionale e la scintigrafia scheletrica.
Nel caso clinico qui descritto, i sintomi riferiti alla presentazione iniziale non ha evidenziato a metastasi ossee. Inoltre, i protocolli di esame standard per i casi asintomatici come questo non prevedono la scintigrafia scheletrica. Pertanto, l'unica indicazione della possibile diffusione della malattia ossea è aumentata fosfatasi alcalina.
Tumor rivalutazione dopo due cicli di chemioterapia indicata una risposta parziale nei linfonodi identificati come lesioni target, e una risposta completa i piccoli noduli polmonari identificati come lesioni non-target. Tuttavia, secondo una rigorosa applicazione dei criteri RECIST, la risposta complessiva avrebbe potuto essere la progressione della malattia a causa della comparsa di nuove lesioni osteosclerotiche.
Per decenni, i trattamenti antitumorali efficaci sono noti per aumentare la densità ossea delle metastasi osteolitiche. Pertanto, la comparsa di nuove lesioni osteoblastiche è sempre difficile interpretazione [7, 8]. scintigrafia dello scheletro è utile in alcuni casi, ma non consente una quantificazione di risposta al trattamento, e la sua applicazione è limitata da un fenomeno noto come riflesso scintigrafia [9].
Le linee guida RECIST non tengono modifiche osteoblastiche in considerazione quando il trattamento risposta viene valutata. Tuttavia, questa possibilità deve essere attentamente valutata, perché una definizione non corretta di progressione della malattia può portare all'interruzione prematura di un trattamento potenzialmente vantaggioso.
Di fuori del contesto di una sperimentazione clinica, oncologi di solito pesano la risposta al trattamento delle metastasi ossee nei confronti del effetti benefici del trattamento sui sintomi, e sulla diminuzione dei marcatori tumorali. La decisione se continuare il trattamento dipende in gran parte l'esperienza del oncologo piuttosto che su criteri pubblicati [6].
In questo caso clinico il fenomeno bagliore era indipendente sul trattamento sperimentale, pemetrexed e oxaliplatino. Pertanto il verificarsi di una reazione osteoblastica dovrebbe essere presa in considerazione anche nel caso di pazienti trattati con regimi citotossici standard per il cancro gastrico, quali epirubicina, cisplatino e fluorouracile (ECF).
Il paziente qui descritto ha ricevuto un trattamento efficace per due mesi supplementari prima di interrompere a causa di effetti tossici cumulativi. Purtroppo, come avviene di solito per il cancro gastrico avanzato, la durata della risposta è stato molto breve. Tuttavia, nei pazienti con cancro al seno o alla prostata la corretta identificazione di una risposta di guarigione osteoblastica ai trattamenti sistemici potrebbe portare ad un beneficio clinico a lungo termine [9].
Conclusione
I criteri RECIST sono spesso utilizzati per valutare la risposta in clinica studi riguardanti nuovi trattamenti per i tumori solidi. Tuttavia, i criteri RECIST sono imperfetti a misurare con precisione la risposta del tumore e la progressione, e inferiori in alcune situazioni e con alcuni tipi di terapie contro il cancro [10]. Per questo motivo, è importante segnalare i casi controversi che i medici devono spesso affrontare nella conduzione di studi clinici di fase II. Crediamo che sia ragionevole per un fenomeno come il chiarore osteoblastica da considerare nella prossima versione delle linee guida RECIST.
Dichiarazioni
Ringraziamenti
consenso scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione del rapporto caso
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L'autore (s) dichiarano di non avere interessi in gioco.

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