llamarada osteoblástica en un paciente con cáncer gástrico avanzado después del tratamiento con pemetrexed y oxaliplatino: implicaciones para la evaluación de la respuesta con los criterios RECIST

llamarada osteoblástica en un paciente con cáncer gástrico avanzado después del tratamiento con pemetrexed y oxaliplatino: implicaciones para la evaluación de la respuesta a los criterios RECIST
Resumen Antecedentes

Las directrices RECIST se utilizan comúnmente en fase II y III de los ensayos clínicos. La definición correcta de la respuesta puede ser objeto de controversia en algunos casos, como en el caso que describimos.
Presentación de caso
Un hombre de 43 años de edad con cáncer gástrico avanzado fue inscrito en un ensayo de fase II, donde recibió tratamiento con pemetrexed 500 mg /m 2 más oxaliplatino 120 mg /m 2 cada 3 semanas. Al inicio del estudio, las lesiones tratadas fueron los ganglios linfáticos, y las lesiones no diana eran pequeños nódulos pulmonares. En un primer momento la reevaluación, las lesiones diana mostraron respuesta parcial y las lesiones no diana mostraron respuesta completa, pero aparecieron nuevas lesiones osteoblásticas difusa. El investigador decidió continuar el tratamiento hasta la segunda re-evaluación. Tomografía computarizada confirmó la respuesta de las lesiones objetivo y no objetivo, mientras que las lesiones osteoblásticas no cambiaron.
Conclusión México La aparición de lesiones osteoblásticas después de un tratamiento antitumoral activo, un fenómeno conocido como llamarada, puede complicar la definición de la mejor respuesta global utilizando criterios RECIST. Esta posibilidad debe ser considerada por los oncólogos que participan en ensayos clínicos.
Antecedentes
Fase II de estudios clínicos que exploran la actividad de nuevos fármacos o nuevas combinaciones de fármacos exigen una rigurosa evaluación de la respuesta tumoral. En la comunidad oncológica, los criterios más utilizados para la evaluación de la respuesta están contenidas en las directrices RECIST [1]. Aquí vamos a describir el caso de un paciente con cáncer gástrico avanzado, fue inscrito en un ensayo de fase II. La evaluación de la mejor respuesta global para este paciente ha sido problemático el uso de los criterios RECIST, debido a que estos criterios no contemplan un fenómeno documentado en la literatura y bien conocidos en la práctica clínica diaria conocido como reflejo osteblastic.
Asunto presentación A 43
hombre años de edad, con antecedentes de hipertensión moderada y la hipercolesterolemia consultó a su médico para el dolor retroesternal no específica. Las primeras pruebas de diagnóstico descartar isquemia miocárdica. Debido a la persistencia de los síntomas, el paciente fue sometido a la endoscopia del tracto gastrointestinal superior, que reveló la presencia de adenocarcinoma gástrico en el antro y corpus. El paciente se sometió a una laparotomía. Sin embargo, la infiltración directa del tumor en la cabeza del páncreas y la presencia de pequeños nódulos metastásicos en el omento no permitió una resección quirúrgica.
En el primer examen por el médico oncólogo del paciente se quejó de dolor moderado en el epigastrio región con irradiación dorsal y dispepsia. Codeína y paracetamol fueron prescritos para el control de síntomas. Para completar la estadificación del tumor, una tomografía espiral con contraste computarizada (TC) del tórax, el abdomen y la pelvis se llevó a cabo la que mostró la presencia de tres ganglios linfáticos patológicos. Los ganglios linfáticos tenían diámetros mayores de 10 mm y se encuentran en la curvatura menor del estómago, en la región peripancreática, y en el mediastino. También se observaron tres nódulos pulmonares que eran más pequeños de 10 mm. Una cantidad muy pequeña de la ascitis estaba presente en el abdomen, pero no se detectaron ni lesiones óseas líticas ni hepáticos. Una ventana de exploración ósea representante de la pelvis se muestra en la Figura 1A. Los resultados de hematológicos y pruebas bioquímicas fueron normales con la excepción de la fosfatasa alcalina en el suero, que fue de 2,5 veces el límite superior normal. Figura 1 Una ventana gammagrafía ósea representante de la pelvis. En A, se muestra la exploración ventana ósea de la pelvis al inicio del estudio, antes de la administración de la quimioterapia. Hay una clara metástasis óseas son vistos. En B, la tomografía computarizada de la misma región después de dos ciclos de pemetrexed y oxaliplatino muestra lesiones osteoblásticas difusas que son evidentes en el sacro y los huesos ilíacos.
Después de una discusión franca de los beneficios y la morbilidad de la quimioterapia, el paciente estuvo de acuerdo para inscribirse en un ensayo controlado de fase II y fue tratada con pemetrexed 500 mg /m 2 y oxaliplatino 120 mg /m 2, ambos repitieron cada 3 semanas. La primera tumor re-evaluación se realizó 6 semanas después del comienzo del tratamiento, antes de la administración de la tercera ciclo de quimioterapia. Los tres ganglios linfáticos, que se definieron como lesiones diana, mostraron una disminución del 43% en la suma de los diámetros más largo, la clasificación de la respuesta parcial. Los nódulos pulmonares, que se definieron como lesiones no diana, ya no eran visibles. Las exploraciones de hueso de la ventana, sin embargo, reveló metástasis osteoblásticas en casi todos los cuerpos vertebrales y en la pelvis, como se muestra en la Figura 1B.
Desde el punto de vista clínico, el tratamiento era beneficioso para el paciente, ya que dio lugar a una significativa reducción en el uso de analgésicos; Por otra parte, el nivel de CA 19.9 se redujo de 222 U /ml a 66 U /ml.
Pensamos que las lesiones óseas observadas se deben a la fuerte respuesta osteoblástica preexistente de las metástasis óseas que no son visibles en la exploración basal CT. De acuerdo con el paciente, se continuó el tratamiento durante dos ciclos adicionales. En el segundo tumor re-evaluación 6 semanas más tarde, las lesiones tratadas fueron en respuesta parcial confirmada, y las metástasis óseas se mantuvieron estables y no aparecieron nuevas lesiones blásticas.
Después del quinto ciclo de quimioterapia, el paciente decidió ir fuera del protocolo debido a efectos secundarios intolerables, particularmente un disestesia faríngea inducida por oxaliplatino.
Dos meses más tarde, el primer seguimiento TC mostró nuevos ganglios linfáticos en el mediastino y en el mesenterio, mientras que el estado funcional del paciente se había deteriorado debido a la persistente vómitos. Fue remitido a continuación, a los cuidados paliativos.
Discusión
Las directrices RECIST para evaluar la respuesta al tratamiento en tumores sólidos son exactos, en gran medida validada, y por lo tanto utiliza ampliamente en los ensayos clínicos [1]. Sin embargo, estos criterios no tienen en cuenta los cambios de las metástasis óseas escleróticas en respuesta al tratamiento activo antitumoral [2, 3]. Hemos descrito un paciente con cáncer gástrico avanzado que desarrolló lesiones osteoblásticas a pesar de una respuesta parcial después de dos ciclos de quimioterapia con un régimen de pemetrexed y oxaliplatino
Las metástasis óseas se producen en 1% a 11% de los pacientes con cáncer gástrico.; no existe una correlación evidente con el tipo histológico del tumor, y los sitios de hueso más frecuentemente afectadas son las vértebras torácicas y lumbares [4].
La quimioterapia puede prolongar la supervivencia global y mejorar la calidad de vida en pacientes con cáncer gástrico avanzado, pero el resultados a largo plazo no son satisfactorios [5]. Por tanto, es importante fomentar la participación en ensayos clínicos que evalúan nuevos fármacos. México La meta principal de un ensayo de fase II es evaluar la tasa de respuesta objetiva de un tipo específico de tumor a un tratamiento experimental. De acuerdo con los criterios de RECIST, lesiones tumorales se clasifican como medible o no medible. Las lesiones con un diámetro de al menos 10 mm, precisamente medible en al menos una dimensión con CT espiral, pertenecen al primer grupo. Las lesiones no medibles, por el contrario, tienen un diámetro inferior a 10 mm. Las lesiones que son verdaderamente no medibles, tales como masa abdominal-pélvica, linfangitis, derrame pleural o peritoneal y metástasis óseas también pertenecen a este grupo [1].
Dependiendo del osteoclástica que prevalece frente a la actividad celular osteoblástica, las técnicas de imagen puede identificar las metástasis óseas líticas como, blástica, o mixto. distintos aspectos de tejido óseo se pueden visualizar con diferentes enfoques de formación de imágenes. La radiografía convencional y la TC visualizar la estructura ósea. Tumoral y la médula ósea pueden ser visualizadas con imágenes de resonancia magnética. metabolismo óseo osteoblástica se puede visualizar con la gammagrafía ósea, y el metabolismo de tumor por tomografía por emisión de positrones [6]. Los criterios normalizados existentes de la UICC y la OMS para la evaluación de la respuesta de las metástasis óseas se basan exclusivamente en la radiología convencional y la gammagrafía ósea.
En el caso clínico descrito aquí, los síntomas reportados en la presentación inicial no apuntan a las metástasis óseas. Por otra parte, los protocolos de examen estándar para los casos asintomáticos como éste no prevén la gammagrafía ósea. Por lo tanto, la única indicación de posible difusión de la enfermedad a los huesos se aumentó la fosfatasa alcalina sérica.
Tumor re-evaluación después de dos ciclos de quimioterapia indica una respuesta parcial en los ganglios linfáticos identificadas como lesiones diana, y una respuesta completa en los pequeños nódulos pulmonares identificados como lesiones no diana. Sin embargo, de acuerdo con la estricta aplicación de los criterios RECIST, la respuesta general podría haber sido progresión de la enfermedad debido a la aparición de nuevas lesiones escleróticas.
Durante décadas, los tratamientos antitumorales eficaces han sido conocidos por aumentar la densidad ósea de las metástasis osteolíticas. Por lo tanto, la aparición de nuevas lesiones osteoblásticas es siempre difícil de interpretar [7, 8]. La gammagrafía ósea es útil en algunos casos, pero no permite una cuantificación de la respuesta al tratamiento, y su aplicación está limitada por un fenómeno conocido como llamarada de centellografía [9].
Las directrices RECIST no tome cambios osteoblásticas en cuenta cuando el tratamiento se evalúa la respuesta. Sin embargo, esta posibilidad debe ser considerada cuidadosamente, porque una definición incorrecta de la progresión de la enfermedad puede conducir a la interrupción prematura de un tratamiento potencialmente beneficioso.
Fuera del contexto de un ensayo clínico, los oncólogos suelen pesar de la respuesta al tratamiento de las metástasis óseas en contra de la efectos beneficiosos del tratamiento en los síntomas, y en la disminución de los marcadores tumorales. La decisión de continuar el tratamiento depende en gran medida de la experiencia del oncólogo en lugar de en los criterios publicados [6].
En este caso clínico, el fenómeno de destello era independiente en el tratamiento experimental, pemetrexed y oxaliplatino. Por lo tanto la aparición de una respuesta osteoblástica se debe tomar en consideración incluso en caso de pacientes tratados con regímenes citotóxicos estándar para el cáncer gástrico, tales como epirrubicina, cisplatino y fluorouracilo (ECF). Comentario El paciente descrito aquí recibieron un tratamiento eficaz para dos meses adicionales antes de la interrupción debido a los efectos tóxicos acumulativos. Desafortunadamente, como es usualmente el caso para el cáncer gástrico avanzado, la duración de la respuesta fue muy corto. Sin embargo, en pacientes con cáncer de mama o de próstata la correcta identificación de una respuesta de curación osteoblástica a los tratamientos sistémicos podría dar lugar a un beneficio clínico a largo plazo [9].
Conclusión México La criterios RECIST se utilizan con frecuencia para evaluar la respuesta clínica en ensayos que investigan nuevos tratamientos para tumores sólidos. Sin embargo, los criterios RECIST son imperfectos en medir con precisión la respuesta tumoral y la progresión, y están a la altura en algunas situaciones y con algunos tipos de la terapéutica del cáncer [10]. Por esta razón, es importante reportar los casos controvertidos que los médicos se enfrentan a menudo en la realización de estudios clínicos de fase II. Creemos que es razonable que un fenómeno como la llamarada osteoblástica para ser considerado en la próxima versión de las directrices RECIST
. Declaraciones
Agradecimientos
se obtuvo el consentimiento escrito del paciente para la publicación del caso
autores de los archivos originales para presentados imágenes
a continuación se presentan los enlaces a los autores originales presentados archivos de las imágenes. 'archivo original para la figura 1 12885_2006_744_MOESM2_ESM.jpeg autores 12885_2006_744_MOESM1_ESM.tiff Autores archivo original para la figura 2 Conflicto de intereses comentario El autor (s) declaran que no tienen intereses en competencia.

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