Composite signet-ring celle /nevroendokrin kreft i magen med en metastatisk nevroendokrin carcinoma komponent: en bedre prognose entity

Composite signet-ring celle /nevroendokrin kreft i magen med en metastatisk nevroendokrin carcinoma komponent: en bedre prognose enhet
Abstract
Bakgrunn
Blandede (kompositt) eksokrine-nevroendokrine karsinomer er definert som en intim blanding av neoplastiske kjertel eksokrine og nevroendokrin celletyper. Selv om gastrisk adenokarsinom inneholdende et lite antall av neuroendokrine celler er en forholdsvis hyppig forekomst, gastriske neoplasmer inneholdende like andeler av begge celletyper er sjeldne
saksfrem
Vi presenterer et tilfelle av kompositt eksokrint (signet-ring celle). - nevroendokrine celle karsinom, der den neoplastiske signet-ring celle eksokrin og nevroendokrine bestanddeler skjedde i forholdsvis ekvivalente mengder, mens bare den neuroendokrine karsinom del av tumoren representerte metastatisk komponent. Lysmikroskopi, immunhistokjemiske og elektron mikroskopiske funn er beskrevet, og litteraturen blir anmeldt.
Konklusjon
Denne studien bekrefter evne pluripotent forløper cellene differensieres til enten adenokarsinom eller nevroendokrine svulster, og begrunner betegnelsen av kompositt exocrine- nevroendokrine cellekreft som en hensiktsmessig klassifisering for denne svulsten. Den langvarige kliniske forløp støtter videre forestillingen om at sammensatte signet-ring celle /nevroendokrine karsinom svulster oppfører seg relativt mindre aggressivt enn de rene formene for den tidligere celletype.
Bakgrunn
adenokarsinom og nevroendokrine karsinomer (NEC) er hver velkjente å forekomme i bakgrunnen av atrofisk gastritt, men tilslutning av både adenokarsinom og NEC (ondartet karsinoid) sammen i mage-tarmkanalen (GI) er ekstremt sjeldent [1, 2]. I løpet av de siste årene, har klassifiseringen av disse svulstene vært gjenstand for debatt. Som beskrevet av Lewin og Appelman [3], bør blandet nevroendokrin og konvensjonelle karsinomer i magen klassifiseres i en av fem forskjellige grupper. Disse inkluderer: karsinomer med utblandet nevroendokrine celler, kompositt kjertel--endokrine karsinomer, kollisjon svulster, amphicrine svulster, og kombinasjoner av de ovennevnte [1, 3]. Flere nylig, Fujiyoshi et al [4] reklassifisert blandet endokrine og nonendocrine epiteltumorer ved oppdeling i seks kategorier: 1) nevroendokrine celler ispedd innenfor karsinom; 2) karsinoider (nevroendokrine svulster /nett) med utblandet nonendocrine celler; 3) kompositt kjertel-nevroendokrine karsinomer inneholder både områder av karsinoid og konvensjonell karsinom; 4) kollisjon svulster som nevroendokrine svulster og konvensjonelle karsinom er nært sidestilt, men ikke blandet; 5) amphicrine svulster hovedsakelig består av celler som utviser samtidig nevroendokrin og nonendocrine differensiering; og 6) kombinasjoner av de foregående typer. En rekke betingelser er blitt anvendt i betegnelsen av tumorer langs dette kontinuum basert på den dominerende form av differensiering [5]. Forekomsten av et kompositt svulst i innstillingen av atrofisk gastritt har sjelden blitt rapportert i litteraturen [6]. I adenokarsinomer i mage-tarmkanalen, tilstedeværelse av både neuroendokrine og nonendocrine celler er en vel anerkjent funn [7]. Men blandede eksokrine-nevroendokrine karsinomer er svært sjeldne. Så vidt vi vet, har bare 15 tilfeller av mage blandet eksokrin-nevroendokrine karsinomer er rapportert i litteraturen (tabell 1). Kompositt, eller blandede kjertel nevroendokrine karsinomer, er definert som en intrikat blanding av begge elementer som er til stede i like proporsjoner, i motsetning til amphicrine tumorer som demonstrerer dobbel differensiering (eksokrin og nevroendokrine) innenfor den samme cellen. Videre kollisjon typen neoplasmer oppstår som eksokrine og nevroendokrine tumorer som oppstår ved siden av hverandre og ikke stammer fra den samme celletype [8]. Vi vurderer denne litteraturen, og presentere et tilfelle av en sammensatt kjertel nevroendokrin kreft i magen med vekt på lysmikroskopi, immunhistokjemiske og elektron mikroskopiske kjennetegn svulsten samt clinicopathological correlations.Table 1 anmeldelse av mage kompositt svulst litteratur
First Forfatter (ref)
år
Type
Ca skriver
Out-come
Størrelse (cm)
LN (+ av total)

EM
Synp
Chr
E-cad
noen CK
Ki-67
Nagoaka [13]
1996
Cmp
NR
DOD
8
NR
NR
NR
A-; NE +
NR
NR
NR
Fujiyoshi [4]
2004
Cmp
signere
NED @ 9 y
NR
0 av 13
NR
A-; Ne-
A +; NE +
A- NE +
A-; Ne-
NR
Fujiyoshi [4]
2004
Cmp
signere
NED @ 8 y
10,5
0 av 9
NR
A -; Ne-
A +; NE +
A- NE +
A-; Ne-
NR
Adhikari [6]
2002
Cmp
int
NED @ 1 y
6
NR
NR
A + f; NE +
A + f; NE +
A + f; NE +
A +; Ne-
NR
Caruso [7]
1989
Cmp
int
NR
1,5
NR
NR
NR
A +; NE +
NR
NR
NR
Yang [10]
1991
Cmp /Amp
int
NED @ 6 mnd
3
18 av 19
NE /M samme
NR
+
NR
NR
NR
Ulich [14]
1988
Cmp
int
NR
3,6
NR
NR
NR
A + f; NE +
NR
NR
NR
Wheeler [15]
1983
Cmp
int
DOD @ 3 mnd
5
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
Ali [16]
1984
Cmp
signere
DOD
22
0 av 5
NE /M samme
NR
NR
NR
NR
NR
Brouland [17]
2001
Cmp /Amp
signere
NED @ 6 mnd
NR
NR
NE /M samme
NR
+
NR
NR
NR
Jain [18 ]
2005
Cmp
int
LTFU
1,5
NR
NR
A + f; NE +
A + f; NE +
NR
A +; Ne-
NR
Jain [18]
2005
Cmp
int
NED @ 2 y
3,3
NR
NR
A + f; NE +
A + f; NE +
NR
A-; Ne-
NR
Jain [18]
2005
Cmp
int
DUC @ 4 mnd
NR
NR
NR
A + f; NE +
A + f; NE +
NR
NR
NR
Klappenbach [5]
1985
Cmp
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
Pasquinelli [19]
1993
Cmp /Amp
NR
DOD
3
NR
NE /M samme
+
+
NR
NR
NR
liggende sak
2007
Cmp
signere
NED @ 6 mo
3,5
3 av 12
NE /M diff
A +; NE +
A +; NE +
A +; Ne-
A +; Ne-
A +; Ne-
Forkortelser: +, positiv immunolabeling; - Negativ; A, adenokarsinom; Amp, amphicrine; Ca, karsinom; Chr, kromogranin A; CK, cytokeratin; CMP, kompositt; DOD, døde av sykdom; DUC, døde av urelaterte årsaker; E-cad, e-cadherin; EM, elektronmikroskopi; f, focal; diff = annerledes. INTEST = intestinal; LN, lymfeknuter; LTFU, ikke fulgt opp; M, slimete; NE, nevroendokrine; NED, ingen tegn på sykdom; NR, ikke rapportert; signere = signet; Synp, synaptophysin;
saksframlegget, En 64 år gammel kaukasisk kvinne med en historie med en resected gastrisk karsinoid 38 år siden present til Institutt for gastroenterologi ved Universitetet i Maryland med symptomer på tidlig metthet og en progressiv , 6-måneders vekttap på 20 pounds. Pasienten hadde ingen andre klager. Hennes tidligere medisinsk historie var betydelig for trigeminusnevralgi som hadde blitt kirurgisk behandlet. Hun ville ikke ta noen medisiner og nektet en familiehistorie med kreft. På eksamen pasienten var en tynn, godt vises kvinne uten bemerkelsesverdige unormale fysiske funn. Laboratorieverdier avslørte en mild anemi med en hemoglobin på 10 mg /dL. Hennes elektrolytter, leverfunksjonstester og koagulasjon panel var innenfor normalområdet
Pasienten gjennomgikk øvre endoskopi og endoskopisk ultralyd (EUS), som avslørte følgende funn:. Et område på nodulær slimhinnene i distal spiserøret på gastroøsofageal krysset , en erytematøs lapp i magen, en 2-cm gastrisk polypp, som deretter ble resekterte, og en extragastric masse, i samsvar med en gruppe av sammenfiltrede lymfeknuter, som ligger mellom den venstre lapp av leveren og den fremre veggen i magesekken. De patologi Resultatene av vevsprøve områder viste at mage polypp og nodulær slimhinnen representert rørformede adenomer, sistnevnte inneholder brenn intramucosal adenokarsinom. Den fine nål aspirasjon (FNA) av mage massen var i samsvar med metastatisk NEC (ondartet karsinoid), og erytematøst lapp i magen ved 40-cm viste invasiv dårlig differensiert /signet-ring cell carcinoma.
Pasienten gjennomgikk en staging computertomografi (CT) scan av abdomen og pelvis som vist to store forsterkende masser mellom den venstre side flik av leveren og den fremre vegg av magesekken som svarer til den extragastric massen sett på endoskopisk ultralyd. Det var ingen tegn på fjernmetastaser på CT scan.
Pasienten ble deretter henvist til Institutt for kirurgisk onkologi, for evaluering for kirurgisk reseksjon. Intraoperativt, var det ingen tegn på fjernmetastaser. En D2 total gastrektomi med Omentektomi og regional lymfeknute disseksjon med en Roux-en-Y J-posen esophagojejunostomy ble utført. Det var ingen opplagte masser i magen. Men det var to håndgripelige massene i gastrohepatic ligament, i samsvar med metastatiske lymfeknuter. Milten og distal bukspyttkjertelen ble bevart.
Postoperativ utvinning ble begivenhetsløs med unntak av en urinveisinfeksjon. Pasienten ble utskrevet til et rehabiliteringsanlegg på den femtende postoperative dag.
Materialer
bruk av parafinblokker for denne studien oppfyller Institutional Review Board og helseforsikring bærbarhet og Accountability Act krav, og har blitt godkjent av Institutional Review Board ved University of Maryland Protocol nummer:. H-29227
Histologi
resected vev ble fiksert i 10% bufret formalin og innstøpt i parafin. Vevet ble seksjonert i 5 mikron tykke skiver og farget med hematoksylin og eosin (H og E), mucicarmine og perjodsyre-Schiff (PAS).
Immunhistokjemi
Immunhistokjemisk farging ble utført ved anvendelse av Ventana Forbedret DAB Detection Kit og Biotin -StreptAvidin (B-SA) forsterket metodikk (Ventana, Tucson, Arizona) og kommersielt tilgjengelige prediluted monoklonale antistoffer mot følgende antigener: neuron spesifikk enolase (NSE), synaptophysin, chromogranin, E-cadherin, pancytokeratin, CAM 5.2, og ki- 67 (alle Ventana, Tucson, AZ).
elektron~~POS=TRUNC mikros~~POS=TRUNC
Fragmenter av formalinfiksert mageslimhinnen ble også behandlet for evaluering ved elektronmikroskopi. Representative vevsprøver (1-mm kuber) ble løst i 4F1G i 4 timer, postfiksert i osmiumtetroksyd, dehydrert i graderte alkoholer, og innleiret i epoksyharpiks. Seksjonene ble farget med uranylacetat og føre citrate og undersøkt på en JEM 1200 transmisjonselektronmikroskop
Patologiske funn:. Brutto utseende
Makroskopisk de gastrektomi prøven inneholdt en tan-hvitt plakk-lignende masse som måler 3,5 x 3,4 x 0,5 cm som befant seg i kroppen i magesekken (mindre krumning), omtrent 10,5 cm fra den bakre margin og omtrent 15,2 cm fra den distale margin, som syntes å invadere både mucosa og submucosa. Den uninvolved mageslimhinnen var tan med stor blødninger, med fravær av folder. Var også til stede flere, godt avgrenset, fast, gult noduler (som varierer i størrelse 0,4-0,7 cm i største diameter) spredt over hele mucosa og submucosa i cardia og legemet av magen. Det var også to større extragastric knuter (5,5 × 2,7 × 3,1 cm og 7,2 × 3,8 × 2,9 cm henholdsvis) i samsvar med Maths lymfeknuter som var tan, fast, og godt omskrevet og grovt tilstøtende veggen av mindre krumning. Disse to knuter ble plassert på henholdsvis 9,1 cm fra den bakre margin og 13,2 cm fra den distale margin. Snitt flater av extragastric knuter var fast, blek tan til rosa, og hemoragisk. Den vedlagte fettvev inneholdt flere lymfeknuter, som strekker seg fra mindre enn 0,1 x < 0,1 cm x < 0,1 cm til 1,1 x 0,4 x 0,2 cm. Ti resected lymfeknuter, i tillegg til de to store samlinger av sammenfiltrede lymfeknuter, ble sendt inn.
Resultater
Lys mikroskopisk utseende
Mikroskopisk, rutine hematoksylin-eosin-farget seksjoner fra svulsten viste to forskjellige neoplastiske fenotyper . Den første type ble sammensatt av mage-type epitelceller med en høy atom til cytoplasma-forhold som diffust yret slimhinnen og veggen i en "infiltrerende" vekstmønster. Den cytomorphology av disse cellene ble preget av store cytoplasmatiske mucin vakuoler og hyperchromatic eksentrisk ford kjerner. Denne komponenten av tumoren ble diagnostisert som signet-ring celle adenocarcinoma (figur 1). Den andre typen er sammensatt av mindre neoplastiske celler lokalisert i slimhinnene og submucosa som dannet diskrete øyer, trabeklene, tråder, kjertler, eller solide ark. Disse kreftcellene var små og uniform med snaut, eosinofil kornet cytoplasma og en sentralt plassert rundt kjernen med finfordelt ( "salt og pepper") kromatin. Denne andre komponenten ble diagnostisert som NEC (ondartet karsinoid) (figur 2). Enkelt nevroendokrine celler ble notert til å inneholde cytoplasma viser en vacuolated utseende. Begge komponenter av svulsten invaderte subserosal lag. Lymfatisk invasjon var til stede, men verken venøs eller perinevral invasjonen ble notert. Metastatisk NEC (ondartet karsinoid) ble funnet i tre av de tolv lymfeknuter. Ingen bevis for metastatisk signet-ring celle adenokarsinom ble funnet. Diffuse neuroendocrine celle hyperplasi og kronisk gastritt med tilhørende intestinal metaplasi var flere patologiske funn er angitt i den omgivende nonneoplastic slimhinnen i magesekken. Proksimale og distale marginene var negative for svulst. Figur 1 Representative seksjon av tumor som viser signet-ring celle adenokarsinom komponent. H og E. Original forstørrelse × 400.
Figur 2 Representant delen av svulsten viser nevroendokrin carcinoma komponent. Intestinal metaplasi er notert i øverst til venstre i bildet. H og E. Original forstørrelse, × 200.
Spesielle flekker
Resultatene fra disse studiene viser at signet-ring adenokarcinomceller var, i varierende grad, positivt for mukopolysakkarider med mucicarmine og PAS flekker, mens NEC komponent, inkludert nevroendokrine celler som inneholder vacuolated cytoplasma, var helt negative (figur 3). Figur 3 Representative seksjon av tumor som viser PAS positive signet-ring carcinoma celler og PAS negativ neuroendokrin tumor celler. PAS. Original forstørrelse, × 400.
immunhistokjemi
immunhistokjemi studier viste at netto var sterkt positiv for kromogranin-A, synaptophysin og NSE, mens flertallet av signet-ring celler var negative (figur 4). Pancytokeratin, E-cadherin, og CAM 5,2 immunolabeling var til stede i både den signet-celle-adenokarsinom og neuroendokrin tumor-komponentene. Sporadiske spredt signet-ring carcinoma celler og slimceller i det nonneoplastic metaplastiske mageslimhinnen farget positivt for synaptophysin og chromogranin A (figur 5 og 6). Ki-67 immunolabeling viste en signifikant spredning indeks (ved 70%) i signet-ring karsinom komponent av tumoren. I motsetning til dette uttrykte kun sjelden neoplastiske nevroendokrine celler Ki-67 (mindre enn 2%). De lymfeknutemetastaser farget diffust og sterkt positive for synaptophysin og chromogranin A (figur 7 og 8), i samsvar med det lys mikroskopisk klassifisering av disse som nevroendokrine carcinoma eksklusivt. Figur 4 Representative seksjon av tumor som viser synaptophysin positive neuroendokrine celler og synaptophysin negativ signet-ring-carcinomceller. Anti-synaptophysin. Original forstørrelse, × 100.
Figur 5 Representant delen av svulsten viser enkelt synaptophysin positive signet-ring carcinoma celler. Anti-synaptophysin. Original forstørrelse, × 400.
Figur 6 Representant delen av mageslimhinnen med intestinal metaplasi. Nevroendokrine celler og enkeltslimceller beis positivt for synaptophysin. Anti-synaptophysin. Original forstørrelse, × 400.
Figur 7 Representant delen av nevroendokrin kreft komponent lymfeknutemetastase. H og E. Original forstørrelse × 100.
Figur 8 Representant delen av lymfeknutemetastaser. Merk sterke uttrykk for synaptophysin i tumorceller. Anti-synaptophysin. Original forstørrelse, × 100.
Elektronmikros
Electron mikroskopisk, de signet-ring carcinoma celler besatt en hyperchromatic kjerne perifert forskjøvet og komprimert med moderat elektrontette slimete granulat. De cytoplasmatiske organeller ble redusert og kan ses ved periferien av cellen eller mellom slimete granuler. Intracellulære lumen omgitt av microvilli ble ofte observert (figur 9). Figur 9 Representant delen av signet-ring carcinoma celle. Legg merke til tilstedeværelsen av intracellulære lumen foret med microvilli. EM. Original forstørrelse, × 5000. Bedrifter Den kjerner av nevroendokrine cellene ovale eller runde. En smal til tykk kant av kromatin langs atom periferien ble sett å omgi liten nucleoli. Endoplasmatiske retikulum, Golgi-komplekset, gratis ribosomer, mitokondrier og lysosomer skjedde ganske regelmessig. De nevroendokrine granuler var rund eller oval, og besto av homogene, elektrontette områder tett omgitt av en membran. Også til stede var enkelt nevroendokrine celler som inneholder lipidavleiringer, men ingen mucin, som tilsvarte den klare celle signet-ring som vacuolated utseende av tumoren cellecytoplasmaet tidligere tydelig i enkelte NEC celler i H og E farget seksjon (figur 10). Selv immunhistokjemiske flekker demonstrert et minutt antall celler viser amphicrine funksjoner, dvs. celler som hadde både nevroendokrine og slimete granulat, viste ultrastructural undersøkelse ingen bevis for celler som inneholder både ekso- og nevroendokrine funksjoner innenfor samme celle. Figur 10 Representant delen av nevroendokrin carcinoma celler. Legg merke til tilstedeværelsen av elektrontette endokrine granuler tett omgitt av en membran, og tilstedeværelsen av fokale lipidavleiringer. EM. Opprinnelig forstørrelse, × 8000.
Konklusjon
I den foreliggende undersøkelse ble det fastslått ved lysmikroskopi at den neoplastiske cellepopulasjon inneholdt like mengder av både tumor komponenter, viser på den ene side en typisk signet-ring celle adenokarsinom mønster blandet med klynger av små celler i samsvar med nevroendokrine differensiering på den andre. Signet-ring cellekarsinom komponent viste positivitet for pancytokeratin og CAM 5,2, så vel som mukopolysakkarider, men var negative for endokrine markører i de fleste neoplastiske celler. NEC delen av svulst var positiv for synaptophysin, chromogranin, NSE, pancytokeratin, og CAM 5.2. Bare spredt sjeldne enkelt signet-ring celle carcinoma celler demonstrerte amphicrine funksjoner (dvs. uttrykk for både nevroendokrine immunhistokjemiske markører samt positive mucicarmine og PAS-farging), dette er uforenlig med diagnostisering av en sann amphicrine svulst. Videre, på ultra undersøkelse, samvirke av slimete og endokrine granuler i den samme cellen ble ikke observert, mens nærværet av rent eksokrin funksjoner, f.eks intracellulær lumina, ble observert i de fleste av de signet-ring celler med kun et mindretall av dem nå signet-ring celle morfologi gjennom lipid opphopning innenfor en ellers typisk nevroendokrin celle. Vi konkluderte derfor at svulst inneholdt to distinkte celletyper og representerer derfor en sammensatt signet-ring celle-nevroendokrin kreft.
Histiogenesis av disse sammensatte svulster er fortsatt uklart. Det har nylig blitt foreslått at signet-ring karsinomer stammer fra den grad dedifferentiation fra Enterochromaffin-lignende (ECL) celler gjennom signet-ring celler med endokrine immunoreaktivitets [9]. I tillegg er det to andre hypoteser blitt foreslått, de første som tyder på tilfeldige neoplastiske forandringer i to forskjellige celletyper og den andre foreslår en enkelt felles forløpercelle som gjennomgår en toveis neoplastisk endring [10]. I det aktuelle tilfelle synes den sistnevnte hypotese for å være bedre egnet i regnskap for intim blanding av de forskjellige celletyper og mønstre i denne tumor. Et interessant funn, som støtter den ovenfor nevnte hypotese, var utseendet av amphicrine celler i signet-ring cell carcinoma komponenten, så vel som i den tilstøtende nonneoplastic mageslimhinnen Fire typer av "rene" nevroendokrine tumorer (NET).
Kan bli skilles i magen. Type 1 er den mest vanlige, forekommer hos 70-80% av alle tilfeller. I de fleste tilfeller, type 1-NET i magen er små (0,1-1 cm i diameter), multifokale svulster, som påvirker kvinner mer enn menn, og alltid oppstår i bakgrunnen av kronisk atrofisk gastritt. Type 3 (sporadisk og ensom) er den nest vanligste, mens typer 2 (forekommer i forbindelse med multippel endokrin neoplasi type 1) og 4 (udifferensiert solid nevroendokrine karsinom) anses sjeldne [11]. De kliniske omgivelser og morfologiske trekk ved NEC komponent i vårt tilfelle ligner de tidligere omtalte clinicopathologic funn i type I mage NET [11]. På grunn av det faktum at den NET-komponenten i foreliggende sak var signifikant større enn 2 cm, og hadde spredning til en gruppe av sammenfiltrede lymfeknuter som ligger ved siden av den mindre krumning av magen, kan vi hypotese at denne svulsten ville oppføre seg lik et godt -differentiated nevroendokrin kreft basert på WHOs klassifikasjon [11]. Dette var et meget uvanlig å finne, gitt at NEC (ondartet karsinoid) komponent var metastatiske uten medvirkning av signet-ring cellekomponent, selv om sistnevnte er vanligvis mer ondartet svulst. Tidligere studier har vist at regionale lymfeknute-metastaser skjedde i svært sjeldne tilfeller av type 1 NET der svulstene var større enn 2 cm og infiltrert muskularis propria [11]. En av de nyeste studiene på gastrointestinale NET vist at små, lav grad av garn med lav indeks spredning kan oppføre seg på en svært aggressiv måte, dvs. med flere lymfeknute og hematogeneous metastaser [12].
Generell biologisk oppførsel av mage blandet eksokrin-nevroendokrine svulster er ukjent. En fersk studie antyder at kompositt svulster har en bedre prognose enn vanlige mage adenokarsinomer [2]. Gjerne kurset i vårt tilfelle representerer en mye mindre aggressive mønster enn en klassisk signet-ring cellekreft. Som nylig understreket i tilfeller av avansert signet-ring cellekreft med bedre prognose enn forventet [2], diagnostisering av sammensatte kjertel /nevroendokrine svulster må vurderes
. Merknader fra Summer L Nugent, Steven C Cunningham bidratt likt til dette arbeidet.
Erklæringer
Takk
bruk av parafinblokker for denne studien oppfyller Institutional Review Board og helseforsikring bærbarhet og Accountability Act krav, og har blitt godkjent av Institutional Review Board ved University of Maryland protokoll nummer:. H-29227
forfatternes opprinnelige innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 13000_2007_89_MOESM1_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 1 13000_2007_89_MOESM2_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 2 13000_2007_89_MOESM3_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 3 13000_2007_89_MOESM4_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 4 13000_2007_89_MOESM5_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 5 13000_2007_89_MOESM6_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 6 13000_2007_89_MOESM7_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 7 13000_2007_89_MOESM8_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 8 13000_2007_89_MOESM9_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 9 13000_2007_89_MOESM10_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 10 konkurrerende interesser
forfatteren (e) erklærer at de ikke har noen konkurrerende interesser.

• Laparoskopisk milt bevar No. 10 lymfeknute disseksjon for avansert proksimale magekreft i venstre tilnærming: en ny operasjon prosedyre
• Gastric adenokarsinom i en pasient re-infisert med H. pylori etter regresjon av MALT lymfom med vellykket anti-H. pyloritherapy og mage reseksjon: en kasuistikk