Composite signet-ring celle /neuroendokrine karcinom i maven med en metastatisk neuroendokrine karcinom komponent: en bedre prognose entity

komposit signet-ring celle /neuroendokrine karcinom i maven med en metastatisk neuroendokrine karcinom komponent: en bedre prognose enhed
Abstract
Baggrund
Blandet (komposit) exokrine-neuroendokrin cellecarcinomer defineres som en intim blanding af neoplastiske glandular eksokrine og neuroendokrine celletyper. Selvom gastrisk adenocarcinom indeholdende et lille antal neuroendokrine celler er en relativt hyppig forekomst, gastriske neoplasmer indeholdende lige dele begge celletyper er sjældne
Case Præsentation
Vi præsenterer et tilfælde af komposit exokrin (signet-ring celle). - neuroendokrine cellecarcinom, hvori den neoplastiske signet-ring celle exokrine og neuroendokrine bestanddele forekom i relativt ækvivalente mængder, mens kun den neuroendokrine karcinom del af tumoren repræsenterede den metastatiske komponent. Lysmikroskopi, immunhistokemiske og elektron mikroskopiske fund beskrives, og litteraturen er revideret.
Konklusion
Denne undersøgelse bekræfter evne pluripotente precursorceller til at differentiere til enten adenocarcinom eller neuroendokrine tumor, og begrunder udpegningen af ​​sammensatte exocrine- neuroendokrine celle karcinom som passende klassificering for denne tumor. Den langvarige kliniske forløb understøtter endvidere den opfattelse, at sammensatte signet-ring celle /neuroendokrine karcinom tumorer opfører relativt mindre aggressivt end de rene former i det tidligere celletype.
Baggrund
Adenocarcinom og neuroendokrine karcinomer (NEC) er hver velkendt at forekomme i baggrunden af ​​atrofisk gastritis, men samstemmende både adenokarcinom og NEC (malign carcinoid) sammen i mavetarmkanalen (GI) er yderst sjælden [1, 2]. I løbet af de sidste mange år, har klassifikation af disse tumorer været genstand for debat. Som beskrevet af Lewin og Appelman [3], bør blandet neuroendokrine og konventionelle karcinomer i maven klassificeres i en af ​​fem forskellige grupper. Disse omfatter: carcinomer med indflettede neuroendokrine celler, sammensatte glandulær-endokrine carcinomer, kollision tumorer, amphicrine tumorer og kombinationer af ovenstående [1, 3]. For nylig Fujiyoshi et al [4] omklassificeret den blandede endokrine og nonendocrine epiteliale tumorer ved inddeling i seks kategorier: 1) neuroendokrine celler indflettet inden carcinomer; 2) carcinoider (neuroendokrine tumorer /NET) med indflettede nonendocrine celler; 3) sammensatte glandulær-neuroendokrin cellecarcinomer indeholdende begge områder af carcinoid og konventionel carcinoma; 4) kollision tumorer, hvori neuroendokrine tumorer og konventionelle carcinomer er tæt sammenstillede men ikke blandet; 5) amphicrine tumorer overvejende består af celler, der udviser samtidig neuroendokrine og nonendocrine differentiering; og 6) kombinationer af de foregående typer. En række vilkår er blevet udnyttet i udpegningen af ​​tumorer langs denne kontinuum baseret på den fremherskende form for differentiering [5]. Forekomsten af ​​en sammensat tumor i fastsættelsen af ​​atrofisk gastritis er sjældent blevet rapporteret i litteraturen [6]. I adenocarcinomer i mave-tarmkanalen, tilstedeværelsen af ​​både neuroendokrine og nonendocrine celler er en anerkendt konstatering [7]. Imidlertid blandede exokrine-neuroendokrin cellecarcinomer er usædvanligt sjældne. Så vidt vi ved, er der kun 15 tilfælde af gastriske blandede exokrin-neuroendokrin cellecarcinomer blevet rapporteret i litteraturen (tabel 1). Composite eller blandede glandulær-neuroendokrine cellecarcinomer, er defineret som en indviklet blanding af begge elementer, som er til stede i lige store andele, i modsætning amphicrine tumorer, som udviser dobbelt differentiation (exokrine og neuroendokrine) inden for den samme celle. Desuden opstår kollision typen neoplasmer som eksokrine og neuroendokrine tumorer, der opstår ved siden af ​​hinanden og ikke stammer fra den samme celletype [8]. Vi anmelder denne litteratur, og præsentere et tilfælde af en sammensat glandulær-neuroendokrine karcinom i maven fremhæve de lysmikroskopi, immunhistokemiske og elektron mikroskopiske egenskaber tumoren samt klinisk-patologisk correlations.Table 1 bedømmelse af gastrisk komposit tumor litteratur
Første Forfatter (ref)
År
type
Ca skrive
Out-come
Størrelse (cm)
LN (+ af total)

EM
SYNP
Chr
E-cad
enhver CK
Ki-67
Nagoaka [13]
1996
Cmp
NR
DOD
8
NR
NR
NR
A-; NE +
NR
NR
NR
Fujiyoshi [4]
2004
Cmp
underskrive
NED @ 9 år
NR
0 af 13
NR
A-; Nød-
A +; NE +
A- NE +
A-; Nød-
NR
Fujiyoshi [4]
2004
Cmp
tilmelde
NED @ 8 år
10,5
0 af 9
NR
A -; Nød-
A +; NE +
A- NE +
A-; Nød-
NR
Adhikari [6]
2002
Cmp
int
NED @ 1 y
6
NR
NR
A + f; NE +
A + f; NE +
A + f; NE +
A +; Nød-
NR
Caruso [7]
1989
Cmp
int
NR
1.5
NR
NR
NR
A +; NE +
NR
NR
NR
Yang [10]
1991
Cmp /Amp
int
NED @ 6 mo
3
18 19
NE /M samme
NR
+
NR
NR
NR
Ulich [14]
1988
Cmp
int
NR
3.6
NR
NR
NR
A + f; NE +
NR
NR
NR
Wheeler [15]
1983
Cmp
int
DOD @ 3 mo
5
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
Ali [16]
1984
Cmp
tilmelde
DOD
22
0 af 5
NE /M samme
NR
NR
NR
NR
NR
Brouland [17]
2001
Cmp /Amp
tilmelde
NED @ 6 mo
NR
NR
NE /M samme
NR
+
NR
NR
NR
Jain [18 ]
2005
Cmp
int
LTFU
1.5
NR
NR
A + f; NE +
A + f; NE +
NR
A +; Nød-
NR
Jain [18]
2005
Cmp
int
NED @ 2 år
3,3
NR
NR
A + f; NE +
A + f; NE +
NR
A-; Nød-
NR
Jain [18]
2005
Cmp
int
DUC @ 4 mo
NR
NR
NR
A + f; NE +
A + f; NE +
NR
NR
NR
Klappenbach [5]
1985
Cmp
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
Pasquinelli [19]
1993
Cmp /Amp
NR
DOD
3
NR
NE /M samme
+
+
NR
NR
NR
Present tilfælde
2007
Cmp
tilmelde
NED @ 6 mo
3,5
3 af 12
NE /M diff
A +; NE +
A +; NE +
A +; Nød-
A +; Nød-
A +; Nød-
Forkortelser: +, positiv immunolabeling; -, Negativ; A, adenocarcinom; Amp, amphicrine; Ca, carcinoma; Chr, Chromogranin A; CK, cytokeratin; CMP komposit; DOD, døde af sygdom; DUC, døde af ikke-relaterede årsager; E-cad, e-cadherin; EM, elektronmikroskopi; f, fokal; diff = anderledes. INTEST = tarm; LN, lymfeknuder; LTFU, tabte til opfølgning; M, mukøse; NE, neuroendokrine; NED, ingen tegn på sygdom; NR, ikke rapporteret; underskrive = signet; SYNP, synaptophysin;
Case præsentation
En 64-årig kaukasisk kvinde med en historie af en resekterede gastrisk carcinoid 38 år siden præsenteret for Institut for Gastroenterologisk ved University of Maryland med symptomer på tidlig mæthed og en progressiv , 6-måneders vægttab på 20 pounds. Patienten havde ingen andre klager. Hendes tidligere sygehistorie var signifikant for trigeminusneuralgi, som var blevet kirurgisk behandlet. Hun tog ikke nogen medicin og nægtet en familie historie af kræft. På eksamen patienten var en tynd, godt vises kvinde uden bemærkelsesværdige abnorme fysiske fund. Laboratorieværdier afslørede en mild anæmi med en hæmoglobinkoncentration på 10 mg /dl. Hendes elektrolytter, leverfunktionsprøver og koagulering panel lå inden for normalområdet
Patienten gennemgik øvre endoskopi og endoskopisk ultralyd (EUS), som afslørede følgende resultater:. Et område med nodulær slimhinde i den distale esophagus ved gastroøsofageal krydset , et erytematøst plaster i maven, en 2-cm gastrisk polyp, som derefter blev resekteret og en extragastric masse, i overensstemmelse med en gruppe af sammenfiltret lymfeknuder, placeret mellem den venstre lap af leveren og den forreste væg af maven. Patologien Resultaterne af biopsi steder viste, at den gastriske polyp og nodulær mucosa repræsenterede rørformede adenomer, sidstnævnte indeholder fokal intramucosal adenocarcinom. Den fin nål aspiration (FNA) af mavens masse var i overensstemmelse med metastatisk NEC (malign carcinoid), og den erytematøs plaster i maven ved 40-cm viste invasiv dårligt differentieret /signet-ring cell carcinoma.
Patient gennemgik en mellemstationer computertomografi (CT) scanning af abdomen og bækken, som viste to store forstærkende masser mellem venstre laterale lap af leveren og den forreste væg af maven, der svarer til den extragastric masse set på endoskopisk ultralyd. Der var ingen tegn på fjernmetastaser på CT-scanning.
Patienten blev derefter henvist til Kirurgisk Afdeling Oncology, til evaluering til kirurgisk resektion. Intraoperativt, var der ingen tegn på fjerntliggende metastaser. En D2 total gastrektomi med omentectomy og regional lymfeknude dissektion med en Roux-en-Y J-pouch esophagojejunostomy blev udført. Der var ingen palpable masser i maven. Der var imidlertid to håndgribelige masser i gastrohepatic ledbånd, i overensstemmelse med metastatiske lymfeknuder. Milten og distale pancreas blev bevaret.
Postoperativ restitution blev begivenhedsløst med undtagelse af en urinvejsinfektion. Patienten blev udskrevet til en rehabilitering facilitet på femtende postoperative dag.
Materialer
Brugen af ​​paraffinblokke til denne undersøgelse opfylder Institutional Review Board og sygesikring overførselsret og krav Accountability Act, og er blevet godkendt af Institutional Review bestyrelsen ved University of Maryland protokol nummer:. H-29227
Histologi
resekterede væv blev fikseret i 10% bufferet formalin og indstøbt i paraffin. Vævet blev sektioneret i 5 mikron tykke skiver og farvet med hematoxylin og eosin (H og E), mucicarmine og periodisk Acid-Schiff (PAS).
Immunhistokemi
Immunohistokemisk farvning blev udført ved hjælp af Ventana Enhanced DAB Detection Kit og biotin -streptavidin (B-SA) forstærket metode (Ventana, Tucson, AZ) og kommercielt tilgængelige forfortyndede monoklonale antistoffer mod følgende antigener: neuron specifik enolase (NSE), synaptophysin, chromogranin, E-cadherin, pancytokeratin, CAM 5.2, og Ki 67 (alle Ventana, Tucson, AZ).
elektronmikroskopi
Fragmenter af formalin fast maveslimhinden blev også behandlet til evaluering ved elektronmikroskopi. Repræsentative vævsprøver (1-mm kuber) blev fikseret i 4F1G i 4 timer, efterfikseret i osmiumtetroxid, dehydreret i graduerede alkoholer og indlejret i epoxyharpiks. Sektionerne blev farvet med uranylacetat og bly citrat og undersøgt på et JEM 1200 transmissions elektron mikroskop
Patologiske fund:. Brutto udseende
Makroskopisk de gastrektomi prøven indeholdt en tan-hvid plak-lignende masse, måler 3,5 × 3,4 × 0,5 cm placeret i selve maven (mindre krumning), ca 10,5 cm fra den proksimale margen og ca. 15,2 cm fra den distale margin, som syntes at invadere både mucosa og submucosa. Den uengagerede maveslimhinden var tan med lokalisere blødninger, med fravær af folder. Også til stede var flere, godt afgrænset, fast, gule knuder (varierer i størrelse 0,4-0,7 cm i største diameter) spredt over hele slimhinden og submucosa af Cardia og krop af maven. Der var også to større extragastric knuder (5,5 × 2,7 × 3,1 cm og 7,2 × 3,8 × 2,9 cm henholdsvis) i overensstemmelse med sammenfiltret lymfeknuder, der var tan, fast, og godt afgrænset og groft tilstødende væg mindre krumning. Disse to knuder var placeret 9,1 cm fra den proksimale margen og 13,2 cm fra den distale margin henholdsvis. De afskårne overflader extragastric knuder var fast, bleg tan til pink, og blødende. Vedlagte fedtvæv indeholdt flere lymfeknuder, der spænder fra mindre end 0,1 × < 0,1 cm × < 0,1 cm til 1,1 x 0,4 x 0,2 cm. Ti resekterede lymfeknuder, ud over de to store samlinger af sammenfiltret lymfeknuder, blev indgivet.
Resultater
Lysmikroskopifoto udseende
Mikroskopisk rutinemæssige hematoxylin-eosin-farvede snit fra tumoren viste to distinkte neoplastiske fænotyper . Den første type var sammensat af gastrisk type epitelceller med en høj nukleart til cytoplasma ratio, der diffust gennemsyret slimhinden og væg i en "infiltrativ" vækstmønster. Den cytomorphology af disse celler var præget af store cytoplasmatiske mucin vakuoler og hyperkromatiske excentrisk fordrevne kerner. Denne komponent af tumoren blev diagnosticeret som signet-ring celle adenocarcinom (figur 1). Den anden type er sammensat af mindre neoplastiske celler beliggende inden for mucosa og submucosa som dannede diskrete øer, trabeculae, strenge, kirtler, eller faste plader. Disse tumorceller var små og ensartet med ringe, eosinofil granulære cytoplasma og en centralt placeret rund kerne med fint dispergeret ( "salt og peber") kromatin. Denne anden komponent blev diagnosticeret som NEC (malign carcinoid) (figur 2). Single neuroendokrine celler blev noteret for at indeholde cytoplasma viser en vakuolefyldt udseende. Begge komponenter i tumoren invaderede subserosal lag. Lymfatisk invasion var til stede, men hverken venøs eller perineural invasion blev bemærket. Metastatisk NEC (malign carcinoid) er fundet i tre af de tolv lymfeknuder. Der blev ikke fundet tegn på metastatisk signet-ring celle adenocarcinom. Diffus neuroendokrin cellehyperplasi og kronisk gastritis med tilhørende intestinal metaplasi blev yderligere patologiske fund i det omgivende nonneoplastic slimhinde i maven. Proksimale og distale margener var negative for tumor. Figur 1 repræsentativt udsnit af tumoren viser signet-ring celle adenocarcinom komponent. H og E. Original forstørrelse, × 400.
Figur 2 repræsentativt udsnit af tumoren viser neuroendokrine karcinom komponent. Intestinal metaplasi bemærkes i øverste venstre hjørne af billedet. H og E. Original forstørrelse, × 200.
Særlige pletter
Resultaterne af disse undersøgelser viste, at signet-ring adenocarcinom celler, i varierende grad, positiv for mucopolysaccharider med mucicarmine og PAS pletter, mens NEC komponent, herunder neuroendokrine celler indeholdende vakuolefyldt cytoplasma, var helt negative (figur 3). Figur 3 repræsentativt udsnit af tumoren viser PAS positive signet-ring carcinomaceller og PAS negative neuroendokrine tumorceller. PAS. Original forstørrelse, × 400.
Immunhistokemi
Immunhistokemi undersøgelser viste, at NET var stærkt positiv for chromogranin-A, synaptophysin og NSE, mens størstedelen af ​​signet-ring celler var negative (figur 4). Pancytokeratin, E-cadherin, og CAM 5.2 immunolabeling var til stede i både signet-celle adenocarcinom og neuroendokrine tumor komponenter. Lejlighedsvis spredte signet-ring carcinomaceller og slimceller i nonneoplastic metaplastisk maveslimhinden farvet positive for synaptophysin og chromogranin A (figur 5 og 6). Ki-67 immunolabeling afslørede en signifikant proliferation index (> 70%) i signet-ring cellecarcinom komponent af tumoren. I modsætning hertil kun sjældne neoplastiske neuroendokrine celler udtrykte Ki-67 (< 2%). De lymfeknudemetastaser farves diffust og stærkt positive for synaptophysin og chromogranin A (figur 7 og 8), i overensstemmelse med den lysmikroskopisk klassificering af disse som neuroendokrine karcinom udelukkende. Figur 4 Repræsentant afsnit af tumor viser synaptophysin positive neuroendokrine celler og synaptophysin negative signet-ring carcinomceller. Anti-synaptophysin. Original forstørrelse, × 100.
Figur 5 repræsentativt udsnit af tumoren viser enkelt synaptophysin positive signet-ring carcinomceller. Anti-synaptophysin. Original forstørrelse, × 400.
Figur 6 repræsentativt udsnit af maveslimhinden med intestinal metaplasi. Neuroendokrine celler og enlige slimceller pletten positive for synaptophysin. Anti-synaptophysin. Original forstørrelse, × 400.
Figur 7 repræsentativt udsnit af neuroendokrine karcinom komponent lymfeknude metastaser. H og E. Original forstørrelse, × 100.
Figur 8 repræsentativt udsnit af lymfeknudemetastase. Bemærk stærk ekspression af synaptophysin i tumorceller. Anti-synaptophysin. Oprindelig forstørrelse, × 100.
Elektronmikroskopi
Electron mikroskopisk, Signet-ring carcinomceller besad en hyperkromatiske kerne periferisk forskudt og komprimeret af moderat elektron-tætte mukøse granuler. De cytoplasmatiske organeller blev nedsat, og kunne ses ved periferien af ​​cellen eller mellem mukøse granuler. Intracellulære lumen foret med mikrovilli blev ofte observeret (figur 9). Figur 9 repræsentativt udsnit af signet-ring karcinom celle. Bemærk tilstedeværelsen af ​​intracellulære lumen foret med mikrovilli. EM. Original forstørrelse, × 5000. Salg The kerner af neuroendokrine celler ovale eller runde. En smal-til-chunky grænse af kromatin langs nukleare periferien blev set at omgive små nucleoli. Endoplasmatisk reticulum, Golgi-komplekset, fri ribosomer, mitokondrier og lysosomer forekom helt regelmæssigt. Neuroendokrine granulat var runde eller ovale, og bestod af homogene, elektrontætte tætte områder tæt omgivet af en membran. Til stede var ligeledes enkelte neuroendokrine celler indeholdende lipidaflejringer, men ingen mucin, hvilket svarede til den klare celle signet-ring som vakuolefyldt udseende af tumoren cellecytoplasmaet tidligere tydelig i nogle NEC celler i H og E farvede sektion (figur 10). Selvom immunohistokemiske pletter demonstrerede et minut antal celler, som viser amphicrine funktioner, dvs. celler, der havde både neuroendokrine og mukøse granuler viste ultrastrukturelle undersøgelse ingen tegn på celler indeholdende både exo- og neuroendokrine funktioner i den samme celle. Figur 10 repræsentativt udsnit af neuroendokrine carcinomceller. Bemærk tilstedeværelsen af ​​elektron-tætte endokrine granulat stramt omgivet af en membran og tilstedeværelsen af ​​fokale lipidaflejringer. EM. Oprindelig forstørrelse, × 8000.
Konklusion
I den foreliggende undersøgelse blev det bestemt ved lysmikroskopi, at den neoplastiske cellepopulation indeholdt lige store mængder af både tumor komponenter, der udviser på den ene side en typisk signet-ring celle adenocarcinom mønster blandet med klynger af små celler i overensstemmelse med neuroendokrine differentiering på den anden. Signet-ring cell carcinoma komponent viste positivitet for pancytokeratin og CAM 5.2, samt mucopolysaccharider men var negativ for endokrine markører i de fleste neoplastiske celler. NEC del af neoplasma var positiv for synaptophysin, chromogranin, NSE, pancytokeratin, og CAM 5.2. Kun spredt sjældne single signet-ring celle karcinom celler demonstreret amphicrine funktioner (dvs. ekspression af begge neuroendokrine immunhistokemiske markører samt positiv mucicarmine og PAS farvning), hvilket er i modstrid med diagnosen af ​​en sand amphicrine tumor. Desuden den ultrastrukturelle undersøgelse, samstemmende mukøse og endokrine granulat i samme celle blev ikke observeret, mens tilstedeværelsen af ​​ren eksokrine funktioner f.eks intracellulær lumina, blev observeret i de fleste af de signet-ring celler med kun et mindretal af dem nå signet-ring cellemorfologi gennem lipid ophobning inden en ellers typisk neuroendokrine celle. Vi konkluderede derfor, at neoplasme indeholdt to særskilte celletyper og repræsenterer derfor en sammensat signet-ring celle-neuroendokrine karcinom.
Histiogenesis af disse sammensatte tumorer fortsat uklart. Det er for nylig blevet foreslået, at signet-ring cellecarcinomer stammer fra den gradvise dedifferentiering fra enterochromaffin-lignende (ECL) celler gennem signet-ring-celler med endokrine immunreaktivitet [9]. Desuden er der blevet foreslået to andre hypoteser, de første tyder tilfældige neoplastiske forandringer to forskellige celletyper og den anden foreslår en enkelt fælles precursor celle, der undergår en tovejs neoplastisk forandring [10]. I den aktuelle sag fremgår det sidstnævnte hypotese at være bedre egnet på den regnskabsmæssige behandling den intime blanding af de forskellige celletyper og mønstre i denne tumor. En interessant opdagelse, understøtter den ovennævnte hypotese, var forekomsten af ​​amphicrine celler i signet-ring cell carcinoma komponent samt i den tilstødende nonneoplastic maveslimhinden.
Fire typer "rene" neuroendokrine tumorer (NET) kan være skelnes i maven. Type 1 er den mest almindelige, forekommer hos 70-80% af alle tilfælde. I de fleste tilfælde type 1 NET i maven er små (0,1-1 cm i diameter), multifokale tumorer, der påvirker kvinder mere end mænd, og altid forekommer i baggrunden af ​​kronisk atrofisk gastritis. Type 3 (sporadisk og ensom) er den anden mest almindelige, mens typer 2 (forekommer i forbindelse med multipel endokrin neoplasi type 1) og 4 (udifferentieret fast neuroendokrine karcinom) betragtes sjælden [11]. Det kliniske miljø og morfologiske træk ved NEC komponent i vores tilfælde ligner de tidligere beskrevne clinicopathologic fund i type I gastriske NET [11]. Som følge af, at nettet komponent i den aktuelle tilfælde var signifikant større end 2 cm og havde metastaseret til en gruppe af sammenfiltret lymfeknuder placeret ved siden af ​​mindre krumning i maven, kan vi hypotesen, at denne tumor ville opføre lignende til en brønd -differentiated neuroendokrine karcinom baseret på WHO klassifikationen [11]. Dette var en meget usædvanlig fastslåede, idet NEC (malign carcinoid) komponent var metastatisk uden deltagelse af signet-ring cellebestanddel, selv hvis sidstnævnte er typisk mere ondartet tumor. Tidligere undersøgelser har vist, at de regionale lymfe-node metastaser forekom i meget sjældne tilfælde af type 1 NET, hvor tumorerne var større end 2 cm og infiltreret muscularis propria [11]. Et af de nyeste undersøgelser af mave-NET viste, at små, lav kvalitet NET med lav spredning indeks kan opføre sig på en meget aggressiv måde, dvs med flere lymfeknude og hematogeneous metastaser [12].
Generelle biologiske opførsel af gastrisk blandet eksokrine-neuroendokrine neoplasmer er ukendt. En nylig undersøgelse viser, at sammensatte tumorer har en bedre prognose end almindelige gastriske adenokarcinomer [2]. Bestemt kurset i vores tilfælde udgør en langt mindre aggressiv mønster end en klassisk signet-ring celle karcinom. Som det for nylig understreget i tilfælde af fremskreden signet-ring celle karcinom med bedre prognose end forventet [2], har brug for diagnosticering af sammensatte glandulær /Neuroendokrin tumor, der skal overvejes.
Notes
Sommer L Nugent, Steven C Cunningham bidraget lige til dette arbejde.
erklæringer
Tak
brugen af ​​paraffinblokke til denne undersøgelse opfylder Institutional Review Board og sygesikring overførselsret og krav Accountability Act, og er blevet godkendt af Institutional Review Board ved University of Maryland protokol nummer:. H-29227
forfattere 'originale filer indsendt til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 13000_2007_89_MOESM1_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 1 13000_2007_89_MOESM2_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 2 13000_2007_89_MOESM3_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 3 13000_2007_89_MOESM4_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 4 13000_2007_89_MOESM5_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 5 13000_2007_89_MOESM6_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 6 13000_2007_89_MOESM7_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 7 13000_2007_89_MOESM8_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 8 13000_2007_89_MOESM9_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 9 13000_2007_89_MOESM10_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 10 konkurrerende interesser
forfatter (e) erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

• Laparoskopisk milt-bevarelse No. 10 lymfeknude dissektion for avanceret proksimal gastrisk kræft i venstre tilgang: en ny operation procedure
• Gastrisk adenocarcinom hos en patient re-inficeret med H. pylori efter regression af MALT lymfom med vellykket anti-H. pyloritherapy og gastrisk resektion: en case-rapport