Composito ad anello con castone cellule /neuroendocrino Carcinoma dello stomaco con una componente carcinoma neuroendocrino metastatico: una migliore prognosi un'entità

cellule ad anello con castone Composito /carcinoma neuroendocrino dello stomaco con una componente carcinoma neuroendocrino metastatico: una migliore prognosi un'entità astratta

sfondo
misti (Composito) esocrine-neuroendocrino carcinomi a cellule sono definite come una miscela intima di neoplastica esocrine ghiandolare e cellule neuroendocrine tipi. Anche se adenocarcinoma gastrico che contiene un piccolo numero di cellule neuroendocrine è un evento relativamente frequente, neoplasie gastriche che contengono proporzioni uguali di entrambi i tipi di cellule sono rari
Presentazione Caso
Presentiamo un caso di esocrina composito (cellule ad anello con castone). - carcinoma a cellule neuroendocrine, in cui il esocrino cellule ad anello con castone neoplastica e costituenti neuroendocrine avvenuti in quantità abbastanza equivalenti, mentre solo la porzione carcinoma neuroendocrino del tumore rappresentato il componente metastatico. microscopia ottica, immunoistochimica ed elettroni reperti microscopici sono descritti, e la letteratura è rivisto.
Conclusione
Questo studio conferma la capacità delle cellule precursori pluripotenti di differenziarsi in uno adenocarcinoma o tumore neuroendocrino e, giustificando la designazione di exocrine- composito carcinoma a cellule neuroendocrino come la classificazione appropriata per questo tumore. Il decorso clinico protratto supporta ulteriormente l'idea che i tumori di carcinoma ad anello con castone composito cellule /neuroendocrini si comportano in modo relativamente meno aggressivo rispetto alle forme pure del primo tipo di cellule.
Sfondo
Adenocarcinoma e carcinomi neuroendocrini (NEC) sono ogni ben noti a verificarsi in background di gastrite atrofica, ma il concorso di entrambi adenocarcinoma e NEC (carcinoide maligno) insieme nel tratto gastrointestinale (GI) è estremamente raro [1, 2]. Nel corso degli ultimi anni, la classificazione di questi tumori è stata oggetto di dibattito. Come descritto da Lewin e Appelman [3], neuroendocrino misto e carcinomi convenzionali dello stomaco dovrebbero essere classificati in uno dei cinque gruppi distinti. Questi includono: carcinomi con le cellule neuroendocrine intervallati, compositi carcinomi ghiandolari-endocrino, tumori collisione, tumori amphicrine, e combinazioni di cui sopra [1, 3]. Più di recente, Fujiyoshi et al [4] riclassificato il sistema endocrino misto e tumori epiteliali non endocrini dalla suddivisione in sei categorie: 1) cellule neuroendocrine intervallati all'interno carcinomi; 2) Carcinoidi (tumori neuroendocrini /NET) con le cellule non endocrini intervallati; 3) carcinomi a cellule ghiandolari-neuroendocrino composti contenenti entrambe le aree di carcinoide e carcinoma convenzionale; 4) i tumori di collisione in cui tumori neuroendocrini e carcinomi convenzionali sono strettamente giustapposti, ma non mescolati; 5) i tumori amphicrine prevalentemente composti da cellule neuroendocrine espositrici concomitante e differenziazione non endocrini; e 6) combinazioni dei tipi precedenti. Una varietà di termini sono stati utilizzati nella designazione dei tumori lungo questo continuum in base alla forma predominante di differenziazione [5]. Il verificarsi di un tumore composita nella cornice di gastrite atrofica è stata raramente riportata in letteratura [6]. In adenocarcinomi del tratto gastrointestinale, la presenza di entrambe le cellule neuroendocrine e non endocrini è una constatazione ben riconosciuta [7]. Tuttavia, carcinomi a cellule esocrine-neuroendocrino misti sono eccezionalmente rari. A nostra conoscenza, solo 15 casi di carcinomi a cellule gastriche esocrina-neuroendocrino misti sono stati riportati in letteratura (Tabella 1). Composito, o carcinomi ghiandolare-neuroendocrini misti, sono definite come una miscela complessa di entrambi gli elementi che sono presenti in proporzioni uguali, a differenza tumori amphicrine che dimostrano dual differenziazione (esocrina e neuroendocrina) all'interno della stessa cella. Inoltre, il tipo di collisione neoplasie si verificano esocrine ed neuroendocrini tumori che sorgono adiacenti l'uno all'altro e non provengono dallo stesso tipo cellulare [8]. Esaminiamo questa letteratura, e presentare un caso di un composito carcinoma ghiandolare-neuroendocrino dello stomaco sottolineando le microscopia ottica, immunoistochimica e di elettroni caratteristiche microscopiche del tumore, nonché la clinicopatologica correlations.Table 1 Recensione del gastrica tumore composita letteratura
primo autore (ref)
anno
Tipo
Ca digitare
out-venire
Dimensioni (cm)
LN (+ del totale)

EM
Synp
Chr
E-cad
qualsiasi CK
Ki-67
Nagoaka [13]
1996
Cmp
NR
DOD
8
NR
NR
NR
A-; NE +
NR
NR
NR
Fujiyoshi [4]
2004
Cmp
Entra
NED @ 9 y
NR
0 di 13
NR
A-;
NE- A +; NE +
A- NE +
A-; NE-
NR
Fujiyoshi [4]
2004
Cmp
Entra
NED @ 8 y
10.5
0 a 9
NR
A -;
NE- A +; NE +
A- NE +
A-; NE-
NR
Adhikari [6]
2002
Cmp
int
NED @ 1 y
6
NR
NR
A + F; NE +
A + F; NE +
A + F; NE +
A +; NE-
NR
Caruso [7]
1989
Cmp
int
NR
1.5
NR
NR
NR
A +; NE +
NR
NR
NR
Yang [10]
1991
Cmp /Amp
int
NED @ 6 mesi 3
18 del 19
NE /M stesso
NR
+
NR
NR
NR
Ulich [14]
1988
Cmp
int
NR
3.6
NR
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NR
A + F; NE +
NR
NR
NR
Wheeler [15]
1983
Cmp
int
DOD @ 3 mesi
5
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
Ali [16]
1984
Cmp
Entra
DOD
22
0 su 5
NE /M stesso
NR
NR
NR
NR
NR
Brouland [17]
2001
Cmp /Amp
firmare
NED @ 6 mesi
NR
NR
NE /M stesso
NR
+
NR
NR
NR
Jain [18 ]
2005
Cmp
int
LTFU
1.5
NR
NR
A + F; NE +
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NR
A +; NE-
NR
Jain [18]
2005
Cmp
int
NED @ 2 y
3.3
NR
NR
A + F; NE +
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NR
A-; NE-
NR
Jain [18]
2005
Cmp
int
DUC @ 4 mo
NR
NR
NR
A + F; NE +
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NR
NR
NR
Klappenbach [5]
1985
Cmp
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
Pasquinelli [19]
1993
Cmp /Amp
NR
DOD 3
NR
NE /M stesso
+
+
NR
NR
NR
caso Presente
2007
Cmp
Entra
NED @ 6 mesi
3.5 Pagina 3 di 12
NE /M diff
A +; NE +
A +; NE +
A +;
NE- A +;
NE- A +; NE-
Abbreviazioni: +, immunomarcatura positivo; -, Negativo; A, adenocarcinoma; Amp, amphicrine; Ca, il carcinoma; Chr, cromogranina A; CK, citocheratina; Cmp, compositi; DOD, morti di malattia; DUC, morti per cause non correlate; E-CAD, e-caderina; EM, microscopia elettronica; f, focale; diff = diverso. intest = intestinale; LN, linfonodi; LTFU, ha perso al follow-up; M, mucose; NE, neuroendocrino; NED, nessuna evidenza di malattia; NR, non riportato; segno = sigillo; Synp, synaptophysin;
presentazione Caso
A 64-year-old donna caucasica con una storia di un carcinoide gastrico asportato 38 anni fa ha presentato al Dipartimento di Gastroenterologia presso l'Università del Maryland con sintomi di sazietà precoce e un progressivo , 6 mesi di perdita di peso di 20 chili. Il paziente non ha avuto altri reclami. La sua storia medica è stata significativa per la nevralgia del trigemino, che erano stati trattati chirurgicamente. Lei non ha preso tutti i farmaci e ha negato una storia familiare di cancro. Sul esame il paziente era un sottile, ben apparendo donna senza notevoli reperti fisici anormali. Valori di laboratorio hanno rivelato una lieve anemia con una emoglobina di 10 mg /dL. I suoi elettroliti, test di funzionalità epatica, e il pannello di coagulazione erano entro i limiti normali
Il paziente è stato sottoposto endoscopia superiore e l'ecografia endoscopica (EUS), che ha rivelato i seguenti risultati:. Un'area della mucosa nodulare nell'esofago distale a livello della giunzione gastroesofagea , una patch eritematosa nello stomaco, un polipo 2-cm gastrico, che è stato poi asportato e una massa extragastrica, coerente con un gruppo di linfonodi arruffati, situato tra il lobo sinistro del fegato e la parete anteriore dello stomaco. I risultati patologia dei siti biopsiati hanno mostrato che il polipo mucosa gastrica e nodulare rappresentati adenomi tubulari, quest'ultimo contenente focale adenocarcinoma intramucoso. L'aspirazione con ago sottile (FNA) della massa gastrica era coerente con metastatico NEC (carcinoide maligno), e la patch eritematosa nello stomaco a 40 cm ha mostrato il carcinoma a cellule /ad anello con castone scarsamente differenziato invasiva.
Il paziente ha subito un messa in scena tomografia (CT) scansione computerizzata dell'addome e del bacino che ha dimostrato due grandi masse d'aumento tra il lobo laterale sinistro del fegato e la parete anteriore dello stomaco corrispondente alla massa extragastrica visto in ecografia endoscopica. Non c'è stata evidenza di metastasi a distanza su TAC.
Il paziente è stato poi fatto riferimento al Dipartimento di Oncologia Chirurgica, per la valutazione per la resezione chirurgica. Durante l'intervento, non vi era alcuna evidenza di metastasi a distanza. Un gastrectomia totale D2 con omentectomia e regionale dissezione linfonodale con Roux-en-Y è stata eseguita J-pouch esofagodigiunale. Non ci sono state masse palpabili nello stomaco. Tuttavia, ci sono stati due masse palpabili nel legamento gastrohepatic, in linea con linfonodi metastatici. La milza e il pancreas distali sono stati conservati.
Recupero post-operatorio è stato regolare, con l'eccezione di una infezione delle vie urinarie. Il paziente è stato dimesso da un centro di riabilitazione il giorno postoperatorio XV.
Materiali
L'uso di blocchi di paraffina per questo studio incontra Institutional Review Board e Health Insurance Portability e Accountability Act requisiti, ed è stato approvato dalla revisione istituzionale Consiglio presso l'Università del Maryland protocollo numero:. H-29227
Istologia
il tessuto asportato è stato fissato nel 10% formalina tamponata e inclusi in paraffina. Il tessuto è stato sezionato in 5 micron fette spesse e colorati con ematossilina ed eosina (H ed E), mucicarminio e acido periodico-Schiff (PAS).
Immunoistochimica
colorazione immunoistochimica è stata eseguita utilizzando Ventana avanzato kit DAB rilevamento e biotina -StreptAvidin (B-SA) metodologia amplificato (Ventana, Tucson, AZ) e disponibili in commercio anticorpi monoclonali prediluiti contro i seguenti antigeni: neurone enolasi specifica (NSE), synaptophysin, cromogranina, e-caderina, pancytokeratin, CAM 5.2, e Ki 67 (tutto Ventana, Tucson, AZ).
microscopia elettronica
Frammenti di formalina mucosa gastrica fisso sono stati anche trattati per la valutazione al microscopio elettronico. campioni di tessuto rappresentativa (cubetti 1 mm) sono stati fissati in 4F1G per 4 ore, postfissati in tetrossido di osmio, disidratato in alcoli graduati, e inclusi in resina epossidica. Le sezioni sono state colorate con acetato di uranile e citrato di piombo ed esaminate con un microscopio elettronico a trasmissione JEM 1200
risultati patologici:. Apparizione lordo
macroscopico, il campione gastrectomia contenevano una massa marrone-bianco placca simile misura 3,5 × 3,4 × 0,5 cm situate nel corpo dello stomaco (piccola curvatura), circa 10,5 cm dal margine prossimale e circa 15,2 cm dal margine distale, che sembrava invadere sia mucosa e della sottomucosa. La mucosa gastrica non coinvolto è stato abbronzatura con emorragie puntiformi, con assenza di pieghe. Erano presenti anche multiple, ben circoscritta, ditta, noduli gialli (che variano nel formato 0,4-0,7 cm di diametro) sparsi in tutto mucosa e sottomucosa del cardias e il corpo dello stomaco. C'erano anche due grandi noduli extragastriche (5,5 × 2,7 × 3,1 centimetri e 7,2 × 3,8 × 2,9 cm rispettivamente), in linea con linfonodi Opaco che erano tan, ferma, e ben circoscritte e grossolanamente a ridosso del muro della curvatura minore. Questi due noduli erano localizzati 9,1 cm dal margine prossimale e 13,2 cm dal margine distale rispettivamente. Le superfici di taglio dei noduli extragastric erano fermi, marrone chiaro al rosa, e emorragica. Il tessuto adiposo allegato conteneva più linfonodi, che vanno da meno di 0,1 × < 0,1 cm × < 0,1 cm a 1,1 × 0,4 × 0,2 centimetri. Dieci linfonodi asportati, oltre alle due grandi collezioni di linfonodi arruffati, sono state presentate
. Risultati
Luce aspetto microscopico
Microscopicamente, di routine sezioni ematossilina-eosina macchiato dal tumore ha mostrato due fenotipi distinti neoplastiche . Il primo tipo è costituito gastrico di tipo cellule epiteliali con un elevato nucleare rapporto citoplasma che diffusamente permeato la mucosa e la parete in un modello di crescita "infiltrante". Il Citomorfologia di queste cellule è stata caratterizzata da grandi vacuoli citoplasmatici mucina e ipercromatici nuclei eccentricamente sfollati. Questo componente del tumore è stato diagnosticato come adenocarcinoma a cellule ad anello con castone (Figura 1). Il secondo tipo è costituito da cellule neoplastiche più piccoli situati all'interno mucosa e sottomucosa che formavano isole discreti, trabecole, fili, ghiandole, o lastre compatte. Queste cellule tumorali erano piccoli e uniforme con scarsa, il citoplasma granulare eosinofilo e un nucleo rotondo situato in posizione centrale con finemente dispersa ( "sale e pepe") cromatina. Questa seconda componente è stato diagnosticato come NEC (carcinoide maligno) (Figura 2). cellule neuroendocrine singoli sono stati notati per contenere citoplasma visualizzazione di un aspetto vacuolato. Entrambi i componenti del tumore invaso lo strato sottosierosa. invasione linfatica era presente ma né invasione venosa né perineurale è stato notato. Metastatico NEC (carcinoide maligno) è stato trovato in tre delle dodici linfonodi. è stata trovata alcuna evidenza di metastasi adenocarcinoma a cellule ad anello con castone. Diffuse iperplasia delle cellule neuroendocrine e gastrite cronica con metaplasia intestinale associati sono stati ulteriori reperti patologici noti nei dintorni della mucosa non neoplastica dello stomaco. margini prossimali e distali sono risultati negativi per tumore. Figura 1 sezione Rappresentante del tumore che mostra la componente adenocarcinoma a cellule ad anello con castone. H ed E. ingrandimento originale, × 400.
figura 2 la sezione Rappresentante del tumore che mostra il componente di carcinoma neuroendocrino. metaplasia intestinale è notato in alto a sinistra della foto. H ed E. ingrandimento originale, × 200.
macchie speciali
I risultati di questi studi hanno dimostrato che le cellule ad anello con castone adenocarcinoma erano, in misura diversa, positiva per mucopolisaccaridi con mucicarminio e macchie PAS, mentre la componente NEC, comprese le cellule neuroendocrine contenenti citoplasma vacuolato, erano completamente negativo (Figura 3). Figura 3 sezione Rappresentante del tumore che mostra cellule di carcinoma PAS positive ad anello con castone e cellule neuroendocrine tumorali PAS negativo. PAS. ingrandimento originale, × 400.
Immunoistochimica studi
Immunoistochimica hanno dimostrato che la rete è stata fortemente positiva per cromogranina-A, synaptophysin e NSE, mentre la maggior parte delle cellule ad anello con castone è risultato negativo (Figura 4). Pancytokeratin, E-caderina, e CAM 5.2 immunomarcatura era presente sia nel adenocarcinoma Signet celle e componenti neuroendocrini tumore. Occasionali cellule di carcinoma ad anello con castone sparse e calice cellule della mucosa gastrica non neoplastica metaplastica macchiati positivo per synaptophysin e cromogranina A (figure 5 e 6). Ki-67 immunomarcatura ha rivelato un indice significativo di proliferazione (> 70%) della componente carcinoma a cellule ad anello con castone del tumore. Al contrario, solo rare cellule neuroendocrine neoplastiche espressi Ki-67 (< 2%). Le metastasi linfonodali macchiati diffusa e fortemente positivo per synaptophysin e cromogranina A (figure 7 e 8), in linea con la classificazione microscopica luce di questi, come il carcinoma neuroendocrino esclusivamente. Figura 4 sezione Rappresentante del tumore che mostra cellule neuroendocrine positive synaptophysin e cellule di carcinoma ad anello con castone synaptophysin negativo. Anti-synaptophysin. ingrandimento originale, × 100.
figura 5 sezione Rappresentante del tumore che mostra cellule di carcinoma ad anello con castone positivi singolo synaptophysin. Anti-synaptophysin. ingrandimento originale, × 400.
figura 6 sezione rappresentante della mucosa gastrica con metaplasia intestinale. cellule neuroendocrine e cellule calice singoli macchia positivo per synaptophysin. Anti-synaptophysin. ingrandimento originale, × 400.
figura 7 sezione Rappresentante del carcinoma neuroendocrino nodo del componente linfa metastasi. H ed E. ingrandimento originale, × 100.
Figura 8 sezione Rappresentante di metastasi linfonodali. Nota forte espressione di synaptophysin nelle cellule tumorali. Anti-synaptophysin. ingrandimento originale, × 100.
microscopia elettronica
Electron microscopio, le cellule di carcinoma ad anello con castone possedeva un nucleo ipercromatico perifericamente sfollati e compresso da granuli mucose moderatamente elettrone-denso. Gli organelli citoplasmatici erano diminuita e potrebbe essere visto alla periferia della cella o tra granuli mucose. lumen intracellulari fiancheggiate da microvilli sono stati frequentemente osservati (Figura 9). Figura 9 Sezione rappresentante ad anello con castone di cellule di carcinoma. Si noti la presenza di lume intracellulari fiancheggiate da microvilli. EM. ingrandimento originale, × 5000.
I nuclei delle cellule neuroendocrine erano ovale o rotondo. Un bordo stretta-to-grosso della cromatina lungo la periferia nucleare è stato visto per circondare piccolo nucleoli. Reticolo endoplasmatico, Golgi, ribosomi liberi, mitocondri e lisosomi si è verificato con una certa regolarità. I granuli neuroendocrini erano rotonda o ovale, e consistevano in aree omogenee, elettrone-densi strettamente circondati da una membrana. Erano presenti anche cellule neuroendocrine singole contenenti depositi di lipidi, ma non mucina, che corrispondeva al anello con sigillo a cellule chiare come l'apparenza vacuolato del citoplasma delle cellule tumorali precedentemente evidente in alcune cellule NEC nella sezione macchiato H ed E (Figura 10). Anche se le macchie di immunoistochimica hanno dimostrato un minuto numero di cellule che mostrano caratteristiche amphicrine, cioè le cellule che avevano entrambi i granuli neuroendocrini e delle mucose, l'esame ultrastrutturale ha mostrato alcuna evidenza di cellule che contengono entrambe le caratteristiche exo- e neuroendocrine all'interno della stessa cella. Figura 10 sezione Rappresentante delle cellule di carcinoma neuroendocrino. Si noti la presenza di granuli endocrine elettroni dense strettamente circondate da una membrana e la presenza di depositi lipidici focali. EM. ingrandimento originale, × 8000.
Conclusione
Nel presente studio è stato determinato al microscopio ottico che la popolazione di cellule neoplastiche conteneva quantità uguali di entrambi i componenti tumorali, visualizzando un lato un modello adenocarcinoma tipica cellula castone dell'anello mescolati con gruppi di piccole cellule coerenti con differenziazione neuroendocrina dall'altro. Il componente carcinoma castone dell'anello mostrato positività per pancytokeratin e CAM 5.2, nonché mucopolisaccaridi, ma era negativo per i marcatori endocrini nella maggior parte delle cellule neoplastiche. La porzione NEC della neoplasia è stato positivo per synaptophysin, cromogranina, NSE, pancytokeratin, e CAM 5.2. Solo sparsi rare cellule di carcinoma delle cellule ad anello con castone singolo dimostrato caratteristiche amphicrine (cioè espressione di entrambi i marcatori neuroendocrini immunoistochimici così come mucicarminio positivo e colorazione PAS), questo essere in contrasto con la diagnosi di un vero e proprio tumore amphicrine. Inoltre, in sede d'esame ultrastrutturale, concorso di granuli mucose ed endocrini all'interno della stessa cella non è stata osservata, mentre la presenza di pura esocrina caratteristiche es lumina intracellulare, è stato osservato nella maggior parte delle cellule ad anello con castone con solo una minoranza di loro raggiungere la morfologia cellulare castone anello attraverso l'accumulo di lipidi all'interno di una cella altrimenti tipica neuroendocrina. Siamo quindi giunti alla conclusione che la neoplasia conteneva due tipi di cellule distinte e rappresenta quindi un composito anello con sigillo cellule neuroendocrine carcinoma.
Il histiogenesis di questi tumori compositi rimane poco chiaro. E 'stato recentemente proposto che carcinomi a cellule ad anello con castone provengono dal de-differenziazione graduale dalle cellule enterocromaffini-like (ECL) attraverso le cellule ad anello con castone con immunoreattività endocrino [9]. Inoltre, sono state proposte altre due ipotesi, la prima suggerendo cambiamenti neoplastici coincidenti in due diversi tipi di cellule e il secondo proponendo una singola cellula precursore comune che subisce un cambiamento neoplastica bidirezionale [10]. Nel caso attuale, la seconda ipotesi sembra essere più adatto per la contabilizzazione di mescolanza intima dei diversi tipi di cellule e modelli di questo tumore. Una scoperta interessante, supportando l'ipotesi di cui sopra, è stata la comparsa di cellule amphicrine nel componente carcinoma castone anello così come nell'adiacente mucosa gastrica non neoplastica.
Quattro tipi di tumori "pure" neuroendocrini (NET) può essere distinto nello stomaco. Tipo 1 è la più comune, si verifica nel 70-80% dei casi. Nella maggior parte dei casi, di tipo 1 NET dello stomaco sono piccoli (0,1-1 cm di diametro), tumori multifocali, che colpisce le donne più degli uomini, e sempre che si verificano in background di gastrite cronica atrofica. Tipo 3 (sporadica e solitaria) è la seconda più comune, mentre i tipi 2 (che si verificano in associazione con neoplasia endocrina multipla di tipo 1) e 4 (carcinoma neuroendocrino solidi indifferenziati) sono considerate rare [11]. Le caratteristiche di impostazione e morfologiche cliniche del componente NEC nel nostro caso ricordano i risultati clinico-patologiche precedentemente descritti nel tipo I NET gastrici [11]. A causa del fatto che il componente NET nel caso attuale era significativamente più grande di 2 cm e aveva metastatizzato ad un gruppo di linfonodi arruffati situato adiacente alla piccola curvatura dello stomaco, si può ipotizzare che questo tumore si comporterebbe simile ad un pozzo carcinoma neuroendocrino -differentiated sulla base della classificazione WHO [11]. Questa è stata una scoperta molto insolita, dato che il componente NEC (carcinoide maligno) era metastatico senza alcuna partecipazione del componente cellulare signet-ring, anche se quest'ultimo è tipicamente il tumore maligno più. Precedenti studi hanno dimostrato che le metastasi linfonodali regionali si sono verificati in casi molto rari di tipo 1 NET in cui i tumori erano più grandi di 2 cm e infiltrati muscolare propria [11]. Uno dei più recenti studi sulle reti gastrointestinali hanno dimostrato che le piccole, le reti di bassa qualità con basso indice di proliferazione possono comportarsi in modo molto aggressivo, cioè con più linfonodi e metastasi hematogeneous [12].
Il comportamento biologico generale mista gastrica esocrina-neuroendocrini neoplasie è sconosciuta. Un recente studio suggerisce che i tumori compositi hanno una prognosi migliore rispetto adenocarcinoma gastrico comuni [2]. Certamente il corso nel nostro caso rappresenta un modello molto meno aggressivo di un carcinoma a cellule ad anello con castone classica. Come recentemente sottolineato nei casi di carcinoma a cellule ad anello con castone avanzato con prognosi migliore del previsto [2], la diagnosi di tumore composito /neuroendocrino ghiandolare deve essere considerato
. Note
Estate L Nugent, Steven C Cunningham ha contribuito ugualmente a questo lavoro.
Dichiarazioni
Ringraziamenti
l'uso di blocchi di paraffina per questo studio incontra Institutional Review Board e Health Insurance Portability e Accountability Act requisiti, ed è stato approvato dal Consiglio Institutional Review presso l'Università del Maryland numero di protocollo:. H-29227
autori fascicoli presentati originali per
di seguito sono riportati i link ai degli autori fascicoli presentati originali per immagini. 'file originale per la figura 1 13000_2007_89_MOESM2_ESM.jpeg Autori 13000_2007_89_MOESM1_ESM.jpeg autori file originale per la figura 2 13000_2007_89_MOESM3_ESM.jpeg Autori file originale per la figura 3 13000_2007_89_MOESM4_ESM.jpeg Autori file originale per il file originale figura 4 13000_2007_89_MOESM5_ESM.jpeg degli autori per la figura 5 'file originale per la figura 6 13000_2007_89_MOESM7_ESM.jpeg Autori 13000_2007_89_MOESM6_ESM.jpeg autori file originale per la figura 7 13000_2007_89_MOESM8_ESM.jpeg Autori file originale per la figura 8 13000_2007_89_MOESM9_ESM.jpeg Autori file originale per il file originale figura 9 13000_2007_89_MOESM10_ESM.jpeg degli autori per la figura 10 competere interessi
L'autore (s) dichiarano di non avere interessi in gioco.

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