Compuesto de células en anillo de sello /carcinoma neuroendocrino del estómago con un componente de carcinoma neuroendocrino metastásico: un mejor pronóstico entity

en anillo de sello celular /carcinoma neuroendocrino compuesto del estómago con un componente de carcinoma neuroendocrino metastásico: un mejor pronóstico entidad abstracta

Antecedentes
(compuesto) carcinomas de células exocrinas-neuroendocrino mixtos se definen como una mezcla íntima de los tipos de células exocrinas y neuroendocrino glandulares neoplásicas. A pesar de adenocarcinoma gástrico que contiene un pequeño número de células neuroendocrinas es una ocurrencia relativamente frecuente, neoplasias gástricas contienen proporciones iguales de ambos tipos de células son raros
presentación de un caso
Presentamos un caso de exocrina compuesta (células en anillo de sello). - carcinoma de células neuroendocrinas, en el que el exocrina de células en anillo de sello neoplásica y constituyentes neuroendocrinos se produjeron en cantidades bastante equivalentes, mientras que sólo la parte de carcinoma neuroendocrino del tumor representado el componente metastásico. La microscopía óptica, inmunohistoquímicos y de electrones hallazgos microscópicos se describen, presentándose una revisión de la literatura.
Conclusión
Este estudio confirma la capacidad de las células precursoras pluripotentes para diferenciarse en cualquiera de adenocarcinoma o neuroendocrino del tumor y, lo que justifica la designación de exocrine- compuesto el carcinoma de células neuroendocrinas como la clasificación apropiada para este tumor. El curso clínico prolongado apoya la idea de que los tumores de carcinoma compuesta de células en anillo de sello /neuroendocrinos se comportan relativamente menos agresiva que las formas puras del primer tipo celular.
Antecedentes
adenocarcinoma y el carcinoma neuroendocrino (NEC) son cada pocillo conocida a ocurrir en el fondo de la gastritis atrófica, pero la concurrencia de ambos adenocarcinoma y NEC (carcinoide maligno) juntos en el tracto gastrointestinal (GI) es extremadamente raro [1, 2]. En los últimos años, la clasificación de estos tumores ha sido un tema de debate. Según lo descrito por Lewin y Appelman [3], y los carcinomas neuroendocrinos mixta convencionales del estómago deben clasificarse en uno de los cinco grupos distintos. Estos incluyen: carcinomas con células intercaladas neuroendocrinos, carcinomas glandulares-endocrino compuestos, tumores de colisión, tumores anficrinos, y combinaciones de los anteriores [1, 3]. Más recientemente, Fujiyoshi et al [4] reclasificado los sistemas endocrino mixta y no endocrinos tumores epiteliales por la subdivisión en seis categorías: 1) células neuroendocrinas intercaladas dentro de los carcinomas; 2) carcinoides (tumores neuroendocrinos /NET) con células no endocrinos intercalados; 3) carcinomas de células glandulares-neuroendocrino compuestos que contengan ambas áreas de carcinoide y carcinoma convencional; 4) los tumores de colisión en la que los tumores neuroendocrinos y carcinomas convencionales están estrechamente yuxtapuestos pero no mezclan; 5) tumores anficrinos predominantemente compuestas de células que presentan neuroendocrino simultánea y diferenciación no endocrina; y 6) combinaciones de los tipos anteriores. Una variedad de términos se han utilizado en la designación de los tumores a lo largo de este continuo basado en la forma predominante de la diferenciación [5]. La aparición de un tumor compuesto en el contexto de gastritis atrófica rara vez ha sido reportado en la literatura [6]. En adenocarcinomas del tracto gastrointestinal, la presencia de ambas células neuroendocrinas y no endocrinos es un hallazgo bien reconocido [7]. Sin embargo, los carcinomas de células exocrinas-neuroendocrino mixtos son excepcionalmente raros. Para nuestro conocimiento, sólo se han publicado 15 casos de carcinomas de células exocrinas-neuroendocrino mixtos gástricos en la bibliografía (Tabla 1). Compuesto, o los carcinomas de células glandular-neuroendocrinos mixtos, se definen como una intrincada mezcla de ambos elementos que están presentes en proporciones iguales, a diferencia de los tumores anficrinos que demuestran diferenciación dual (exocrino y neuroendocrino) dentro de la misma célula. Por otra parte, del tipo de colisión neoplasias ocurren como tumores neuroendocrinos y exocrinas que surgen una junto a otra y no se originan a partir del mismo tipo de células [8]. Revisamos esta literatura, y presenta el caso de un material compuesto de un carcinoma neuroendocrino-glandular del estómago haciendo hincapié en las microscopía de luz, inmunohistoquímicos y de electrones características microscópicas del tumor, así como la clinicopatológica correlations.Table 1 Examen de tumor gástrico compuesta literatura
Primera Autor (ref) guía empresas año
Tipo
tipo de CA
de salida
Tamaño (cm) guía empresas LN (+ del total)

EM
Synp
Chr
E-cad
cualquier CK
Ki-67
Nagoaka [13]
1996
Cmp
NR
DOD página 8
NR NR

NR
A-; NE +
NR
NR NR

Fujiyoshi [4]
2004
Cmp
Inscripción
NED @ 9 y
NR
0 de 13
NR
A-; NE-
A +; NE NE +
A- +
A-; NE-
NR
Fujiyoshi [4]
2004
Cmp
Inscripción
NED @ 8 y 10,5

0 de 9
NR Un
-; NE-
A +; NE NE +
A- +
A-; NE-
NR
Adhikari [6]
2002
Cmp
int
NED @ 1 y página 6
NR NR

A + f; NE +
A + f; NE +
A + f; NE +
A +; NE-
NR
Caruso [7]
1989
Cmp
int
NR NR
1.5

NR NR

A +; NE +
NR NR

NR
Yang [10]
1991
CMP /Amp
int
NED @ 6 meses página 3 de 18
19
NE /M misma
NR NR
+

NR NR

Ulich [14]
1988
Cmp
int
NR 3.6

NR
NR NR

A + f; NE +
NR
NR NR

Wheeler [15]
1983
Cmp
int
DOD @ 3 meses página 5
NR
NR NR

NR NR

NR NR

Ali [16]
1984
Cmp
Inscripción
DOD
22
0 de 5
NE /M misma
NR NR

NR
NR NR

Brouland [17]
2001
CMP /Amp
firmar
NED @ 6 meses
NR NR

NE /M misma
NR NR
+

NR NR

Jain [18 ]
2005
Cmp
int
LTFU
1.5
NR NR

A + f; NE +
A + f; NE +
NR
A +; NE-
NR
Jain [18]
2005
Cmp
int
NED @ 2 y
3.3
NR NR

A + f; NE +
A + f; NE +
NR
A-; NE-
NR
Jain [18]
2005
Cmp
int
DUC @ 4 meses
NR
NR NR

A + f; NE +
A + f; NE +
NR
NR NR

Klappenbach [5]
1985
Cmp
NR NR

NR NR

NR
NR
NR NR

NR NR

Pasquinelli [19]
1993
CMP /Amp
NR
DOD página 3
NR
NE /M misma
+ +

NR
NR NR

Presente caso
2007
Cmp
Inscripción
NED @ 6 meses
3.5 página 3 de 12
NE /M diff
A +; NE +
A +; NE +
A +; NE-
A +; NE-
A +; NE-
Abreviaturas: +, inmunomarcación positiva; -, Negativo; A, adenocarcinoma; Amp, anficrinos; Ca, carcinoma; Chr, cromogranina A; CK, citoqueratina; Cmp, compuesta; DOD, muerto de la enfermedad; DUC, muerto por causas no relacionadas; E-cad, e-cadherina; EM, microscopía electrónica; f, coordinador; diff = diferente. intest = intestinal; LN, los ganglios linfáticos; LTFU, perdieron durante el seguimiento; M, mucosa; NE, neuroendocrino; NED, sin evidencia de enfermedad; NR, no se informa; = firmar de sello; Synp, sinaptofisina;
Presentación de caso
Una mujer de raza blanca de 64 años de edad con antecedentes de un carcinoide gástrico resecado hace 38 años que se presentan al Departamento de Gastroenterología de la Universidad de Maryland con síntomas de saciedad precoz y progresiva , 6 meses de pérdida de peso de 20 libras. El paciente no tenía ninguna otra queja. Su historia clínica fue significativa para la neuralgia del trigémino, que habían sido tratados quirúrgicamente. Ella no toma ningún medicamento y negó una historia familiar de cáncer. En el examen el paciente era una mujer delgada, buena apariencia sin notables hallazgos físicos anormales. Los valores de laboratorio revelaron una anemia leve con una hemoglobina de 10 mg /dl. Sus electrolitos, pruebas de función hepática, y el panel de coagulación estaban dentro de los rangos normales México La paciente fue sometida a una endoscopia superior y la ecografía endoscópica (EUS), que reveló los siguientes resultados:. Una superficie de mucosa nodular en el esófago distal en la unión gastroesofágica , un parche eritematosa en el estómago, un pólipo 2-cm gástrico, que después se resecó, y una masa extragástrico, de acuerdo con un grupo de ganglios linfáticos enmarañadas, que se encuentra entre el lóbulo izquierdo del hígado y la pared anterior del estómago. Los resultados de patología de los sitios de biopsia mostraron que el pólipo gástrico y mucosa nodular representados adenomas tubulares, conteniendo este último adenocarcinoma intramucoso focal. La aspiración con aguja fina (FNA) de la masa gástrica fue consistente con NEC metastásico (carcinoide maligno), y el parche eritematosa en el estómago a 40 cm mostró carcinoma de células /anillo de sello pobremente diferenciado invasivo. México La paciente fue sometida a una puesta en escena tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis, que demostró dos grandes masas potenciadores entre el lóbulo lateral izquierdo del hígado y la pared anterior del estómago que corresponde a la masa extragástrico visto en la ecografía endoscópica. No hubo evidencia de metástasis a distancia en la TAC. México La paciente fue remitido luego al Departamento de Oncología Quirúrgica, para la evaluación de la resección quirúrgica. Durante la intervención, no había ninguna evidencia de metástasis distantes. Una gastrectomía total D2 con omentectomía y disección de los ganglios linfáticos regionales con una-en-Y de Roux se realizó bolsa en J esofagoyeyunostomía. No hubo masas palpables en el estómago. Sin embargo, había dos masas palpables en el ligamento gastrohepático, de conformidad con los ganglios linfáticos metastásicos. El bazo y el páncreas distal fueron preservados.
Recuperación postoperatorio transcurrió sin complicaciones, con la excepción de una infección del tracto urinario. El paciente fue dado de alta a un centro de rehabilitación en el día postoperatorio XV.
Materiales comentario El uso de bloques de parafina para este estudio se reúne la Junta de Revisión Institucional y portabilidad del seguro médico y requisitos de la Ley de Responsabilidades, y ha sido aprobado por el Institutional Review Junta de la Universidad de Maryland Protocolo Número:. H-29227
Histología Francia el tejido resecado fue fijado en formalina al 10% y embebidos en parafina. El tejido se seccionó en 5 micras rodajas gruesas y se tiñeron con hematoxilina y eosina (H y E), mucicarmín y ácido periódico de Schiff (PAS).
Inmunohistoquímica
tinción inmunohistoquímica se realizó utilizando el kit de detección de DAB Ventana mejorada y biotina -estreptavidina (B-SA) metodología amplificada (Ventana, Tucson, AZ) y anticuerpos monoclonales prediluted disponibles en el mercado contra los antígenos siguientes: enolasa neuronal específica (NSE), sinaptofisina, cromogranina, e-cadherina, pancytokeratin, CAM 5.2, y Ki- 67 (todo Ventana, Tucson, AZ).
microscopía electrónica
Fragmentos de formalina mucosa gástrica fijo también se procesaron para su evaluación por microscopía electrónica. muestras de tejido representativas (1 mm cubos) se fijaron en 4F1G durante 4 horas, se fijaron posteriormente en tetróxido de osmio, se deshidrataron en alcoholes graduados, y se embebieron en resina epoxi. Las secciones se tiñeron con acetato de uranilo y citrato de plomo y se examinaron en un microscopio electrónico de transmisión JEM 1200
Los hallazgos patológicos:. Apariencia macroscópica
Macroscópicamente, el espécimen de gastrectomía contenían una masa tan-blanco placa similar a la medición de 3,5 × 3,4 × 0,5 cm situados en el cuerpo del estómago (curvatura menor), aproximadamente 10,5 cm del margen proximal y aproximadamente 15,2 cm del margen distal, que apareció para invadir tanto la mucosa y la submucosa. La mucosa gástrica no involucrado era tan con hemorragias puntiformes, con ausencia de pliegues. También estuvieron presentes múltiple, bien circunscrita, firme, nódulos amarillos (que varían en tamaño de 0,4-0,7 cm en su mayor diámetro) repartidos por toda la mucosa y submucosa del cardias y el cuerpo del estómago. También hubo dos grandes nódulos extragástricas (5,5 × 2,7 × 3,1 cm y 7,2 × 3,8 × 2,9 cm, respectivamente), en consonancia con los ganglios linfáticos que estaban enmarañados bronceado, firme y bien circunscrito y groseramente tope con la pared de la curvatura menor. Estos dos nódulos se localizaban 9.1 cm del margen proximal y 13,2 cm desde el margen distal respectivamente. Las superficies cortadas de los nódulos extragástricas eran firmes, tan pálido a rosa, y hemorrágico. El tejido adiposo adjunto contenía múltiples nódulos linfáticos, que van desde menos de 0,1 × < 0,1 cm x < 0,1 cm a 1,1 × 0,4 × 0,2 cm. Diez ganglios resecados, además de los dos grandes colecciones de los ganglios linfáticos enmarañadas, se presentaron.
: Resultados de la apariencia microscópica de luz de
Microscópicamente, las secciones de hematoxilina-eosina de rutina desde el tumor mostraron dos fenotipos distintos neoplásicas . El primer tipo se compone de células epiteliales de tipo gástrico con una elevada relación entre núcleo y citoplasma que impregnó de forma difusa la mucosa y la pared en un patrón de crecimiento "infiltrante". El citomorfología de estas células se caracterizó por grandes vacuolas citoplasmáticas de mucina y hipercromáticos núcleos desplazados excéntricamente. Este componente del tumor fue diagnosticado como adenocarcinoma de células en anillo de sello (Figura 1). El segundo tipo se compone de células neoplásicas más pequeños ubicados dentro de la mucosa y submucosa que se formó islas discretas, trabéculas, hebras, las glándulas, o láminas sólidas. Estas células tumorales eran pequeñas y uniformes con escaso citoplasma granular eosinófilo y un núcleo redondo céntrico con cromatina finamente dispersa ( "sal y pimienta"). Este segundo componente se diagnosticó como NEC (carcinoide maligno) (Figura 2). se observaron células neuroendocrinas individuales para contener citoplasma presentan un aspecto vacuolado. Ambos componentes del tumor invadieron la capa subserosa. invasión linfática estaba presente, pero no se observó invasión venosa ni perineural. Metastásico NEC (carcinoide maligno) se encontró en tres de los doce ganglios linfáticos. No se encontró evidencia de adenocarcinoma de células en anillo de sello metastásico. Diffuse hiperplasia de las células neuroendocrinas y gastritis crónica con metaplasia intestinal asociada fueron hallazgos patológicos adicionales observados en la mucosa no neoplásica circundante del estómago. márgenes proximal y distal fueron negativos para el tumor. Figura 1 sección Representante del tumor que muestra el componente de adenocarcinoma de células en anillo de sello. H y E. Aumento original, x 400. Figura 2
sección Representante del tumor que muestra el componente de carcinoma neuroendocrino. metaplasia intestinal se observa en la parte superior izquierda de la foto. H y E. Aumento original, x 200.
tinciones especiales
Los resultados de estos estudios demostraron que las células en anillo de sello de adenocarcinoma eran, en diversos grados, positivo para los mucopolisacáridos con mucicarmín y las manchas de PAS, mientras que el componente NEC, incluyendo las células neuroendocrinas que contienen citoplasma vacuolado, fueron completamente negativos (Figura 3). Figura 3 sección Representante del tumor que muestra células de carcinoma de PAS positivos en anillo de sello y células de tumor neuroendocrino PAS negativo. PAS. Aumento original, x 400.
Inmunohistoquímica estudios
inmunohistoquímica demostraron que la red era fuertemente positiva para cromogranina A, sinaptofisina y NSE, mientras que la mayoría de las células en anillo de sello fueron negativos (Figura 4). Pancytokeratin, E-cadherina, y CAM 5.2 immunolabeling estaba presente tanto en el adenocarcinoma de células de sello y los componentes de tumor neuroendocrino. células ocasionales dispersas en anillo de sello de carcinoma y células caliciformes en la mucosa gástrica no neoplásica metaplásico tiñeron positivas para la sinaptofisina y cromogranina A (Figuras 5 y 6). Ki-67 immunolabeling reveló un índice de proliferación significativa (> 70%) en el componente de carcinoma de células en anillo de sello del tumor. En contraste, las células neuroendocrinas neoplásicas solamente raras expresan Ki-67 (< 2%). Las metástasis de ganglios linfáticos se tiñeron de forma difusa y fuertemente positiva para sinaptofisina y cromogranina A (Figuras 7 y 8), coherente con la clasificación de microscopía óptica de estos como carcinoma neuroendocrino exclusivamente. Figura 4 sección Representante del tumor que muestra células neuroendocrinas positivos sinaptofisina y células de carcinoma en anillo de sello sinaptofisina negativo. Anti-sinaptofisina. Aumento original, x 100. Figura 5
sección Representante del tumor que muestra células de carcinoma en anillo de sello positivos sola sinaptofisina. Anti-sinaptofisina. Aumento original, x 400. La figura 6
sección Representante de la mucosa gástrica con metaplasia intestinal. células neuroendocrinas y células caliciformes individuales tiñen positivo para la sinaptofisina. Anti-sinaptofisina. Aumento original, x 400. La figura 7
sección Representante de carcinoma neuroendocrino de metástasis en los ganglios linfáticos componente. H y E. Aumento original, x 100. Figura 8
sección Representante de metástasis en los ganglios linfáticos. Nota fuerte expresión de sinaptofisina en las células tumorales. Anti-sinaptofisina. Aumento original, x 100. La microscopía electrónica

Electron al microscopio, las células de carcinoma en anillo de sello poseía un núcleo hipercromáticos periféricamente desplazada y comprimida por gránulos mucosas moderadamente alta densidad de electrones. Los orgánulos citoplasmáticos se redujeron y se podían ver en la periferia de la célula o entre los gránulos de mucosas. lúmenes intracelulares revestidos por microvellosidades se observaron con frecuencia (Figura 9). Figura 9 Sección de Representante de carcinoma de células en anillo de sello. Cabe destacar la presencia del lumen intracelulares alineados con microvellosidades. EM. Aumento original, × 5000.
Los núcleos de las células neuroendocrinas eran ovalada o redonda. Un borde estrecho a lo largo de la cromatina gruesa de la periferia nuclear se vio rodear pequeños nucleolos. retículo endoplasmático, aparato de Golgi, ribosomas libres, las mitocondrias y los lisosomas se produjo con bastante regularidad. Los gránulos neuroendocrinos eran redondos u ovalados, y consistían en zonas homogéneas, electrón-densos herméticamente rodeado por una membrana. También estuvieron presentes las células neuroendocrinas individuales que contienen depósitos de lípidos, pero sin mucina, que correspondía a la célula en anillo de sello claro como el aspecto vacuolado del citoplasma de las células tumorales previamente evidente en algunas células de NEC en la sección teñida con H y E (Figura 10). Aunque tinciones de inmunohistoquímica demostraron un número minutos de células que muestran características anficrinos, es decir, células que tenían ambos neuroendocrinos y mucosas gránulos, el examen ultraestructural no mostró evidencia de células que contienen ambas características exo- y neuroendocrinos dentro de la misma célula. La figura 10 la sección Representante de células de carcinoma neuroendocrino. Obsérvese la presencia de gránulos endocrinos electrón-densos estrechamente rodeado por una membrana y la presencia de depósitos de lípidos focales. EM. Aumento original, × 8000. Conclusión

En el presente estudio se determinó por microscopía de luz que la población de células neoplásicas contenía cantidades iguales de ambos componentes tumorales, mostrando por un lado, un patrón de adenocarcinoma de células en anillo de sello típico de mezclado con grupos de células pequeñas consistentes con diferenciación neuroendocrina en el otro. El componente de carcinoma de células en anillo de sello mostró positividad para pancytokeratin y CAM 5.2, así como mucopolisacáridos pero era negativo para marcadores endocrinos en la mayoría de las células neoplásicas. La parte de NEC de la neoplasia fue positiva para sinaptofisina, cromogranina, NSE, pancytokeratin y CAM 5.2. Sólo dispersos raras células en anillo de sello único carcinoma de células demostrado características anficrinos (es decir, la expresión de ambos marcadores inmunohistoquímicos neuroendocrinos, así como mucicarmín positivo y tinción con PAS), siendo esto incompatible con el diagnóstico de un tumor verdadero anficrinos. Además, en el examen ultraestructural, no se observó concurrencia de gránulos mucosas y endocrinos dentro de la misma célula, mientras que la presencia de exocrina pura presenta, por ejemplo, lumina intracelular, se observó en la mayoría de las células en anillo de sello con sólo una minoría de ellos llegar a la morfología de las células en anillo de sello a través de la acumulación de lípidos dentro de una célula neuroendocrina de otro modo típico. por tanto, llegamos a la conclusión de que la neoplasia contenía dos tipos de células distintas y, por tanto, representa un anillo de sello carcinoma neuroendocrino-compuesto. Francia El histiogenesis de estos tumores compuestos no está clara. Recientemente se ha propuesto que los carcinomas de células en anillo de sello se originan de la desdiferenciación gradual a partir de células enterocromafines como (ECL) a través de células en anillo de sello con inmunorreactividad endocrino [9]. Además, se han propuesto otros dos hipótesis, la primera que sugieren cambios neoplásicos coincidentes en dos tipos de células diferentes y el segundo proponiendo una sola célula precursora común que sufre un cambio neoplásico bidireccional [10]. En el caso actual, la última hipótesis parece ser más adecuado para explicar la mezcla íntima de los diferentes tipos de células y patrones en este tumor. Un hallazgo interesante, apoyando la hipótesis mencionada anteriormente, fue la aparición de células anficrinos en el componente de carcinoma de células en anillo de sello, así como en la mucosa gástrica no neoplásica adyacente.
Cuatro tipos de tumores neuroendocrinos "puros" (NET) puede ser distinguido en el estómago. El tipo 1 es el más común, que ocurre en el 70-80% de todos los casos. En la mayoría de los casos, de tipo 1. Los TNE del estómago son pequeñas (0,1-1 cm de diámetro), tumores multifocales, que afecta más a las mujeres que a los hombres, y que se producen siempre en el fondo de la gastritis atrófica crónica. Tipo 3 (esporádica y solitaria) es el segundo más común, mientras que los tipos 2 (que se producen en asociación con neoplasia endocrina múltiple tipo 1) y 4 (carcinoma neuroendocrino indiferenciado sólida) se consideran poco frecuentes [11]. Las características morfológicas de ajuste y clínicos del componente NEC en nuestro caso se asemejan a los hallazgos clínico-patológicos descritos anteriormente en el tipo I TNE gástrico [11]. Debido al hecho de que el componente de NET en el caso actual fue significativamente mayor que 2 cm y había metástasis en un grupo de ganglios linfáticos enmarañadas situado junto a la curvatura menor del estómago, se puede plantear la hipótesis de que este tumor se comportaría similar a un pozo carcinoma neuroendocrino -differentiated en base a la clasificación de la OMS [11]. Esto fue un hallazgo muy inusual, ya que el componente de NEC (carcinoide maligno) fue metastásico sin ninguna participación de la componente de células en anillo de sello, incluso si la última es típicamente el tumor más maligno. Estudios anteriores han demostrado que las metástasis de ganglios linfáticos regionales se produjeron en casos muy raros de tipo 1 NET en el que los tumores eran más de 2 cm y se infiltraron en la capa muscular propia [11]. Uno de los últimos estudios sobre los TNE gastrointestinales demostraron que, redes pequeñas de bajo grado con bajo índice de proliferación pueden comportarse de una manera muy agresiva, es decir, con varios nodos linfáticos y metástasis hematogeneous [12]. Francia El comportamiento biológico general de mezclado gástrica es desconocido exocrina-neuroendocrino neoplasias. Un estudio reciente sugiere que los tumores compuestos tienen un mejor pronóstico que los adenocarcinomas gástricos comunes [2]. Ciertamente el curso en nuestro caso representa un patrón mucho menos agresivo que un carcinoma de células en anillo de sello clásico. En fecha tan reciente se destaca en los casos de carcinoma de células en anillo de sello avanzado con mejor pronóstico de lo esperado [2], el diagnóstico de tumor /neuroendocrino glandular compuesto debe ser considerado.
Notas
verano L Nugent, Steven C. Cunningham contribuyó igualmente a este trabajo.
Declaraciones
Agradecimientos Francia el uso de bloques de parafina para este estudio cumple con la Junta de Revisión Institucional y portabilidad del seguro médico y requisitos de la Ley de Responsabilidades, y ha sido aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Maryland Número de protocolo:. H-29227
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