cellule chevalière Composite /neuroendocrine cancer de l'estomac avec une composante métastatique de carcinome neuroendocrine: un meilleur pronostic entity

Composite chevalière cellules /neuroendocrine cancer de l'estomac avec une composante métastatique de carcinome neuroendocrine: une meilleure entité de pronostic
Résumé
Contexte
mixtes (composites) carcinomes exocrines-neuroendocrine sont définis comme un mélange intime des types exocrines et cellules neuroendocrines glandulaires néoplasiques. Bien que adénocarcinome gastrique contenant un petit nombre de cellules neuroendocrines est un phénomène relativement fréquent, les néoplasmes gastriques contenant des proportions égales des deux types de cellules sont rares
Case Présentation
Nous présentons un cas de exocrine composite (cellule chevalière). - carcinome neuroendocrine, dans lequel la chevalière exocrine de cellules néoplasiques et des constituants neuroendocrines se sont produits dans des quantités assez équivalentes, alors que seule la partie de carcinome neuroendocrine de la tumeur représentait la composante métastatique. La microscopie optique, immunohistochimique et électronique des résultats microscopiques sont décrits, et la littérature est revue.
Conclusion
Cette étude confirme la capacité des cellules précurseurs pluripotentes de se différencier en soit adénocarcinome ou tumeur neuroendocrine et, ce qui justifie la désignation de exocrine- composite neuroendocrine carcinome à cellules comme la classification appropriée pour cette tumeur. L'évolution clinique prolongée soutient en outre l'idée que les tumeurs de carcinome chevalière composite cellulaire /neuroendocrines se comportent relativement moins agressive que les formes pures de l'ancien type de cellule.
Contexte
adénocarcinome et les carcinomes neuroendocrines (NEC) sont chacun bien connu de se produire dans l'arrière-plan de la gastrite atrophique, mais l'accord des deux adénocarcinome et NEC (de carcinoïde maligne) ainsi que dans le tractus gastro-intestinal (GI) est extrêmement rare [1, 2]. Au cours des dernières années, la classification de ces tumeurs a été un sujet de débat. Comme décrit par Lewin et Appelman [3], neuroendocrine mixtes et les carcinomes classiques de l'estomac doivent être classés dans l'un des cinq groupes distincts. Ceux-ci comprennent: les carcinomes à cellules entrecoupées neuroendocriniennes, des carcinomes du système endocrinien-glandulaires composites, les tumeurs, les tumeurs de collision amphicrine et des combinaisons de ce qui précède [1, 3]. Plus récemment, Fujiyoshi et al [4] reclassées le système endocrinien mixte et les tumeurs épithéliales non endocriniennes par subdivision en six catégories: 1) les cellules neuroendocrines intercalées dans les carcinomes; 2) carcinoïdes (tumeurs neuroendocriniennes /NET) avec des cellules non endocriniennes intercalées; 3) carcinomes glandulaires-neuroendocrine composites contenant à la fois des zones de carcinoïde et de carcinome conventionnel; 4) les tumeurs de collision dans laquelle les tumeurs neuroendocrines et les carcinomes classiques sont étroitement juxtaposées, mais non mélangés; 5) les tumeurs amphicrine principalement composées de cellules présentant neuroendocrine concurrente et la différenciation non endocriniennes; et 6) les combinaisons des types précédents. Une variété de termes ont été utilisés dans la désignation des tumeurs le long de ce continuum en fonction de la forme prédominante de différenciation [5]. L'apparition d'une tumeur composite dans le cadre de la gastrite atrophique a rarement été rapportée dans la littérature [6]. Dans les adénocarcinomes du tractus gastro-intestinal, la présence des deux cellules neuroendocrines et non endocriniennes est un résultat bien connu [7]. Cependant, les carcinomes des cellules exocrines-neuroendocrinien mixtes sont extrêmement rares. À notre connaissance, seuls 15 cas de carcinomes exocrine-neuroendocrine mixtes gastriques ont été rapportés dans la littérature (tableau 1). carcinomes des cellules glandulaires neuroendocrines mixtes composite, ou sont définis comme étant un mélange complexe de ces deux éléments qui sont présents dans des proportions égales, à la différence des tumeurs de amphicrine qui démontrent la double différentiation (exocrines et neuroendocrinien) dans la même cellule. En outre, des néoplasmes du type de collision se produisent à exocrines et endocrines tumeurs qui apparaissent à côté de l'autre et ne proviennent pas du même type de cellule [8]. Nous passons en revue cette littérature, et présentons un cas d'un composite glandulaire-neuroendocrine cancer de l'estomac mettant l'accent sur la microscopie optique, immunohistochimie et d'électrons caractéristiques microscopiques de la tumeur ainsi que la clinicopathologique correlations.Table 1 critique gastrique tumeur composite littérature
Premier auteur (ref)
Année
type de
CA type
Out-come
Taille (cm)
LN (+ du total)

EM
SYNP
Chr
E-cad
toute CK
Ki-67
Nagoaka [13]
1996
Cmp
NR
DOD 8
NR
NR
NR
A-; NE +
NR
NR
NR
Fujiyoshi [4]
2004
Cmp
signe
NED @ 9 y
NR
0 sur 13
NR
A-; NE-
A +; NE +
A- NE +
A-; NE-
NR
Fujiyoshi [4]
2004
Cmp
signe
NED @ 8 y
10,5
0 de 9
NR
A -; NE-
A +; NE +
A- NE +
A-; NE-
NR
Adhikari [6]
2002
Cmp
int
NED @ 1 y
6
NR
NR
A + f; NE +
A + f; NE +
A + f; NE +
A +; NE-
NR
Caruso [7]
1989
Cmp
int
NR
1.5
NR
NR
NR
A +; NE +
NR
NR
NR
Yang [10]
1991
Cmp /Amp
int
NED @ 6 mo 3
18 19
NE /M même
NR
+
NR
NR
NR
Ulich [14]
1988
Cmp
int
NR
3.6
NR
NR
NR
A + f; NE +
NR
NR
NR
Wheeler [15]
1983
Cmp
int
DOD @ 3 mo
5
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
Ali [16]
1984
Cmp
signe
DOD
22
0 5
NE /M même
NR
NR
NR
NR
NR
Brouland [17]
2001
Cmp /Amp
signer
NED @ 6 mo
NR
NR
NE /M même
NR
+
NR
NR
NR
Jain [18 ]
2005
Cmp
int

1.5
perdus de vue NR
NR
A + f; NE +
A + f; NE +
NR
A +; NE-
NR
Jain [18]
2005
Cmp
int
NED @ 2 y
3.3
NR
NR
A + f; NE +
A + f; NE +
NR
A-; NE-
NR
Jain [18]
2005
Cmp
int
DUC @ 4 mo
NR
NR
NR
A + f; NE +
A + f; NE +
NR
NR
NR
Klappenbach [5]
1985
Cmp
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
Pasquinelli [19]
1993
Cmp /Amp
NR
DOD 3
NR
NE /M même
+
+
NR
NR
NR
cas présent
2007
Cmp
signe
NED @ 6 mo
3.5
3 de 12
NE /M diff
A +; NE +
A +; NE +
A +; NE-
A +; NE-
A +; NE-
abréviations: +, immunomarquage positif; -, négatif; A adénocarcinomes; Amp, amphicrine; Ca, carcinome; Chr, chromogranine A; CK, de cytokératine; Cmp, composite; DOD, morts de la maladie; DUC, morts de causes non liées; E-cad, e-cadhérine; EM, la microscopie électronique; f, focale; diff = différent. Intest = intestinal; LN, les ganglions lymphatiques; Perdus de vue, perdus de vue; M, muqueux; NE, neuroendocrine; NED, aucun signe de maladie; NR, non déclarés; signer = chevalière; SYNP, synaptophysine;
Présentation de cas
A 64 ans, femme de race blanche avec une histoire d'un carcinoïde gastrique réséqué il y a 38 ans présenté au Département de gastro-entérologie à l'Université du Maryland avec des symptômes de satiété précoce et progressive , 6 mois une perte de poids de 20 livres. Le patient n'a pas d'autres plaintes. Ses antécédents médicaux a été significative pour la névralgie du trijumeau qui avait été traitée chirurgicalement. Elle n'a pas pris de médicaments et a nié une histoire familiale de cancer. À l'examen du patient était une mince femme bien paraître sans signes physiques anormaux remarquables. Les valeurs de laboratoire ont révélé une légère anémie avec un taux d'hémoglobine de 10 mg /dL. Ses électrolytes, des tests de la fonction hépatique, et le panneau de coagulation étaient dans les limites normales
Le patient a subi une endoscopie digestive haute et l'échographie endoscopique (EUS), qui a révélé les conclusions suivantes:. Une zone de muqueuse nodulaire dans l'oesophage distal à la jonction gastro-oesophagienne une plaque érythémateuse dans l'estomac, un polype 2 cm gastrique, qui a ensuite été réséquée, et une masse extragastric, conformément à un groupe de nœuds lymphatiques emmêlées, située entre le lobe gauche du foie et de la paroi antérieure de l'estomac. Les résultats de pathologie des sites biopsiés ont montré que le polype muqueuse gastrique et nodulaire représentés adénomes tubulaires, ce dernier contenant focale intramuqueux adénocarcinome. L'aspiration à l'aiguille fine (FNA) de la masse gastrique était compatible avec métastatique NEC (de carcinoïde malin), et le patch érythémateuse dans l'estomac à 40 cm a montré un carcinome à cellules /chevalière peu différencié invasive.
Le patient a subi une tomodensitométrie (TDM) de l'abdomen et du bassin qui a démontré deux grandes masses Enhancing entre le lobe latéral gauche du foie et de la paroi antérieure de l'estomac correspondant à la masse extragastric vu à l'échographie endoscopique mise en scène. Il n'y avait aucune preuve de métastases à distance sur le scanner.
Le patient a ensuite été renvoyé au Département d'oncologie chirurgicale, pour l'évaluation de la résection chirurgicale. Peropératoire, il n'y avait aucune preuve de métastases à distance. Une gastrectomie totale D2 avec omentectomie et dissection régionale des ganglions lymphatiques avec un Roux-en-Y J-pochette esophagojejunostomy a été réalisée. Il n'y avait pas des masses palpables dans l'estomac. Cependant, il y avait deux masses palpables dans le ligament gastrohépatiques, conformément aux ganglions métastatiques. La rate et le pancréas distales ont été préservés.
La récupération a été sans incident avec postopératoires l'exception d'une infection des voies urinaires. Le patient a été évacué vers un centre de réadaptation le jour postopératoire quinzième. Matériaux
L'utilisation de blocs de paraffine pour cette étude répond Institutional Review Board et Health Insurance Portability et exigences de la Loi sur la responsabilité, et a été approuvé par l'Institutional Review Conseil à l'Université du Maryland Protocole numéro:. histologie de H-29227
le tissu réséqué a été fixé à 10% du formol tamponné et inclus dans de la paraffine. Le tissu a été sectionné en 5 microns d'épaisseur des tranches et colorées avec de l'hématoxyline et de l'éosine (H et E), et mucicarmine acide périodique Schiff (PAS).
Immunohistochimie
coloration immunohistochimique a été réalisée en utilisant le kit de détection Ventana Biotine DAB et Enhanced -StreptAvidin (B-SA) méthodologie amplifiée (Ventana, Tucson, AZ) et disponibles dans le commerce des anticorps monoclonaux prédilués contre les antigènes suivants: neurone énolase (NSE), synaptophysine, chromogranine, E-cadhérine, pancytokeratin, CAM 5.2, et Ki- 67 (tous Ventana, Tucson, AZ).
microscopie électronique
fragments de formaline muqueuse gastrique fixe ont également été traitées pour l'évaluation par microscopie électronique. Des échantillons de tissus représentant (1 mm cubes) ont été fixées dans 4F1G pendant 4 heures, post-fixes dans du tétroxyde d'osmium, déshydraté dans des alcools classés, et noyées dans une résine époxy. Les sections ont été colorées avec de l'acétate d'uranyle et du citrate de plomb et examinées au microscope JEM 1200 électronique à transmission
constatations pathologiques:. Apparence brute
macroscopique, l'échantillon de gastrectomie contenaient une masse de la plaque comme tan-blanc mesurant 3,5 × 3,4 × 0,5 cm situés dans le corps de l'estomac (petite courbure), environ 10,5 cm de la marge proximale et environ 15,2 cm du bord distal, qui est apparu à la fois d'envahir la muqueuse et la sous-muqueuse. La muqueuse gastrique uninvolved était tan avec hémorragies punctiformes, avec l'absence de plis. Etaient également présents plusieurs, bien circonscrit, ferme, nodules jaunes (dont la taille 0,4-0,7 cm de plus grand diamètre) dispersés à travers la muqueuse et la sous-muqueuse du cardia et le corps de l'estomac. Il y avait aussi deux grandes nodules extragastric (5,5 × 2,7 × 3,1 cm et 7,2 × 3,8 × 2,9 cm respectivement) compatible avec les ganglions lymphatiques enchevêtrées qui étaient tan, ferme, et bien circonscrites et butant grossièrement la paroi de la petite courbure. Ces deux nodules étaient situés 9.1 cm de la marge proximale et 13,2 cm de la marge distale respectivement. Les surfaces des nodules extragastric coupées étaient fermes, ocre pâle au rose, et hémorragique. Le tissu adipeux attaché contenait plusieurs ganglions lymphatiques, allant de moins de 0,1 x < 0,1 cm x < 0,1 cm à 1,1 x 0,4 x 0,2 cm. Dix ganglions lymphatiques réséqués, en plus des deux grandes collections de ganglions lymphatiques emmêlés, ont été présentées. Résultats de
aspect microscopique lumière
Microscopiquement, sections de routine hématoxyline-éosine teinté de la tumeur ont montré deux phénotypes néoplasiques distincts . Le premier type est constitué de cellules épithéliales de type gastrique avec un haut rapport atomique cytoplasme qui imprégnait diffuse la muqueuse et de la paroi dans un modèle de croissance "infiltrant". Le cytomorphologie de ces cellules a été caractérisée par de grandes vacuoles de mucine cytoplasmiques et hyperchromatiques noyaux déplacés excentriquement. Cette composante de la tumeur a été diagnostiquée comme adénocarcinome à cellules chevalière en anneau (Figure 1). Le deuxième type est composé de cellules néoplasiques plus petites situées dans la muqueuse et la sous-muqueuse qui a formé des îles discrètes, trabécules, brins, les glandes, ou des feuilles solides. Ces cellules tumorales étaient de petite taille et uniforme avec peu, cytoplasme granuleux éosinophile et un noyau rond situé au centre avec finement dispersé ( «poivre et sel») chromatine. Cette deuxième composante a été diagnostiqué comme NEC (de carcinoïde maligne) (Figure 2). les cellules neuroendocrines simples ont été notées pour contenir cytoplasme afficher une apparence vacuole. Les deux composantes de la tumeur ont envahi la couche séreuse. invasion lymphatique était présent mais ni invasion veineuse ni périneural a été noté. Métastases NEC (de carcinoïde maligne) a été trouvé dans trois des ganglions lymphatiques douze. Aucune preuve de métastases adénocarcinome à cellules chevalière bague a été trouvée. Diffuse hyperplasie des cellules neuroendocrines et gastrite chronique avec métaplasie intestinale associés ont été découvertes pathologiques supplémentaires mentionnées dans la muqueuse non néoplasique environnante de l'estomac. marges proximales et distales ont été négatifs pour la tumeur. Figure 1 section représentant de la tumeur montrant le composant de l'adénocarcinome à cellules chevalière. H et E. grossissement original, × 400.
Figure 2 section représentant de la tumeur montrant le composant de carcinome neuroendocrine. métaplasie intestinale est noté dans le coin supérieur gauche de la photo. H et E. grossissement original, × 200.
taches spéciales
Les résultats de ces études ont démontré que les cellules chevalière adénocarcinome étaient, à des degrés divers, positifs pour mucopolysaccharides avec mucicarmine et les taches de PAS, tandis que la composante NEC, y compris les cellules neuroendocrines contenant cytoplasme vacuole, étaient totalement négatifs (figure 3). Figure 3 section représentant de la tumeur montrant des cellules de carcinome PAS positifs chevalière et des cellules de tumeurs neuroendocrines PAS négatif. PAS. grossissement original, × 400.
immunohistochimie études
immunohistochimiques ont démontré que le NET était fortement positive pour chromogranine-A, synaptophysine et NSE, alors que la majorité des cellules chevalière étaient négatives (figure 4). Pancytokeratin, E-cadhérine et CAM 5.2 immunomarquage était présent à la fois dans l'adénocarcinome chevalière cellulaire et les composants de tumeurs neuroendocrines. cellules occasionnelles dispersés chevalière carcinome et des cellules caliciformes dans la muqueuse gastrique métaplasique non néoplasique colorées positif pour la synaptophysine et la chromogranine A (figures 5 et 6). Ki-67 immunomarquage a révélé un indice significatif de la prolifération (> 70%) dans le composant de la tumeur carcinome chevalière. En revanche, les cellules neuroendocrines néoplasiques que de rares exprimées Ki-67 (< 2%). Les métastases ganglionnaires colorées diffusément et fortement positif pour synaptophysine et chromogranine A (figures 7 et 8), conformément à la classification microscopique lumière de ceux-ci comme neuroendocrine carcinome exclusivement. Figure 4 section représentant de la tumeur montrant synaptophysine cellules neuroendocrines positives et des cellules de carcinome chevalière synaptophysine négatif. Anti-synaptophysine. grossissement original, × 100.
Figure 5 section représentant de la tumeur montrant des cellules de carcinome chevalière anneau positif unique synaptophysine. Anti-synaptophysine. grossissement original, × 400.
Figure 6 section représentant de la muqueuse gastrique avec métaplasie intestinale. cellules neuroendocrines et les cellules caliciformes simples colorent positif pour la synaptophysine. Anti-synaptophysine. grossissement original, × 400.
Figure 7 section représentant du carcinome neuroendocrine noeud composante métastase ganglionnaire. H et E. grossissement original, × 100.
Figure 8 section représentant des métastases ganglionnaires. Noter une forte expression de la synaptophysine dans les cellules tumorales. Anti-synaptophysine. grossissement original, × 100.
microscopie électronique
électronique au microscope, les cellules de carcinome chevalière possédait un noyau hyperchromatiques déplacé périphériquement et comprimé par des granules muqueuses modérément denses aux électrons. Organites cytoplasmiques ont été réduites et peuvent être observés à la périphérie de la cellule ou des granules entre muqueuses. lumens intracellulaires bordées de microvillosités ont été fréquemment observés (Figure 9). Figure 9 section représentant des cellules de carcinome chevalière. Notez la présence de lumière intracellulaires bordées de microvillosités. EM. grossissement original, × 5000.
Les noyaux des cellules neuroendocrines étaient ovale ou ronde. Une frontière étroite à chunky de chromatine le long de la périphérie du noyau a été vu pour entourer petite nucléoles. réticulum endoplasmique, Golgi complexe, des ribosomes libres, les mitochondries et les lysosomes ont eu lieu assez régulièrement. Les granules neuroendocrines étaient ronds ou ovales, et consistaient en zones homogènes denses aux électrons étroitement entourées par une membrane. Étaient également présents les cellules neuroendocrines simples contenant des dépôts de lipides, mais pas mucine, ce qui correspond à la cellule chevalière claire, comme l'apparence vacuole de la cellule cytoplasme de la tumeur précédemment évidente dans certaines cellules NEC dans la section tachée H et E (figure 10). Bien que les taches immunohistochimiques ont démontré un certain nombre minute de cellules présentant des caractéristiques de amphicrine, à savoir les cellules qui avaient à la fois neuroendocrines et muqueuses granulés, examen ultrastructural n'a montré aucun signe de cellules contenant les deux caractéristiques exo et neuroendocriniennes au sein de la même cellule. Figure 10 section représentant des cellules de carcinome neuroendocrine. On notera la présence de granules endocrines denses aux électrons étroitement entourées d'une membrane, et la présence de dépôts lipidiques focales. EM. grossissement original, × 8000.
Conclusion
Dans la présente étude, il a été déterminé par microscopie optique que la population de cellules néoplasiques contenait des quantités égales des deux composants de la tumeur, l'affichage d'une part un modèle de adénocarcinome à cellules chevalière typique mélangé avec les grappes de petites cellules compatibles avec la différenciation neuroendocrine de l'autre. Le composant de carcinome chevalière a montré la positivité pour pancytokeratin et CAM 5.2, ainsi que mucopolysaccharides mais était négatif pour les marqueurs endocriniens dans la majorité des cellules néoplasiques. La partie NEC du néoplasme a été positive pour la synaptophysine, chromogranine, NSE, pancytokeratin et CAM 5.2. Seulement dispersés rares cellules de carcinome cellulaire chevalière unique démontré des caractéristiques de amphicrine (expression à-dire des deux marqueurs immunohistochimiques neuroendocrines ainsi que mucicarmine positif et coloration PAS), ce qui est incompatible avec le diagnostic d'une véritable tumeur amphicrine. En outre, l'examen ultrastructural, concours de granules muqueuses et endocriniens au sein de la même cellule n'a pas été observée, alors que la présence de exocrine pur dispose par exemple lumina intracellulaire, a été observée dans la majorité des cellules chevalière avec seulement une minorité d'entre eux atteignant la morphologie cellulaire chevalière par l'accumulation de lipides dans une cellule neuroendocrine autrement typique. Nous avons donc conclu que le néoplasme contenait deux types cellulaires distincts et représente donc une chevalière carcinome cellulaire neuroendocrine composite.
Le histiogenesis de ces tumeurs composites reste incertaine. Il a été récemment proposé que les carcinomes chevalière anneau proviennent de la dédifférenciation progressive à partir de cellules entérochromaffine comme (ECL) à travers les cellules chevalière avec endocrinien immunoréactivité [9]. En outre, deux autres hypothèses ont été proposées, la première suggérant des changements néoplasiques coïncidentes dans deux différents types de cellules et la seconde proposant une seule cellule de précurseur commun qui subit un changement néoplasique bidirectionnel [10]. Dans le cas présent, cette dernière hypothèse semble être mieux adaptée à la comptabilisation de la mélange intime des différents types et modèles cellulaires dans cette tumeur. Une conclusion intéressante, en soutenant l'hypothèse mentionnée ci-dessus, a été l'apparition de cellules amphicrine dans le composant de carcinome chevalière, ainsi que dans la muqueuse gastrique adjacente non néoplasique
. Quatre types de tumeurs neuroendocrines "pures" (NET) peut être distingué dans l'estomac. Type 1 est le plus fréquent, survenant dans 70-80% des cas. Dans la plupart des cas, le type 1 TNE de l'estomac sont petites (0,1-1 cm de diamètre), les tumeurs multifocales, qui touche les femmes plus que les hommes, et se produisant toujours en arrière-plan de la gastrite atrophique chronique. Type 3 (sporadique et solitaire) est le deuxième plus fréquent, alors que les types 2 (survenant en association avec endocrinienne multiple de type néoplasie 1) et 4 (carcinome neuroendocrine solide indifférencié) sont considérées comme rares [11]. Le réglage et morphologiques caractéristiques cliniques du composant NEC dans notre cas ressemblent aux constatations clinicopathologiques décrits précédemment dans le type I TNE gastrique [11]. En raison du fait que le composant NET dans le cas présent était significativement supérieure à 2 cm, et a métastasé à un groupe de ganglions lymphatiques emmêlées situés près de la petite courbure de l'estomac, on peut supposer que cette tumeur se comporterait semblable à un puits carcinome neuroendocrine -differentiated basé sur la classification de l'OMS [11]. Ce fut une découverte très inhabituelle, étant donné que le composant NEC (carcinoïde malin) était métastatique sans aucune participation de la composante cellulaire chevalière, même si celui-ci est généralement la tumeur plus maligne. Des études antérieures ont montré que les métastases ganglionnaires régionales ont eu lieu dans de très rares cas de type 1 NET dans lequel les tumeurs étaient plus de 2 cm et infiltrés dans la musculeuse [11]. L'une des études les plus récentes sur les TNE gastro-intestinaux ont démontré que les petits, les TNE de bas grade à faible indice de prolifération peuvent se comporter de façon très agressive, soit avec plusieurs noeuds lymphatiques et les métastases hématogène [12].
Le comportement biologique général de gastrique mixte néoplasmes exocrine-neuroendocrine est inconnue. Une étude récente suggère que les tumeurs composites ont un meilleur pronostic que les adénocarcinomes gastriques communs [2]. Certes, le cours dans notre cas représente un modèle beaucoup moins agressif qu'un carcinome classique de cellules chevalière. Comme l'a récemment souligné dans les cas de carcinome chevalière avancé avec un meilleur pronostic que prévu [2], le diagnostic de la tumeur glandulaire composite /neuroendocrine doit être considéré
. Summer L Nugent Notes, Steven C Cunningham a contribué également à ce travail. Remerciements
Déclarations
l'utilisation de blocs de paraffine pour cette étude rencontre Institutional Review Board et Health Insurance Portability et exigences de la Loi sur la responsabilité, et a été approuvé par le comité d'examen institutionnel à l'Université du Maryland Numéro de protocole:. H-29227
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L'auteur (s) déclarent avoir aucun conflit d'intérêts.

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