Chagas sykdom

Hva er Chagas sykdom?

Chagas sykdom er en infeksjon forårsaket av T. cruzi parasitt. Symptomer på Chagas sykdom inkluderer utslett, hovne lymfeknuter, feber, tretthet, kvalme, oppkast og Romaña-tegnet. En ELISA-test brukes til å diagnostisere Chagas sykdom. Behandling avhenger av sykdomsfasen og pasientens alder.

Chagas sykdom (også kalt amerikansk trypanosomiasis) er en infeksjon forårsaket av en protozoisk parasitt (Trypanosoma cruzi ) som kan resultere i akutte inflammatoriske hudforandringer (chagomas) og til slutt kan forårsake infeksjon og betennelse i mange andre kroppsvev, spesielt i hjertet og tarmkanalen.

Sykdommen ble oppkalt etter Dr. Carlos Chagas, som oppdaget sykdommen i 1909. Sykdommen kan ha tre faser hos et individ:

• akutt, med milde eller ingen symptomer som kan vare fra uker til omtrent to måneder;
• mellom- eller ubestemt fase som har få om noen symptomer og kan vare i 10-20 år eller lenger; og
• kronisk fase som dukker opp etter omtrent 20 år, med de mer alvorlige symptomene som oppstår fra gradvis kronisk organskade (spesielt på hjertet og tarmen, selv om andre organer kan være påvirket) med symptomer som vanligvis varer livet ut.

Personer med Chagas sykdom sett i USA har vanligvis ervervet den mens de bodde i et land der sykdommen er endemisk (Mexico og Sentral- og Sør-Amerika). Det er en tropisk sykdom.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) anslår at rundt 8-11 millioner mennesker er smittet i land der sykdommen er endemisk. Parasittene overføres til mennesker ved bitt av blodsugende triatomin-bugs i underfamilien Triatominae , også kalt "kyssebugs."

Sykdommen har blitt diagnostisert i USA, hovedsakelig hos innvandrere fra Sør- og Mellom-Amerika. Triatomine-feil har blitt oppdaget i Texas, og nylig kommuniserte CDC at insektene nå er funnet i 28 stater, inkludert California og Pennsylvania.

Bilde av kyssefeil, en vektor for Chagas sykdom; KILDE:CDC/donert av Verdens helseorganisasjon, Genève, Sveits

Amerikansk trypanosomiasis (Chagas sykdom) skilles fra afrikansk trypanosomiasis (sovesyke eller afrikansk sovesyke) av den delen av verden de forekommer, deres vektorer og deres forskjellige symptomer og forskjellige behandlinger (se tabell 1).

Tabell 1 — Sammenligning av amerikansk (Chagas sykdom) og afrikansk trypanosomiasis (sovesyke) Amerikansk trypanosomiasis Afrikansk trypanosomiasis Årsak T. cruzi T. brucei (underart) Hovedvektor Triatomine bugs (også kalt kyssebugs) Tsetse fly Hovedsymptomer Chagomas, hjerte, gastrointestinale sanser, nattesøvnløshet, anfall Behandling Benznidazol, nifurtimox; symptomatisk behandling i kronisk fase Suramin, melarsoprol, pentamidin, eflornithin

Symptomer og tegn på Chagas sykdom

Chagas sykdom er en infeksjon forårsaket av en parasitt kjent som Trypanosoma cruzi . Infeksjonen kan spre seg til mange forskjellige områder av kroppen. Sykdommen er endemisk i Mexico og Sentral- og Sør-Amerika.

Tegn og symptomer på Chagas sykdom inkluderer en akutt fase som kan forårsake

• feber,
• hudutslett,
• hodepine,
• smerter i kroppen,
• kvalme,
• hovne lymfeknuter,
• diaré,
• magesmerter og
• hevelse rundt øyelokket.

Les mer om Chagas sykdoms symptomer og tegn »

Hva er historien om Chagas sykdom?

• Chagas sykdom ble oppkalt etter Dr. Carlos Chagas, som først beskrev parasitten Trypanosoma cruzi hos infiserte mennesker i 1909 mens han jobbet for Oswaldo Cruz Institute i Brasil. Chagas oppdaget at parasittene overføres til mennesker ved å gå inn i brudd i huden etter at de er avsatt på huden i insektavføring. Chagas var den første forskeren som oppdaget alle aspekter av en ny infeksjonssykdom:dens patogen (T. cruzi ), hovedinsektvektor (Triatominae, Triatoma slekt, eller kyssende insekter), verter (mennesker, pattedyr), kliniske manifestasjoner og epidemiologi. Parasittarten fikk navnet cruzi for å hedre sin arbeidsgiver og vitenskapelige mentor, Oswaldo Cruz.
• Chagas sykdom er også kjent som amerikansk trypanosomiasis fordi den hovedsakelig forekommer i Amerika hvor triatominsektene (kyssekryp) vanligvis finnes. Disse insektene og pattedyrene de infiserer varierer fra stater langs den amerikanske grensen til Mexico gjennom Mellom-Amerika til de søramerikanske landene (for eksempel Argentina, Bolivia), hvor sykdommen er endemisk. Nesten alle tilfeller diagnostisert i USA er hos innvandrere fra andre land i Amerika.
• Den vektorbårne sykdommen er ganske vanlig i Sentral- og Sør-Amerika, med anslagsvis 7,7-15 millioner infiserte mennesker over hele verden. Barn har flere akutte-fasesymptomer enn voksne. Heldigvis fungerer vektorkontrollprogrammer ettersom prevalensratene synker i Brasil og andre land som har implementert disse programmene. Men på grunn av oppvarming av klimatrender, spår noen forskere at Chagas sykdom vil bli mer utbredt i USA. Dette er spådd fordi vektorene som bærer parasittene blir funnet oftere i ikke-endemiske områder som USA, spesielt i sør og mellomstatene. Feilene som overfører parasitten er oppdaget i 28 stater i USA og vil sannsynligvis spre seg til andre.

Hva forårsaker Chagas sykdom?

• Chagas sykdom er forårsaket av en protozoisk parasitt ved navn Trypanosoma cruzi . Infeksjon av mennesker oppstår når en insektvektor (hovedsakelig Triatominae eller kysser, en underfamilie av familien Reduviidae og noen ganger referert til som reduviid bugs) legger avføring som inneholder parasittene på menneskelig hud.
• Parasittene kommer deretter inn i pattedyrets (menneskelige) verten gjennom insektbitt, eller brudd i huden eller bindehinnen. Noen ganger kommer parasittene inn gjennom slimhinneceller i munnen eller luftveiene når de svelges eller inhaleres. Buggene biter og/eller legger ofte avføring nær øynene og leppene; når parasittene kommer inn i huden, utvikles ofte hevelse og rødhet (kalt chagoma).
• Begrepet kyssekryss kommer fra utseendet til disse symptomene som ligner hudforandringer som oppstår ved langvarig kyssing (hickies). Hos noen individer går parasittene til slutt inn i blodet og setter seg inn i ulike organer, spesielt den muskulære strukturen til organene. Parasittene formerer seg og forårsaker til slutt kroniske symptomer relatert til det bestemte involverte organet eller organene som kan omfatte livstruende hjertesvikt, arytmier, dårlig gastrointestinal motilitet, meningoencefalitt eller død.
• Mennesker som lever under dårlige eller primitive boligforhold som grenser til eller invaderer habitatene til Triatominae insekter forårsaker et brudd i den normale livssyklusen til insektvektorene (bugs) og deres vanlige verter (over 100 typer dyr), kalt den sylvatiske syklusen.
• Insektene kommer deretter inn i verden til mennesker og deres tamme dyr (katter, hunder) og overfører T. cruzi til dem. Når T. cruzi overføres fra insekter til mennesker eller menneskelige kjæledyr og tilbake til insektene, blir livssyklusen referert til som domisiliærsyklusen.
• Livssyklusen til T. cruzi er kompleks; den har flere utviklingsstadier i både insektvektoren (Triatominae insekter, også kalt triatomin-bugs) og pattedyrverter (mennesker og dyr). Figuren nedenfor fra CDC viser utviklingsstadiene som forekommer i både sylvatiske og domisiliære sykluser.

Livssyklusen til T. cruzi . Bilde med tillatelse fra CDC. (Merk at de menneskelige stadiene kan forekomme hos hunder, katter og andre pattedyr, mens under eksperimentelle forhold kan veggedyr erstatte triatomin-feilstadiene og infisere mus.)

Er Chagas sykdom smittsom?

• Chagas sykdom anses ikke som smittsom fra person til person; parasitten krever nesten alltid en vektor som triatomin-feilen for å overføre parasitten (T. cruzi ) til mennesker. Imidlertid, T. cruzi har blitt rapportert å overføres til mennesker fra blodtransfusjoner, organtransplantasjon, fra mor til spedbarn gjennom morkaken (medfødt overføring), ved inntak, innånding og ved laboratorieulykker.
• Heldigvis forekommer disse formene for overføring svært sjelden. Forskere har vist at veggedyr under eksperimentelle forhold kan bli infisert med T. cruzi fra infiserte mus og deretter er i stand til å reinfisere mus, men menneskelig infeksjon med veggedyr er ikke dokumentert til dags dato.
• Ikke alle triatominfeil er infisert med T. cruzi , og ikke hver bit av vektorfeilen vil forårsake infeksjon; overføringen av parasitten fra insekten til mennesker er ikke særlig effektiv, så det er ikke lett å få sykdommen, ifølge CDC.

Hva er risikofaktorene for Chagas sykdom?

• Å bo i et område der vektorene (kysser) som sprer sykdommen er rikelig, er en viktig risikofaktor for Chagas sykdom. Slike områder er fattige områder i Mexico og Sentral- og Sør-Amerika. Enhver bolig som er infisert med disse vektorene er et høyrisikoområde; eliminering av områdene der vektorene befinner seg reduserer risikoen.
• En annen risikofaktor er å få blodoverføring, spesielt i en endemisk region, hvis blodgiverne ikke blir screenet for Chagas sykdom. Denne risikoen oppstår også for mottakere av donerte organer.
• Immunkompromitterte pasienter har høyere risiko for utvikling av sykdommen, og noen infiserte kvinner med kronisk Chagas (så mange som 10 %) kan overføre parasittene til sine nyfødte (medfødt Chagas sykdom).
• I tillegg kan det å spise uvasket mat som er forurenset med avføring fra de infiserte insektene forårsake Chagas sykdom (matbåren sykdom).

Hva er symptomer og tegn på Chagas sykdom?

Symptomene og tegnene på Chagas sykdom kan være ganske varierende og varierer fra ingen symptomer i det hele tatt til alvorlige og plagsomme symptomer. De første symptomene og tegnene, når de er tilstede i den akutte fasen, kan omfatte noen av følgende:

• Hevelse og/eller rødhet på hudinfeksjonsstedet (kalt chagoma)
• Hudutslett
• Hovne lymfeknuter
• Feber
• Hodepine og kroppssmerter
• Tretthet
• Kvalme, oppkast og/eller diaré
• Ubehag eller smerte i magen
• Forstørrelse av lever og/eller milt
• Romaña-tegn (ensidig smertefritt ødem [hevelse] av vev rundt øyet)
• EKG-endringer som tyder på myokarditt og/eller arytmier kan forekomme
• Muskelsmerter

De fleste individer som får de ovennevnte akutte fasesymptomene, har dem forsvunnet spontant i løpet av tre til åtte uker. Noen ganger viser akutte infeksjoner kroniske symptomer (listet opp nedenfor) hvis pasientens immunforsvar er svekket.

De fleste etterforskere antyder at den mellomliggende eller ubestemte fasen ikke har noen symptomer (symptomfrie mennesker). Dette stadiet kan vare gjennom hele personens liv, og individene kan aldri vite at de har Chagas sykdom, spesielt hvis de hadde milde eller ingen symptomer i den akutte fasen. Imidlertid kan dette symptomfrie stadiet bare vare i omtrent 10–20 år hos noen pasienter før de kroniske symptomene utvikler seg hos omtrent 10–30 % av de smittede.

Noen forskere sammenligner den kroniske fasen av Chagas sykdom med HIV/AIDS. Mens HIV/AIDS sakte angriper immunsystemet, angriper Chagas sykdom langsomt hjertet og vevet i mage-tarmkanalen. Andre etterforskere anser en slik sammenligning som uberettiget publisitet eller hype for å sette søkelyset på Chagas sykdom.

Symptomer på kronisk Chagas sykdom varierer avhengig av de mest berørte organene; i de fleste tilfeller viser hjertet eller mage-tarmkanalen (eller begge) de alvorligste symptomene. Symptomer på kronisk Chagas sykdom kan omfatte følgende:

• Uregelmessige hjerteslag
• Hjertebank (unormale hjerteslagfølelser)
• Besvimelse (synkope)
• Kardiomyopati (kronisk sykdom i hjertemuskelen)
• Kongestiv hjertesvikt (dilatert hjerte)
• Knapphet (dyspné)
• Emfysem
• Hjerneslag
• Plutselig død
• Kroniske magesmerter
• Kronisk forstoppelse
• Utvidet spiserør og/eller tykktarm
• Vanskeligheter med å svelge

Disse symptomene skyldes organskade forårsaket av den vedvarende tilstedeværelsen av parasittene i vevet til disse organene. Kronisk betennelse utvikler seg når kroppen reagerer på parasittene; det påvirker nervecellene eller nevronene i disse vevene, og forårsaker elektriske ledningsendringer i hjertet (arytmier) og dårlig muskeltonus i tarmen.

Hvordan diagnostiserer helsepersonell Chagas sykdom?

• Med mindre personen bor i et område der chagomas assosiert med Chagas sykdom er godt gjenkjent, blir den akutte fasen ikke ofte diagnostisert. Flertallet av akuttfaseinfeksjoner blir ikke diagnostisert fordi mange mennesker utvikler uspesifikke symptomer, og personene som får infeksjonen er vanligvis svært fattige, har primitive levekår og ingen tilgang til medisinsk behandling.
• Dessverre, hvis Chagas sykdom ikke blir diagnostisert og behandlet i den tidlige fasen, blir de infeksjonene som utvikler seg til kronisk fase diagnostisert i dette senere stadiet når de ikke er lett å behandle fordi skaden på kroppsorganene vanligvis er irreversible.
• Det finnes flere typer blodprøver tilgjengelig for å teste for Chagas sykdom. De fleste er basert på vertens (menneskelige) produksjon av antistoffer rettet mot de infiserte parasittene, selv om direkte mikroskopisk undersøkelse av blodutstryk kan visualisere parasittene.
• Men mikroskopisk visualisering av parasittene krever vanligvis bekreftelse av immunologiske studier fordi visuelt kan parasittene forveksles med de som sees hos personer med malaria, leishmaniasis, babesiosis, giardiasis eller afrikansk sovesyke. Mikroskopisk forberedelse og undersøkelse bør utføres av erfarne laboratorieteknikere eller eksperter innen parasitologi.

Giemsa-farget mikroskopisk bilde av Trypanosoma cruzi i et blodutstryk; KILDE:CDC/Dr. Mae Melvin

• I USA godkjente FDA en immunologisk test (enzym-linked immunosorbent assay eller ELISA-test) for Chagas sykdom av Ortho-Clinical Diagnostics i 2006. Den oppdager antistoffer dannet mot T. cruzi med høy sensitivitet og spesifisitet og er for tiden den eneste FDA-godkjente testen. Siden 2007 har rundt 800 blodgiverprøver blitt oppdaget som Chagas-positive over hele USA (se kart, referanse fem). Andre tester brukt i andre land (indirekte immunfluorescens, hemagglutinasjon) er mindre følsomme og spesifikke, men brukes fortsatt. En Chagas radioimmun utfellingsanalyse (Chagas RIPA) brukes i forskning og med FDA-tillatelse i enkelte kliniske tester, men er ikke allment tilgjengelig.
• De fleste tilfeller av Chagas sykdom diagnostiseres når individer donerer blod; de fleste er ikke klar over at de har blitt infisert med T. cruzi . Men siden blod- og organdonasjon kan overføre sykdommen til andre mennesker, tester de fleste laboratorier nå donert blod og organer for Chagas sykdom med den godkjente ELISA-analysen. Dersom giverne er positive, blir de varslet (diagnostisert). Forekomsten av Chagas-positive blodgivere er estimert av ulike studier til å variere mellom omtrent ett positivt tilfelle per 2 000-29 000 givere.
• Kronisk fase Chagas sykdom diagnostiseres også med de ovennevnte blodprøvene, men disse pasientene har også ofte fysiske funn som indikerer at pasienten har kronisk sykdom. Fysiske funn kan omfatte hevelse i ekstremitetene (perifert ødem), ascites, lungestopp og arytmier hos pasienter med hjerteinvolvering.
• Pasienter med hovedsakelig kronisk gastrointestinal involvering kan ha vekttap, alvorlig gastroøsofageal refluks, esophageal erosjoner, manglende evne til å svelge normalt eller forstørret tykktarm (megakolon) med forstørret mage. Mange forskjellige sykdommer kan forårsake disse fysiske funnene, så det er viktig å vite at pasienten har en positiv blodprøve for T. cruzi før man konkluderer med at personen har Chagas sykdom. Omvendt, hvis slike fysiske funn og historie med mulig kontakt med Chagas-vektorer er til stede, kan blodprøvene tas for å enten bevise eller utelukke diagnosen Chagas sykdom i kronisk fase.
• Andre tester som elektrokardiografi og Holter- eller hjertehendelsesovervåking, endoskopi, esophageal manometri (trykkmålinger i spiserøret) eller gastrointestinale motilitetsstudier brukes til å bestemme funksjonaliteten til hjerte- eller gastrointestinalt vev hos pasienter med kronisk fase Chagas sykdom.

Hva er behandlingen for Chagas sykdom?

• Behandling for Chagas sykdom avhenger ofte av sykdomsfasen og pasientens alder. Akuttfasebehandling dreier seg om å drepe T. cruzi parasitter med antiparasittiske legemidler. De reseptbelagte medisinene benznidazol (Rochagan, Ragonil) og nifurtimox (Lampit) kan eliminere eller redusere antall parasitter i kroppen. Noen etterforskere antyder at medisinresistente parasitter forekommer, og andre foreslår at disse valgfrie stoffene aldri eliminerer alle parasittene. Imidlertid anbefaler CDC medikamentell behandling for "alle mennesker diagnostisert med en akutt (Chagas) infeksjon, medfødt infeksjon, og for de med undertrykt immunsystem, og for alle barn med kronisk infeksjon. Voksne med kronisk infeksjon kan også ha nytte av behandling."
• CDC råder til forsiktighet ved behandling av voksne over 50 år og anbefaler at behandlingsplaner for eldre voksne individualiseres. Begge disse antiparasittiske legemidlene er tilgjengelige i Sentral- og Sør-Amerika. I USA kan legemidlene imidlertid kun fås gjennom CDC.
• I den mellomliggende eller ubestemte fasen får det store flertallet av voksne pasienter ingen antiparasittiske behandlinger; barn i dette stadiet av sykdommen bør imidlertid fortsette medikamentell behandling. Situasjonen med voksne kan endre seg ettersom nye undersøkelser med antiparasittiske medikamentelle behandlinger gjøres i Sør-Amerika.
• Antiparasittisk medikamentell behandling av den kroniske fasen hos voksne er kontroversiell. Som sitert ovenfor, sier CDC at voksne med kronisk infeksjon kan ha nytte av medikamentell behandling, men de fleste eksperter antyder at det ikke er noen fordel for voksne med Chagas sykdom i kronisk fase. Imidlertid er behandling av symptomene på kronisk Chagas sykdom ofte nødvendig og kan være livsforlengende eller livreddende.
• For eksempel kan plassering av pacemaker eller til og med hjertetransplantasjon være livreddende for noen pasienter som utvikler arytmier eller kardiomyopati.
• Kirurgisk reseksjon av mage-tarmkanalen kan bidra til å lindre enkelte gastrointestinale problemer.
• I tillegg er det mange medisiner tilgjengelig for å behandle spesifikke arytmier og andre tarmproblemer som kan sees ved kronisk Chagas sykdom; hjerte- og gastrointestinale konsulenter kan ofte hjelpe til med å håndtere Chagas sykdom i kronisk fase. Medisiner for behandling av Chagas sykdom er kun tilgjengelig gjennom CDC.

Hvilke typer leger behandler Chagas sykdom?

Selv om de fleste akutte infeksjoner vanligvis ikke krever spesialister, kan ofte pasienter med Chagas sykdom i kronisk fase ha nytte av konsultasjon med en kardiolog, gastroenterolog og/eller en spesialist på infeksjonssykdommer. Noen pasienter kan trenge en transplantasjonskirurg. Legeteamets medlemmer består vanligvis av leger som er eksperter som kreves i henhold til alvorlighetsgraden av hver enkelts kroniske problemer.

Finnes det en vaksine mot Chagas sykdom?

• For øyeblikket er det ingen vaksine tilgjengelig for mennesker for å forhindre Chagas sykdom. Imidlertid er det andre måter tilgjengelig for mennesker for å redusere eller til og med forhindre sykdommen. De fleste eksperter på Chagas sykdom er enige om at et flertall av infeksjoner kan forebygges ved å forbedre dårlige eller primitive boligforhold. Fornuftig bruk av insektmidler og opplæring av folk om renslighet av hjemmet for befolkninger som er i fare for Chagas sykdom, kan forsterke god boligdesign.
• Hovedmålet er å forhindre at vektoren (feilene) etablerer en domisiliær syklus i hjemmet ved å gjøre et hjem vanskelig for insektene å invadere eller leve i. For eksempel gipsforseglede vegger i et hjem med et metall- eller shingeltak er langt mindre sannsynlighet for å være befolket av insektvektorer enn en gjørmeveggstruktur dekket med et stråtak, og et godt rengjort hjem har langt mindre sannsynlighet for å ha områder for insekter å skjule og replikere enn et urent hjem. Flere studier tyder på at dette er en effektiv måte å forhindre Chagas sykdom på. I tillegg kan insektmidler og insektmidler som Pyrethrin redusere sjansen for å få sykdommen ved å frastøte eller drepe vektorene.
• Siden blodtransfusjoner kan utgjøre et stort antall person-til-person-overføringer av T. cruzi , tester mange blodbanker rundt om i verden nå donert blod for antistoffer mot parasitten. Hvis en blodprøve er positiv, kastes blodet og giveren blir vanligvis varslet og bedt om ikke å donere blod i fremtiden. Lignende situasjoner oppstår med organdonorer. Slike metoder bidrar til å forhindre Chagas sykdom.

Hva er prognosen for Chagas sykdom?

Generelt er prognosen for personer som ikke utvikler den kroniske fasen av Chagas sykdom vanligvis god. Personer som blir diagnostisert og behandlet i den akutte fasen av sykdommen har vanligvis en utmerket prognose. Imidlertid har individer som fortsetter å utvikle Chagas sykdom i kronisk fase en dårligere prognose på grunn av skaden forårsaket av hjertet, mage-tarmkanalen og muligens andre organer.

Hva er komplikasjonene til Chagas sykdom?

De fleste komplikasjoner som utvikler seg med Chagas sykdom ses i den kroniske fasen av sykdommen. De fleste av komplikasjonene er relatert til muskelforandringer (muskelatrofi, fibrose og betennelse) forårsaket av parasittene i to kroppsorganer, hjertet og mage-tarmkanalen. Følgelig er hjertesvikt og forstørrelse av spiserøret og tykktarmen (megaøsofagus og megakolon) alvorlige komplikasjoner av Chagas sykdom. Disse endringene kan resultere i svakhet, problemer med å svelge, magesmerter og død. Andre organer kan også fungere feil (for eksempel urinledere, galleveier).

Hvilken forskning gjøres for Chagas sykdom?

• Forskning skrider frem på Chagas sykdom. BENEFIT-studien planlegger å avgjøre om 60 dagers behandling med et antiparasittisk legemiddel (benznidazol) kan forhindre progresjon av hjertesykdom hos pasienter med kronisk Chagas sykdom (18-75 år).
• En annen studie på benznidazol pågår for å fastslå hvor godt det fungerer hos barn (2-12 år) når det gjelder forebygging av dødsfall og komplikasjoner hos unge voksne.
• Forskere fortsetter å søke etter en vaksine mot Chagas sykdom; en gruppe rapporterer suksess med å beskytte mus med inaktiverte mutante parasitter, mens en annen gruppe rapporterer utvikling av en vaksine laget av parasitt-DNA.
• Aggressiv forskning kan gi måter å behandle og forebygge Chagas sykdom på. Noen få forskere sier imidlertid at alt som virkelig er nødvendig er å forhindre primitive boliger som fører til utvikling av hjemmesyklusen.

• Karsinoidsyndrom (svulst)
• Magekreft