Chagas sygdom

Hvad er Chagas sygdom?

Chagas sygdom er en infektion forårsaget af T. cruzi parasit. Symptomer på Chagas sygdom omfatter udslæt, hævede lymfeknuder, feber, træthed, kvalme, opkastning og Romaña-tegnet. En ELISA-test bruges til at diagnosticere Chagas sygdom. Behandling afhænger af sygdommens fase og patientens alder.

Chagas sygdom (også kaldet amerikansk trypanosomiasis) er en infektion forårsaget af en protozoisk parasit (Trypanosoma cruzi ), der kan resultere i akutte inflammatoriske hudforandringer (chagomer) og i sidste ende kan forårsage infektion og betændelse i mange andre kropsvæv, især dem i hjertet og tarmkanalen.

Sygdommen blev opkaldt efter Dr. Carlos Chagas, som opdagede sygdommen i 1909. Sygdommen kan have tre faser hos et individ:

• akut, med milde eller ingen symptomer, der kan vare fra uger til omkring to måneder;
• mellem eller ubestemt fase der har få om nogen symptomer og kan vare 10-20 år eller længere; og
• kronisk fase der opstår efter omkring 20 år, med de mere alvorlige symptomer som følge af gradvis kronisk organskade (især på hjertet og tarmen, selvom andre organer kan være påvirket) med symptomer, der normalt forbliver livet ud.

Mennesker med Chagas sygdom set i USA har normalt erhvervet den, mens de bor i et land, hvor sygdommen er endemisk (Mexico og Central- og Sydamerika). Det er en tropisk sygdom.

U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) anslår, at omkring 8-11 millioner mennesker er smittet i lande, hvor sygdommen er endemisk. Parasitterne overføres til mennesker ved bid af blodsugende triatomin bugs i underfamilien Triatominae , også kaldet "kissing bugs."

Sygdommen er blevet diagnosticeret i USA, hovedsageligt hos immigranter fra Syd- og Mellemamerika. Triatomin-fejl er blevet opdaget i Texas, og for nylig meddelte CDC, at insekterne nu er blevet fundet i 28 stater, herunder Californien og Pennsylvania.

Billede af kyssefejl, en vektor for Chagas sygdom; KILDE:CDC/doneret af Verdenssundhedsorganisationen, Genève, Schweiz

Amerikansk trypanosomiasis (Chagas sygdom) adskilles fra afrikansk trypanosomiasis (sovesyge eller afrikansk sovesyge) af den del af verden, hvor de forekommer, deres vektorer og deres forskellige symptomer og forskellige behandlinger (se tabel 1).

Tabel 1 — Sammenligning af amerikansk (Chagas sygdom) og afrikansk trypanosomiasis (sovesyge) Amerikansk trypanosomiasis Afrikansk trypanosomiasis Årsag T. cruzi T. brucei (underart) Hovedvektor Triatomine bugs (også kaldet kysse bugs) Tsetse fly Hovedsymptomer Chagomer, hjerte, gastrointestinale chancres, nattesøvnløshed, anfald Behandling Benznidazol, nifurtimox; symptomatisk behandling i kronisk fase Suramin, melarsoprol, pentamidin, eflornithin

Symptomer og tegn på Chagas sygdom

Chagas sygdom er en infektion forårsaget af en parasit kendt som Trypanosoma cruzi . Infektionen kan spredes til mange forskellige områder af kroppen. Sygdommen er endemisk i Mexico og Central- og Sydamerika.

Tegn og symptomer på Chagas sygdom omfatter en akut fase, som kan forårsage

• feber,
• hududslæt,
• hovedpine,
• smerter i kroppen,
• kvalme,
• hævede lymfeknuder,
• diarré,
• mavesmerter og
• hævelse omkring øjenlåget.

Læs mere om Chagas sygdoms symptomer og tegn »

Hvad er historien om Chagas sygdom?

• Chagas sygdom blev opkaldt efter Dr. Carlos Chagas, som først beskrev parasitten Trypanosoma cruzi hos inficerede mennesker i 1909, mens de arbejdede for Oswaldo Cruz Institute i Brasilien. Chagas opdagede, at parasitterne overføres til mennesker ved at komme ind i brud i huden, efter at de er aflejret på huden i insektafføring. Chagas var den første videnskabsmand, der opdagede alle aspekter af en ny infektionssygdom:dens patogen (T. cruzi ), hovedinsektvektor (Triatominae, Triatoma slægt eller kysser), værter (mennesker, pattedyr), kliniske manifestationer og epidemiologi. Parasitarten fik navnet cruzi for at ære sin arbejdsgiver og videnskabelige mentor, Oswaldo Cruz.
• Chagas sygdom er også kendt som amerikansk trypanosomiasis, fordi den hovedsageligt forekommer i Amerika, hvor triatomin-insekterne (kyssende insekter) normalt findes. Disse insekter og pattedyrene, de inficerer, spænder fra stater langs den amerikanske grænse til Mexico gennem Mellemamerika til de sydamerikanske lande (for eksempel Argentina, Bolivia), hvor sygdommen er endemisk. Næsten alle tilfælde diagnosticeret i USA er hos immigranter fra andre lande i Amerika.
• Den vektorbårne sygdom er ret almindelig i Central- og Sydamerika med anslået 7,7-15 millioner inficerede mennesker på verdensplan. Børn har flere akutte symptomer end voksne. Heldigvis fungerer vektorkontrolprogrammer, da prævalensraterne falder i Brasilien og andre lande, der har implementeret disse programmer. Men på grund af opvarmning af klimatendenserne forudsiger nogle forskere, at Chagas sygdom vil blive mere udbredt i USA. Dette forudsiges, fordi vektorerne, der bærer parasitterne, oftere findes i ikke-endemiske områder som USA, især i det sydlige og mellemstater. De insekter, der overfører parasitten, er blevet opdaget i 28 stater i USA og vil sandsynligvis spredes til andre.

Hvad forårsager Chagas sygdom?

• Chagas sygdom er forårsaget af en protozoisk parasit ved navn Trypanosoma cruzi . Infektion af mennesker opstår, når en insektvektor (hovedsageligt Triatominae eller kysser, en underfamilie af familien Reduviidae og nogle gange omtalt som reduviid bugs) afsætter afføring, der indeholder parasitterne, på menneskelig hud.
• Parasitterne trænger derefter ind i pattedyrets (menneskelige) vært gennem insektbid eller brud i huden eller bindehinden. Lejlighedsvis trænger parasitterne ind gennem slimhindeceller i munden eller luftvejene, når de indtages eller indåndes. Bugene bider og/eller afsætter ofte afføring nær øjnene og læberne; når parasitterne trænger ind i huden, udvikles der ofte hævelse og rødme (kaldet chagoma).
• Udtrykket kyssefeber kommer fra forekomsten af ​​disse symptomer, der ligner hudforandringer, der opstår ved længerevarende kys (hickies). Hos nogle individer går parasitterne til sidst ind i blodbanen og sætter sig i forskellige organer, især organernes muskelstruktur. Parasitterne formerer sig og forårsager til sidst kroniske symptomer relateret til det eller de særlige involverede organer, som kan omfatte livstruende hjertesvigt, arytmier, dårlig gastrointestinal motilitet, meningoencephalitis eller død.
• Mennesker, der lever under dårlige eller primitive boligforhold, der grænser op til eller invaderer levestederne for Triatominae insekter forårsager et brud i den normale livscyklus for insektvektorerne (bugs) og deres sædvanlige værter (over 100 typer dyr), kaldet den sylvatiske cyklus.
• Bugene kommer derefter ind i menneskers og deres husdyrs verden (katte, hunde) og sender T. cruzi til dem. Når T. cruzi overføres fra insekter til mennesker eller menneskelige kæledyr og tilbage til insekterne, omtales livscyklussen som domiciliær cyklus.
• Livscyklussen for T. cruzi er kompleks; den har flere udviklingsstadier i både insektvektoren (Triatominae bugs, også kaldet triatomin bugs) og pattedyrsværter (menneske og dyr). Nedenstående figur fra CDC viser de udviklingsstadier, der forekommer i både den sylvatiske og domiciliære cyklus.

Livscyklus for T. cruzi . Billede udlånt af CDC. (Bemærk, at de menneskelige stadier kan forekomme hos hunde, katte og andre pattedyr, mens væggelus under eksperimentelle forhold kan erstatte triatomin-fejlstadierne og inficere mus.)

Er Chagas sygdom smitsom?

• Chagas sygdom anses ikke for at være smitsom fra person til person; parasitten kræver næsten altid en vektor som triatomin bug for at overføre parasitten (T. cruzi ) til mennesker. Men T. cruzi er blevet rapporteret at blive overført til mennesker fra blodtransfusioner, organtransplantation, fra mor til spædbarn gennem moderkagen (medfødt overførsel), ved indtagelse, indånding og ved laboratorieuheld.
• Heldigvis forekommer disse former for overførsel meget sjældent. Forskere har vist, at væggelus under eksperimentelle forhold kan blive inficeret med T. cruzi fra inficerede mus og derefter er i stand til at geninficere mus, men menneskelig infektion med væggelus er ikke dokumenteret til dato.
• Ikke alle triatomin bugs er inficeret med T. cruzi , og ikke hver bid af vektorfejlen vil forårsage infektion; overførslen af ​​parasitten fra insekten til mennesker er ikke særlig effektiv, så det er ikke let at få sygdommen ifølge CDC.

Hvad er risikofaktorerne for Chagas sygdom?

• At bo i et område, hvor der er rigelige vektorer (kyssende insekter), der spreder sygdommen, er en væsentlig risikofaktor for Chagas sygdom. Sådanne områder er fattige områder i Mexico og Central- og Sydamerika. Enhver bolig, der er inficeret med disse vektorer, er et højrisikoområde; eliminering af de områder, hvor vektorerne opholder sig, reducerer risikoen.
• En anden risikofaktor er at få en blodtransfusion, især i en endemisk region, hvis bloddonorerne ikke screenes for Chagas sygdom. Denne risiko opstår også for modtagere af donerede organer.
• Immunkompromitterede patienter har en højere risiko for udvikling af sygdommen, og nogle inficerede kvinder med kronisk Chagas (så mange som 10%) kan overføre parasitterne til deres nyfødte (medfødt Chagas sygdom).
• Det kan også forårsage Chagas sygdom (fødevarebåren sygdom) at spise uvaskede fødevarer, der er forurenet med afføring fra de inficerede insekter.

Hvad er symptomer og tegn på Chagas sygdom?

Symptomerne og tegnene på Chagas sygdom kan være ret varierende og spænder fra ingen symptomer overhovedet til alvorlige og foruroligende symptomer. De første symptomer og tegn, når de er til stede i den akutte fase, kan omfatte nogle af følgende:

• Hævelse og/eller rødme på hudinfektionsstedet (kaldet chagoma)
• Hududslæt
• Hævede lymfeknuder
• Feber
• Hovedpine og ondt i kroppen
• Træthed
• Kvalme, opkastning og/eller diarré
• Ubehag eller smerter i maven
• Forstørrelse af lever og/eller milt
• Romaña-tegn (ensidigt smertefrit ødem [hævelse] af væv omkring øjet)
• EKG-ændringer, der tyder på myokarditis og/eller arytmier, kan forekomme
• Muskelsmerter

De fleste personer, der får ovennævnte akutfasesymptomer, forsvinder spontant på omkring tre til otte uger. Af og til viser akutte infektioner kroniske symptomer (angivet nedenfor), hvis patientens immunfunktion er svækket.

De fleste efterforskere foreslår, at den mellemliggende eller ubestemte fase ikke har nogen symptomer (symptomfrie mennesker). Denne fase kan vare gennem hele personens liv, og personerne ved måske aldrig, at de har Chagas sygdom, især hvis de havde milde eller ingen symptomer i den akutte fase. Dette symptomfrie stadie kan dog kun vare omkring 10-20 år hos nogle patienter, før de kroniske symptomer udvikler sig hos omkring 10%-30% af de inficerede.

Nogle forskere sammenligner den kroniske fase af Chagas sygdom med HIV/AIDS. Mens HIV/AIDS langsomt angriber immunsystemet, angriber Chagas sygdom langsomt hjertet og vævene i mave-tarmkanalen. Andre efterforskere betragter en sådan sammenligning som uberettiget omtale eller hype for at sætte fokus på Chagas sygdom.

Symptomer på kronisk Chagas sygdom varierer afhængigt af de mest berørte organer; i de fleste tilfælde viser hjertet eller mave-tarmkanalen (eller begge) de mest alvorlige symptomer. Symptomer på kronisk Chagas sygdom kan omfatte følgende:

• Uregelmæssige hjerteslag
• Hjertebanken (unormale hjerteslagsfornemmelser)
• Besvimelse (synkope)
• Kardiomyopati (kronisk sygdom i hjertemusklen)
• Kongestiv hjerteinsufficiens (dilateret hjerte)
• Åndenød (dyspnø)
• Emfysem
• Slagtilfælde
• Pludselig død
• Kroniske mavesmerter
• Kronisk forstoppelse
• Dilateret spiserør og/eller tyktarm
• Besvær med at synke

Disse symptomer skyldes organskade forårsaget af den vedvarende tilstedeværelse af parasitterne i disse organers væv. Kronisk betændelse udvikler sig, når kroppen reagerer på parasitterne; det påvirker nervecellerne eller neuronerne i disse væv, hvilket forårsager elektriske ledningsændringer i hjertet (arytmier) og dårlig muskeltonus i tarmene.

Hvordan diagnosticerer sundhedspersonale Chagas sygdom?

• Medmindre personen bor i et område, hvor chagomas forbundet med Chagas sygdom er velkendte, diagnosticeres den akutte fase ikke ofte. Størstedelen af ​​akut-fase infektioner diagnosticeres ikke, fordi mange mennesker udvikler uspecifikke symptomer, og de mennesker, der får infektionen, er normalt meget fattige, har primitive levevilkår og ingen adgang til lægehjælp.
• Desværre, hvis Chagas sygdom ikke diagnosticeres og behandles i den tidlige fase, diagnosticeres de infektioner, der udvikler sig til kronisk fase, i dette senere stadium, når de ikke let kan behandles, fordi skaden på kroppens organer normalt er irreversibel.
• Der er flere typer blodprøver tilgængelige til at teste for Chagas sygdom. De fleste er baseret på værtens (menneskelige) produktion af antistoffer rettet mod de inficerende parasitter, selvom direkte mikroskopisk undersøgelse af blodudstrygninger kan visualisere parasitterne.
• Men mikroskopisk visualisering af parasitterne kræver normalt bekræftelse af immunologiske undersøgelser, fordi visuelt kan parasitterne forveksles med dem, der ses hos mennesker med malaria, leishmaniasis, babesiosis, giardiasis eller afrikansk sovesyge. Mikroskopisk forberedelse og undersøgelse bør udføres af erfarne laboratorieteknikere eller eksperter i parasitologi.

Giemsa-farvet mikroskopisk billede af Trypanosoma cruzi i en blodudstrygning; KILDE:CDC/Dr. Mae Melvin

• I USA godkendte FDA en immunologisk test (enzyme-linked immunosorbent assay eller ELISA-test) for Chagas sygdom af Ortho-Clinical Diagnostics i 2006. Den detekterer antistoffer dannet mod T. cruzi med høj sensitivitet og specificitet og er i øjeblikket den eneste FDA-godkendte test. Siden 2007 er omkring 800 bloddonorprøver blevet påvist som Chagas-positive i hele USA (se kort, reference fem). Andre tests brugt i andre lande (indirekte immunfluorescens, hæmagglutination) er mindre følsomme og specifikke, men bruges stadig. En Chagas radioimmun udfældningsanalyse (Chagas RIPA) bruges i forskning og med FDA-tilladelse i nogle kliniske tests, men er ikke bredt tilgængelig.
• De fleste tilfælde af Chagas sygdom diagnosticeres, når individer donerer blod; de fleste mennesker er ikke klar over, at de er blevet inficeret med T. cruzi . Men da blod- og organdonation kan overføre sygdommen til andre mennesker, tester de fleste laboratorier nu doneret blod og organer for Chagas sygdom med den godkendte ELISA-analyse. Hvis donorerne er positive, får de besked (diagnosticeret). Forekomsten af ​​Chagas-positive bloddonorer estimeres af forskellige undersøgelser til at variere mellem omkring et positivt tilfælde pr. 2.000-29.000 donorer.
• Chagas sygdom i kronisk fase diagnosticeres også med de ovennævnte blodprøver, men disse patienter har også ofte fysiske fund, der indikerer, at patienten har kronisk sygdom. Fysiske fund kan omfatte hævelse af ekstremiteterne (perifert ødem), ascites, pulmonal kongestion og arytmier hos patienter med hjerteinvolvering.
• Patienter med hovedsageligt kronisk gastrointestinal involvering kan have vægttab, svær gastroøsofageal refluks, esophageal erosioner, manglende evne til at synke normalt eller en forstørret tyktarm (megacolon) med en forstørret mave. Mange forskellige sygdomme kan forårsage disse fysiske fund, så det er vigtigt at vide, at patienten har en positiv blodprøve for T. cruzi før man konkluderer, at personen har Chagas sygdom. Omvendt, hvis sådanne fysiske fund og historie om mulig kontakt med Chagas-vektorer er til stede, kan blodprøverne udføres for enten at bevise eller udelukke diagnosen Chagas sygdom i kronisk fase.
• Andre tests såsom elektrokardiografi og Holter- eller hjertehændelsesovervågning, endoskopi, esophageal manometri (trykmålinger i spiserøret) eller gastrointestinale motilitetsundersøgelser bruges til at bestemme funktionaliteten af ​​hjerte- eller gastrointestinale væv hos patienter med kronisk fase Chagas sygdom.

Hvad er behandlingen for Chagas sygdom?

• Behandling af Chagas sygdom afhænger ofte af sygdommens fase og patientens alder. Akut-fasebehandling centrerer sig om at dræbe T. cruzi parasitter med antiparasitære lægemidler. De receptpligtige lægemidler benznidazol (Rochagan, Ragonil) og nifurtimox (Lampit) kan eliminere eller reducere antallet af parasitter i kroppen. Nogle efterforskere foreslår, at lægemiddelresistente parasitter forekommer, og andre foreslår, at disse foretrukne lægemidler aldrig eliminerer alle parasitterne. CDC anbefaler dog lægemiddelbehandling til "alle mennesker, der er diagnosticeret med en akut (Chagas) infektion, medfødt infektion, og for dem med undertrykt immunsystem, og for alle børn med kronisk infektion. Voksne med kronisk infektion kan også have gavn af behandling."
• CDC råder til forsigtighed ved behandling af voksne over 50 år og anbefaler, at behandlingsplaner for ældre voksne individualiseres. Begge disse antiparasitære lægemidler er tilgængelige i Central- og Sydamerika. I USA kan stofferne dog kun fås gennem CDC.
• I den mellemliggende eller ubestemte fase får langt de fleste voksne patienter ingen antiparasitære behandlinger; børn i denne fase af sygdom bør dog fortsætte med lægemiddelbehandling. Situationen med voksne kan ændre sig, efterhånden som nye undersøgelser med antiparasitære lægemidler udføres i Sydamerika.
• Antiparasitisk lægemiddelbehandling af den kroniske fase hos voksne er kontroversiel. Som citeret ovenfor siger CDC, at voksne med kronisk infektion kan drage fordel af lægemiddelbehandling, men de fleste eksperter foreslår, at der ikke er nogen fordel for voksne med Chagas sygdom i kronisk fase. Behandling af symptomerne på kronisk Chagas sygdom er dog ofte nødvendig og kan være livsforlængende eller livreddende.
• For eksempel kan placering af pacemaker eller endda hjertetransplantation være livreddende for nogle patienter, som udvikler arytmier eller kardiomyopati.
• Kirurgisk resektion af mave-tarmkanalen kan hjælpe med at lindre nogle gastrointestinale problemer.
• Derudover er der mange tilgængelige lægemidler til behandling af specifikke arytmier og andre tarmproblemer, som kan ses ved kronisk Chagas sygdom; hjerte- og gastrointestinale konsulenter kan ofte hjælpe med at håndtere Chagas sygdom i kronisk fase. Medicin til behandling af Chagas sygdom er kun tilgængelig gennem CDC.

Hvilke typer læger behandler Chagas sygdom?

Selvom de fleste akutfaseinfektioner normalt ikke kræver specialister, kan patienter med Chagas sygdom i kronisk fase ofte have gavn af konsultation med en kardiolog, gastroenterolog og/eller en infektionsspecialist. Nogle patienter kan have brug for en transplantationskirurg. Lægeteamets medlemmer består normalt af læger, der er eksperter, der kræves i henhold til sværhedsgraden af ​​den enkeltes kroniske problemer.

Er der en vaccine mod Chagas sygdom?

• I øjeblikket er der ingen vaccine tilgængelig for mennesker til at forhindre Chagas sygdom. Men der er andre måder, der er tilgængelige for mennesker til at reducere eller endda forhindre sygdommen. De fleste eksperter i Chagas sygdom er enige om, at et flertal af infektioner kan forebygges ved at forbedre dårlige eller primitive boligforhold. Velovervejet brug af insekticider og undervisning af folk om renlighed i hjemmet for befolkninger, der er i risiko for Chagas sygdom, kan øge et godt boligdesign.
• Hovedmålet er at forhindre vektoren (bugs) i at etablere en domiciliær cyklus i hjemmet ved at gøre et hjem svært for insekterne at invadere eller leve i. For eksempel gipsforseglede vægge i et hjem med en metal- eller tagstenstag er langt mindre tilbøjelige til at blive befolket af insektvektorer end en muddervæggede struktur dækket med et stråtag, og et velrenset hjem er langt mindre tilbøjeligt til at have områder, hvor insekter kan gemme sig og replikere end et urent hjem. Flere undersøgelser tyder på, at dette er en effektiv måde at forhindre Chagas sygdom på. Derudover kan insektmidler og insekticider som Pyrethrin reducere chancen for at få sygdommen ved at frastøde eller dræbe vektorerne.
• Da blodtransfusioner kan stå for et stort antal person-til-person overførsler af T. cruzi , tester mange blodbanker rundt om i verden nu doneret blod for antistoffer mod parasitten. Hvis en blodprøve er positiv, kasseres blodet, og donoren bliver normalt underrettet og anmodet om ikke at donere blod i fremtiden. Lignende situationer opstår med organdonorer. Sådanne metoder hjælper med at forhindre Chagas sygdom.

Hvad er prognosen for Chagas sygdom?

Generelt er prognosen for mennesker, der ikke udvikler den kroniske fase af Chagas sygdom, normalt god. Mennesker, der diagnosticeres og behandles i den akutte fase af sygdommen, har normalt en fremragende prognose. Personer, der fortsætter med at udvikle Chagas sygdom i kronisk fase, har dog en dårligere prognose på grund af skader forårsaget af hjertet, mave-tarmkanalen og muligvis andre organer.

Hvad er komplikationerne ved Chagas sygdom?

De fleste af de komplikationer, der udvikler sig med Chagas sygdom, ses i den kroniske fase af sygdommen. De fleste af komplikationerne er relateret til muskelforandringer (muskelatrofi, fibrose og betændelse) forårsaget af parasitterne i to kropsorganer, hjertet og mave-tarmkanalen. Følgelig er hjertesvigt og forstørrelse af spiserøret og tyktarmen (megaøsofagus og megacolon) alvorlige komplikationer af Chagas sygdom. Disse ændringer kan resultere i svaghed, synkebesvær, mavesmerter og død. Andre organer kan også fungere dårligt (f.eks. urinledere, galdegange).

Hvilken forskning udføres der for Chagas sygdom?

• Forskning skrider frem om Chagas sygdom. BENEFIT-studiet planlægger at afgøre, om 60 dages behandling med et antiparasitisk lægemiddel (benznidazol) kan forhindre udviklingen af ​​hjertesygdom hos patienter med kronisk Chagas sygdom (18-75 år).
• En anden undersøgelse af benznidazol er i gang for at bestemme, hvor godt det klarer sig hos børn (2-12 år) med hensyn til forebyggelse af dødsfald og komplikationer hos unge voksne.
• Forskere fortsætter med at søge efter en vaccine mod Chagas sygdom; en gruppe rapporterer succes med at beskytte mus med inaktiverede mutante parasitter, mens en anden gruppe rapporterer udvikling af en vaccine lavet af parasit-DNA.
• Aggressiv forskning kan give måder at behandle og forebygge Chagas sygdom på. Men nogle få forskere siger, at alt, hvad der virkelig er nødvendigt, er at forhindre primitive boliger, der fører til udvikling af domicilcyklussen.

• Carcinoid syndrom (tumor)
• Mavekræft