Een analyse van 13 patiënten met geperforeerde maagcarcinoom:? Een chirurgen nachtmerrie

een analyse van 13 patiënten met geperforeerde maagcarcinoom:? Nachtmerrie van een chirurg
De abstracte Achtergrond en Doelstellingen
perforatie is een zeldzame complicatie van maagcarcinoom en doorgaans niet preoperatief gediagnosticeerd. Om de clinicopathologic kenmerken van de patiënten met deze aandoening te verduidelijken we beoordeeld 13 gevallen van maagkanker perforatie die een spoedoperatie nodig.
Methods
Een totaal van 13 patiënten met maagkanker perforatie werden retrospectief beoordeeld. De klinische en pathologische kenmerken, zoals tumorstadium en overleving en ook de aard van de behandeling werden geanalyseerd en vergeleken met literatuurgegevens.
Resultaten
Er waren 13 patiënten (10 mannen en 3 vrouwen) met een gemiddelde leeftijd van 59,0 ± 9,56 jaar. De incidentie van maagkanker geperforeerde was 9,6% bij maagcarcinoom en 4,2% van alle gevallen maag perforatie. De perforatie was vaker in fase III-IV (2-10), maar een geval van fase II (T3N0M0) maagkanker werd ook waargenomen. Geen van de patiënten had curatieve resectie of radicale lymfe-node dissectie. Zes (46%) patiënten werden behandeld met palliatieve, plaatselijke chirurgie. Emergency gastrectomie uitgevoerd bij 7 (54%) patiënten. Over het algemeen 30-dagen mortaliteit was% 46. De totale overleving bedroeg 128,2 ± 184,8 dagen voor alle patiënten, het was 52,8 ± 52,9 dagen voor het lokaal behandelde groep en 192,9 ± 235,4 dagen voor patiënten die resectional geopereerd. Het verschil tussen de behandeling groepen was niet significant
Conclusie
perforatie gebeurt meestal in een vergevorderd stadium van maagkanker. Deze patiënten hadden een slechte prognose vanwege de aanwezigheid van gevorderde kanker.
Inleiding
oncologische noodgevallen bij patiënten met maagkanker omvatten perforatie en grote bloeden. Deze complicaties vereisen een spoedbehandeling en hebben een hoog sterftecijfer [1, 2]. Geperforeerde maagkanker (PGC) is een zeldzame aandoening met een gerapporteerde incidentie van 0,3-3,9%, en in het algemeen aanwezig met geschiedenis en symptomen die niet duidelijk verschillen van die van goedaardige maagperforatie [1-5]. In de meeste gevallen is maagcarcinoom niet verdacht als oorzaak van perforatie vóór spoedlaparotomie [6]. Zelfs tijdens de operatie de maagzweer vaak moeilijk geacht worden in goedaardige of kwaadaardige door de chirurg, met name wanneer een bevroren sectie niet beschikbaar [6, 7].
Aangezien PGC wordt klinisch gekenmerkt door gegeneraliseerde peritonitis en vaak plaatsvindt in een gevorderd stadium van de ziekte, meestal resulteert in een slechte uitkomst, en lange-termijn overleving lijkt zeldzaam [4, 8]. Ondernemingen de behandeling moet gericht zijn op zowel de noodtoestand van peritonitis en oncologische technische aspecten van de operatie beheerder .
Factoren chirurgische resultaten en aanbevolen behandelingsstrategieën onduidelijk.
het doel van dit onderzoek is om deze vragen door het analyseren van een reeks van 13 patiënten die werden behandeld voor geperforeerde, gevorderd adenocarcinoom van de maag via laatste 8 jaar.
Patiënten en methoden
Dit werk is een retrospectief beschrijvend onderzoek van geperforeerd maagkanker. We beoordeeld de medische dossiers van 13 patiënten met PGC die chirurgische behandeling had ondergaan in de Yuzuncu Yıl Universiteit, Medische Faculteit Hospital. De klinische en pathologische kenmerken van alle patiënten werden geanalyseerd op basis van de medische dossiers. Leeftijd, geslacht, preoperatieve diagnostiek, chirurgische ingreep, de locatie van perforatie, diepte van de maagwand invasie, de aanwezigheid van lymfklier metastase, de aanwezigheid van metastasen (uitzaaiingen in de lever of intraperitoneale secundaire deposito's), het type van de operatie, de mate van lymfeklierdissectie, het type resectie aanvullen (R0) of onvolledige resectie (R1 of R2) - stadium en de resultaten van de patiënten onderzocht. De studie onderzocht ook de impact van de preoperatieve heren /sepsis op het ziekenhuis sterftecijfer. Sepsis parameters werden gedefinieerd volgens het Internationaal Sepsis definities Conference diagnostische criteria voor sepsis [9].
Deze clinicopathologic bevindingen werden bepaald op basis van de algemene regels van de Amerikaanse Joint Commitee on Cancer (AJCC) [10].
. Kaplan-Meir statistische analyses methode werd gebruikt voor ..Survival statistische analyse
Resultaten
de klinische en pathologische kenmerken van de 13 patiënten - 10 mannen en 3 vrouwen, 41-73 jaar oud (gemiddelde, 59,0 ± 9,56) zijn in tabel 1. De meeste gevallen waren advanced tumoren. De incidentie van maagkanker geperforeerde was 9,6% van maagcarcinoom gevallen en 4,2% van alle gevallen maag perforatie. Vier patiënten vertoonden sepsis voor de operatie. Alle patiënten onderging een spoedoperatie. Kwaadaardige maagperforatie werd subjectief vastgesteld tijdens de operatie in 11 (84,6%) van de patiënten. Onder hen één patiënt werd gediagnosticeerd van peroperatieve vriescoupe en werd behandeld door palliatieve chirurgie vanwege zijn slechte algemene conditie. Twee patiënten hadden preoperatieve diagnose van maagkanker. In alle gevallen waren tumoren die serosa (3 T3 en T4 10) te dringen, en alle behalve één patiënt had metastatische lymfeknopen. De ziekte was vaker in fase III-IV (10/02 gevallen). Slechts een geval van fase II (T3N0M0) maagkanker werd ook waargenomen. Chirurgische en Operatieve overleving gegevens voor patiënten met geperforeerde maagcarcinoom worden gegeven in Tabel 2.Table 1 klinisch-pathologische kenmerken van patiënten met geperforeerde maagkanker.
Variable
Aantal patiënten

Leeftijd
Range (jr) /Gemiddelde
41-73 /59
Sex
Man
10/13
Female
3/13
preoperatieve diagnostiek
perforatie
11/13
Cancer
2/13
Locatie-perforatie side
Neder derde
3/10
Midden derde
5/10
Upper derde
5/10
serosal invasie
Absent
0/13
Present
13/13
lymfekliermetastasen
Afwezig
1 /13
Present
12/13
stadium van de ziekte
I
0/13
II
1/13
III
2/13
IV
10/13
Surgery
Gastrectomie
7/13
Totaal
4/13
Subtotaal
3/13
Lokale reparatie
6 /13
Lymfeklierdissectie
Extended (D2, D3)
0/13
Limited (D0, D1)
7/13
Tabel 2 Operatieve overleving gegevens voor patiënten met geperforeerde maagcarcinoom.
zaak
leeftijd
Sex
PS
SI
LNM
TNM (kanker stadium)
type operatie

DLND
PC
Survival (dagen)
Doodsoorzaak
1
50
M
(-)
(+)
(+)
T4N2M0-IV
Totaal gastrectomy, R1 resectie
L
- 180
Primaire kanker Pagina 2
67
F
(+)
(+)
(+)
T4N2M1-IV
Gastrostomi
_
- 3
Ziekenhuis sterfte
3
58
M
(-)
(+)
(+)
T4N2M1-IV
Raphi + Feeding jejunostomie
_
-
90
Primaire kanker verhuur 4
51
F
(-)
(+)
(+)
T4N2M1-IV
Total Gastrectomie
L
- 7
Ziekenhuis mortaliteit
5
53
M
(+)
(+)
(+)
T4N2M0-IV
Raphi
-
- 3
hartstilstand in de fase van de inductie van de anesthesie
6
41
M
(+ )
(+)
(+)
T4N2M1-IV
distale gastrectomie, R2 resectie
L
- 1
Ziekenhuis sterfte
7
65
M
(-)
(+)
(+)
T3N2M0-III-B
Totaal gastrectomy
L
- 90
Primaire kanker
8
62
M
(+)
(+)
(+)
T3N1M0-III-A
Raphi
-
- 11
hartstilstand in de fase van de inductie van de anesthesie
9
65
M
(-)
(+)
(+)
T4N2M0-IV
distale gastrectomie
L
Naadlekkage
22
Ziekenhuis sterfte
10 | 52
M
(-)
( +)
(+)
T4N2M1-IV
Raphi
-
- 90
Primaire kanker
11
57
F
(-)
(+)
(+)
T4N2M1-IV
Raphi
-
- 120
Primaire kanker
12
73
M
(-)
(+)
(-)
T3N0M0-II
distale gastrectomie
L
- Sinds 09.03.2006
ALIVE
13
73
M
(-)
(+)
(+)
T4N1M0 -IV
Totaal gastrectomy
L
-
Sinds 23.04.2006
ALIVE
Afkortingen: PS: Aanwezigheid van sepsis, SI: Serozal invazion, LNM: lymfeklier metastas, DLND: Mate van lymfeklierdissectie, PC: Postoperatieve compications, L: Limited .
Diverse chirurgische procedures, op basis van de subjectieve oordelen van chirurgen werden uitgevoerd. Slechte algemene conditie, uitgebreide tumor uitgespreid, technische moeilijkheden bij resectieve procedures en ernstige peritonitis waren de aanwijzingen van de lokale reparatie. Geen van de patiënten had curatieve resectie met radicale lymfe-node dissectie.
Six (46%) van de patiënten met openlijke distale metastasen of unresectable directe invasie werden subjectief gediagnosticeerd als ongeneeslijk-niet-resectabele kwaadaardige maag perforatie of met hun slechte algemene conditie en waren behandeld met palliatieve chirurgie. (Simple sluiting of omental patch reparatie, en één zaak behandeld door buis gastrostomy via geperforeerde gebied van de maag). Van deze patiënten hadden beide hartstilstand in de fase van de inductie van anesthesie door hun slechte algemene conditie; na cardiopulmonaire resusitation Deze 2 patiënten hadden lokale reparatie en stierf op postoperatieve zorgeenheid.
Emergency totale gastrectomie uitgevoerd bij 4 patiënten (31%), en distale gastrectomy bij 3 patiënten (23%). Alle 4 patiënten onderging een totale gastrectomie met beperkte lymfklierdissectie met alleen perigastric lymfeklieren. Onder deze groep één patiënt had viscerale metastasen (hepatisch), een positieve proximale resectierand en aan het eind van de operatie microscopische of macroscopische (R1 of R2) residuele ziekte werd achter in alle deze patiënten liet.
Onder de distale gastrectomie groep, 2 patiënten onderging een operatie met macroscopische residuele ziekte (R2) en één zonder macroscopische residuele ziekte, maar met slechts beperkte lymfadenectomie als gevolg van ernstige peritoneale ontsteking. Deze patiënt werd aangeraden om een ​​tweede operatie ondergaan, met als doel completness van lymphadenectomy maar de patiënt weigerde om heroperatie ondergaan
Als een grote chirurgische complicatie.; een naadlekkage ontwikkeld 8 dagen na operatie bij een patiënt die distale gastrectomie ondergingen en de patiënt stierf naadlekkage en schat tumorale verspreiding 22 dagen later
Zes patiënten overleden binnen 30 dagen postoperatief. Na twee distale en na totale gastrectomie, het ene na het gastrostomy, en twee na een eenvoudige reparatie patch. De totale 30-dagen ziekenhuissterfte bedroeg 46%.
Wanneer patiënten werden verdeeld in twee groepen op basis van sepsis of niet werd gevonden dat het hebben van pre-operatieve sepsis parameters was significant gecorreleerd met de 30-dagen mortaliteit. De gemiddelde overlevingstijd was korter in septische groep in vergelijking met niet-septische groep (4,5 ± 4,43 dagen vs. 183,2 ± 200,4 dagen), het verschil tussen de twee groepen was significant. (P < 0,01)
De totale overleving was 128,2 ± 184,8 dagen voor alle patiënten was 52,8 ± 52,9 dagen voor het lokaal behandelde groep en 192,9 ± 235,4 dagen voor patiënten die resectional geopereerd. Het verschil tussen de behandelingsgroepen niet significant. (P > 0,05)
Bespreking
Perforatie van adenocarcinoom van de maag is zeldzaam, en chirurgen zijn waarschijnlijk niet meer tegenkomen dan een enkel geval in hun carrière. Patiënten met geperforeerde maag kwaadaardige neoplasmen vertonen meestal geschiedenis en symptomen die niet duidelijk verschillend van die van de patiënten met benigne gastroduodenale of andere holle viscus perforaties [6]. Preoperatieve diagnose maligniteit is ongebruikelijk, goed voor ongeveer 30% van de gevallen [1, 3, 6, 11]. De enige preoperatieve functie die de chirurg kan leiden is de leeftijd van de patiënt: Geperforeerde maagcarcinoom komt meestal voor bij oudere patiënten dan bij de patiënten met geperforeerde peptische ulcera [6, 12]. Soortgelijke verschillen in leeftijden werden geobserveerd door andere auteurs [3, 4, 11, 13]. Daarom moet maagperforatie verdenking van maligniteit verhogen, vooral bij oudere patiënten [7]. De gemiddelde leeftijd van de patiënten in ons onderzoek is59.0 ± 9,56 jaar. Dit resultaat is comperable naar eerdere verslagen.
Preoperatieve diagnostiek diffuculties ondervonden bij maagkanker perforatie worden voortgezet in de operatiekamer [7, 11]. Voorts werd bij de noodbediening is het vaak onmogelijk om de diagnose te bevestigen, met name wanneer een bevroren sectie niet beschikbaar [6, 7]. Verschillende studies hebben opgemerkt de beschrijving van 'intraoperatieve mogelijke diagnose van maagkanker "voor die gevallen [5, 6, 11]. De histopathologische diagnose werd bevestigd met intraoperative bevroren sectie in slechts één geval in de huidige studie. De diagnose van kanker van twee gevallen werden reeds preoperatief gesteld. De diagnose van de andere 10 gevallen mogelijk zijn door postoperatieve histopathologisch onderzoek.
Zelfs als maagkanker is pre- gediagnosticeerd of perioperatief, kan het nog steeds moeilijk om de ware omvang van carcinoom beoordelen en lokale operabiliteit te bepalen. Inflammatoire veranderingen in verband met peritonitis hebben ertoe geleid dat de chirurg overschatten lokale tumor infiltratie en de omvang van de lymfe-node metastasen intra [12]. Op basis van deze omstandigheid, sommige auteurs bevelen Tweetrapsbedrijf voor PGC. In de meeste gevallen de eerste operatie moet derhalve worden op de bewerking van perforatie en peritonitis. Na het herstel van de patiënt en histologische bevestiging van maligniteit, kan adequate stadiëring worden ingevuld en radicale oncologische operatie voor maagkanker kunnen worden gepland, indien van toepassing [12].
Lehnert et al. gemeld acht PGC patiënten die in aanmerking komen voor radicale chirurgie en twee-traps bedrijf benadering was uitgevoerd zonder operatieve sterfte en een goede succes op lange termijn [12].
In tegenstelling, in een analyse van 155 Japanse patiënten, Adachi et al. [1] heeft aangetoond dat 83% van de patiënten ondergingen nood gastrectomie met een sterftecijfer van 7% en 5-jaars overleving van 40%. In een case report van perforatie van geavanceerde maagcarcinoom (met zowel serosal invasie en lymfeklieren metastase), die nood totale gastrectomie ondergingen met uitgebreide lymfeklierdissectie Adachi et al. rapporteerde een overleving van meer dan 7 jaar [13]. Evenzo Gertsch et al. meldde de verhouding van nood gastrectomy als 88%, met een sterftecijfer van 16%, en 6 patiënten in leven na een mediane tijd van 42 maanden [11]. Met deze resultaten, zij gewezen dat hoewel veel PGC waren advanced tumoren in een noodgeval gastrectomie de werkwijze van keuze voor de behandeling. Hoewel de beslissing om patiënten te leggen aan gastrectomie moet worden op individuele basis, moet de chirurg zich bewust zijn van dat gastrectomy bieden vaak de beste curatieve of palliatieve optie als technisch haalbaar is, ondanks gemeld ziekenhuissterfte variërend tussen de 23% en 42% [1, 5, 7, 13]. In de onderhavige studie werd uitgevoerd in één stap gastrectomy in 7 gevallen. Het sterftecijfer van de patiënten die resectional operatie in de huidige studie ondergingen was 43%. Deze sterfte was iets hoger dan de resultaten die recentelijk door anderen gemeld, Lee et al. rapporteerde 13 gevallen van PGC, alle van hen ondergingen maagresectie zonder maortality [4].
Roviello en zijn collega's tot de conclusie dat als een patiënt heeft een tumor te genezen en aanvaardbare algemene conditie, dus geen teken van shock, gelokaliseerde peritonitis en geen comorbiditeit de voorkeursbehandeling lijkt radicaal totale of subtotale gastrectomie met bijbehorende D2 of D3 lymfadenectomie of voor een minder agressieve benadering twee-gefaseerde groep gastrectomie zijn. Zij concludeerden ook dat wanneer de algemene conditie is goed, maar de tumor is in een vergevorderd stadium met geen mogelijkheid tot R0 resectie, een palliatieve gastrectomie, indien technisch mogelijk, wordt aanbevolen gezien de minor-operatie mortaliteit [6]. In
de vermelde studie, Roviello et al. ook gemeld dat; Als een patholoog niet beschikbaar is en histologisch onderzoek is niet mogelijk tijdens de operatie, ze suggereren een maagresectie uit te voeren, omdat het voor geperforeerde maagzweer ook de behandeling van keuze is resectie, zowel voor de beter morbility en het lagere tarief van herhaling [6]. Ondernemingen De huidige studie omvatte 12 gevallen van stadium III of IV PGC patiënten, en slechts één geval van fase II patiënt. Dit geval van fase II PGC onderging hulpdiensten distale gastrectomie met DI lymfeklierdissectie. Na het herstel, werd de patiënt bood een tweede operatie, met als doel verlengd, de voltooiing van lymhadenectomy, maar de patiënt weigerde deze aanbeveling. De patiënt is nog in leven en ziektevrij. De overige 12 patiënten ondergingen nood gastrectomies (6 gevallen) met beperkte lymfadenectomie en incomplete (R1 en R2) resectie; . En lokale therapieën (6 gevallen)
In onze studie was de verhouding van lokaal behandelde patiënten was hoog (6 patiënten - 46%). De reden voor deze hoge verhouding local /non-resectional operatie was de hoge frequentie van gevorderde ziekte
Al tumoren behandeld met enige vorm van plaatselijke reparaties werden in klinische fase IV van de ziekte.; behalve één, met stadium III (T3NIM0). Deze patiënt had hartstilstand tijdens chirurgie en daarom na reanimatie werd hij behandeld door plaatselijke chirurgie en stierf in de postoperatieve periode op de intensive care.
Deze hoge frequentie van de lokale /niet-resectional operatie werd toegeschreven aan de slechte staat van de patiënten, en moeite met resectie van de kwaadaardig weefsel met inbegrip van perforatie. Drie-operatiegerelateerde /ziekenhuis sterfgevallen werden waargenomen in 6 (50%) lokaal behandelde patiënten. Deze hoge verhouding van ziekenhuismortaliteit in het lokaal behandelde PGC gevallen werd ook waargenomen door verschillende auteurs. Roviello gerapporteerde 4 gevallen van PGC die lokaal waren behandeld en stierf na de operatie op één case die 5,2 maanden na de operatie uitgevoerd voor de onderliggende ziekte overleden [6].
Kwaadaardige maag perforatie een gemeenschappelijke manifestatie van gevorderde kanker met sereuze invasie en lymfekliermetastase [4, 6]. Niettemin, zoals bevestigd door verschillende waarnemingen, kunnen maagkanker perforeren zelfs in een vroeg stadium [14]. Adachi et al. [1] analyseerde de chirurgische resultaten van 155 patiënten met PGC vanuit het Japanse literatuur vaststelling dat er 27 stadium I tumoren (19%), 16 stadium II tumoren (12%), 42 stadium III tumoren (30% ) en 55 stadium IV tumoren (39%). Ook deze studie bevatte slechts één geval van stadium II patiënten, 12 vergevorderde PGC patiënten (92%).
Mogelijke verspreiding van tumorcellen bij de perforatie van maagcarcinoom is zorgwekkend [1 geweest, 12]. Maligne maag perforatie wordt algemeen beschouwd als een teken van terminale ziekte, omdat men denkt dat bijdraagt ​​aan de peritoneale verspreiding van kankercellen en vroege terugkeer. Derhalve eenvoudige sluiting van de perforatie in het verleden de voorkeur behandelingsmethode geweest.
Uit recente rapporten suggereren dat kanker perforatie en peritoneale zaaien niet noodzakelijkerwijs invloed overleving bij patiënten ondergingen gastrectomie [3-5, 8]. De 5 jaar overleving van vele series van patiënten met PGC waren vergelijkbaar met die van de patiënten met maagcarcinoom nonperforated [1, 3, 12]. In een onderzoek waarbij multivariate analyse werd tumor-knoop-metastase stadium toonde de enige factor die correleerde met langdurige overleving bij patiënten met PGC [11]. Toch is er een frequente overtuiging dat peritoneale verontreiniging compliceert de situatie bij patiënten met voedingstekorten en immun onderdrukking, leidt tot sepsis en ileus, zodat de patiënten krijgen meestal slechter [1, 11, 13].
In hun series , Gertsch et al. [11] vonden ook dat risicoscore (slechte conditie van de patiënten) was de enige variabele die voorspellend 30-dagen mortaliteit was een van de factoren zoals patiënten boven de plaats van de tumor, de grootte van de tumor, diepte van kanker invasie in de maagwand en pTNM enscenering. Evenzo Ozmen en collega Kasakura en collega's en anderen alle onlangs dat symptomen voor een langere duur en de aanwezigheid van pre-operatieve shock en andere pre-operatieve complicaties waren belangrijke factoren voorspellen ziekenhuismortaliteit [3, 5, 8] .
We vonden ook in de huidige studie dat de PGC gevallen die sepsis preoperatief hebben gehad, duidelijk toonde verhoogde tarief van het ziekenhuis sterfte in vergelijking met de gevallen zonder sepsis. Ondernemingen de sterfte als gevolg van de ingreep gerelateerde complicaties in patiënten met PGC die spoedoperatie ondergaan is gemeld zo hoog als 11 tot 16% te zijn [2, 3, 8]. De 30-dagen ziekenhuissterfte (46%) is lijkt zeer hoog in de huidige studie. Maar al deze patiënten hadden ernstig slechte preoperatieve algemene voorwaarden en gevorderde stadia van hun ziekte.
Deze hoge ziekenhuissterfte verhouding en mislukte outcames na PGC kan worden toegeschreven aan de slechte staat van de patiënten en het niet sepsis te controleren [1, 8] .
Concluderend perforatie van maagcarcinoom is een ernstige complicatie die wordt waargenomen hoofdzakelijk in gevorderde tumoren. Deze patiënten hadden een slechte prognose vanwege de aanwezigheid van gevorderde kanker en hun slechte algemene conditie. Men kan zeggen dat; gelukkig, geperforeerde maag-carcinoom is een zeldzame aandoening.

• Een geval van gastropericardial fistel van een maagsonde na esophagectomy: een case report en beoordeling
• Lange termijn opvolging en retrospectieve studie over 533 maagkanker gevallen