En analyse af 13 patienter med perforeret gastrisk karcinom:? En kirurger mareridt

En analyse af 13 patienter med perforeret gastrisk karcinom: En kirurg mareridt
Abstrakt
Baggrund og mål
Perforering er en sjælden komplikation af gastrisk karcinom og generelt ikke diagnosticeret præoperativt?. For at klarlægge de clinicopathologic karakteristika patienter med denne tilstand vi revideret 13 tilfælde af mavekræft perforation, der krævede akut kirurgi.
Metoder
I alt 13 patienter med mavekræft perforation blev retrospektivt revideret. De klinisk-patologiske funktioner, herunder tumor scenen og overlevelse og også den type behandling blev analyseret og sammenlignet med litteratur data.
Resultater
Der var 13 patienter (10 mænd og 3 kvinder) med en gennemsnitsalder på 59,0 ± 9,56 år. Forekomsten af ​​perforeret mavekræft var 9,6% blandt gastrisk karcinom og 4,2% af alle gastrisk perforation tilfælde. Den perforering var oftere i fase III-IV (2-10), men (T3N0M0) mavekræft blev også observeret et tilfælde af fase II. Ingen af ​​patienterne havde helbredende resektion eller radikal lymfe-knude dissektion. Seks (46%) patienter blev behandlet ved palliativ, lokal kirurgi. Emergency gastrektomi blev udført i 7 (54%) patienter. Samlet 30-dages dødeligheden var% 46. Den samlede overlevelse var 128,2 ± 184,8 dage for alle patienter, det var 52,8 ± 52,9 dage for lokalt behandlede gruppe og 192,9 ± 235,4 dage for patienter, som gennemgik resectional kirurgi. Forskellen mellem behandlingsgrupperne var ikke signifikant
Konklusion
Perforering forekommer normalt i fremskredne stadier af mavekræft. Disse patienter havde en dårlig prognose på grund af tilstedeværelsen af ​​fremskreden cancer.
Indledning
Oncologic nødsituationer i patienter med gastrisk cancer indbefatter perforation og større blødning. Disse komplikationer kræver akut behandling og har en høj dødelighed [1, 2]. Perforeret gastrisk cancer (PGC) er en sjælden tilstand med en rapporteret forekomst af 0,3-3,9%, og generelt til stede med historier og symptomer, der ikke afviger naturligvis fra de godartede gastriske perforation [1-5]. I de fleste tilfælde er gastrisk carcinom ikke mistænkt som årsag til perforering før akut laparotomi [6]. Selv under operationen den mavesår er ofte vanskeligt at blive karakteriseret som godartet eller ondartet af kirurgen, især når en frossen sektion er utilgængelig [6, 7].
Eftersom PGC er klinisk karakteriseret ved generaliseret peritonitis og ofte sker på et fremskredent stadie af sygdommen, det normalt resulterer i en dårligt resultat, og langsigtet overlevelse synes at være sjælden [4, 8].
behandlingen bør sigte mod at styre både akut tilstand peritonitis og onkologiske tekniske aspekter af kirurgi .
Faktorer, der påvirker de kirurgiske resultater og anbefalede behandlingsstrategier er uklare.
Formålet med denne undersøgelse er at behandle disse spørgsmål ved at analysere en række 13 patienter, der blev behandlet i perforeret, fremskreden adenocarcinom i maven over sidste 8 år.
Patienter og metoder
Dette arbejde er et retrospektivt beskrivende undersøgelse af perforeret mavekræft. Vi gennemgik de medicinske journaler på 13 patienter med PGC som havde fået foretaget kirurgisk behandling i Yuzuncu Yil University, Medicinske Fakultet Hospital. De klinisk-patologiske træk af alle patienter blev analyseret på grundlag af deres medicinske journaler. Alder, køn, præoperativ diagnose, kirurgisk procedure, hvor perforering, dybde af mavevæggen invasion, forekomst af lymfeknudemetastase, tilstedeværelse af fjerne metastaser (levermetastaser eller intraperitoneal sekundære indskud), type kirurgi, graden af ​​lymfeknude dissektion, type af resektion-komplet (R0) eller ufuldstændig resektion (R1 eller R2) - fase, og resultatet af patienterne blev undersøgt. Undersøgelsen vurderede også virkningen af ​​den præoperative SIRS /sepsis på hospital dødelighed. Sepsis parametre blev defineret i henhold til de diagnostiske kriterier for sepsis International Sepsis Definitioner Conference [9].
Disse clinicopathologic resultater blev fastlagt på grundlag af de generelle regler i amerikanske Joint Commitee on Cancer (AJCC) [10].
. Kaplan-Meir statistiske analyser metode blev ansat til ..Survival statistisk analyse
Resultater
den klinisk-patologiske træk ved de 13 patienter - 10 hanner og 3 hunner i alderen fra 41 til 73 år (betyder, 59,0 ± 9,56) er præsenteret i tabel 1. De fleste tilfælde var fremskredne tumorer. Forekomsten af ​​perforeret mavekræft var 9,6% af alle gastriske carcinoma tilfælde, og 4,2% af alle maveperforering tilfælde. Fire patienter præsenteret med sepsis før operation. Alle patienter undergik akut kirurgi. Malign gastrisk perforation blev diagnosticeret subjektivt under kirurgi i 11 (84,6%) patienter. Blandt dem en patient blev diagnosticeret fra intraoperativ frosne sektion og blev behandlet af palliativ kirurgi på grund af hans dårlige almentilstand. To patienter havde præoperative diagnose af mavekræft. Alle tilfælde var tumorer, der trænger serosa (3 T3 og 10 T4), og alle undtagen én patient havde metastatiske lymfeknuder. Sygdommen var oftere i fase III-IV (2-10 tilfælde). Kun ét tilfælde af fase II (T3N0M0) mavekræft blev også observeret. Kirurgiske og postsurgical overlevelsesdata for patienter med perforeret gastrisk karcinom er givet i tabel 2.Table 1 klinisk-patologisk træk ved patienter med perforeret mavekræft.
Variabel
Antal patienter

Alder
Range (år) /Mean
41-73 /59
Sex
Mand
10/13
Female
3/13
Præoperativ diagnose
Perforering
11/13
Cancer
2/13
Location-Perforering side
Lavere tredje
3/10
Mellemøsten tredje
5/10
Upper tredje
5/10
serøse invasion
Fraværende
0/13
Present
13/13
lymfeknudemetastase
Fraværende
1 /13
Nuværende
12/13
fase af sygdommen
jeg
0/13
II
1/13
III
2/13
IV
10/13
Kirurgi
gastrektomi
7/13
Total
4/13
Subtotal
3/13
Lokal reparation
6 /13
lymfeknudedissektion
udvidet (D2, D3)
0/13
Limited (D0, D1)
7/13
tabel 2 postsurgical overlevelsesdata for patienter med perforeret gastrisk karcinom.
sag
Alder
Sex
PS
SI
LNM
TNM (kræft etape)
Type af kirurgi

DLND
PC
Overlevelse (dage)
Dødsårsag
1
50
M
(-) Hotel (+) Hotel (+)
T4N2M0-IV
Total gastrektomi, R1 resektion
L -
180
Primær kræft
2
67
F
(+) Hotel (+) Hotel (+)
T4N2M1-IV
Gastrostomi
_ -
3
Hospital dødelighed
3
58
M Hotel (-) Hotel (+) Hotel (+)
T4N2M1-IV
Raphi + Fodring jejunostomi
_
-
90
Primær kræft
4
51
F
(-) Hotel (+) Hotel (+)
T4N2M1-IV
total gastrektomi
L -
7
Hospital dødelighed
5
53
M Hotel (+) Hotel (+) Hotel (+)
T4N2M0-IV
Raphi
- -
3
Hjertestop på induktion fase af anæstesi
6
41
M Hotel (+ ) Hotel (+) Hotel (+)
T4N2M1-IV
Distal gastrektomi, R2 resektion
L -
1
Hospital dødelighed
7
65
M Hotel (-) Hotel (+) Hotel (+)
T3N2M0-III-B
Total gastrektomi
L -
90
Primær kræft
8
62
M Hotel (+) Hotel (+) Hotel (+)
T3N1M0-III-A
Raphi
- -
11
Hjertestop på induktion fase af anæstesi
9
65
M Hotel (-) Hotel (+) Hotel (+)
T4N2M0-IV
Distal gastrektomi
L
anastomotiske lækage
22
Hospital dødelighed
10
52
M Hotel (-) Hotel ( +) Hotel (+)
T4N2M1-IV
Raphi
- -
90
Primær kræft
11
57
F
(-) Hotel (+) Hotel (+)
T4N2M1-IV
Raphi
- -
120
Primær kræft
12
73
M Hotel (-) Hotel (+) Hotel (-)
T3N0M0-II
Distal gastrektomi
L -
Siden 09.03.2006
ALIVE
13
73
M Hotel (-) Hotel (+) Hotel (+)
T4N1M0 -IV
Total gastrektomi
L
-
Siden 2006/04/23
ALIVE
Forkortelser: PS: Tilstedeværelse af sepsis, SI: Serozal invazion, LNM: lymfeknude metastas, DLND: grad af lymfeknude dissektion, PC: Postoperative compications, L: Limited .
Forskellige kirurgiske procedurer, baseret på subjektive vurderinger af kirurger blev udført. Dårlig almentilstand, omfattende tumor spredning, tekniske vanskeligheder i resective procedurer og alvorlige bughindebetændelse var tegn på den lokale reparation. Ingen af ​​patienterne havde helbredende resektion med radikal lymfe-knude dissektion.
Seks (46%) patienter med åbenlyse distale metastaser eller inoperabel direkte invasion blev subjektivt diagnosticeret som havende uhelbredelige-ikke-resektabel malign gastrisk perforation eller med deres dårlige almentilstand og var behandles ved palliativ kirurgi. (Simpelt lukning eller oment patch reparation, og et tilfælde behandles af rør gastrostomi via perforerede område af maven). Af disse patienter havde to hjertestop ved induktion fase af anæstesi på grund af deres dårlige almentilstand; efter kardiopulmonær resusitation, disse 2 patienter havde lokale reparations- og døde i postoperativ pleje enhed.
Emergency total gastrektomi blev udført i 4 patienter (31%), og den distale gastrektomi hos 3 patienter (23%). Alle 4 patienter gennemgik total gastrektomi med begrænset lymfeknude dissektion herunder perigastric lymfe kun noder. Blandt denne gruppe, en patient havde viscerale metastaser (hepatiske), en havde positiv proximale resektionsranden og ved afslutningen af ​​operationen mikroskopisk eller makroskopisk (R1 eller R2) residual sygdom blev efterladt i alle disse patienter.
Blandt den distale gastrektomi gruppen, 2 patienter opereret med makroskopisk residual sygdom (R2) og en uden makroskopisk residual sygdom, men med kun begrænset lymphadenectomy grund af alvorlige peritoneal inflammation. Denne patient blev anbefalet at gennemgå en sekundær operation, der sigter completness af lymphadenectomy men patienten nægtede at gennemgå revisionskirurgi
Som en stor kirurgisk komplikation.; en anastomotisk lækage udviklet 8 dage efter operationen i en patient, som gennemgik distal gastrektomi, og patienten døde af anastomotiske lækage og omfattende tumoral formidling 22 dage senere
Seks patienter døde inden for 30 dage postoperativt:. to efter distal og en efter alt gastrektomi, den ene efter gastrostomi, og to efter simpel patch reparation. Den samlede 30-dages hospital dødelighed var 46%.
Når patienterne blev inddelt i to grupper efter have sepsis eller ej, blev det konstateret, at det at have præoperative sepsis parametre var signifikant korreleret med 30-dages dødelighed. Den gennemsnitlige overlevelsestid var kortere i septisk gruppe sammenlignet med ikke-septisk gruppe (4,5 ± 4,43 dage vs. 183,2 ± 200,4 dage), forskellen mellem både gruppe var signifikant. (P < 0,01)
samlede overlevelsestid var 128,2 ± 184,8 dage for alle patienter, det var 52,8 ± 52,9 dage for lokalt behandlede gruppe og 192,9 ± 235,4 dage for patienter, som gennemgik resectional kirurgi. Forskellen mellem behandlingsgrupperne var ikke signifikant. (P > 0,05)
Diskussion
Perforering af gastrisk adenocarcinom er sjælden, og kirurger er usandsynligt at støde på mere end et enkelt tilfælde i deres karriere. Patienter med perforerede gastrisk maligne neoplasmer normalt til stede med historier og symptomer, der ikke åbenbart forskellige fra dem af patienterne med godartet gastroduodenal eller andre hule Indgange perforeringer [6]. Præoperativ diagnose af malignitet er usædvanligt, tegner sig for omkring 30% af tilfældene [1, 3, 6, 11]. Den eneste præoperativ funktion, der kan guide kirurgen er patientens alder: Perforerede gastrisk karcinom forekommer normalt i ældre patienter sammenlignet med patienter med perforerede peptiske ulcera [6, 12]. Lignende forskelle i aldre blev observeret af andre forfattere [3, 4, 11, 13]. Derfor bør maveperforering hæve mistanke om malignitet, især hos ældre patienter [7]. Den gennemsnitlige alder af patienterne i vores undersøgelse is59.0 ± 9,56 år. Dette resultat er comperable til tidligere rapporter.
Præoperative diagnostiske diffuculties stødt på i mavekræft perforation fortsætte i drift rummet [7, 11]. Endvidere under nøddrift er det ofte umuligt at bekræfte diagnosen, navnlig når et frosset snit er utilgængelig [6, 7]. Adskillige undersøgelser har noteret beskrivelsen af ​​'intraoperativ muligt at diagnosticere mavekræft' i de tilfælde [5, 6, 11]. Den histopatologisk diagnose blev bekræftet med intraoperativ frosne sektion i kun ét tilfælde i den aktuelle undersøgelse. Diagnosen kræft i to sager blev allerede gjort præoperativt. Diagnosen af ​​de øvrige 10 tilfælde kunne gøres med postoperativ histopatologisk undersøgelse.
Men selv om mavekræft er blevet diagnosticeret præ- eller perioperativt, kan det stadig være svært at vurdere det sande omfang af karcinom og til at bestemme lokale operabilitet. Inflammatoriske forandringer forbundet med peritonitis har ført kirurgen overvurdere lokal tumor infiltration og omfanget af lymfe-node metastaser intraoperativt [12]. Baseret på disse faktisk nogle forfattere anbefalede totrinsdrift for PGC. I de fleste tilfælde den indledende drift bør derfor være rettet mod behandling af perforering og peritonitis. Efter inddrivelse af patienten og histologisk bekræftelse af malignitet, kan passende iscenesættelse være afsluttet og kan planlægges radikal onkologisk operation for mavekræft, hvis det er relevant [12].
Lehnert et al. rapporteret otte PGC patienter er berettiget til radikal kirurgi og totrinsdrift tilgang var blevet udført uden operative mortalitet og god langsigtet succes [12].
I modsætning hertil i en analyse af 155 japanske patienter, Adachi et al. [1] viste, at 83% af patienterne undergik akut gastrektomi med en dødelighed på 7% og 5-års overlevelse på 40%. I en sag rapport for perforering af fremskreden gastrisk karcinom (med både serøse invasion og lymfeknude metastaser), som undergik akut total gastrektomi med udvidet lymfeknude dissektion Adachi et al. rapporterede en overlevelse på mere end 7 år [13]. Tilsvarende Gertsch et al. rapporterede forholdet mellem akut gastrektomi som 88% med en dødelighed på 16%, og 6 patienter var i live efter en median tid på 42 måneder [11]. Med disse resultater, de understregede, at selv om mange PGC var fremskredne tumorer, bør en nødsituation gastrektomi være proceduren for valg til behandling. Selvom bør beslutningen om, hvorvidt at indsende patienter til gastrektomi på individuel basis, bør kirurgen være opmærksom på, at gastrektomi ofte tilbyde den bedste helbredende eller lindrende valgmulighed, når det er teknisk muligt på trods rapporteret hospital mortalitet på mellem 23% og 42% [1, 5, 7, 13]. I den foreliggende undersøgelse udførte vi et-trins gastrektomi i 7 tilfælde. Dødeligheden af ​​patienter, som gennemgik resectional kirurgi i nærværende undersøgelse var 43%. Denne dødelighed var noget højere end de resultater, der er rapporteret af andre for nylig, Lee et al. indberettet 13 tilfælde af PGC, alle af dem gennemgik gastrisk resektion uden maortality [4].
Roviello og hans kolleger konkluderede, at hvis en patient har en helbredelig tumor og acceptabel almentilstand, dvs. ingen tegn på chok, lokaliseret bughindebetændelse og ingen co-morbiditet , behandling af valg synes at være radikal total eller subtotal gastrektomi med tilhørende D2 eller D3 lymphadenectomy eller for en mindre aggressiv tilgang, to faser radikal gastrektomi. De konkluderede også, at når almentilstanden er god, men tumoren er på et fremskredent stadium uden mulighed for R0 resektion, en palliativ gastrektomi, hvis det er teknisk muligt, anbefales overvejer mindre kirurgi dødelighed [6].
In den nævnte undersøgelse, Roviello et al. rapporterede også, at; hvis en patolog er ikke tilgængelige, og histologisk undersøgelse er ikke mulig under operation, de foreslår at udføre en gastrisk resektion, da det for perforeret mavesår også behandling af valg er resektion både for beter morbility og den lavere sats for fornyet [6].
nærværende undersøgelse omfattede 12 tilfælde af stadie III eller IV PGC patienter, og kun ét tilfælde af fase II-patient. Denne sag af fase II PGC undergik akut distal gastrektomi med DI lymfeknude dissektion. Efter opsvinget, blev patienten tilbudt en anden operation, der sigter udvidet, færdiggøre lymhadenectomy, men patient nægtede denne anbefaling. Patienten er stadig i live og sygdomsfri. De øvrige 12 patienter gennemgik nødsituationer gastrectomies (6 tilfælde) med begrænset lymphadenectomy og ufuldstændig (R1 eller R2) resektion; . og lokale terapier (6 tilfælde)
I vores undersøgelse, er forholdet af lokalt behandlede patienter var høj (6 patienter - 46%). Årsagen til dette højt forhold mellem lokal /ikke-resectional kirurgi var den høje frekvens af fremskredent stadium sygdom
Alle tumorer behandlet med enhver form for lokal reparation blev ved kliniske stadium IV af sygdommen.; bortset fra én, med stadium III (T3NIM0). Denne patient havde hjertestop under kirurgi og derfor efter genoplivning, blev han behandlet ved lokal operation, og døde i den postoperative periode i intensivafdelingen.
Denne høje frekvens af lokale /ikke-resectional kirurgi blev også tilskrevet dårlig tilstand af patienterne, og vanskelighed ved resektion af maligne væv, herunder perforation. Tre kirurgi-relateret /hospital dødsfald blev observeret hos 6 (50%) lokalt behandlede patienter. Denne høje andel af hospital dødelighed i de lokalt-behandlede PGC sager blev også observeret af forskellige forfattere. Roviello rapporterede 4 tilfælde af PGC som var blevet lokalt behandlede og døde efter operation bortset fra ét tilfælde, der døde 5,2 måneder efter udført for den primære sygdom operation [6].
Malign gastrisk perforation er en fælles manifestation af fremskreden cancer med serosa invasion og lymfeknudemetastaser [4, 6]. Men som bekræftet ved forskellige observationer, kan mavekræft perforere selv på et tidligt stadium [14]. Adachi et al. [1] analyserede de kirurgiske resultater af 155 patienter med PGC indsamlet fra den japanske litteratur konstateringen af, at der var 27 trin I tumorer (19%), 16 fase II-tumorer (12%), 42 trin III tumorer (30% ), og 55 trin IV tumorer (39%). Tilsvarende nærværende undersøgelse indeholdt udelukkende et tilfælde af stadie II patienter og, 12 fremskreden PGC patienter (92%).
Mulig formidling af tumorceller ved perforering af gastrisk karcinom har været en kilde til bekymring [1, 12]. Malign gastrisk perforation, der normalt betragtes som et tegn på terminal sygdom, fordi det menes at bidrage til peritoneal formidling af cancerceller og tidlig recidiv. Derfor simpel lukning af perforeringen har tidligere været den foretrukne behandlingsmetode.
De seneste rapporter tyder på, at kræft perforering og peritoneal såning ikke nødvendigvis påvirke overlevelse hos patienter gennemgik gastrektomi [3-5, 8]. De 5-års-overlevelse for mange serier af patienter med PGC var sammenlignelige med dem af patienterne med ikkeperforerede gastrisk karcinom [1, 3, 12]. I et studie med multivariat analyse blev tumor-node-metastaser fase demonstreret som den eneste faktor, der var korreleret med langvarig overlevelse hos patienter med PGC [11]. Alligevel er der en hyppig tro på, at peritoneal forurening komplicerer situationen i patienter med fejlernæring, og Immun suppression, der fører til sepsis og ileus, således at patienterne får sædvanligvis ringere [1, 11, 13]. Salg In deres serie , Gertsch et al. [11] fandt også, at risikoen score (dårlig tilstand af patienterne) var den eneste variabel der var prædiktiv for 30-dages dødelighed blandt de faktorer, såsom patienter alder, placeringen af ​​tumoren, størrelsen af ​​den tumor, dybde kræft invasion i mavens væg og pTNM iscenesættelse. Tilsvarende Ozmen og kolleger, Kasakura og kolleger, og andre, alle for nylig rapporteret, at symptomer for en længere varighed og tilstedeværelsen af ​​præ-operative chok og andre præ-operative komplikationer var de væsentlige faktorer forudsige hospitalet dødelighed [3, 5, 8] .
Vi har også fundet i nærværende undersøgelse, at de PGC sager, der har haft sepsis præoperativt, markant viste øget hastighed på hospitalet dødelighed i forhold til de tilfælde uden sepsis.
dødelighed som følge af kirurgi-relaterede komplikationer i patienter med PGC der gennemgår akut kirurgi er blevet rapporteret at være så høj som 11 til 16% [2, 3, 8]. Den 30-dages hospital mortalitet (46%) er tilsyneladende meget høj i den foreliggende undersøgelse. Men alt dette patienterne havde alvorligt dårlige præoperativ generelle betingelser og fremskredne stadier af deres sygdomme.
Denne høje hospital dødelighed ratio og mislykkede outcames efter PGC kan tilskrives den dårlige tilstand af patienter og manglende kontrol sepsis [1, 8] .
Afslutningsvis perforering af gastrisk karcinom er en alvorlig komplikation, som observeres hovedsageligt i avancerede tumorer. Disse patienter havde en dårlig prognose på grund af tilstedeværelsen af ​​fremskreden cancer og deres dårlige almentilstand. Det kan siges, at; heldigvis, perforeret gastrisk karcinom er en sjælden tilstand.

• Et tilfælde af gastropericardial fistel af en gastrisk rør efter esophagectomy: en case-rapport og review
• Langsigtet opfølgning og retrospektiv undersøgelse af 533 mavekræft cases