Un análisis de 13 pacientes con carcinoma gástrico perforado:? Una pesadilla cirujanos

un análisis de 13 pacientes con carcinoma gástrico perforado:? La pesadilla de un cirujano
Resumen Antecedentes y objetivos

La perforación es una complicación poco frecuente de carcinoma gástrico y, en general no se diagnostica antes de la operación. Para aclarar las características clínico-patológicas de los pacientes con esta condición se revisaron 13 casos de perforación cáncer gástrico que requiere cirugía de emergencia.
Métodos
Un total de 13 pacientes con cáncer gástrico perforación Se revisaron retrospectivamente. Las características clínico-patológicas, incluyendo el estadio del tumor y la supervivencia y también el tipo de tratamiento se analizaron y se compararon con datos de la literatura.
: Resultados de la Hubo 13 pacientes (10 hombres y 3 mujeres) con una edad media de 59,0 ± 9,56 años. La incidencia de cáncer gástrico perforado fue del 9,6% entre el carcinoma gástrico y el 4,2% de todos los casos de perforación gástrica. La perforación fue más frecuentemente en estadio III-IV (2-10), pero uno de los casos de la etapa II se observó también (T3N0M0) cáncer gástrico. Ninguno de los pacientes tenía una resección curativa o la disección radical de los ganglios linfáticos. Seis (46%) pacientes fueron tratados mediante cirugía paliativa, local. gastrectomía de emergencia se realizó en 7 (54%) pacientes. En general, la tasa de mortalidad a 30 días fue% 46. La supervivencia global fue de 128,2 ± 184,8 días para todos los pacientes, fue de 52,8 ± 52,9 días para el grupo tratado localmente, y 192,9 ± 235,4 días para los pacientes que se sometieron a cirugía de resección. La diferencia entre los grupos de tratamiento no fue significativa
Conclusión
Perforación por lo general se produce en etapas avanzadas de cáncer gástrico. Estos pacientes tenían un mal pronóstico debido a la presencia de cáncer avanzado.
Introducción
urgencias oncológicas en pacientes con cáncer gástrico incluye la perforación y hemorragia mayor. Estas complicaciones requieren tratamiento de emergencia y tienen una alta tasa de mortalidad [1, 2]. cáncer gástrico perforado (PGC) es una enfermedad poco frecuente, con una incidencia de 0,3 a 3,9%, y en general presentan historias y síntomas que no difieran entre sí, obviamente, de los de perforación gástrica benigna [1-5]. En la mayoría de casos, carcinoma gástrico no se sospecha que la causa de la perforación antes de la laparotomía de emergencia [6]. Incluso durante la cirugía la úlcera gástrica es a menudo difícil de ser caracterizado como benigno o maligno por el cirujano, especialmente cuando una sección congelada no está disponible [6, 7].
Desde PGC se caracteriza clínicamente por peritonitis generalizada y con frecuencia se produce en un avanzado etapa de la enfermedad, por lo general resulta en un mal resultado, y la supervivencia a largo plazo parece ser rara [4, 8]. Francia el tratamiento debe tener como objetivo para gestionar tanto la condición de emergencia de la peritonitis y los aspectos técnicos de la cirugía oncológica .
Factores que influyen en los resultados quirúrgicos y recomienda estrategias de tratamiento no están claros. México la finalidad de este estudio es abordar estas cuestiones mediante el análisis de una serie de 13 pacientes que fueron tratados durante perforada, adenocarcinoma avanzado del estómago por encima del últimos 8 años.
pacientes y métodos
Este trabajo es un estudio descriptivo de forma retrospectiva cáncer gástrico perforado. Se revisaron las historias clínicas de 13 pacientes con PGC que se habían sometido a tratamiento quirúrgico en la Universidad Yil Yuzuncu, Hospital de la Facultad de Medicina. Las características clinicopatológicas de todos los pacientes se analizaron sobre la base de sus registros médicos. Edad, sexo, diagnóstico preoperatorio, procedimiento quirúrgico, la ubicación de la perforación, profundidad de invasión de la pared gástrica, la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos, la presencia de metástasis distantes (metástasis hepáticas o depósitos secundarios intraperitoneal), tipo de cirugía, el grado de disección de los ganglios linfáticos, el tipo de la resección-completa (R0) o incompleta resección (R1 o R2) - etapa, y el resultado de los pacientes fueron examinados. El estudio también evaluó el impacto de la preoperatoria SIRS /sepsis sobre la tasa de mortalidad hospitalaria. parámetros de sepsis se define de acuerdo con los criterios diagnósticos de la Conferencia Internacional de la Sepsis Definiciones para la sepsis [9].
Estos hallazgos clínico-patológicas se determinaron sobre la base de las normas generales del American Joint Commitee sobre el Cáncer (AJCC) [10].
. Kaplan-Meir análisis estadístico se empleó el método de análisis estadístico ..Survival
resultados
las características clínico-patológicas de los 13 pacientes - 10 hombres y 3 mujeres, con edades de 41 a 73 años (media, 59,0 ± 9,56) son que se presentan en la Tabla 1. La mayoría de los casos eran tumores avanzados. La incidencia de cáncer gástrico perforado fue del 9,6% de todos los casos de carcinoma gástrico, y el 4,2% de todos los casos de perforación gástrica. Cuatro pacientes presentaron sepsis antes de la cirugía. Todos los pacientes fueron sometidos a una cirugía de emergencia. perforación gástrica maligna fue diagnosticado subjetivamente durante la cirugía en 11 (84,6%) pacientes. Entre ellos un paciente fue diagnosticado de cortes congelados intraoperatoria y fue tratado mediante cirugía paliativa debido a su mal estado general. Dos pacientes tenían diagnóstico preoperatorio de cáncer gástrico. Todos los casos eran tumores que penetran en la serosa (3 T3 y T4 10), y todos, excepto un paciente tenía ganglios linfáticos metastásicos. La enfermedad fue más frecuentemente en estadio III-IV (2-10 casos). Sólo un caso de la etapa II también se observó (T3N0M0) cáncer gástrico. los datos de supervivencia quirúrgicas y posquirúrgicas en pacientes con carcinoma gástrico perforado se dan en la Tabla 1 2.Table características clinicopatológicas de los pacientes con cáncer gástrico perforado.
Variable
Número de pacientes

Edad
Rango (año) /media
41-73 /59 Sexo seguro
Masculino 10/13
mujer
3/13 diagnóstico preoperatorio

Perforación
11/13
cáncer
2/13
lado Localización-Perforación
inferior de terceros 3/10
medio de terceros 5/10
Alta de terceros 5/10
Serosal invasión
Ausente Presente
0/13

13/13
metástasis de ganglios linfáticos
Ausente
1 /13
presente
12/13
etapa de la enfermedad
I
0/13
II
1/13 2/13
III

IV
10/13
Cirugía Gástrica

7/13 4/13
total

Subtotal
3/13
reparación local página 6 /13
disección de ganglios linfáticos
Extended (D2, D3): perfil del 0/13
Limited (D0, D1)
7/13 sobre Table 2 posquirúrgicas datos de supervivencia para los pacientes con perforada carcinoma gástrico.
Caso
edad Sexo

PS
SI
MNV
TNM (estadio del cáncer) guía empresas Tipo de cirugía
DLND
PC
de supervivencia (días) guía empresas Causa de la muerte
1 | 50
M
(-) gratis (+) gratis (+)
T4N2M0-IV
gastrectomía total, la resección R1
L -
180
El cáncer primario página 2
67
F gratis (+) gratis (+) gratis (+)
T4N2M1-IV
Gastrostomi
_
- 3
La mortalidad hospitalaria página 3
58
M gratis (-) gratis (+) gratis (+)
T4N2M1-IV
Raphi + Alimentación yeyunostomía
_
-
90
El cáncer primario
4 de 51
F gratis (-) gratis (+) gratis (+)
T4N2M1-IV
gastrectomía total
L -
7
hospital de la mortalidad página 5
53
M gratis (+) gratis (+) gratis (+)
T4N2M0-IV
Raphi -
- página 3
el paro cardiaco en la fase de inducción de la anestesia página 6
41
M gratis (+ ) gratis (+) gratis (+)
T4N2M1-IV
gastrectomía distal, R2 resección
L -
1 | La mortalidad hospitalaria página 7
65
M gratis (-) gratis (+) gratis (+)
T3N2M0-III-B Opiniones gastrectomía total
L -
90
El cáncer primario página 8
62
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T3N1M0-III-A
Raphi CD - -
11
el paro cardiaco en la fase de inducción de la anestesia página 9
65
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T4N2M0-IV
gastrectomía distal
L
fuga anastomótica
mortalidad 22
hospital
10
52
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T4N2M1-IV
Raphi CD -
- 90
El cáncer primario página 11
57
F
(-) gratis (+) gratis (+)
T4N2M1-IV
Raphi CD -
- 120
El cáncer primario página 12 73

M gratis (-) gratis (+) gratis (-)
T3N0M0-II
gastrectomía distal
L -
Desde 09.03.2006
VIVO página 13
73
M gratis (-) gratis (+) gratis (+)
T4N1M0 -IV
total gastrectomía
L
-
Desde 23/04/2006
VIVO
Abreviaturas: PS: La presencia de sepsis y SI: Invazion Serozal, MNV: linfáticos metastas nodo, DLND: Grado de disección de ganglios linfáticos, PC: compications postoperatorias, L: Limited se llevaron a cabo.
Varios procedimientos quirúrgicos, en base a los juicios subjetivos de los cirujanos. Mal estado general, la amplia diseminación del tumor, las dificultades técnicas en los procedimientos resectivos y peritonitis graves fueron las indicaciones de la reparación local. Ninguno de los pacientes tenía una resección curativa con la disección radical de los ganglios linfáticos.
Seis (46%) de los pacientes con metástasis distales abiertos o invasión directa no resecable fueron diagnosticados subjetivamente como que tiene una perforación gástrica maligna incurable-no resecables o con su mal estado general y eran tratado por cirugía paliativa. (El cierre simple o reparación parche de epiplón, y un caso tratado por gastrostomía tubo a través de la zona perforada del estómago). De estos pacientes, dos tuvieron un paro cardíaco en la fase de inducción de la anestesia, debido a su mal estado general; después de la resusitation cardiopulmonar, estos 2 pacientes tenían reparaciones local y murieron en la unidad de cuidados postoperatorios.
gastrectomía total de emergencia se realizó en 4 pacientes (31%), y la gastrectomía distal en 3 pacientes (23%). Los 4 pacientes fueron sometidos a una gastrectomía total con disección de ganglios linfáticos limitada incluyendo sólo los ganglios linfáticos perigástricos. Entre este grupo, un paciente tuvo metástasis viscerales (hepática), uno tenía margen de resección proximal positivo y al final de la cirugía microscópica o macroscópica (R1 o R2) enfermedad residual se quedan atrás en todos los estos pacientes.
Entre el grupo de gastrectomía distal, 2 pacientes se sometieron a cirugía con enfermedad macroscópica residual (R2) y otro sin enfermedad residual macroscópica, pero solamente con linfadenectomía limitada debido a la inflamación peritoneal grave. Se recomendó este paciente a someterse a una cirugía secundaria, con el objetivo completitud de la linfadenectomía, pero el paciente se negó a someterse a una cirugía de revisión
Como una complicación quirúrgica mayor.; una fuga anastomótica desarrolló 8 días después de la cirugía en un paciente que se sometió a una gastrectomía distal, y el paciente murió a causa de la fuga anastomótica y amplia diseminación tumoral 22 días después
Seis pacientes murieron dentro de los 30 días después de la operación:. dos después distal y uno tras totales gastrectomía, una después de gastrostomía, y dos después de la reparación simple parche. La tasa de mortalidad hospitalaria global a 30 días fue del 46%.
Cuando los pacientes fueron divididos en dos grupos de acuerdo a la sepsis o no, se ha encontrado que tienen parámetros preoperatorios sepsis se correlacionó significativamente con la mortalidad a 30 días. El tiempo medio de supervivencia fue menor en el grupo séptico en comparación con el grupo no séptico (4,5 ± 4,43 días frente a 183,2 ± 200,4 días), la diferencia entre ambos grupos fue significativa. (P < 0,01) Francia El tiempo de supervivencia global fue de 128,2 ± 184,8 días para todos los pacientes, fue de 52,8 ± 52,9 días para el grupo tratado localmente, y 192,9 ± 235,4 días para los pacientes que se sometieron a cirugía de resección. La diferencia entre los grupos de tratamiento no fue significativa. (P > 0,05) Discusión

Perforación del adenocarcinoma gástrico es raro, y los cirujanos son poco probable que encuentre más de un solo caso en su carrera. Los pacientes con neoplasias malignas gástricas perforadas por lo general se presentan con historias y síntomas que no son obviamente diferentes de las de los pacientes con gastroduodenal benigna u otras perforaciones de vísceras huecas [6]. El diagnóstico preoperatorio de malignidad es inusual, que representa aproximadamente el 30% de los casos [1, 3, 6, 11]. La única característica preoperatoria que pueden guiar al cirujano es la edad del paciente: carcinoma gástrico perforado por lo general se produce en pacientes de edad avanzada en comparación con los pacientes con úlceras pépticas perforadas [6, 12]. diferencias similares en las edades fueron observados por otros autores [3, 4, 11, 13]. Por lo tanto, la perforación gástrica debe levantar sospechas de malignidad, particularmente en pacientes de edad avanzada [7]. La edad media de los pacientes en nuestro estudio is59.0 ± 9,56 años. Este resultado es comperable a los informes anteriores.
Hubiera dificultades diagnósticas preoperatorias encontradas en la perforación de cáncer gástrico continúan en la sala de operación [7, 11]. Por otra parte, durante la operación de emergencia es a menudo imposible para confirmar el diagnóstico, sobre todo cuando una sección congelada no está disponible [6, 7]. Varios estudios han señalado la descripción de "diagnóstico intraoperatorio de posible cáncer gástrico 'para aquellos casos [5, 6, 11]. El diagnóstico histopatológico fue confirmada con la sección de congelados intraoperatoria en un solo caso en el estudio actual. El diagnóstico de cáncer de dos casos ya se hicieron antes de la cirugía. El diagnóstico de los otros 10 casos se podría hacer con el examen histopatológico postoperatorio.
Sin embargo, incluso si el cáncer gástrico ha sido diagnosticado antes o durante el período perioperatorio, todavía puede ser difícil evaluar la verdadera extensión del carcinoma y para determinar la operatividad local. Los cambios inflamatorios asociados con la peritonitis han llevado al cirujano sobrestimar la infiltración local del tumor y la extensión de las metástasis de ganglios linfáticos durante la operación [12]. Sobre la base de estos hecho, algunos autores recomendaron operación de dos etapas para PGC. En la mayoría de los casos la operación inicial debe, por lo tanto, ser dirigido al tratamiento de la perforación y peritonitis. Después de la recuperación del paciente y la confirmación histológica de malignidad, la estadificación adecuada puede ser completada y la operación oncológica radical para el cáncer gástrico puede estar previsto, en su caso [12].
Lehnert et al. reportadas ocho pacientes PGC elegibles para la cirugía radical y enfoque de la operación de dos etapas se habían realizado sin mortalidad operatoria y el buen éxito a largo plazo [12].
Por el contrario, en un análisis de 155 pacientes japoneses, Adachi et al. [1] demostró que el 83% de los pacientes fueron sometidos a una gastrectomía de emergencia con una tasa de mortalidad del 7% y la tasa de supervivencia a 5 años del 40%. En un caso de perforación de un carcinoma gástrico avanzado (tanto con la invasión serosa y metástasis en los ganglios linfáticos) que fueron sometidos a una gastrectomía total ampliada de emergencia con disección de ganglios linfáticos Adachi et al. informó de una supervivencia de más de 7 años [13]. Del mismo modo, Gertsch et al. informaron la proporción de gastrectomía de emergencia hasta el 88% con una tasa de mortalidad del 16%, y 6 pacientes estaban vivos después de un tiempo medio de 42 meses [11]. Con estos resultados, subrayaron que aunque muchos PGC eran tumores avanzados, una gastrectomía de emergencia debe ser el procedimiento de elección para el tratamiento. A pesar de que la decisión sobre si se debe someter a los pacientes a gastrectomía debe hacerse sobre una base individual, cirujano debe ser consciente de que la gastrectomía menudo ofrecen la mejor opción curativa o paliativa cuando sea técnicamente factible a pesar de la mortalidad hospitalaria informó que oscila entre el 23% y el 42% [1, 5, 7, 13]. En el presente estudio, se realizó una gastrectomía de una etapa en 7 casos. La tasa de mortalidad de los pacientes que se sometieron a cirugía de resección en el presente estudio fue del 43%. Esta tasa de mortalidad fue algo más alta que aquellos resultados que se informó de otros Recientemente, Lee et al. reportado 13 casos de PGC, todos ellos fueron sometidos a resección gástrica sin maortality [4].
Roviello y sus colegas llegaron a la conclusión de que si un paciente tiene un tumor curable y estado general aceptable, es decir, no hay señales de shock, peritonitis localizada y sin comorbilidades , el tratamiento de elección parece ser total radical o gastrectomía subtotal con D2 asociado o linfadenectomía D3 o, gastrectomía radical para un enfoque menos agresivo, en dos etapas. También concluyeron que cuando el estado general es bueno, pero el tumor está en un estadio avanzado, sin posibilidad de resección R0, una gastrectomía paliativos, si es técnicamente posible, se recomienda considerar la mortalidad relacionada con la cirugía de menor importancia [6]. En
el estudio mencionado, Roviello et al. También informó de que; si un patólogo no está disponible y el examen histológico no es posible durante la cirugía, se sugieren para llevar a cabo una resección gástrica, ya que para la úlcera péptica perforada también el tratamiento de elección es la resección tanto para la morbilidad beter y la menor tasa de recurrencia [6]. México La presente estudio se incluyeron 12 casos de pacientes en estadio III o IV PGC, y sólo en un caso de pacientes en estadio II. Este caso de la etapa II PGC se sometió a una gastrectomía distal de emergencia con disección de ganglios linfáticos DI. Después de la recuperación, el paciente se ofreció una segunda cirugía, con el objetivo extendido, completando lymhadenectomy, pero paciente rechazó esta recomendación. El paciente sigue vivo y libre de enfermedad. Los otros 12 pacientes fueron sometidos a gastrectomía de emergencia (6 casos) con linfadenectomía limitada e incompleta (R1 o R2) la resección; . y terapias locales (6 casos) guía En nuestro estudio, la proporción de pacientes tratados de forma local fue alto (6 pacientes - 46%). La razón de esta alta proporción de cirugía local /no reseccional era la alta frecuencia de la enfermedad en estadio avanzado MyBestPlay Todos los tumores tratados con cualquier forma de reparaciones local estaban en estadio clínico IV de la enfermedad.; a excepción de uno, con estadio III (T3NIM0). Este paciente tuvo un paro cardíaco durante la cirugía y, por lo tanto, después de la reanimación, que fue tratado mediante cirugía local y murió en el postoperatorio en la unidad de cuidados intensivos.
Esta alta frecuencia de cirugía local /no reseccional también fue atribuido a la mal estado de los pacientes, y la dificultad en la resección del tejido maligno incluyendo perforación. Tres muertes /hospitalarios relacionados con la cirugía se observaron en 6 (50%) de los pacientes tratados de forma local. Esta alta proporción de mortalidad hospitalaria en los casos tratados localmente PGC-fue observado también por diferentes autores. Roviello reportó 4 casos de PGC que habían sido tratados de forma local y murió después de la cirugía excepto en un caso que murieron 5,2 meses después de la operación realizada por la enfermedad primaria [6].
Perforación gástrica maligna es una manifestación común de cáncer avanzado con serosa invasión y metástasis en los ganglios linfáticos [4, 6]. Sin embargo, según lo confirmado por diversas observaciones, cáncer gástrico puede perforar incluso en una fase temprana [14]. Adachi et al. [1] analizaron los resultados quirúrgicos de 155 pacientes con PGC recogida de la constatación de la literatura japonesa que había 27 tumores en estadio I (19%), 16 en estadio II tumores (12%), 42 tumores en estadio III (30% ), y 55 tumores en estadio IV (39%). Del mismo modo, el presente estudio contenía únicamente un caso de pacientes en estadio II y, en 12 pacientes en etapa avanzada PGC (92%).
Posible diseminación de las células tumorales en el momento de la perforación de un carcinoma gástrico ha sido un motivo de preocupación [1, 12]. perforación gástrica maligna es comúnmente considerado como un signo de enfermedad terminal, ya que se cree que contribuyen a la diseminación peritoneal de células cancerosas y la recurrencia temprana. Por lo tanto, simple cierre de la perforación en el pasado ha sido el método de tratamiento preferido.
Sin embargo, informes recientes sugieren que la perforación del cáncer y la diseminación peritoneal no necesariamente influyen en la supervivencia de los pacientes fueron sometidos a una gastrectomía [3-5, 8]. Las tasas de supervivencia a los 5 años de muchas series de pacientes con PGC fueron comparables con los de los pacientes con carcinoma gástrico no perforada [1, 3, 12]. En un estudio mediante análisis multivariado, el estadio del tumor-nódulo-metástasis se demostró que el único factor que se correlaciona con la supervivencia a largo plazo en pacientes con PGC [11]. Sin embargo, hay una creencia frecuente que la contaminación peritoneal complica la situación en pacientes con deficiencia nutricional, y la supresión Immun, dando lugar a sepsis e íleo, de modo que los pacientes reciben generalmente peor [1, 11, 13].
En su serie , Gertsch et al. [11] también encontró que la puntuación de riesgo (mal estado de los pacientes) fue la única variable que fue predictivo de mortalidad a los 30 días entre los factores tales como la edad del paciente, la ubicación del tumor, el tamaño de la tumoral, profundidad de la invasión del cáncer en la pared gástrica y pTNM puesta en escena. Del mismo modo Ozmen y sus colegas, Kasakura y colegas, y resto reportaron recientemente que, los síntomas de una duración más larga y la presencia de shock preoperatorio y otras complicaciones preoperatorias fueron los factores importantes que predicen la mortalidad hospitalaria [3, 5, 8] .
Nosotros también encontramos en el presente estudio que los casos de PGC que han tenido la sepsis antes de la operación, mostraron aumentó notablemente la tasa de mortalidad hospitalaria en comparación con los casos sin sepsis. México la tasa de mortalidad debido a complicaciones relacionadas con la cirugía en pacientes con PGC que se someten a cirugía de emergencia se ha informado a ser tan alta como 11 a 16% [2, 3, 8]. La mortalidad hospitalaria de 30 días (46%) es parece muy elevado en el presente estudio. Pero todos estos pacientes tenían serio las malas condiciones generales preoperatorios y etapas avanzadas de sus enfermedades.
Esta alta tasa de mortalidad hospitalaria y outcames sin éxito después de PGC se puede atribuir a la mala condición de los pacientes y la falta de control de la sepsis [1, 8] .
en conclusión, la perforación de carcinoma gástrico es una complicación grave que se observa principalmente en tumores avanzados. Estos pacientes tenían un mal pronóstico debido a la presencia de cáncer avanzado y su mal estado general. Puede decirse que; afortunadamente, el carcinoma gástrico perforado es una enfermedad poco frecuente.

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