Une analyse de 13 patients atteints de cancer de l'estomac perforé:? Un cauchemar de chirurgiens

Une analyse de 13 patients atteints de cancer de l'estomac perforé: cauchemar
Résumé de l'arrière-plan et les objectifs d'un chirurgien
Perforation est une complication rare de cancer de l'estomac et généralement pas diagnostiqué en préopératoire?. Afin de clarifier les caractéristiques clinico-pathologiques des patients atteints de cette maladie, nous avons examiné 13 cas de perforation de cancer gastrique qui a nécessité une chirurgie d'urgence.
Méthodes
Un total de 13 patients avec perforation de cancer gastrique ont été rétrospectivement revus. Les caractéristiques clinico y compris le stade tumoral et la survie ainsi que le type de traitement ont été analysées et comparées aux données de la littérature
. Résultats
Il y avait 13 patients (10 hommes et 3 femmes) avec un âge moyen de 59,0 ± 9,56 années. L'incidence du cancer gastrique perforé était de 9,6% chez le carcinome gastrique et 4,2% de tous les cas de perforation gastrique. La perforation était plus souvent au stade III-IV (2-10), mais un cas de stade II (T3N0M0) cancer de l'estomac a également été observée. Aucun des patients ont subi une résection curative ou radicale dissection des ganglions lymphatiques. Six (46%) patients ont été traités par palliatifs, la chirurgie locale. gastrectomie d'urgence ont été effectuées dans 7 (54%) patients. taux de mortalité à 30 jours dans l'ensemble était% 46. La durée de survie globale était de 128,2 ± 184,8 jours pour tous les patients, il était de 52,8 ± 52,9 jours pour le groupe traité localement, et 192,9 ± 235,4 jours pour les patients ayant subi une chirurgie résection. La différence entre les groupes de traitement n'a pas été significative
Conclusion
Perforation se produit généralement à un stade avancé de cancer de l'estomac. Ces patients avaient un mauvais pronostic en raison de la présence d'un cancer avancé.
Urgences oncologiques Introduction chez les patients atteints de cancer gastrique comprennent la perforation et saignement majeur. Ces complications nécessitent un traitement d'urgence et ont un taux de mortalité élevé [1, 2]. cancer de l'estomac perforé (PGC) est une maladie rare avec une incidence déclarée de 0,3 à 3,9%, et généralement présent avec des histoires et des symptômes qui ne diffèrent évidemment pas de ceux de perforation gastrique bénigne [1-5]. Dans la plupart des cas, le cancer gastrique est pas soupçonné d'être la cause de la perforation avant laparotomie d'urgence [6]. Même lors de la chirurgie l'ulcère gastrique est souvent difficile d'être caractérisé comme bénignes ou malignes par le chirurgien, surtout quand une section congelée est indisponible [6, 7].
Depuis PGC se caractérise cliniquement par une péritonite généralisée et souvent se produit à une avancée stade de la maladie, il se traduit généralement par un mauvais résultat, et la survie à long terme semble être rare [4, 8].
le traitement doit viser à gérer à la fois l'état d'urgence d'une péritonite et les aspects techniques de la chirurgie oncologique .
Facteurs influençant les résultats chirurgicaux et a recommandé des stratégies de traitement ne sont pas claires.
le but de cette étude est de répondre à ces questions en analysant une série de 13 patients qui ont été traités pour perforé, adénocarcinome de stade avancé de l'estomac au cours de la 8 dernières années.
patients et méthodes
Ce travail est une étude rétrospective descriptive du cancer gastrique perforé. Nous avons examiné les dossiers médicaux de 13 patients atteints de PGC qui avaient subi un traitement chirurgical à l'Université Yıl Yüzüncü, Hôpital Faculté de médecine. Les caractéristiques clinico-pathologiques de tous les patients ont été analysés sur la base de leur dossier médical. L'âge, le sexe, le diagnostic préopératoire, la chirurgie, l'emplacement de la perforation, la profondeur de l'invasion de la paroi gastrique, présence de métastases ganglionnaires, présence de métastases à distance (métastases hépatiques ou des dépôts secondaires intrapéritonéale), le type de chirurgie, le degré de dissection des ganglions lymphatiques, le type de résection complète (R0) ou incomplète résection (R1 ou R2) - stade, et les résultats des patients ont été examinés. L'étude a également évalué l'impact de la préopératoire SIRS /sepsis sur le taux de mortalité hospitalière. paramètres de sepsis ont été définis en fonction des critères de diagnostic de la Conférence internationale Sepsis Définitions pour sepsis [9].
Ces constatations clinicopathologiques ont été déterminés sur la base des règles générales de l'American Joint Commitee sur le cancer (AJCC) [10].
. Kaplan-Meir analyses statistiques méthode a été employée pour l'analyse statistique ..Survival: Résultats
les caractéristiques clinicopathologiques des 13 patients - 10 hommes et 3 femmes, âgés de 41 à 73 ans (moyenne, 59,0 ± 9,56) sont présentés dans le tableau 1. La plupart des cas étaient des tumeurs avancées. L'incidence du cancer gastrique perforé était de 9,6% de tous les cas de carcinome gastrique, et 4,2% de tous les cas de perforation gastrique. Quatre patients ont présenté une septicémie avant la chirurgie. Tous les patients ont subi une intervention chirurgicale d'urgence. perforation gastrique maligne a été diagnostiquée subjectivement lors de la chirurgie dans 11 (84,6%) patients. Parmi eux un patient a été diagnostiqué de extemporané et a été traité par la chirurgie palliative en raison de son mauvais état général. Deux patients ont eu un diagnostic préopératoire du cancer gastrique. Tous les cas ont des tumeurs qui pénètrent séreuse (3 T3 et T4 10), et tous sauf un patient a eu des ganglions lymphatiques métastatiques. La maladie était plus souvent au stade III-IV (2-10 cas). Un seul cas de stade II (T3N0M0) cancer de l'estomac a également été observée. les données de survie chirurgicaux et post-opératoire pour les patients atteints de cancer de l'estomac perforé sont donnés dans le tableau 2.Table 1 Caractéristiques clinicopathologiques des patients atteints de cancer de l'estomac perforé.
Nombre
variable des patients
Gamme
âge (an) /moyenne
41-73 /59
Sex
Homme 10/13
Femme
3/13
diagnostic préopératoire
Perforation
11/13
cancer
2/13
côté Lieu-Perforation
Basse troisième
3/10
troisième
Moyen 5/10
Haute-troisième
5/10
invasion séreuse
Absent
0/13
Présent
13/13
métastase ganglionnaire
Absent 1 /13
de
Présent 12/13
stade de la maladie
I
0/13
II
1/13
III
2/13
IV
10/13
Chirurgie
gastrectomie
4/13
total partiel
3/13
réparation local 7/13 total
6 /13
ganglion
étendu (D2, D3)
0/13
Limited (D0, D1)
7/13
Tableau 2 les données de survie postopératoire pour les patients ayant perforé carcinome gastrique.
affaire n °
Âge
Sex
PS
SI
LNM
TNM (stade du cancer)
type de chirurgie
DLND
PC
survie (jours)
cause du décès
1
50
M
(-)
(+)
(+)
gastrectomie totale de T4N2M0-IV, R1 résection
L
- 180
cancer primaire
2
67
F
(+)
(+)
(+)
T4N2M1-IV
Gastrostomi
_
- 3
la mortalité hospitalière 3
58
M
(-)
(+)
(+)
T4N2M1-IV
Raphi + alimentation jéjunostomie
_
-
90
cancer primaire 4
51
F
(-)
(+)
(+)
T4N2M1-IV
L
gastrectomie totale
- 7
Hospital mortalité
5
53
M
(+)
(+)
(+)
T4N2M0-IV
Raphi
- - 3
arrêt cardiaque au stade de l'induction de l'anesthésie
6
41
M
(+ )
(+)
(+)
gastrectomie distal de T4N2M1-IV, R2 résection
L
- 1
mortalité hospitalière
7
65
M
(-)
(+)
(+)
gastrectomie totale de T3N2M0-III-B
L
- 90
Le cancer primitif 8
62
M
(+)
(+)
(+)
T3N1M0-III-A
Raphi
-
- 11
arrêt cardiaque au stade de l'induction de l'anesthésie
9
65
M
(-)
(+) de
(+)
gastrectomie distal de T4N2M0-IV
L
mortalité 22
Hôpital de fuite anastomotique
10
52
M
(-)
( +)
(+)
T4N2M1-IV
Raphi
-
- 90
cancer primaire
11
57
F
(-)
(+)
(+)
T4N2M1-IV
Raphi
-
- 120
cancer primaire
12
73
M
(-)
(+)
(-)
T3N0M0-II gastrectomie distal
L
- Depuis 09.03.2006
13
73
M
ALIVE (-)
(+) de
(+)
T4N1M0 -IV
gastrectomie totale
L
-
Depuis 23.04.2006
ALIVE
abréviations: PS: Présence de septicémie, SI: Invazion Serozal, LNM: lymphe metastas de noeud, DLND: Degré de dissection des ganglions lymphatiques, PC: compications postopératoires, L: limitée Diverses procédures chirurgicales., sur la base des jugements subjectifs de chirurgiens ont été effectuées. mauvais état général, une vaste propagation de la tumeur, des difficultés techniques dans les procédures résectives et péritonite sévères ont été les indications de la réparation locale. Aucun des patients ont subi une résection curative radicale dissection des ganglions lymphatiques.
Six (46%) patients présentant des métastases distales ouvertes ou invasion directe résécable ont été diagnostiqués comme ayant subjectivement perforation gastrique maligne incurable-résécable ou avec leur mauvais état général et étaient traités par chirurgie palliative. (Fermeture simple ou épiploïque rapiéçage, et un cas traité par le tube de gastrostomie par zone perforée de l'estomac). Parmi ces patients, deux ont eu un arrêt cardiaque au stade de l'induction de l'anesthésie en raison de leur mauvais état général; après la resusitation cardiorespiratoire, ces 2 patients avaient une réparation locale et sont morts à l'unité de soins post-opératoires.
urgence gastrectomie totale a été réalisée chez 4 patients (31%), et gastrectomie distale chez 3 patients (23%). Tous les 4 patients ont subi une gastrectomie totale avec peu de dissection des ganglions lymphatiques, y compris les ganglions lymphatiques périgastriques seulement. Parmi ce groupe, un patient avait des métastases viscérales (hépatiques), on avait la marge de résection proximale positive et à la fin de la chirurgie microscopique ou macroscopique (R1 ou R2) la maladie résiduelle a été laissé dans l'ensemble des ces patients. Rejoindre le groupe de gastrectomie distale, 2 patients ont subi une intervention chirurgicale à la maladie macroscopique résiduelle (R2) et un sans maladie résiduelle macroscopique mais avec lymphadénectomie seulement limitée en raison de graves inflamation péritonéale. Ce patient a été recommandé de subir une chirurgie secondaire, dans le but de complétude lymphadénectomie mais le patient a refusé de subir une intervention chirurgicale de révision
Comme une complication chirurgicale majeure. une fuite d'anastomose développé 8 jours après la chirurgie chez un patient ayant subi une gastrectomie distale, et le patient est décédé d'une fuite anastomotique et une large diffusion tumorale 22 jours plus tard
Six patients sont décédés dans les 30 jours après l'opération:. deux après distale et un après totale gastrectomie, un après gastrostomie, et deux après une simple réparation de patch. Le taux de mortalité hospitalière globale de 30 jours était de 46%.
Lorsque les patients ont été divisés en deux groupes selon sepsis ou non, il a été constaté que ayant des paramètres de sepsis préopératoire était significativement corrélée à la mortalité de 30 jours. La durée moyenne de survie était plus courte dans le groupe septique par rapport à un groupe non-septique (4,5 ± 4,43 jours contre 183,2 ± 200,4 jours), la différence entre les deux groupes était significative. (P < 0,01)
La durée de survie globale était de 128,2 ± 184,8 jours pour tous les patients, il était de 52,8 ± 52,9 jours pour le groupe traité localement, et 192,9 ± 235,4 jours pour les patients ayant subi une chirurgie résection. La différence entre les groupes de traitement n'a pas été significative. (P > 0,05) Perforation
Discussion de l'adénocarcinome gastrique est rare, et les chirurgiens ont peu de chances de rencontrer plus d'un cas unique dans leur carrière. Les patients atteints de tumeurs malignes gastriques perforés présentent généralement des antécédents et des symptômes qui ne sont pas manifestement différents de ceux des patients atteints de gastro-duodénale bénigne ou d'autres perforations de la viscère creux [6]. Le diagnostic préopératoire de malignité est inhabituel, ce qui représente environ 30% des cas [1, 3, 6, 11]. La seule caractéristique préopératoire qui peuvent guider le chirurgien est l'âge du patient: perforé carcinome gastrique se produit généralement chez les patients âgés en comparaison avec les patients souffrant d'ulcères gastro-duodénaux perforés [6, 12]. Des différences similaires dans les âges ont été observés par d'autres auteurs [3, 4, 11, 13]. Par conséquent, la perforation gastrique doit éveiller les soupçons de malignité, en particulier chez les patients âgés [7]. L'âge moyen des patients dans notre étude is59.0 de ± 9,56 ans. Ce résultat est comperable aux rapports précédents.
Diffuculties diagnostic préopératoire rencontrées dans la perforation de cancer gastrique continuent dans la salle d'opération [7, 11]. En outre, lors de l'opération d'urgence, il est souvent impossible de confirmer le diagnostic, en particulier quand une section congelée est indisponible [6, 7]. Plusieurs études ont noté la description du «diagnostic possible peropératoire du cancer gastrique» pour ces cas [5, 6, 11]. Le diagnostic histopathologique a été confirmée par extemporané dans un seul cas dans l'étude actuelle. Le diagnostic du cancer de deux cas ont été déjà réalisés en préopératoire. Le diagnostic des 10 autres cas pourrait être faite avec l'examen histopathologique postopératoire.
Cependant, même si le cancer gastrique a été diagnostiqué avant ou périopératoire, il peut encore être difficile d'évaluer l'ampleur réelle du cancer et de déterminer l'opérabilité local. des changements inflammatoires associés à une péritonite ont amené le chirurgien surestiment l'infiltration locale de la tumeur et l'étendue des métastases ganglionnaires peropératoire [12]. Sur la base de ces fait, certains auteurs ont recommandé un fonctionnement en deux étapes pour PGC. Dans la plupart des cas, l'opération initiale doit donc être dirigé sur le traitement de la perforation et une péritonite. Après la récupération du patient et confirmation histologique de malignité, la mise en scène adéquate peut être achevée et le fonctionnement oncologique radicale pour cancer gastrique peut être prévu, le cas échéant [12].
Lehnert et al. rapportés huit patients PGC éligibles à la chirurgie radicale et l'approche de l'opération en deux étapes ont été réalisées sans mortalité opératoire et une bonne réussite à long terme [12].
En revanche, dans une analyse de 155 patients japonais, Adachi et al. [1] a démontré que 83% des patients ont subi une gastrectomie d'urgence avec un taux de mortalité de 7% et le taux de survie à 5 ans de 40%. Dans un rapport de perforation du cancer gastrique avancé (à la fois avec l'invasion séreuse et métastases ganglionnaires) qui ont subi une gastrectomie totale d'urgence avec extension dissection des ganglions lymphatiques Adachi et consorts. fait état d'une survie de plus de 7 ans [13]. De même, Gertsch et al. a rapporté le rapport de gastrectomie d'urgence de 88% avec un taux de 16% de la mortalité, et 6 patients étaient en vie après une période médiane de 42 mois [11]. Avec ces résultats, ils ont souligné que bien que beaucoup PGC étaient tumeurs avancées, une gastrectomie d'urgence devrait être la procédure de choix pour le traitement. Bien que la décision sur l'opportunité de soumettre les patients à gastrectomie doit être faite sur une base individuelle, chirurgien doit être au courant de cette gastrectomie offrent souvent la meilleure option curative ou palliative lorsque cela est techniquement possible, malgré la mortalité hospitalière rapporté comprise entre 23% et 42% [1, 5, 7, 13]. Dans la présente étude, nous avons effectué une gastrectomie une étape dans 7 cas. Le taux des patients ayant subi une chirurgie résection dans la présente étude de mortalité était de 43%. Ce taux de mortalité était légèrement plus élevé que les résultats qui ont signalé par d'autres Récemment, Lee et al. rapporté 13 cas de PGC, tous ont subi une résection gastrique sans maortality [4].
Roviello et ses collègues ont conclu que si un patient a une tumeur curable et l'état général acceptable, à savoir aucun signe de choc, péritonite localisée et aucun comorbidités , le traitement de choix semble être totale radical ou gastrectomie subtotale avec D2 ou D3 associée lymphadénectomie ou gastrectomie radicale pour une approche moins agressive, en deux étapes. Ils ont également conclu que lorsque l'état général est bon, mais la tumeur est à un stade avancé, sans possibilité de résection R0, une gastrectomie palliative, si cela est techniquement possible, est recommandée compte tenu de la mortalité liée à la chirurgie mineure [6].
Dans l'étude mentionnée, Roviello et al. ont également signalé que; si un pathologiste ne sont pas disponibles et l'examen histologique est pas possible pendant la chirurgie, ils suggèrent d'effectuer une résection gastrique, car pour l'ulcère peptique perforé trop le traitement de choix est la résection à la fois pour la La morbidité beter et la baisse du taux de récidive [6].
La présente étude a porté sur 12 cas de stade III ou IV patients PGC, et seulement un cas de patient de stade II. Ce cas de stade II PGC a subi une gastrectomie distale d'urgence avec des ganglions lymphatiques DI dissection. Après la récupération, le patient a été offert une deuxième intervention chirurgicale, visant prolongé, complétant lymhadenectomy, mais patient a refusé cette recommandation. Le patient est toujours en vie et sans maladie. Les 12 autres patients ont subi une gastrectomie d'urgence (6 cas) avec lymphadénectomie limitée et incomplète (R1 ou R2) la résection; . et les thérapies locales (6 cas)
Dans notre étude, le rapport des patients traités localement était élevée (6 patients - 46%). La raison de ce ratio élevé de la chirurgie locale /non-résection était la fréquence élevée de la maladie à un stade avancé
Toutes les tumeurs traitées avec toute forme de réparation locale étaient au stade clinique IV de la maladie. sauf un, de stade III (T3NIM0). Ce patient avait un arrêt cardiaque pendant la chirurgie et, par conséquent, après la réanimation, il a été traité par la chirurgie locale, et il est mort dans la période post-opératoire dans l'unité de soins intensifs.
Cette fréquence élevée de la chirurgie locale /non-résection a également été attribué au mauvais état des patients, et la difficulté de la résection du tissu malin, y compris la perforation. Trois décès /hospitaliers liés chirurgie ont été observées dans 6 (50%) patients traités localement. Ce ratio élevé de mortalité à l'hôpital dans les cas PGC localement traités a également été observée par différents auteurs. Roviello rapporté 4 cas de PGC qui avaient été traités localement et sont morts après la chirurgie, sauf pour un cas qui est mort 5.2 mois après l'opération effectuée pour la maladie primaire [6].
Perforation gastrique maligne est une manifestation courante de cancer avancé avec séreuse invasion et métastases ganglionnaires [4, 6]. Néanmoins, comme l'a confirmé par diverses observations, le cancer gastrique peut perforer, même à un stade précoce [14]. Adachi et al. [1] a analysé les résultats chirurgicaux de 155 patients atteints de PGC recueillies dans la littérature découverte japonaise qu'il y avait 27 stade des tumeurs I (19%), 16 stade des tumeurs II (12%), 42 tumeurs de stade III (30% ), et 55 tumeurs IV de la scène (39%). De même, la présente étude contenait uniquement un cas de stade II et patients, 12 patients à un stade avancé PGC (92%).
Diffusion possible des cellules tumorales au moment de la perforation du cancer de l'estomac a été un sujet de préoccupation [1, 12]. perforation gastrique maligne est généralement considéré comme un signe de maladie terminale, car il est pensé pour contribuer à la diffusion péritonéale des cellules cancéreuses et récidive précoce. Par conséquent, simple fermeture de la perforation a été dans le passé la méthode de traitement préférée.
Cependant, de récents rapports suggèrent que la perforation du cancer et l'ensemencement péritonéale n'influencent pas nécessairement la survie des patients ont subi une gastrectomie [3-5, 8]. Les taux de nombreuses séries de patients atteints de PGC 5 ans de survie étaient comparables à celles des patients atteints d'un carcinome gastrique non perforée [1, 3, 12]. Dans une étude utilisant une analyse multivariée, le stade tumoral-node-métastases a été démontré que le seul facteur qui a été corrélée à la survie à long terme chez les patients avec PGC [11]. Néanmoins, il y a une croyance fréquente que la contamination péritonéale complique la situation chez les patients présentant un déficit nutritionnel, et la suppression des immun, conduisant à une septicémie et iléus, de sorte que les patients reçoivent généralement pire [1, 11, 13].
Dans leur série , Gertsch et al. [11] a également constaté que le score de risque (mauvais état des patients) était la seule variable qui était prédictive de mortalité à 30 jours parmi les facteurs tels que l'âge des patients, la localisation de la tumeur, la taille de la tumeur, profondeur de l'invasion du cancer dans la paroi gastrique et pTNM mise en scène. De même Ozmen et ses collègues, Kasakura et collègues, et d'autres tout récemment rapporté que, les symptômes pour une durée plus longue et la présence de choc pré-opératoire et d'autres complications pré-opératoires ont été les facteurs importants prédisant la mortalité hospitalière [3, 5, 8] .
Nous avons également constaté dans la présente étude que les cas PGC qui ont eu une septicémie préopératoire, ont montré nettement le taux de mortalité hospitalière a augmenté par rapport aux cas sans sepsis.
le taux de mortalité due à des complications liées à la chirurgie-en les patients souffrant PGC qui subissent une chirurgie d'urgence a été rapporté comme étant aussi élevé que 11-16% [2, 3, 8]. La mortalité hospitalière de 30 jours (46%) est semble très élevé dans la présente étude. Mais tous ces patients avaient des conditions générales préopératoires sérieusement pauvres et des stades avancés de leurs maladies.
Ce ratio de mortalité hospitalière élevée et outcames infructueuses après PGC peut être attribuée à la mauvaise condition des patients et l'incapacité à contrôler la septicémie [1, 8] .
en conclusion, la perforation de carcinome gastrique est une complication grave qui est observée principalement dans les tumeurs avancées. Ces patients avaient un mauvais pronostic en raison de la présence d'un cancer avancé et de leur mauvais état général. On peut dire que; heureusement, carcinome gastrique perforé est une maladie rare.

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