Veranderingen in de maag enterisch zenuwstelsel en de spieren: een case report over twee patiënten met diabetische gastroparese

Veranderingen in de maag enterisch zenuwstelsel en de spieren: een case report over twee patiënten met diabetische gastroparese
Abstracte achtergrond
De pathofysiologische basis van diabetische gastroparese is slecht begrepen, voor een groot deel te wijten aan de bijna volledige gebrek aan gegevens over neuropathologische en moleculaire veranderingen in de maag van patiënten. Experimentele modellen geven verschillende lesies die de vagus, spier, enterische neuronen, interstitiële cellen van Cajal (ICC) en andere cellulaire componenten. Het doel van deze studie was om moderne analytische methoden morfologische en moleculaire veranderingen in de maagwand bij patiënten met diabetische gastroparese bepalen.
Methods
Volledige dikte gastrische biopten werden laparoscopisch verkregen van twee patiënten gastroparetic chirurgische ingreep ondergaan en van ziektevrije gebieden van controlepersonen ondergingen andere vormen van maagchirurgie. Monsters werden verwerkt voor histologische en immunohistochemische onderzoeken.
Resultaten
Hoewel beide patiënten hadden ernstige refractaire symptomen ondervoeding, waarbij de plaatsing van een maag-stimulator, een daarvan geen significante afwijkingen ten opzichte van controles. Deze patiënt had een abrupte aanvang van de symptomen met een relatief korte duur van diabetes die goed werd gecontroleerd. Daarentegen had de andere patiënt langdurige broos en slecht gecontroleerde diabetes met een groot aantal afleveringen van diabetische ketoacidose en frequente hypoglycemische episodes. Histologisch onderzoek in deze patiëntengroep onthulde toegenomen fibrose in de spierlagen en significant minder zenuwvezels en myenterische neuronen zoals beoordeeld door kleuring PGP9.5. Verder werd significante vermindering waargenomen bij kleuring voor neuronaal stikstofoxide synthase, heem oxygenase-2, tyrosine hydroxylase en voor c-KIT.

Conclusie We concluderen dat slechte stofwisselingregulering gepaard met significante pathologische veranderingen in de maagwand dat alle belangrijke componenten waaronder spieren, neuronen en ICC beïnvloeden. Ernstige symptomen kunnen optreden in de afwezigheid van deze wijzigingen echter en kunnen vagale, centrale of hormonale invloeden weerspiegelen. Gastroparese is dus waarschijnlijk een heterogene stoornis. Zorgvuldige moleculaire en pathologische analyse kan nauwkeuriger fenotypische differentiatie mogelijk te maken en schuur inzicht in de onderliggende mechanismen, evenals het identificeren van nieuwe therapeutische doelen. Achtergrond
langdurige en slecht gecontroleerde diabetes kan leiden tot veel storingen in gastro-intestinale functie van die gastroparese is een van de meest voorkomende. In tertiaire referentiecentra gastroparese wordt gezien in 20-55% van de patiënten met type I en tot 30% van de patiënten met type II diabetes [1]. De pathogenese van gastroparese is slecht begrepen, voor een deel als gevolg van een gebrek aan prospectieve uitgebreide studies van maag-pathologie bij deze patiënten. Hoewel verder diermodellen suggereren dat de pathogenese van diabetische gastroparese waarschijnlijk multifactorieel waarbij vagus, intrinsieke zenuwen, interstitiële cellen en gladde spier van de maag, het relatieve belang van deze elementen in het verklaren van variaties in de klinische presentatie en biologie te zijn patiënten is niet bekend [2]. Hier beschrijven we de eerste systematische analyse van maagproblemen van twee mensen met diabetische gastroparese, met behulp van histologische en immunohistochemische technieken. Onze resultaten benadrukken de heterogeniteit van dit syndroom en bieden verschillende hypotheses voor toekomstige studies.
Methods
Patiënten
Beide patiënten gemeld hier werden doorverwezen naar de Universiteit van Texas Medical Branch (UTMB) met een diagnose van diabetische gastroparese en refractaire symptomen. De patiënten ingestemd om deel te nemen in een prospectieve studie van de volledige dikte van de maag biopten laparoscopisch verkregen op het moment van de chirurgische plaatsing van een jejunale buis of gastric elektrische stimulator plaatsing. Alle leeftijden hier vermeld zijn ten tijde van de gastrische biopsie.
Volledige dikte gastrische biopsie
Volledige dikte stukjes weefsel (1 x 2 cm groot) werden door de chirurg (GG) boven het niveau van de incisura in de voorste wand van het midden van de body van de maag. Controlemonsters (n = 2) werden verkregen uit het overeenkomstige gebied in niet-obese diabetische patiënten die maagomleidingschirurgie door dezelfde chirurg.
Pathologisch en immunohistochemische onderzoeken weefsel
Voor immunohistochemie studies, biopten werden gefixeerd in 4 % paraformaldehyde (Sigma-Aldrich, St. Louis, MO) in 1 x fosfaatbuffer gewassen in 1 x met fosfaat gebufferde zoutoplossing (PBS) en gedurende de nacht ondergedompeld in 1 x PBS bevattende 30% sucrose (Sigma-Aldrich, St. Louis , MO). Alle incubaties werden bij 4 ° C uitgevoerd. De biopten werden in dwarsdoorsnede gesneden en bevroren in Tissue-Tek oktober verbinding (Electron Microscopy Sciences, Hatfield, PA). 12 pm dikke cryostaat secties werden gesneden. Een standaard H &E en Trichrome kleuring protocol werd op de secties. De aanwezigheid van fibrose werd gemeten met Masson's trichroom kleuring. Voor immunohistochemie werden zes verschillende antilichamen gebruikt volgens hetzelfde protocol hieronder beschreven. De antilichamen die een polyklonaal konijn anti-humaan proteïne genproduct 9,5 (PGP 9,5) (1: 2000, AbD Serotec, Oxford, UK), polyklonaal konijn-anti-humaan neuronaal stikstofoxide synthase (nNOS) (1: 4000, Chemicon, Temecula, CA), polyklonaal schaap anti-rat tyrosine hydroxylase (TH) (1: 200), polyklonaal konijn-anti-substantie P (1: 1200, Chemicon, Temecula, CA), konijn anti-humaan heem oxygenase II (HO-2 ) (1: 10.000, vriendelijke gift van Dr. Snyder, Johns Hopkins University, Baltimore, MA), polyklonaal konijn-anti-humaan c-Kit (2 ng /ul, MBL, Nagoya, Japan). De objectglaasjes werden eerst tweemaal gewassen in 1 x PBS gevolgd door een blokkeringsstap voor niet-specifiek secundair antilichaam binding door het incuberen van het weefsel met 1 x PBS, 10% normaal serum ezel (NDS; Jackson ImmunoResearch Lab Inc., West Grove, PA) en 0,3% Triton × -100 (Pierce, Rockford, IL) oplossing gedurende één uur. De juiste primaire antilichaam werd vervolgens verdund in 1 x PBS, 5% NDS, 0,3% Triton × -100 en overnacht geïncubeerd bij 4 ° C. Een Cy3 geconjugeerd ezel anti-konijn secundair antilichaam of een Cy3 geconjugeerd ezel anti-schaap secundair antilichaam (Jackson ImmunoResearch Lab, Inc., West Grove, PA) verdund in 1 x PBS, 2,5% NDS, 0,3% Triton × -100 oplossing was gebruikt om de immuno-positieve structuren te visualiseren.
Institutionele goedkeuring Inloggen Deze studie door de Institutional review Board van de Universiteit van Texas Medical Branch en de Mayo Clinic College of Medicine werd goedgekeurd. Geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle patiënten en controles.
Resultaten
Klinische presentaties
Case 1
Dit was een 37-jarige blanke vrouw met type 1 diabetes ongeveer 3 jaar voorafgaand aan de biopsie ontwikkeld. Gastroparetic symptomen van misselijkheid en braken waren aanwezig bij benadering dezelfde duur. Ondanks diverse therapieën, bleef ze ernstige misselijkheid en braken, samen met gewichtsverlies. Echter, bleef haar diabetes goed onder controle door met een HbA1c van 6,2% bij de eerste presentatie.
Case 2
Dit was een 32-jarige blanke vrouw met een geschiedenis van type I diabetes voor ongeveer een decennium. De diabetes was relatief moeilijk te controleren met een groot aantal afleveringen van diabetische ketoacidose en frequente hypoglycemische episodes. Op het tijdstip dat varieerde haar HbA1c tussen 6,6-7%. Langer dan een jaar voorafgaand aan plaatsing van een gastrische elektrische stimulator, de patiënt had hardnekkige symptomen van misselijkheid, braken en pijn met frequente hospitalisaties.
Beide patiënten hadden radiologisch en /of aanwijzingen voor scintigrafische ernstig vertraagde maaglediging. Hoewel de formele toetsing van het autonome zenuwstelsel niet werd uitgevoerd, ook beide patiënten hadden rusten tachycardie toen ze relatief goed, in de afwezigheid van openlijke uitdroging. Tot slot, op de lange termijn (> 1 jaar) als reactie op de maag elektrische stimulatie was duidelijk verschillend met de patiënt 1 melding van een verbetering van meer dan 50% van de symptomen ten opzichte van de uitgangswaarde, terwijl de patiënt 2 ervaren geen significante verandering in haar beloop aandoeningen van maag
Beoordeling van fibrose (figuur 1)
Figuur 1 fibrosekleuring en neuronale structuren. Panelen A-C. Trichroomkleuring. De controle (A) en gedeelten van geval 1 (B) geen toenemende graad, terwijl gedeelten van geval 2 (C) toonde een toenemende graad van zowel spierlagen en langs de myenterische plexus. Schaal bar 200 pm. Panels D-F. PGP 9.5 immunoreactiviteit. PGP9.5 immunoreactiviteit als marker voor neuronale structuren was normale controle (D) en in geval 1 (E). Er was een afname van PGP 9,5 immunoreactiviteit in zowel de spierlagen en de myenterische plexus in de delen van geval 2 (F) suggereert een verlies van neuronale structuren. Panels G-I. Tyrosine hydroxylase immunoreactiviteit. Tyrosine hydroxylase immunoreactiviteit was normaal in de controlegroep (G). Secties van geval 1 (H) met normale tyrosine hydroxylase immunoreactiviteit rond de myenterische plexus met een lsight afname van tyrosine hydroxylase immunoreactiviteit in de spierlagen. Secties van geval 2 (I) liet een duidelijke verlies van tyrosine hydroxylase immunoreactiviteit in alle regio's wijst op een verlies van extrinsieke zenuwvezels. Schaal bar 100 micrometer. Cirkelvormige spier (CM), myenterische plexus (MP), longitudinale spier (LM).
Case 1
afdelingen van de patiënt met een goed gecontroleerde diabetes toonde een normale kleuring patroon met geen enkel bewijs van de toegenomen fibrose in de spier lagen. iPhoneGeval 2
daarentegen coupes van het weefsel van de patiënt verkregen met slecht gecontroleerde diabetes toonde een duidelijke toename van fibrose in beide spierlagen en rond de myenterische plexus.
enterische zenuwen (figuur 1)
het aantal zenuwcel organen en vezels werd beoordeeld met behulp van antilichamen tegen het pan-neuronale maker PGP 9.5.
Case 1
het aantal zenuwvezels in de circulaire en longitudinale spieren lagen werd normaal in secties van de patiënt ongecontroleerde diabetes in vergelijking met de controles. iPhoneGeval 2
Er was een daling van 40-50% van het aantal zenuwvezels in de patiënt met slecht gecontroleerde diabetes in vergelijking met de controlegroep.
Veranderingen in de expressie van neurotransmitters en verwante eiwitten (Figuur 2)
Figuur 2 Immunoreactiivty voor nNOS, SP en HO2 als markers voor remmende en prikkelende zenuw cellichamen en vezels. Panelen A-C. Normale immuunreactiviteit voor nNOS controle (A) en bij 1 (B). nNOS immunoreactiviteit sterk verminderen bij 2 (C). Panels D-F. Substance P expressie was normaal in control (D), case 1 (E), en case 2 (F). Panels G-I. Heme oxygenase II (HO-2) immunoreactiviteit was normaal control (G) en bij 1 (H). Secties van Geval 2 (I) vertoonde een verlies van HO-2 immuunreactiviteit die samen met de afname van nNOS immunoreactivty suggereert een verlies van remmende ingang ot gladde spier. Schaal bar 100 micrometer. Kringspier (CM), longitudinale spier (LM).
Experimenten werden vervolgens gericht te bepalen of het verlies van zenuwvezels gezien specifiek voor een bepaalde subset van zenuwvezels was. Antilichamen tegen tyrosine hydroxylase (TH) gebruikt om extrinsieke zenuwvezels immunolabel. Antilichamen tegen stof P (SP) en neuronaal stikstofoxide synthase (nNOS) gebruikt om prikkelende zenuwen en remmende zenuwen respectievelijk immunolabel. Antilichamen tegen heem oxygenase-2 (HO2) gebruikt om zenuwen en ICC dat heem oxygenase bevatten label, het enzym dat tot koolmonoxide, bekend neurotransmissie en gladde spieren membraanpotentiaal [3, 4]. IPhoneGeval 1 geeft reguleren verhuur No veranderingen in expressie van SP, nNOS, H02 (figuur 2) werden genoteerd in coupes van de patiënt met ongecontroleerde diabetes in vergelijking met controles. Er was een lichte afname van het aantal TH positieve vezels in de spierlagen in de patiënt; echter TH immunoreactiviteit rond ganglia normaal was, suggereert een intacte innervatie extrinsieke de intrinsieke zenuwstelsel (figuur 1). iPhoneGeval 2
werden geen significante veranderingen waargenomen met de SP antilichaam maar immunokleuring voor nNOS, H02 (figuur 2 ) en TH (figuur 1) werd verlaagd (met 40-50%) in de patiënt slecht gecontroleerde diabetes.
Interstitiële cellen van Cajal
menselijke maag ICC zijn twee belangrijke soorten-die hele maag verspreid in beide spierlagen (ICC-IM) en die worden geassocieerd met de myenterische plexus (ICC-MY) in het lichaam en antrum, maar niet in de meer proximale maag. In deze studie werden ICC immunolabeled gebruikmaking van een antilichaam tegen c-Kit. ICC-MIJN waren niet zichtbaar in zowel de patiënt, noch in de controle weefsel in deze regio van de maag.
Case 1
Verdeling van ICC-IM was normaal in de patiënt met goed gecontroleerde diabetes met normale aantallen ICC (figuur 3 ). Figuur 3 c-Kit-expressie als een merker voor interstitiële cellen van Cajal. Control (A) en bij 1 (B) vertoonden normale c-Kit immunoreactiviteit in de hoes 2 (C) was er een verlies van c-Kit immunoreactiviteit hetgeen een verminderd aantal ICC. Schaal bar 100 micrometer. Cirkelvormige spier (CM), longitudinale spier (LM).
Case 2
In de patiënt met slecht gecontroleerde diabetes van het aantal c-Kit positieve ICC-IM werd verminderd in zowel de spier lagen (met 30-40%, Figuur 3).
Discussie
Ondanks zijn bestaan ​​als een klinisch syndroom voor meer dan een halve eeuw [5], de pathogenese van diabetische gastroparese blijft onbekend. Studies over experimentele modellen van diabetes zijn betrekkelijk eng gericht op het belang van elk laboratorium en geven de betrokkenheid van meerdere celtypes (neuronen, ICC, spier), zoals onlangs beoordeeld [2]. De twee meest consistente bevindingen blijken veranderingen in neuronale nNOS expressie en ICC betrekken. Echter, een rode draad of hypothese voor deze bevindingen is nog niet ontstaan ​​deels vanwege het onvermogen om te valideren bij mensen, bij wie toegang tot de diepere structuren intramurale algemeen vereist een operatieve ingreep. De weinige studies die de maag weefsel op deze wijze hebben verkregen werden in het algemeen gedaan in een tijdperk waarin geavanceerde beeldvorming en moleculaire technieken niet bestond en hebben resultaten die op zijn best inconsistent zijn geproduceerd. Wij rapporteren een systematische analyse van de maag enterische zenuwstelsel en spieren van twee patiënten met diabetische gastroparese vergelijking met overeenkomstige weefsel van obese controles. Opvallende veranderingen werden gezien bij één patiënt; Deze bevatte een aanzienlijke mate van fibrose met betrekking tot de spierlaag, die waarschijnlijk de gevolgen van ernstige en misschien repetitief weefselbeschadiging van metabole, vasculaire of andere complicaties van diabetes weerspiegelt.
Deze wijzigingen zijn in overeenstemming met een eerdere signalering die hevige collageen depositie en fibrose bij 4 patiënten met refractaire diabetische gastroparese [6, 7]. Anderzijds, een studie van 16 patiënten met lang bestaande diabetes (waarvan vijf hadden gastroparese) vertoonde geen afwijkingen in de gladde spier (of andere structuren) [8]. Verder geen van deze studies vonden geen significante veranderingen in de myenterische plexus, die in tegenstelling tot onze bevindingen zaak 2, waarbij een grote vermindering van neuronale myenterische kleuring werd waargenomen, samen met een vermindering van merkers voor neurotransmitters. Hoewel we niet markers van apoptose of celdood heeft onderzoek in deze studie, het vinden van verminderde PGP9.5 labeling suggereert dat deze veranderingen weerspiegelen een mate van neuronaal verlies en niet alleen louter verlies van expressie van het synthetische enzym of neurotransmitter. Echter, bewijs voor werkelijke maag neuronaal verlies bij diabetes is niet gerapporteerd bij zowel dieren of patiënten [2], hoewel een enkel geval van een patiënt met idiopathische gastroparese openbaarde duidelijk verminderde aantallen PGP 9,5-positieve myenterische neuronen [9].
Stikstofmonoxide is een van de belangrijkste neurotransmitters voor de handhaving van normale gastrische motiliteit en er aanzienlijke experimentele literatuur impliceert een rol voor het verlies in de pathogenese van vertraagde maaglediging [10-19]. Recentelijk, een studie van 36 mannelijke diabetespatiënten maagresectie ondergaan significante verlies van nNOS en SP expressie; er was echter geen informatie beschikbaar of deze patiënten waren symptomatisch of hebben darmmotiliteit [20] aangetast. In onze patiënten met slecht gecontroleerde diabetes, de daling van de totale neuronale kleuring ging gepaard met een aanzienlijk verlies van nNOS, maar niet SP expressie, wat suggereert relatief letseldetectie remmende neuronen. In dit verband, onze studie is de eerste om veranderingen in HO-2 rapporteren, de constitutieve vorm van heem oxygenase die grotendeels verantwoordelijk voor de productie van koolmonoxide, andere endogene gasvormige neuromodulator van groot belang in de remmende controle van gastrointestinale motiliteit [3 , 21-25]. De gecombineerde verlies van zowel remmende moleculen aldus waarschijnlijk aanzienlijke verstoring van de maag fysiologie veroorzaken waargenomen in onze patiënt (geval 2). Deze casus illustreert ook de verschillen en overeenkomsten tussen de evolutie van diabetische gastropathy in vergelijking met diabetische enteropathy. Laatstgenoemde wordt ook geassocieerd met verlies van nNOS en TH-expressie maar daarentegen weer met verhoogde expressie van SP [26], wat suggereert regionale verschillen in de effecten van diabetes op het enterische zenuwstelsel.
Slotte ook gekeken naar veranderingen in ICC met behulp van c-Kit als een marker. ICC spelen een aantal cruciale rol in de gastro-intestinale fysiologie, waaronder het instellen van de pacemaker ritme, en deelname aan neurotransmissie en mechanische gevoeligheid [21, 27-29]. Zowel in vivo en in vitro studies van experimentele diabetes rapport ICC uitputting, wellicht secundair aan verlies van insuline /IGF en /of stikstofoxide en andere, nog niet bepaald, overlevingsfactoren [7, 30-32]. Onze bevindingen van significant verlies van c-Kit-expressie zaak 2 zijn consistent met andere veranderingen opgemerkt bij deze patiënt als met nieuwe rapporten bij mensen. Dus vier van de negen patiënten met refractaire diabetische gastroparese bleken significant verlies van ICC [33] hebben. Een vermindering van c-Kit kleuring werd ook opgemerkt in de studie op diabetespatiënten maagresectie voor kanker [20] ondergaan.
Onze studie is belangrijk omdat het een zeldzaam inzicht in de pathologische en moleculaire veranderingen potentiële belang de pathogenese van diabetische gastroparese. Daarnaast zijn er verschillende opmerkelijke lessen van deze gevallen. Om te beginnen, bleek dat er een duidelijke correlatie tussen de histologische veranderingen genoteerd en het klinisch beloop van diabetes, misschien wel gewezen op het belang van een slechte glykemische controle in hun ontwikkeling. De prevalentie van vertraagde maaglediging zwak correleert met de duur van diabetes [34]. Factoren, zoals extreme hyper- of hypoglycemie, zelfs als kortstondige, mogelijk nog belangrijker als beide voorwaarden hebben experimenteel aangetoond dat neuronale schade en de dood veroorzaken (hoewel hyperglykemie is niet aangetoond ICC beïnvloeden in een diermodel) [31, 35, 36]. Het is dus mogelijk dat de patiënt 1 werd gespaard grote veranderingen in maagpathologie omdat ze een kortere en metabolisch stabieler verloop van diabetes patiënt ervaren dan 2. De enige vaststelling van noot in het weefsel van deze patiënt was een lichte daling TH immunoreactiviteit in de circulaire spierlaag maar niet in de myenterische plexus. Aangezien de extrinsieke zenuwstelsel gladde spier niet direct innerveren, kunnen deze vezels zenuwen vertegenwoordigen doorlopen weg naar de submucosale plexus. Als alternatief kan deze ook processen intrinsieke neuronen als er een subset van enterische zenuwen die ook tot expressie TH [37]. Ongeacht de clinicopathologische implicatie van deze bevinding blijft onduidelijk. And more opmerkelijker dan bovengenoemde waarneming was echter het feit dat de veranderingen in de maagwand bleek geen relatie met klinische symptomatologie. Dus ondanks vergelijkbare klinische ernst, de twee patiënten hadden sterk verschillen in maagproblemen, met een in hoofdzaak normale, het andere een spectrum van afwijkingen in zenuw-, spier- en ICC. Deze bevindingen bieden ruimte voor verschillende speculaties. Ten eerste is het mogelijk dat de veranderingen in Case 2 vertegenwoordigen "terminaal" pathologie gevolg van cumulatieve en repetitieve metabole beledigingen. Als zodanig kan hun belangrijkste klinische betekenis zijn voor eigenzinnigheid in plaats voorspellen dan het oorzakelijk verband, die zeker door het falen van de patiënt om te reageren op alle ingrepen waaronder maag elektrische stimulatie wordt gesuggereerd. Als dit waar is, dan gastroparesis symptomen zelf kan worden veroorzaakt door wijzigingen die ofwel minder blootgesteld (bijvoorbeeld misschien het licht verlies van TH immunoreactieve vezels in de circulaire spierlaag) of zijn niet opvallend te detecteren door de technieken die we hebben gebruikt (bv afwijkingen in subcellulaire signaalwegen in de afwezigheid van morfologische veranderingen, zoals in de maag spieren beschreven vanuit diabetische dieren [38].
tweede, zou men kunnen stellen dat onze patiënten symptomen betrokken mechanismen die we niet te onderzoeken, zoals vagale storing (door de aanwezigheid van rustende tachycardie in beide gevallen voorgesteld). Veranderingen in vagale functie oudsher betrokken bij de pathogenese van gastroparese, maar hard bewijs ontbreekt en de correlatie tussen autonome dysfunctie en vertraagde maaglediging bescheiden hoogstens [2 , 34]. Tenslotte is het mogelijk dat diabetische gastroparese echt een heterogene aandoening en dat sommige patiënten duidelijke maagproblemen (zoals in geval 2), anderen een pathofysiologisch bijzondere vorm van gastroparese gevolg van circulerende auto-factoren die kunnen leiden tot de ontwikkeling dysfunctie maar verstoring van de zenuwen of spieren, zoals is beschreven [39, 40].

conclusie Concluderend hebben we beschreven gedetailleerd pathologisch onderzoek van twee patiënten met diabetische gastroparese. Hoewel het moeilijk algemene basis van zo'n klein aantal, deze gevallen bieden enig inzicht in de pathogenese van gastroparese en verschaft ook de grondslag voor verschillende belangrijke hypothese voor toekomstig onderzoek
Afkortingen
nNOS:.
neuronale nitric oxide synthase
HO-2:
heem oxygenase-2
ICC:
interstitiële cellen van Cajal
SP:
stof P.
verklaringen
Dankwoord
Dit werk werd mede ondersteund door NIDDK U01 DK073983-01 ( PJP, GF) en DK DK68055 en DK57061 (GF)
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediende dossiers voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 12876_2007_254_MOESM2_ESM.tiff Authors' 12876_2007_254_MOESM1_ESM.jpeg Auteurs oorspronkelijke bestand naar originele bestand figuur 2 12876_2007_254_MOESM3_ESM.tiff Authors 'voor figuur 3 Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen.

• De waarde van het serum pepsinogeen niveaus voor de diagnose van maag-en vaatziekten in de Chinese Han mensen in MidSouth China
• Marginale troebele band en lichtblauw kam, tekenen waargenomen in vergrootglas narrow-band imaging endoscopie, zijn een indicatie van de maag darmen metaplasia