Les changements dans le système nerveux entérique gastrique et musculaire: Un rapport de cas sur deux patients diabétiques gastroparesis

changements dans le système nerveux entérique gastrique et musculaire: Un rapport de cas sur deux patients atteints de gastroparésie diabétique
Résumé de l'arrière-plan
base physiopathologique de la gastroparésie diabétique est mal comprise, en grande partie en raison de l'absence quasi totale de données sur les changements neuropathologiques et moléculaires dans l'estomac des patients. Des modèles expérimentaux indiquent diverses lésions affectant les pneumogastrique, les muscles, les neurones entériques, des cellules interstitielles de Cajal (ICC) ou d'autres composants cellulaires. Le but de cette étude était d'utiliser des méthodes modernes d'analyse pour déterminer les changements morphologiques et moléculaires dans la paroi gastrique chez les patients atteints de gastroparésie diabétique.
Méthodes
épaisseur complète biopsies gastriques ont été obtenus par laparoscopie de deux patients gastroparetic subissant une intervention chirurgicale et de zones exemptes de maladies de sujets témoins subissant d'autres formes de chirurgie gastrique. Les échantillons ont été traités pour un examen histologique et immunohistochimique
. Résultats
Bien que les deux patients présentaient des symptômes réfractaires sévères de malnutrition, ce qui nécessite la mise en place d'un stimulateur gastrique, l'un d'eux avait pas d'anomalies significatives par rapport aux témoins. Ce patient a eu une apparition brutale des symptômes d'une durée relativement courte du diabète qui a été bien contrôlée. En revanche, l'autre patient avait depuis longtemps le diabète fragiles et mal contrôlés avec de nombreux épisodes d'acidocétose diabétique et d'épisodes d'hypoglycémie fréquents. L'examen histologique chez ce patient a révélé une augmentation de la fibrose dans les couches musculaires ainsi que beaucoup moins de fibres nerveuses et des neurones myentériques évaluée par PGP9.5 coloration. En outre, une réduction significative a été observée dans la coloration pour la synthase neuronale de l'oxyde nitrique, l'hème-oxygénase-2, la tyrosine hydroxylase, ainsi que pour c-kit.

Conclusion Nous concluons que le mauvais contrôle métabolique est associé à des changements pathologiques significatifs dans la paroi gastrique qui affectent tous les composants majeurs, y compris musculaires, les neurones et la CPI. Les symptômes graves peuvent survenir en l'absence de ces changements, cependant, et peuvent refléter des influences vagaux, centrales ou hormonaux. La gastroparésie est donc susceptible d'être un trouble hétérogène. l'analyse moléculaire et pathologique soigneuse peut permettre une différenciation phénotypique plus précise et jeter un aperçu des mécanismes sous-jacents ainsi que d'identifier de nouvelles cibles thérapeutiques. de longue date de
Contexte et diabète mal contrôlé peut entraîner de nombreux troubles de la fonction gastro-intestinale qui gastroparésie est l'un des plus fréquents. Dans les centres de référence tertiaires gastroparésie est vu dans 20-55% des patients atteints de type I et jusqu'à 30% des patients atteints de diabète de type II [1]. La pathogenèse de la gastroparésie est mal comprise, en partie à cause d'un manque d'études approfondies potentiels de la pathologie gastrique chez ces patients. En outre, alors que les modèles animaux suggèrent que la pathogenèse de la gastroparésie diabétique est susceptible d'être multifactorielle impliquant les pneumogastrique, les nerfs intrinsèques, les cellules interstitielles et le muscle lisse de l'estomac, l'importance relative de ces éléments pour expliquer les variations dans la présentation clinique et l'histoire naturelle de patients reste inconnue [2]. Nous rapportons ici la première analyse systématique de la pathologie gastrique chez deux humains avec la gastroparésie diabétique, en utilisant des techniques histologiques et immunohistochimiques. Nos résultats soulignent l'hétérogénéité de ce syndrome et fournissent plusieurs hypothèses pour des études futures.
Méthodes
Les deux patients de patients ont rapporté ici ont été renvoyés à l'Université du Texas Medical Branch (UTMB) avec un diagnostic de gastroparésie diabétique et symptômes réfractaires. Les patients ont consenti à participer à une étude prospective de biopsies gastriques épaisseur totale obtenus par laparoscopie au moment de la mise en place chirurgicale d'un tube jéjunal ou gastrique placement de stimulateur électrique. Tous les âges rapportés ici sont au moment de la biopsie gastrique.
Pleine épaisseur biopsie gastrique
complète des morceaux d'épaisseur de tissu (1 × 2 cm de diamètre) ont été prises par le chirurgien (GG) au-dessus du niveau de l'échancrure dans la paroi antérieure du milieu du corps de l'estomac. échantillons de contrôle (n = 2) ont été obtenus à partir de la zone correspondante chez les patients obèses non diabétiques subissant une chirurgie de pontage gastrique par le même chirurgien.
examen anatomopathologique et immunohistochimique des tissus
Pour les études d'immunohistochimie, les échantillons de biopsie ont été fixés à 4 % de paraformaldehyde (Sigma-Aldrich, St. Louis, MO) dans 1 x solution tampon au phosphate, on les rince dans 1 x tampon phosphate salin (PBS) et immergé pendant une nuit dans 1 x PBS solution contenant 30% de saccharose (Sigma-Aldrich, St. Louis , MO). Toutes les incubations ont été réalisées à 4 ° C. Les biopsies ont été coupées en section transversale et congelés dans Tissue-Tek octobre composé (Electron Microscopy Sciences, Hatfield, PA). 12 um sections de cryostat d'épaisseur ont été coupées. Une norme H & E et trichrome protocole de tache a été achevée sur les sections. La présence de la fibrose a été évaluée à l'aide trichrome de Masson. Pour l'immunohistochimie six anticorps différents ont été utilisés en suivant le même protocole décrit ci-dessous. Les anticorps utilisés étaient un produit de gène de la protéine anti-humain polyclonal de lapin 9,5 PGP (9,5) (1: 2000 ABD Serotec, Oxford, UK), de lapin polyclonale anti-humaine synthase neuronale de l'oxyde nitrique (nNOS) (1: 4000, Chemicon, Temecula, CA), polyclonal de mouton anti-rat de la tyrosine hydroxylase (TH) (1: 200), polyclonal de lapin anti-substance P (1: 1200, Chemicon, Temecula, CA), de lapin anti-humain de l'hème oxygénase II (HO-2 ) (1: 10,000, aimable don du Dr Snyder, l'Université Johns Hopkins, Baltimore, MA), le lapin polyclonaux c-Kit anti-humain (2 ng /pl, MBL, Nagoya, Japon). Les lames ont d'abord été rincées deux fois dans 1 x PBS suivie d'une étape de blocage pour un anticorps secondaire liaison non spécifique par incubation du tissu avec 1 x PBS, 10% de sérum d'âne normale (PDN; Jackson Immuno Research Lab, Inc., West Grove, PA) et 0,3% de Triton X -100 (Pierce, Rockford, IL), la solution pendant une heure. L'anticorps primaire approprié a ensuite été dilué dans 1 x PBS, 5% NDS, 0,3% de Triton × -100 et incubé pendant une nuit à 4 ° C. Un âne anti-lapin conjugué anticorps secondaire Cy3 ou Cy3 âne conjugué anti-mouton anticorps secondaire (Jackson Immuno Lab, Inc., West Grove, PA) diluée dans 1 x PBS, 2,5% NDS, 0,3% de Triton × -100 solution était utilisé pour visualiser les structures immuno-positives.
approbation institutionnelle
Cette étude a été approuvée par le comité d'examen institutionnel de l'Université du Texas Medical Branch et de la Mayo Clinic College of Medicine. Le consentement éclairé a été obtenu de tous les patients et les témoins.
Résultats
présentations cliniques
Cas 1
C'était un 37 ans femme blanche qui a développé le diabète de type 1 environ 3 ans avant la biopsie. Gastroparetic symptômes de nausée et les vomissements sont présents pendant approximativement la même durée. En dépit de diverses thérapies, elle a continué à avoir des nausées et des vomissements sévères, ainsi que la perte de poids. Cependant, son diabète sont restés bien contrôlés tout au long d'une HbA1c de 6,2% lors de la présentation initiale.
Cas 2
Ce fut un 32 ans femme blanche avec des antécédents de diabète de type I pendant environ une décennie. Le diabète a été relativement difficile à contrôler avec de nombreux épisodes d'acidocétose diabétique et d'épisodes d'hypoglycémie fréquents. Au moment de la présentation de son HbA1c se situait entre 6,6 à 7%. Pour plus d'un an avant le placement d'un stimulateur électrique gastrique, le patient a eu des symptômes insolubles de nausées, vomissements et douleurs aux hospitalisations fréquentes.
Les deux patients présentaient des signes radiologiques et /ou scintigraphie de la vidange gastrique sévèrement retardé. Bien que les tests formels du système nerveux autonome n'a pas été réalisée, les deux patients avaient aussi au repos tachycardie quand ils étaient relativement bien, en l'absence de déshydratation manifeste. Enfin, le long terme (> 1 an) réponse à la stimulation électrique gastrique était nettement différente avec le patient 1 état d'une amélioration de plus de 50% des symptômes par rapport à la ligne de base alors que le patient 2 a connu aucun changement significatif dans son évolution clinique les changements pathologiques dans l'estomac
évaluation de la fibrose (Figure 1) Figure 1
coloration pour la fibrose et des structures neuronales. Panneaux A-C. Trichrome coloration. Le contrôle (A) et des sections de cas 1 (B) ont montré aucune augmentation de la fibrose, alors que les sections de cas 2 (C) ont montré une augmentation de la fibrose dans les deux couches musculaires et le long du plexus myentérique. Barre d'échelle de 200 um. Panneaux D-F. PGP 9.5 immunoréactivité. PGP9.5 immunoréactivité comme marqueur de structures neuronales était normale dans le contrôle (D) et dans le cas 1 (E). Il y avait une diminution de PGP 9.5 immunoréactivité dans les deux couches musculaires et le plexus myentérique dans les sections de cas 2 (F), suggérant une perte de structures neuronales. Panneaux G-I. Tyrosine immunoréactivité hydroxylase. Tyrosine hydroxylase immunoréactivité était normale dans le contrôle (G). Sections de cas 1 (H) montrant normale tyrosine hydroxylase immunoréactivité autour du plexus myentérique avec une diminution de lsight en tyrosine hydroxylase immunoréactivité dans les couches musculaires. Les sections de boîtier 2 (I) ont montré une diminution marquée de la tyrosine hydroxylase immunoréactivité dans toutes les régions suggérant une perte de fibres nerveuses extrinsèques. Barre d'échelle de 100 um. muscle circulaire (CM), plexus myentérique (MP), muscle longitudinal (LM).
Case 1
Sections du patient diabétique bien contrôlée a montré un profil de coloration normale avec aucune preuve de l'augmentation de la fibrose dans les couches musculaires. Cas n ° 2

en revanche, les coupes de tissu obtenu à partir du patient souffrant de diabète mal contrôlé a montré une augmentation marquée de la fibrose dans les deux couches musculaires et dans le plexus myentérique.
nerfs entériques (figure 1)
le nombre de corps et de fibres de cellules nerveuses a été évaluée en utilisant des anticorps contre le fabricant pan-neuronal PGP 9.5.
cas 1
le nombre de fibres nerveuses dans les couches musculaires circulaires et longitudinales a été normale dans les sections du patient changements de diabète bien contrôlé par rapport aux contrôles.
cas 2
Il y avait une diminution de 40-50% du nombre de fibres nerveuses chez le patient souffrant de diabète mal contrôlé par rapport aux témoins.
dans l'expression des neurotransmetteurs et des protéines associées (figure 2)
Figure 2 Immunoreactiivty pour nNOS, SP et HO2 comme marqueurs pour les corps et les fibres cellules nerveuses excitateurs et inhibiteurs. Panneaux A-C. immunoréactivité normale pour nNOS dans le contrôle (A) et le cas 1 (B). nNOS immunoréactivité a été nettement diminué dans le cas 2 (C). Panneaux D-F. Substance P expression était normale dans le contrôle (D), le cas 1 (E), et le cas 2 (F). Panneaux G-I. Hème oxygénase II (HO-2) immunoréactivité était normal dans le contrôle (G) et le cas 1 (H). Cas n ° 2 de sections (I) ont montré une perte de la HO-2 immunoréactivité qui, avec la diminution de la nNOS immunoreactivty suggère une perte d'entrée d'inhibition du muscle lisse ot. Barre d'échelle de 100 um. muscle circulaire (CM), le muscle longitudinal (LM).
Des expériences ont ensuite été dirigée afin de déterminer si la perte de fibres nerveuses vu était spécifique à un sous-ensemble particulier des fibres nerveuses. Des anticorps contre la tyrosine hydroxylase (TH) ont été utilisés pour immunolabel fibres nerveuses extrinsèques. Les anticorps dirigés contre la substance P (SP) et la synthase d'oxyde nitrique neuronal (nNOS) ont été utilisés pour immunolabel nerfs excitateurs et inhibiteurs des nerfs, respectivement. Des anticorps dirigés contre l'hème oxygénase-2 (HO2) ont été utilisés pour marquer des nerfs et ICC qui contiennent hème oxygénase, enzyme qui donne lieu à du monoxyde de carbone, connu pour réguler la neurotransmission et de la membrane des muscles lisses potentiel [3, 4].
Cas n ° 1
Aucun changement dans l'expression de SP, nNOS, H02 (Figure 2) ont été notés dans les sections du patient souffrant de diabète bien contrôlé par rapport aux témoins. Il y avait une légère diminution du nombre de fibres positives TH dans les couches musculaires de ce patient; cependant, TH immunoréactivité autour de ganglion était normal, suggérant une innervation extrinsèque intacte du système nerveux intrinsèque (Figure 1).
Cas 2
Aucun changement significatif n'a été observé avec l'anticorps SP mais immunomarquage pour nNOS, H02 (Figure 2 ) et TH (Figure 1) a été diminué (de 40-50%) chez les patients atteints de diabète mal contrôlé.
cellules interstitielles de Cajal de la CPI gastrique humain sont de deux grands types- ceux qui sont dispersés à travers l'estomac dans les deux couches de muscle (ICC-IM) et ceux qui sont associés avec le plexus myentérique (ICC-MY) dans le corps et de l'antre, mais pas dans l'estomac plus proximal. Dans cette étude, l'ICC ont été immunomarquées en utilisant un anticorps contre c-Kit. ICC-MY n'a pas été visualisé soit patient, ni dans les tissus de contrôle dans cette région de l'estomac.
Cas 1
Répartition des ICC-IM était normal chez le patient souffrant de diabète bien contrôlé avec un nombre normal de la CPI (Figure 3 ). La figure 3 l'expression de c-kit en tant que marqueur pour des cellules interstitielles de Cajal. Contrôle (A) et le cas 1 (B) a montré normale immunoréactivité c-Kit tandis que dans le cas 2 (C) il y avait une perte de c-Kit immunoréactivité suggérant une diminution du nombre de CPI. Barre d'échelle de 100 um. muscle circulaire (CM), muscle longitudinal (LM).
Cas 2
Chez le patient souffrant de diabète mal contrôlé le nombre de c-Kit positif ICC-IM a été réduite dans les deux couches musculaires (de 30-40%, Figure 3) Discussion de la
. en dépit de son existence comme un syndrome clinique pendant plus de un demi-siècle [5], la pathogenèse de la gastroparésie diabétique reste inconnue. Des études sur des modèles expérimentaux de diabète ont été relativement étroite axée sur les intérêts des laboratoires individuels et indiquer l'implication de plusieurs types cellulaires (neurones, ICC, musculaires), tel que révisé récemment [2]. Les deux conclusions les plus constantes semblent impliquer des changements dans l'expression neuronale nNOS et ICC. Cependant, un thème fédérateur ou l'hypothèse de ces résultats n'a toujours pas vu le jour en partie à cause de l'incapacité de les valider chez l'homme, chez qui l'accès aux structures plus profondes intra-muros nécessite généralement une intervention chirurgicale. Les quelques études qui ont obtenu le tissu gastrique de cette manière ont été généralement réalisées à une époque où les technologies d'imagerie et moléculaires sophistiqués n'existent et ont produit des résultats qui sont incompatibles au mieux. Nous rapportons une analyse systématique du système nerveux entérique gastrique et musculaire de deux patients atteints de gastroparésie diabétique par rapport aux tissus correspondants obtenus à partir des contrôles obèses. Des changements frappants ont été observés chez un patient; ceux-ci comprenaient un degré significatif de la fibrose impliquant la couche musculaire, ce qui reflète probablement les conséquences des lésions tissulaires graves et peut-être répétitif à partir métabolique, vasculaire ou d'autres complications du diabète.
Ces changements sont conformes à un précédent rapport montrant le dépôt de collagène sévère et de la fibrose chez 4 patients atteints de gastroparésie diabétique réfractaire [6, 7]. D'autre part, une autre étude de 16 patients atteints de diabète de longue date (dont cinq avaient gastroparésie) n'a révélé aucune anomalie dans le muscle lisse (ou d'autres structures) [8]. En outre, aucune de ces études ont montré des changements significatifs dans le plexus myentérique, qui est en contraste avec nos conclusions dans l'affaire 2, où une réduction importante de la coloration neuronale myentérique a été observée avec une réduction des marqueurs pour neurotransmetteurs inhibiteurs. Bien que nous n'avons pas étudié les marqueurs de l'apoptose ou mort cellulaire dans cette étude, la constatation d'une diminution de l'étiquetage des PGP9.5 suggère que ces changements reflètent un degré de perte neuronale et non pas simplement simplement la perte d'expression de l'enzyme synthétique ou neurotransmetteur. Cependant, la preuve de réelle perte neuronale gastrique dans le diabète n'a pas été rapporté chez l'animal ou les patients [2], bien qu'une seule étude de cas d'un patient avec gastroparésie idiopathique révélé nettement réduit le nombre de PGP 9.5-positifs neurones myentériques [9].
l'oxyde nitrique est un des neurotransmetteurs les plus importants pour le maintien de la motilité gastrique normale et il existe une littérature expérimentale considérable impliquant un rôle pour sa perte dans la pathogenèse de retard de vidange gastrique [10-19]. Plus récemment, une étude de 36 patients diabétiques de sexe masculin subissant une résection gastrique a montré une perte significative de nNOS ainsi que l'expression de SP; cependant, il n'y avait pas d'informations sur si ces patients étaient symptomatiques ou avaient une déficience motilité gastrique [20]. Dans notre patient souffrant de diabète mal contrôlé, la réduction de la coloration neuronale globale a été accompagnée par une perte importante de nNOS, mais pas SP expression, ce qui suggère une blessure relativement spécifique aux neurones inhibiteurs. Dans ce contexte, notre étude est aussi le premier à signaler tout changement de HO-2, la forme constitutive de l'hème oxygénase qui est en grande partie responsable de la production de monoxyde de carbone, un autre neuromodulateur gazeux endogène d'une importance considérable dans le contrôle inhibiteur de la motilité gastro-intestinale [3 , 21-25]. On prévoit que la perte combinée de deux molécules inhibitrices donc de provoquer une perturbation profonde de la physiologie gastrique comme on l'a vu chez notre patient (cas 2). Ce cas illustre également les différences et les similitudes entre les changements dans la gastropathie diabétique par rapport à l'entéropathie diabétique. Ce dernier est également associé à la perte de la nNOS et expression de la TH, mais en revanche, présente une expression accrue de SP [26], ce qui suggère des variations régionales dans les effets du diabète sur le système nerveux entérique.
Enfin, nous avons également examiné les changements ICC en utilisant c-Kit comme un marqueur. ICC jouent plusieurs rôles essentiels dans la physiologie gastro-intestinale, y compris la mise au rythme de stimulateur cardiaque, et la participation à la neurotransmission et mécanosensibilité [21, 27-29]. In vivo et des études in vitro d'un diabète expérimental rapport ICC déplétion, peut-être secondaire à une perte d'insuline /IGF et /ou de l'oxyde nitrique ou un autre, encore indéterminé, des facteurs de survie [7, 30-32]. Nos résultats de perte significative de l'expression de c-Kit dans le cas 2 sont compatibles avec les autres changements observés chez ce patient, ainsi qu'avec des rapports émergents chez l'homme. Ainsi, quatre des neuf patients atteints de gastroparésie diabétique réfractaire ont été trouvés à avoir une perte importante de la CPI [33]. Une réduction de c-Kit coloration a également été noté dans l'étude sur les patients diabétiques subissant une résection gastrique pour le cancer [20].
Notre étude est importante car elle donne un aperçu rare dans le pathologique, ainsi que des changements moléculaires d'importance potentielle dans la pathogenèse de la gastroparésie diabétique. En outre, il y a plusieurs leçons notables de ces cas. Pour commencer, il semble y avoir une corrélation claire entre les changements histologiques relevées et l'évolution clinique du diabète, indiquant peut-être l'importance d'un mauvais contrôle glycémique dans leur développement. La prévalence de la vidange gastrique est faiblement corrélée avec la durée du diabète [34]. Les facteurs connexes, tels que l'hyper- ou d'hypoglycémie extrême, même si de courte durée, peuvent être encore plus important que les deux conditions ont été montré expérimentalement pour provoquer une lésion neuronale et la mort (bien que n'a pas été démontré hyperglycémie à affecter la CPI dans un modèle animal) [31, 35, 36]. Il est donc possible que le patient 1 a été épargnée des changements majeurs dans la pathologie gastrique, car elle a connu un parcours plus court et métaboliquement plus stables du diabète que le patient 2. La seule constatation de la note dans le tissu de ce patient a eu une légère diminution de la TH immunoréactivité dans le couche musculaire circulaire, mais pas dans le plexus myentérique. Étant donné que le système nerveux extrinsèque n'innervent pas directement le muscle lisse, ces fibres pourraient représenter les nerfs traversant leur chemin vers le plexus sous-muqueux. Sinon, ils pourraient également être des processus de neurones intrinsèques comme il y a un sous-ensemble de nerfs entériques qui exprime également TH [37]. Peu importe, l'implication clinicopathologique de cette conclusion reste incertaine.
Plus remarquable que l'observation ci-dessus, cependant, était le fait que les changements dans la paroi de l'estomac semble avoir aucun rapport avec la symptomatologie clinique. Ainsi, malgré la sévérité clinique comparable, les deux patients présentaient des différences de manière spectaculaire la pathologie gastrique, l'un étant essentiellement normal et l'autre affichage d'un spectre d'anomalies affectant les nerfs, les muscles et la CCI. Ces résultats fournissent la place pour plusieurs spéculations différentes. Tout d'abord, il est possible que les changements dans le cas 2 représentent une pathologie "phase terminale" résultant des insultes métaboliques cumulatifs et répétitives. En tant que tel, leur grande importance clinique peut être de prédire indocilité plutôt que le lien de causalité, qui est certainement suggéré par l'échec de ce patient pour répondre à toutes les interventions, y compris la stimulation électrique gastrique. Si cela est vrai, alors les symptômes de la gastroparésie eux-mêmes peuvent être dues à des changements qui soit se produire plus tôt (comme peut-être la légère perte de fibres immunoréactives TH dans la couche musculaire circulaire) ou sont trop subtiles pour être détectées par les techniques que nous avons utilisées (par exemple, des anomalies dans les voies de signalisation intracellulaires en l'absence de changements morphologiques, comme cela a été décrit dans le muscle gastrique des animaux diabétiques [38].
Deuxièmement, on pourrait dire que les symptômes de nos patients impliqués des mécanismes que nous n'enquêtons, comme dysfonctionnement vagal (suggéré par la présence d'une tachycardie de repos dans les deux cas). les changements dans la fonction vagal ont traditionnellement été impliquée dans la pathogenèse de la gastroparésie, bien que des preuves solides fait défaut et la corrélation entre la dysfonction autonome et retard de la vidange gastrique est au mieux modeste [2 , 34]. Enfin, il est possible que la gastroparésie diabétique est vraiment un trouble hétérogène et que, bien que certains patients ont une pathologie gastrique évidente (comme dans le cas 2), d'autres peuvent développer une forme physiopathologique distincte de gastroparésie résultant de circulation des facteurs auto-immunes qui peuvent causer un dysfonctionnement mais pas la rupture des nerfs ou des muscles, comme cela a été décrit [39, 40].
conclusion
En conclusion, nous avons décrit un examen pathologique détaillé de deux patients atteints de gastroparésie diabétique. Bien qu'il soit difficile de généraliser sur la base d'un si petit nombre, ces cas n'offrent un aperçu de la pathogenèse de la gastroparésie et fournissent également la base de plusieurs hypothèses importantes pour les études futures
abréviations
nNOS:.
synthase neuronale de l'oxyde nitrique
HO-2:
hème oxygénase-2
ICC: cellules interstitielles de Cajal

SP:
substance P.
Déclarations Remerciements
Ce travail a été soutenu en partie par NIDDK U01 DK073983-01 ( PJP, GF) et DK DK68055 et DK57061 (GF)
auteurs de fichiers originaux soumis pour les images
Voici les liens vers les auteurs originaux soumis fichiers pour les images. de fichier d'origine pour la figure 1 12876_2007_254_MOESM2_ESM.tiff Auteurs Auteurs 12876_2007_254_MOESM1_ESM.jpeg fichier original pour le fichier d'origine de chiffre 2 12876_2007_254_MOESM3_ESM.tiff Auteurs pour la figure 3 Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts.

• La valeur du taux de pepsinogène sérique pour le diagnostic des maladies gastriques chez les Han chinois dans Midsouth China
• bande turbide marginale et la crête bleu clair, les signes observés dans loupe bande étroite imagerie endoscopie, sont révélateurs de la métaplasie intestinale gastrique