Gastric obstructie bij Bugando Medical Centre in Noordwest-Tanzania: een prospectief onderzoek van 184 gevallen

Gastric obstructie bij Bugando Medical Centre in Noordwest-Tanzania: een prospectief onderzoek van 184 gevallen
Abstracte achtergrond
Gastric obstructie poses diagnostische en therapeutische uitdagingen voor algemene chirurgen oefenen in beperkte middelen-landen. Er is een gebrek aan gepubliceerde gegevens over dit onderwerp in onze omgeving. Deze studie werd uitgevoerd om de etiologische spectrum en de resultaten van de behandeling van maag outlet obstructie in onze instelling te markeren en prognostische factoren voor morbiditeit en mortaliteit te identificeren.
Methods
Dit was een beschrijvend prospectieve studie die werd uitgevoerd bij Bugando Medisch Centrum tussen maart 2009 en februari 2013. Alle patiënten met een klinische diagnose van maag obstructie werden, na geïnformeerde toestemming voor de studie, achtereenvolgens opgenomen in de studie. Statistische data-analyse werd uitgevoerd met behulp van SPSS-software versie 17.0.
Resultaten
Een totaal van 184 patiënten werden bestudeerd. Meer dan tweederde van de patiënten waren mannen. Patiënten met kwaadaardige gastrische obstructie waren ouder dan die van goedaardige type. Dit verschil was statistisch significant (p < 0,001). Maagkanker was de meest voorkomende kwaadaardige oorzaak van maag obstructie waar hij als maagzweer de meest voorkomende goedaardige oorzaak was. Bij kinderen is de meest voorkomende oorzaak van maag obstructie was aangeboren pylorusstenose (13,0%). Niet-gal braken (100%) en gewichtsverlies (93,5%) de meest voorkomende symptomen. Achttien (9,8%) van de patiënten waren HIV-positief is met de mediaan CD 4+ telling van 282 cellen /l. Een totaal van 168 (91,3%) van de patiënten onderging een operatie. Van deze, gastro-jejunostomie (61,9%) was de meest voorkomende chirurgische ingreep. De complicatie bedroeg 32,1%, voornamelijk postoperatieve wondinfecties (38,2%). De mediane verblijf in het ziekenhuis en sterfte waren respectievelijk 14 dagen en 18,5%. De aanwezigheid van postoperatieve complicaties was de belangrijkste voorspeller van het verblijf in het ziekenhuis (p = 0,002), terwijl de leeftijd > 60 jaar, co-bestaande medische aandoening, maligne oorzaak, HIV-positiviteit, lage CD 4 count (< 200 cellen /l), hoge ASA-klasse en de aanwezigheid van postoperatieve wondinfectie beduidend voorspelde sterfte (p < 0,001). De follow-up van patiënten was over het algemeen slecht aangezien meer dan 60% van de patiënten werden verloren op te volgen.
Conclusie
maag obstructie in onze omgeving komt vaker voor bij mannen en de oorzaak is meestal kwaadaardig. De meerderheid van de patiënten presenteren laat met slechte algemene conditie. Vroegtijdige herkenning van de diagnose, agressieve reanimatie en vroege instelling van chirurgische beheer is van het allergrootste belang als morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met maag obstructie dienen te worden vermeden.
Sleutelwoorden
Gastric obstructie Etiologische spectrum behandelresultaat Tanzania Achtergrond
Gastric Outlet obstructie impliceert volledige of onvolledige obstructie van de distale maag, pylorus of proximale twaalfvingerige darm [1]. Dit kan voorkomen als een belemmerende massa laesie, externe druk of als gevolg van obstructie van acute oedeem, chronische littekenvorming en fibrosis of een combinatie van beide [1, 2]. Gastric obstructie is niet een enkele entiteit; is de klinische en pathofysiologische gevolgen van een ziekte proces dat een mechanische belemmering produceert de maaglediging [3].
Wereldwijd is de incidentie van gastrische obstructie gemeld minder dan 5% bij patiënten met peptische ulcera zijn, die de belangrijkste goedaardige oorzaak van het probleem, terwijl de incidentie van gastrische obstructie bij patiënten met peripancreatic maligniteit, de meest voorkomende kwaadaardige etiologie is gerapporteerd als 15-20% [3-5].
Gastric obstructie kan worden veroorzaakt door een heterogene groep van ziekten die zowel goedaardige als kwaadaardige condities [1, 6] omvatten. Bij kinderen wordt de aandoening meestal veroorzaakt door pylorusstenose die verwijst naar een vernauwing van de pylorus, de opening van de maag in de dunne darm. Bij volwassenen mechanische belemmeringen door zweren, tumoren of gastrische poliepen voorkomende oorzaken van gastrische obstructie [7]. In het verleden, wanneer maagzweer was vaker, benigne oorzaken zijn de meest voorkomende; Echter, een evaluatie blijkt dat slechts 37% van de patiënten met maag obstructie hebben goedaardige ziekte en de overige patiënten hebben obstructie secundair aan maligniteit [3-5].
Het management van de maag obstructie poses diagnostische en therapeutische uitdagingen voor algemene chirurgen oefenen in beperkte middelen landen. Na presentatie van de ziekte in combinatie met gebrek aan moderne diagnostische en therapeutische faciliteiten behoren tot de kenmerken van de ziekte in ontwikkelingslanden [6]. Het resultaat van de behandeling van gastrische obstructie gering zijn vooral in ontwikkelingslanden waar geavanceerde diagnostische en therapeutische voorzieningen zijn niet direct beschikbaar in de meeste centra [6, 7].
Maag obstructie meestal een preterminaal gebeurtenis bij patiënten met gevorderde maligniteiten van de maag, pancreas en duodenum. Chirurgie wordt geassocieerd met een veel complicaties en relatief hoge morbiditeit en mortaliteit als gevolg van slechte voeding en algemene status of vordert tumorinfiltratie deze [8] patiënten. Het gebruik van zelf-expandeerbare stents metal gastrische uitlaat obstakels behandelen is aangetoond dat een effectief alternatief voor chirurgische bypass met lagere morbiditeit en mortaliteit, minder ziekenhuisopnames en lagere kosten van de totale behandeling [9, 10] zijn. Echter, deze faciliteiten zijn meestal niet beschikbaar in de meeste in ontwikkelingslanden zoals Tanzania,
ondanks toename van het aantal opnames van deze patiënten in onze omgeving geen klinische studie uitgevoerd om dit probleem te analyseren. Deze studie werd uitgevoerd om de etiologische spectrum en de resultaten van de behandeling van maag outlet obstructie in onze instelling te markeren en om prognostische factoren te identificeren voor de morbiditeit en mortaliteit.
Methods
Studie ontwerp en het instellen van
Tussen maart 2009 en februari 2013, een beschrijvende prospectief onderzoek bij alle patiënten met een klinische diagnose van gastrische obstructie werd uitgevoerd bij Bugando Medical Centre. Bugando Medical Centre ligt in Mwanza stad langs de oever van het Victoriameer in het noordwesten van Tanzania. Het is een tertiaire zorg en onderwijs ziekenhuis voor de Katholieke Universiteit van Gezondheid en Allied Sciences-Bugando (CUHAS-Bugando) en andere paramedici en heeft een bed capaciteit van 1000. Bugando Medisch Centrum is een van de vier grootste verwijzing ziekenhuizen in het land en fungeert als een verwijzing centrum voor tertiair specialistische zorg voor een stroomgebied bevolking van ongeveer 13 miljoen mensen.
Studiepopulatie
Alle patiënten met een klinische diagnose van maag obstructie gezien bij Bugando medisch centrum tijdens de studie periode werden achtereenvolgens opgenomen in de study.Patients met gastroparese zonder mechanische obstructie of een reeds bekende kanker werden uitgesloten van de studie. Patiënten die niet in geslaagd om toestemming voor hiv-tests werden eveneens uitgesloten van de studie. De diagnose van gastrische obstructie was gebaseerd op klinische presentatie, een bovenste maagdarmkanaal barium onderzoek en /of een onvermogen bij endoscopie aan het tweede gedeelte van het duodenum intuberen.
Preoperatief alle patiënten gerekruteerd in de studie had intraveneuze vloeistoffen aan vocht en elektrolyten tekorten te corrigeren; nasogastric zuigkracht; urethrale catheterisatie en breed-spectrum antibioticum dekking. Ze hadden pre-operatieve verdoving evaluatie met behulp van de American Society of Anesthetists (ASA) classificatie [11]. Adequate hydratatie werd aangegeven door een uurtarief urineproductie van 30 ml /uur.
Relevant preoperatieve laboratoriumonderzoek opgenomen compleet bloedbeeld, hemoglobinegehalte, serumalbumine, serum elektrolyten, ureum en creatinine, hiv-tests (met behulp van Tanzania HIV Rapid Algorithm Test) [12] en CD 4+ count (middels FACS of FACSCalibur van BD Biosciences USA). Imaging onderzoeken opgenomen platte buik x-stralen, barium studies, abdominale echografie en Computerized tomografie scan. De diagnose van maag obstructie werd bevestigd door het bovenste maagdarmkanaal endoscopie en intra-operatieve bevinding.
Intra-operatief, alle patiënten onder algehele narcose werden onderworpen aan exploratieve laparotomie door de middellijn incisie. Bij operatie, de diagnose van maag obstructie werd gemaakt door op te merken een cicatrized eerste deel van de twaalfvingerige darm of pylorus met een verwijde en dikwandige maag. Het type chirurgische procedure werd uitgevoerd volgens of de oorzaak van gastrische obstructie was goedaardig of kwaadaardig. De operaties werden uitgevoerd, hetzij door een consultant chirurg of een senior inwoner onder de directe supervisie van een consultant chirurg.
Biopsie werd genomen, hetzij bij een massa van peripyloric lymfeklieren of maag massa voor histologisch onderzoek. Intraoperatieve weefsel biopsie werd genomen voor histopathologisch onderzoek; een deel van het weefsel werd gefixeerd in 10 procent formaline; routine verwerking werd uitgevoerd volgens de standaard operationele procedures en gekleurd met haemotoxylin en eosine.
Postoperatief patiënten werden nul gehouden mondeling tot terugkeer van de kom geluiden en op dat moment neussonde werden verwijderd. Intraveneuze antibiotica werden gebruikt voor maximaal drie dagen en verder met orale antibiotica. De postoperatieve uitkomst werd gecontroleerd; patiënten ASA klasse IV en V zijn opgenomen in intensive care unit na de operatie. Gegevens over elke patiënt werden in een vragenlijst voor de studie opgenomen. De studie opgenomen variabelen socio-demografische (dat wil zeggen, leeftijd en geslacht, opleidingsniveau, beroep en woonomgeving), klinische presentatie, HIV-status, laboratorium, radiologische en endoscopische bevindingen, ASA classificatie, operatieve bevindingen en chirurgische ingreep. De variabelen onderzocht in de postoperatieve periode waren postoperatieve complicaties, ziekenhuisopname en sterfte. De patiënten werden gedurende een periode van twaalf maanden of tot de dood indien dit vroeger is.
Statistische analyse
De statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van statistische pakket voor sociale wetenschappen (SPSS) versie 17.0 voor Windows (SPSS, Chicago IL, USA ). De mediaan en bereiken werden berekend voor continue variabelen dat verhoudingen en frequentietabellen gebruikt om categorische variabelen vatten. Continue variabelen werden ingedeeld. Chi-kwadraat (χ2)-test werden gebruikt om te testen op de betekenis van de associatie tussen de onafhankelijke (predictor) en afhankelijke (outcome) variabelen in de categorische variabelen. Het significantieniveau werd beschouwd als P < 0,05. Multivariate logistische regressie-analyse werd gebruikt om de voorspellende variabelen die de uitkomst te voorspellen bepalen.
Ethische overwegingen
Ethische goedkeuring aan de studie uit te voeren werd verkregen van de Katholieke Universiteit van Gezondheid en Allied Sciences-Bugando /Bugando Medical Center gemeenschappelijke institutionele ethische beoordeling comité voor de aanvang van de studie. Patiënten werden verplicht om een ​​schriftelijke geïnformeerde toestemming voor de studie en voor hiv-tests te ondertekenen.
Resultaten
kenmerken van de patiënt
Gedurende de onderzoeksperiode, een totaal van 184 patiënten van de maag obstructie werden ingeschreven. De leeftijd van de patiënten bij presentatie varieerde van 2 weken tot 78 jaar met een gemiddelde leeftijd van 46 jaar. De modale leeftijd bij kinderen was 0-10 jaar (mediaan 2 weken) en bij volwassen was 51-60 (mediaan 52 jaar). Patiënten van tien jaar en hieronder opgenomen 33 (17,3%) patiënten (Figuur 1). Hiervan werden 26 (78,8%) van de patiënten minder dan twee maanden. De mediane leeftijd van de patiënten met een goedaardige oorzaken was 34 jaar (range 2 weken tot 46 jaar), terwijl die van kwaadaardige oorzaken was 56 jaar (range 42-78 jaar). Het verschil in leeftijdsverdeling van de goedaardige en kwaadaardige ziekte was statistisch significant (P < 0,001). Er waren 122 (66,3%) mannen en 62 (33,7%) werden vrouwen met een man naar vrouw-verhouding van 2: 1. Zowel de goedaardige als kwaadaardige maag obstructie bleek vaker onder de mannen dan vrouwen zijn. De verhouding mannen en vrouwen voor goedaardige maag obstructie was 1,2: 1, terwijl het 3,2: 1 voor de kwaadaardige maag obstructie. Dit verschil was statistisch significant (P < 0,001). De meerderheid van de patiënten, 156 (84,8%) kwam van het platteland op een aanzienlijke afstand van het studiegebied en meer dan 80% van hen waren werkloos. De meeste van onze patiënten, 149 (81,0%) had primaire of geen formeel onderwijs en de overgrote meerderheid van hen, 175 (95,1%) hadden geen identificeerbare ziektekostenverzekering. Figuur 1 Verdeling van de patiënten volgens leeftijdscategorie.
Etiologische spectrum van maag obstructie
De etiologie van maag obstructie was goedaardig in 82 (44,6%) gevallen, terwijl 102 (55,4%) patiënten hadden kwaadaardige oorzaak. Maagzweren is de meest voorkomende oorzaak van de goedaardige groep 28,2% van de patiënten, terwijl de meest voorkomende oorzaak van de kwaadaardige groep maagkanker in 42,9% van de patiënten. Bij kinderen is de meest voorkomende oorzaak van maag obstructie was pylorusstenose goed voor 13,0% van de gevallen (tabel 1) .table 1 Verdeling van patiënten naar de oorzaken van de maag obstructie
Oorzaken van maag obstructie
aantal patiënten
Percentage
Goedaardige oorzaken
82
44,6
• maagzweren
52
28,3
• Hypertrofische pylorusstenose
24
13,0
• Gastric poliep 2
1.1
• Bijtende inname 2
1.1
• Latrogenic 1
0,5
• maag /duodenale tuberculose 1
0.5
• Prepyloric web 1
0.5
Kwaadaardige oorzaken
102
55,4
• Maagkanker
79
42.9
• carcinoma alvleesklier
16
8,7
• periampullaire Ca
3
1.6
• cholangiocarcinoom
3
1.6
• duodenumcarcinoom 1
0,5
klinische presentatie van patiënten met maag obstructie
De duur van de ziekte varieerde van 1 week tot 8 jaar met een mediane duur van 6 maanden. Het tijdsinterval tussen de aanvang van de symptomen en de diagnose was vaak meer dan 6 maanden in de meeste patiënten (148, 80,4%). De klinische presentatie van gastrische obstructie wordt getoond in Tabel 2. Voorgeschiedenis van ulcus pepticum werd bij 35 (19,0%) patiënten. Patiënten met een voorgeschiedenis van maagzweren had symptomen voor looptijden variërend van zes maanden tot 10 jaar (mediaan 2 jaar) en ze waren niet op de reguliere anti-maagzweer therapie gehad. Geschiedenis van alcohol en roken werd gemeld in 104 (56,5%) en 67 (36,4%) van de patiënten respectively.Table 2 Verdeling van de patiënten volgens klinische presentatie
Klinische presentatie
Frequency
Percentage
Non-gal braken
184
100
Gewichtsverlies
172
93,5
Successie splash
144
78,3
Opgeblazen gevoel /epigastrische volheid,
104
56,5
Epigastrische pijn
104
56,5
Uitdroging
101
54,9
Epigastrische massa
46
25,0
Shock
23
12,5
in deze studie hadden negen (4,9%) patiënten geassocieerde co-morbide ziekte namelijk tuberculose bij 3 patiënten en hypertensie, diabetes mellitus en sikkelcelziekte bij 2 patiënten elk respectievelijk. Achttien (9,8%) van de patiënten waren HIV-positief. Hiervan werden 5 (27,8%) patiënten bekende gevallen op ant-retrovirale therapie (ARV) en de resterende 13 (72,2%) patiënten nieuw gediagnosticeerde patiënten.
Onderzoeken bij patiënten met maag obstructie
Honderd dertig -twee (71,7%) van de patiënten had duidelijk abdominale x-ray films beschikbaar voor beoordeling en demonstreerde maag air-vloeistof niveaus in 102 (77,3%) van de patiënten. Barium maaltijd en te volgen uitgevoerd in 47 (25,5%) bleek een vergrote maag en pyloroduodenale stenose in 42 (89,4%) van de patiënten. Bovenste maagdarmkanaal endoscopie (oesophagogastroduodenoscopy) uitgevoerd in 154 (83,7%) toonde positieve resultaten bij alle patiënten (100%) en dit was diagnose. Abdominale echografie en Gecomputeriseerde tomografie (CT) scan uitgevoerd bij 89 (48,4%) en 18 (9,8%) patiënten vertoonden positieve resultaten bij 82 (92,1%) en 18 (100%) patiënten respectievelijk. Complete bloedbeeld, laag hemoglobinegehalte en ESR werden uitgevoerd bij alle patiënten. Meer dan tachtig procent van de patiënten had hemoglobinegehalte van minder dan 10,0 g /dl en ESR in het eerste uur werd gevonden variërend van 12-148 mm. Serumelektrolyten uitgevoerd bij alle patiënten gaven hypokaliëmische hypochloremische metabole alkalose
van 106 (57,6%) patiënten. Serumalbumine uitgevoerd in 126 (68,5%) patiënten gaven hypoalbuminemie in 108 (58,7%) patiënten. HIV status werd bij alle patiënten bekende en openbaarde positieve resultaten in 18 (9,8%) patiënten. CD 4+ tellen onder hiv-positieve patiënten was beschikbaar in slechts 15 patiënten en varieerde van 102 cellen /l tot 745 cellen /l met de mediaan CD 4+ telling van 282 cellen /l. Een totaal van acht (44,4%) HIV-positieve patiënten had CD4 + telling onder de 200 cellen /l en de resterende 10 (55,6%) van de patiënten had CD4 + telling van ≥200 cellen /l.
Pre-operatieve verdoving evaluatie en toelating patronen
Alle patiënten die waren gepland voor gebruik (168) beoordeeld preoperatief met de American Society of Anesthetists (ASA) preoperatieve grading (tabel 3). De meeste patiënten hadden ASA-klasse II goed voor 33,7% van de gevallen (figuur 2). Een hoge ASA-klasse bleek een onafhankelijke voorspeller van de mortaliteit (p = 0,003) .table 3 American Society of Anesthetists (ASA) indeling
ASA-klasse
Beschrijving
I
Gezond individu met geen systemische ziekte
II
Mild systemische ziekte niet beperkend activiteit
III
Ernstige systemische ziekte die activiteit beperkt, maar wordt niet invaliderende
IV
weerloos systemische ziekte die voortdurend levensbedreigende
V
Moribund, niet verwacht om te overleven 24 uur met of zonder bediening
Opmerking: E ​​wordt toegevoegd aan de klas wanneer de zaak is een noodgeval bv IIE verwijst naar ASA-klasse gepland voor een spoedoperatie.
Figuur 2 Verdeling van de patiënten volgens de ASA classificatie. Ondernemingen De meerderheid van de patiënten, 142 (77,2%) werden opgenomen door middel van chirurgische polikliniek en de resterende 42 (22,8%) van de patiënten werden opgenomen door de Accident & Afdeling spoedeisende hulp. Achtendertig (20,7%) van de patiënten waren na de operatie, gaf in de Intensive Care Unit (ICU) alvorens te worden toegelaten tot de algemene chirurgische afdelingen. Van deze, 30 (78,9%) werden onderworpen aan beademd voor een mediane duur van 8 dagen (range 1-14 dagen).
Behandelmodaliteiten
Een totaal van 168 (91,3%) van de patiënten onderging een operatie. Van deze, gastro-jejunostomie was de meest voorkomende chirurgische ingreep goed voor 61,9% van de gevallen (tabel 4). Veertien (7,6%) patiënten werden achtereenvolgens behandeld met histamine-2 (H2) blokkers en protonpompremmers. De overige twee (1,2%) patiënten ongeschikt voor chirurgie wegens gevorderde ziekte. Eén patiënt, die gastro-duodenale tuberculose had, na histologische conformatie van tuberculose, werd na de operatie behandeld met anti-tuberculeuze drugs met goede results.Table 4 Verdeling van de patiënten volgens het type chirurgische ingreep (N = 168)
Type chirurgische procedure

Frequency

Percentage

Gastro-jejunostomy
104
61.9
Ramstedt’s bediening (pyloromyotomy)
24
14,3
Gastrectomie
22
13.1
Laparotomie ± biopsie alleen (voor maligne obstructie)
7
4.2
romp vagotomie
5
3,0
Heineke-Mikulicz pyloroplastiek verhuur 4
2.4
Gastric poliep uitsnijding 2
1.2
Behandeling uitkomst
Fifty-vier (32,1% ) 68 patiënten hadden na complicaties zoals getoond in Tabel 5. wondinfectie was de meest voorkomende postoperatieve complicaties goed voor 38,2% van cases.Table 5 verdeling van patiënten volgens postoperatieve complicaties (N = 68)
Bericht -operative complicaties
Frequency
Percentage
postoperatieve wondinfectie
26
38,2
Postoperatieve koorts
10

• Fenylalanine flux en maaglediging worden niet beïnvloed door vervanging van caseïne met wei-eiwitten in de voeding van volwassen katten consumeren frequent kleine meals
• Effect van Flabellaria paniculata Cav. extracten op maagzweren in rats