A forma di V dissezione linfonodale laparoscopica in gastrectomia distale; nuova tecnica di dissezione e chirurgici risultati intra-addominali

A forma di V dissezione linfonodale laparoscopica in gastrectomia distale; nuova tecnica di dissezione addominale e risultati chirurgici
Abstract
sfondo
Recentemente, laparoscopica assistita gastrectomia distale (LADG) è diventata popolare per il trattamento del cancro gastrico precoce. Inoltre, l'uso di gastrectomia totale laparoscopica (TLG), una procedura più difficile che LADG, è aumentata in Giappone. Laparoscopica assistita gastrectomia distale è attualmente eseguita più frequentemente di laparoscopica gastrectomia distale (LDG) negli ospedali in Giappone.
Metodo
ricostruzione dopo LDG viene comunemente eseguita extra-addominale e dissezione linfonodale della curvatura minore viene effettuata alla contemporaneamente. Abbiamo sviluppato un nuovo metodo di intra-addominale dissezione dei linfonodi per la curvatura minore.
Risultati
La nostra tecnica ha mostrato risultati positivi, è facile da eseguire, ed è ragionevole in termini di teoria oncologia generale.
Conclusione
Nella terapia oncologica, questa tecnica potrebbe essere una valida opzione chirurgica per la chirurgia totalmente laparoscopica.
Parole
laparoscopica gastrectomia dissezione linfonodale Sfondo
Abbiamo sviluppato un nuovo metodo di intra-addominale dissezione linfonodale per la piccola curva, chiamato dissezione a forma di V. In questo rapporto, vi presentiamo il risultato della nostra esperienza iniziale con questa procedura.
Pazienti
Quattordici pazienti con pazienti affetti da cancro gastrico precoce sottoposti a gastrectomia totale laparoscopica (TLG) usando il nostro nuovo metodo riportato piccola curva dissezione linfonodale da aprile 2011 al novembre 2011 alle Gifu Prefectural General Medical center, in Giappone. Nello stesso periodo, 31 pazienti che sono stati sottoposti convenzionale gastrectomia distale (CDG) hanno riportato carcinoma gastrico avanzato in combinazione con linfonodi patologici nella curvatura minore
. Metodo
presso la nostra unità per laparoscopica Gastrectomia, siamo in grado di controllare e confermare cancro gastrico fino a fasi T1a (M), T1b (SM), N0, IA nella diagnosi preoperatoria [1]. Siamo anche in grado di verificare la presenza di gastrectomia distale indicato da terze tumori gastrici distali e medie, in cui possono essere prese margini del tumore di almeno 2 a 3 cm per lesione precoce.
Tuttavia, gastrectomia prossimale e gastrectomia totale in chirurgia laparoscopica totale sono attualmente non inclusi nel nostro set di abilità presso l'unità
. nodo dissezione linfa viene eseguita a seconda della profondità endoscopica di invasione del tumore e coinvolgimento linfonodale primaria con tomografia computerizzata. L'estensione prima dell'intervento programmato della linfoadenectomia è stata classificata come D1 (fasi 1, 3, 4SB, 4d, 5, 6, e 7), D1 + (D1 con stadi 8a e 9), secondo le più recenti linee guida di trattamento giapponesi presso la nostra unità in novembre 2011 (Figura 1). Figura 1 stazione linfonodale [1].
In anestesia generale, il paziente è stato posto in posizione inversa del Trendelenburg con le gambe divaricate. Cinque trocars stati collocati, come mostrato in Figura 2. Laparoscopica gastrectomia distale (LDG) è stato eseguito con CO 2 pneumoperitoneo. Figura 2 posizionamento Trocal. Endoscopica cucitrice rivestimento viene inserito attraverso la porta in basso a sinistra Step 1:. Inizialmente, abbiamo condotto una maggiore procedimento di curvatura, individuato, ritagliato e tagliato l'arteria e la vena gastroepiploica sinistra. Questa procedura è stata poi eseguita sul lato destro Step 2:. Ci siamo spostati al lato sinistro del paziente ed eseguito la maggior omentectomia dal lato sinistro del paziente verso il lato destro del paziente, e identificato la vena gastroepiploica destra, che è stato fermato e tagliare. Questa procedura è stata poi ripetuta per l'arteria gastroepiploica proprio sul lato sinistro del paziente Step 3:. Abbiamo eseguito un procedimento di curvatura minore, identificato, ritagliato, e tagliare il diritto arteria gastrica e la vena Step 4:. Lo stomaco è stato sezionato sotto l'anello piloro Step 5:.. abbiamo effettuato una procedura sulla gamba del diaframma, identificato, ritagliato, e tagliare la vena gastrica sinistra e da sinistra arteria gastrica
linfoadenectomia sufficiente è stata eseguita presso ciascuno dei cinque passi.
Infine, abbiamo eseguito il nuovo metodo di dissezione linfonodale nella curvatura minore intra-addominale. Abbiamo ridotto la maggior parte di curvatura. Utilizzando una rappresentazione schematica, abbiamo inserito le forche del cucitrice lineare endoscopica (Esheron Flex: ECR60B: Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati) dalla grande curvatura per la curvatura minore (Figura 3). Figura 3 Inserimento di una forcella cartuccia lungo lo stomaco da curvatura maggiore.
A questo punto, la separazione delle due metà è fermo. Inoltre, lo stomaco comincia a muoversi verso il lato ventrale, cattura ogni bordo. Lo stomaco ormai ha assunto una forma a V separati (Figura 4). La linfadenectomia del lato dorsale seguì dalla separazione dell'area metà (Figure5). Inoltre, lo stomaco riportato nella sua posizione normale (Figure6). Figura 4 A questo punto la separazione dell'area mezzo è fermo. L'assistente operatore solleva lo stomaco, per mostrare la forma di v.
Figura 5 pinze dell'operatore formare una linea retta sull'asse contro il lato ventrale della curvatura minore.
Figura 6 Operatore del forcipe forma una linea retta sull'asse contro il lato dorsale della piccola curvatura.
Dorsale linfoadenectomia lato è stato eseguito dalle forche inseriti al lato esofageo (Figure7). Questo metodo produce una linfadenectomia sufficiente del lato ventrale e il lato dorsale, in accordo con la teoria oncologica accettata. Figura 7 Lo stomaco è una separazione tramite due o tre punti lineari.
Siamo ora in grado di inserire le forche del cucitrice rivestimento endoscopica nello stomaco dalla grande curvatura per la curvatura minore. Possiamo rimuovere lo stomaco distale utilizzando la porta della fotocamera nella posizione ombelicale.
I dettagli della ricostruzione della intracorporea gastroduodenostomy a delta dopo LDG sono come descritto da Kanaya et al
. [2]. Tutti i dati sono presentati come media ± SD. I dati sono stati valutati statisticamente utilizzando il test t
di Student, Wilcoxon test, test log-rank, e Indice di correlazione di Pearson per determinare significatività statistica. Un valore di P
< 0.05 è stato considerato come indica la significatività statistica.
Risultati
dati demografici dei pazienti e le storie cliniche sono mostrati in Table1.Table 1 demografici dei pazienti e post-operatorio di esito
Caratteristiche
Valore (n = 14)

Gamma
Età (anno)
67,5 ± 9,1
52-78
Sesso (maschio: femmina)
10: 4
indice di massa corporea (kg /m2)
21.5 ± 2.5
18,2-27,2
perdita di sangue (ml)
39,9 ± 47,4
3-190
tempo di funzionamento (min)
240.2 ± 53.5
167-367 soggiorno
Hospital (giorno)
13.3 ± 2.3
8-17
Complication (%)
0
Discussione
Dal laparoscopia assistita gastrectomia distale ( LADG) è stata riportata da Kitano e colleghi nel 1994 [3], l'uso di gastrectomia laparoscopica per cancro gastrico precoce è aumentata rapidamente e guadagnando in popolarità in tutto il mondo perché è associato con meno dolore ferita, recupero più rapido, e una degenza ospedaliera più breve [4].
Molti studi hanno confrontato le caratteristiche chirurgici di LADG e CDG. Alcuni hanno riferito tempi di funzionamento più lunghi per LADG che per CDG, così come i tempi di intervento più lunghi per LDG che per LADG [5-7]. Come risultato, si è concluso che LADG e LDG eseguita da un chirurgo esperto e qualificato richiede più tempo di CDG [8, 9]. Allo stato attuale, Billroth I ricostruzione è comunemente selezionato per il funzionamento laparoscopica da Kanaya [10]. Tuttavia, anastomosi intra-addominale è tecnicamente difficile. Anche se alcuni chirurghi abili hanno presentato intra-addominali tecniche cuciti a mano, l'approccio extra-addominale è ormai popolare per laparoscopica Billroth I Gastroduodenostomy, mentre laparoscopica ricostruzione Roux-Y utilizzando una cucitrice circolare è stata riportata anche [11-19]. Tuttavia, questa tecnica è complicata, ed è necessaria un'incisione estesa di circa 5 cm nella zona mediana superiore.
Recentemente, un certo numero di tecniche chirurgiche hanno riferito dissezione linfonodale nelle fasi 8a, 7, 9, 11p (epatica comune arteria, arteria gastrica sinistra, arteria splenica) o fasi 6 (diritto vena gastroepiploica e delle arterie) di riunioni endoscopici chirurgici. Inoltre, i film informativi relativi alla tecnica chirurgica speciale possono essere condivisi su DVD, rendendole più accessibili ai chirurghi endoscopici. Abbiamo progettato una dissezione linfonodale a forma di V in LDG.
Le tecniche utilizzate nelle fasi da 1 a 3 sono generalmente eseguite come le parti finali della LDG. E 'possibile eseguire fase da 1 a 3 dissezione linfonodale tramite una piccola incisione.
Inoltre, questa zona è ricca di vasi sanguigni che il flusso dallo stomaco al piccolo omento e sanguinamento dal minore omento è spesso maggiore del previsto. Questo ostacola la vista nella cavità intra-addominale.
Perché eseguire l'operazione dal lato destro del paziente, la nostra operazione si interseca ad angolo retto tra le nostre pinze e minore curvatura della parete dello stomaco (Figure8). Vi è tuttavia il pericolo di causare lesioni alla parete dello stomaco e il potenziale problema di lasciare tessuto linfatico nella parete dello stomaco. Figura 8 Un caso pessimo, a dimostrazione della necessità di attraversare tra i nostri forcipe e la minore curvatura della parete dello stomaco.
La dissezione dei linfonodi a forma di V offre diversi vantaggi. Dissezione linfonodale nella piccola curvatura dello stomaco è molto più facile perché la visibilità è migliorata. Quando l'assistente operatore solleva lo stomaco a forma di V, la vista laparoscopica di lati ventrale e dorsale (fasi 1 e 3) sono notevolmente migliorate. Il nostro metodo rende anche molto più facile per tagliare una linea retta lungo l'asse del lato dorsale e lungo il lato piccola curvatura contro la parete dello stomaco. Inoltre, il posizionamento pinza è più facile e più preciso. Inoltre, il metodo consente un funzionamento preciso liscia senza la necessità di ulteriori dissezioni linfonodali.
Questo metodo chiarisce le posizioni distinte dello stomaco utilizzando una cucitrice lineare per ridurre il numero di operazioni e può quindi essere utile per la riduzione dei costi .
Tutti i casi sono stati eseguiti con successo senza alcuna complicazione intraoperatoria e postoperatoria. Inoltre, non vi era alcuna differenza nel numero di nodo patologia linfa rispetto al cancro gastrico avanzato quando CDG è stata effettuata durante lo stesso periodo nella nostra unità (Tabella 2) .table 2 Caratteristiche di 45 pazienti sottoposti a laparoscopica gastrectomia distale e convenzionale gastrectomia distale

LDG
CDG ​​
linfonodi (stazione da 1 a 3)
9.43 ± 3.69
7.65 ± 4.79
numero di casi
14
31
P
valore
0,18
CDG, convenzionale gastrectomia distale; LDG, laparoscopica gastrectomia distale.
I risultati suggeriscono che questo metodo per essere una notevole rilevanza clinica. Inoltre, notiamo che LADG viene eseguita su pazienti in fase precoce cancro gastrico in molti ospedali in Giappone [20].
In questo processo, è necessario ulteriore discussione di fasi 1 e 3. Attualmente, si è visto come una zona molto importante e la dissezione di fasi 1 e 3 devono essere classificate in base alla parte D1, in conformità con le linee guida di trattamento giapponesi.
Conclusione
Abbiamo segnalato un nuovo metodo di intra-addominale dissezione linfonodale per la curvatura minore (stazioni 1 e 3). Nella terapia oncologica, questa tecnica potrebbe essere una valida opzione chirurgica per la chirurgia totalmente laparoscopica.
Consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo caso clinico e immagini di accompagnamento.
Abbreviazioni
CDG:
convenzionale gastrectomia distale
LADG:
laparoscopica assistita gastrectomia distale
LDG:
laparoscopica gastrectomia distale
TLG:.
totalmente laparoscopica gastrectomia
fascicoli presentati originali Dichiarazioni
d'autore per le immagini
di seguito sono riportati i link per i file inviati originali degli autori per le immagini. 'file originale per la figura 1 12957_2012_1166_MOESM2_ESM.pdf Autori 12957_2012_1166_MOESM1_ESM.tiff autori file originale per la figura 2 12957_2012_1166_MOESM3_ESM.pdf Autori file originale per la figura 3 12957_2012_1166_MOESM4_ESM.pdf Autori file originale per la figura 4 file originale 12957_2012_1166_MOESM5_ESM.pdf degli autori per la figura 5 'file originale per la figura 6 12957_2012_1166_MOESM7_ESM.pdf Autori 12957_2012_1166_MOESM6_ESM.pdf autori file originale di' file originale per la figura 8 12957_2012_1166_MOESM9_ESM.ppt Autori figura 7 12957_2012_1166_MOESM8_ESM.pdf Autori file originale per la figura 9 file originale 12957_2012_1166_MOESM10_ESM.ppt degli autori per la figura 10 12957_2012_1166_MOESM11_ESM.ppt autori file originale per la figura 11 Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere interessi in competizione
autori. 'contributi
ideazione Studio e progettazione: NM, S-WL. Acquisizione dei dati: MK, NN, CT, Yi, S-WL, TT. Analisi e interpretazione dei dati: NM. Redazione di manoscritto: NM. revisione critica: NM, S-WL, MK, KK. Supervisione: KY. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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